Lurer du på hva det vil si å få gruppebasert prosessveiledning? Les om det her! 

1. Digital hjemmeoppfølging (DHO) Vestfold, Larvik kommune 

Digital hjemmeoppfølging (DHO) Vestfold er et samhandlingsprosjekt mellom Sykehuset i Vestfold, fastleger og kommunene Holmestrand, Horten, Færder, Tønsberg, Sandefjord og Larvik. Prosjektets mål er at DHO er implementert som et tilbud til personer med kroniske lidelser, og der fastleger, sykehus og kommuner samarbeider om digital oppfølging. Felles tjenesteforløp er utarbeidet. Det skal jobbes med detaljering og modellen skal testes og på sikt implementeres.

Tre kommuner har tatt i bruk DHO og de resterende kommunene planlegger oppstart i 2025 og begynnelsen av 2026.

Prosjektet har fokus på kommunikasjon og informasjon om tilbudet til helsepersonell og pasienter,  gevinstoppfølging og organisering av oppfølging i kommunene.

Pasienten skal oppleve mer sømløse forløp og det skal være en kunnskapsoverføring mellom pasient og helsepersonell. Samtidig vil innsikten som den kontinuerlige oppfølgingen gir, være et godt grunnlag for pasienten selv og helsepersonell til å forstå sykdomsutviklingen og hvilke tiltak som er nødvendige for å håndtere sykdommen best mulig. Samlet sett kan dette bidra til samfunnsøkonomiske fordeler i form av redusert forbruk av helsetjenester, bedre ressursbruk av helsepersonell og utsatte eller sparte kostnader for samfunnet.

Pasienten vil få en bedre oversikt over egen helse, noe som gir økt trygghet og mestring i hverdagen. Prosjektet vil være med på å etablere varige strukturer for samarbeid kommunene imellom og mellom kommuner og spesialisthelsetjenesten. 

Kontaktperson: Elisabeth Sørensen, elisabeth.sorensen@larvik.kommune.no 

2. DHO i Førde Helsefellesskap, Sunnfjord kommune 

Digital heimeoppfølging i Førde Helsefellesskap er eit prosjekt der kommunar og sjukehus samarbeider om å gje tilbod om digital heimeoppfølging til personar med kroniske sjukdommar som har ein del plager av sjukdommen sin og som har behov for helsetenester frå både kommune og spesialist.

Målet er at ein kan gje dette tilbodet til dei som vil ha mest nytte av det, og at desse vil få ei tett oppfølging i heimen med rådgjeving frå helsepersonell slik at forverringar vert fanga opp tidleg og at ein unngår sjukdom, reiser og innlegging i sjukehus.

Prosjektet starta med fire kommunar, eit sjukehus og samhandling om pasientar med diagnosane kols og hjartesvikt. Vi er no seks kommunar i samarbeidet, er i ferd med å involvere fleire sjukehus og vurderer å gje tilbodet til fleire diagnosegrupper på sikt.

Vi har samla oppfølginga av desse pasientane i ei felles oppfølgingsteneste, og samarbeider på tvers av kommunar og sjukehus med å utvikle DHO som ei ny teneste som kan takast i bruk av alle kommunar i helsefelleskapet.

Kontaktperson: Jofrid Aardalsbakke Djupvik, jofrid.aardalsbakke.djupvik@sunnfjord.kommune.no 

3. Digital hjemmeoppfølging Helgeland, Brønnøy kommune 

Digital hjemmeoppfølging Helgeland (DHH) er et regionalt samarbeidsprosjekt mellom Helgelandssykehuset, 17 kommuner på Helgeland og fastleger, med mål om å utvikle helhetlige og bærekraftige helsetjenester for personer med kroniske lidelser.  Prosjektet er en del av en nasjonal satsing, og har mottatt midler både fra Helseteknologiordningen og via Helse Nord. Prosjekteier er Digitale Helgeland, et kommunalt oppgavefellesskap for 19 kommuner.

Gjennom digital hjemmeoppfølging (DHO) kan pasienter følges opp uten fysisk kontakt, ved hjelp av teknologi som sensorer, medisinsk utstyr og pasientrapporterte data. Dette gir mulighet for tidlig oppdagelse av forverring, økt mestring og selvstendighet, samt bedre ressursbruk i helsetjenesten. I tillegg til pasienter med kroniske lidelser, retter tilbudet seg også til andre som kan ha nytte av DHO, uavhengig av diagnose. 

Oppstart har skjedd puljevis fra høsten 2024, og ambisjonen er at alle kommunene tar i bruk DHO i løpet av 2025. Prosjektet inkluderer også et sykehusinitiert DHO for personer med KOLS, og flere andre grupper skal inkluderes. I tillegg er det startet et samarbeid mellom Helgelandssykehuset og en kommune for å pilotere et felles samhandlingsløp DHO-kreft. Dette er det første av flere felles samhandlingsløp som planlegges. 

Prosjektet er forankret i Helsefellesskap Helgeland og representerer et viktig skritt mot mer tilgjengelige og moderne helsetjenester i regionen.
 

Kontaktperson: Eva-Alice M. Slettevoll, eva.slettevoll@digihelgeland.no 

4. Interkommunal tjeneste for digital hjemmeoppfølging i Nord-Troms, Kvænangen kommune 

Nord-Troms prosjektet var i samarbeid med Universitetssykehuset Nord-Norge, fra 2022 og ut 2024, en del det nasjonale spredningsprosjektet til helsedirektoratet om digital hjemmeoppfølging.

Med i prosjektet nå, er 6 små kommuner med til sammen 16 000 innbyggere. Det er lange avstander til både sykehus og kommunale helsetjenester. Tjenesten har til nå blitt utprøvd på i underkant av 25 pasienter totalt i regionen.  

Det er utfordrende å bygge opp en robust tjeneste når vi er små og sliter med rekruttering av personell. På bakgrunn i dette ønsker vi endret organisering, med økt samarbeid og koordinering på tvers av kommunene. Vi etablerte derfor 1. september i år et interkommunalt DHO-team som skal samarbeide tett med de lokale DHO-ressursene i hver kommune og med spesialisthelsetjenesten. Formålet med etableringen av det interkommunale DHO-teamet er å ivareta kvaliteten i tjenesten gjennom kontinuerlig pasientoppfølging, å utvikle og opprettholde kompetanse på tvers av kommunene, sikre effektiv samhandling med fastleger og spesialisthelsetjenesten, og tilby opplæring og støtte til superbrukere og lokalt helsepersonell. Vi er nå i gang med forankring av tjenesten og har som mål å utforme en bærekraftig tjeneste som gir god pasientopplevelse, og effektiv ressursbruk for kommunene. 

Kontaktperson: Anne Sofie Pedersen, anne.pedersen@kvanangen.kommune.no