Gruppebasert prosessveiledning "Digital hjemmeoppfølging":

1. "DHO Telemark – digital hjemmeoppfølging i Telemark", Skien kommune

Digital hjemmeoppfølging i Telemark er et regionalt prosjekt der Skien kommune er vertskommune og koordinerer arbeidet på vegne av 15 Telemark-kommuner. Prosjektet er en videreføring av den tidligere regionale satsingen på digital hjemmeoppfølging, som startet med midler fra det nasjonale Velferdsteknologiprogrammet, og inngår i dag i DigiTV-nettverket.

Målgruppen er hjemmeboende pasienter som trenger regelmessig medisinsk oppfølging, men som ikke alltid har behov for fysisk besøk. I dag følges om lag 15 pasienter opp digitalt i 5 kommuner, og et sentralt mål er å øke pasientvolumet betydelig og få flere kommuner i gang med DHO.

En viktig del av arbeidet i 2026 er å prøve ut og vurdere digitale hjemmebesøk, der oppfølging skjer via video. Prosjektet skal også styrke samarbeidet med Sykehuset Telemark HF, og legge grunnlag for bærekraftig drift og gevinstrealisering etter prosjektperioden. 

Kontaktperson: Teodor Selstad Wickmann, teodor.selstad.wickmann@skien.kommune.no 

2. "Digital hjemmeoppfølging i Finnmark", Samarbeidsutvalget i Finnmark (SU) Helsefellesskapet

Prosjektet er et initiativ fra Helsefellesskapet med ett prosjektteam som jobber på tvers av kommuner og sykehuset i prosjektperioden fra 2025 til 2029. 

DHO Finnmark skal etablere en helhetlig og koordinert tjeneste for digital oppfølging av pasienter i fylket. Hovedmålene er å anskaffe en teknologisk løsning som støtter samhandling mellom spesialist- og kommunehelsetjenesten, styrke pasientenes mestring og involvering i egen helse, etablere et felles tjenesteforløp for DHO og utrede muligheten for et interkommunalt oppfølgingssenter.

Tjenesten retter seg særlig mot pasienter med kroniske eller langvarige sykdommer som trenger er behov at tjenester i kommunen og i spesialisthelsetjenesten. Erfaringer fra andre DHO-prosjekter viser økt trygghet, bedre mestring og større pasientmedvirkning.

Prosjektet er delt opp i tre delprosjekter som fokuserer på implementering i kommunene, i spesialisthelsetjenesten og på tvers av primær- og spesialisthelsetjeneste. Kommunene deltar inn i en felles prosjektgruppe, samt lokale prosjektgrupper. Tilsvarende struktur i spesialisthelsetjenesten er i etableringsfasen. Når roller og organisering er nærmere avklart er veien videre å koble primær- og spesialisthelsetjeneste sammen og legge til rette for samhandling mellom dem.

Gjennom felles pasientforløp, brukervennlige løsninger og tett involvering av fagmiljø og brukere skal prosjektet legge grunnlaget for en varig og bærekraftig DHO-tjeneste i hele Finnmark.

Kontaktperson: Karoline Holtermann Andersen, karoline.holtermann.andersen@finnmarkssykehuset.no  

3. "Implementering av DHO i Helsefellesskapet Nordre Trøndelag", Helsefellesskapet Nordre Trøndelag

Mer informasjon kommer. 

Kontaktperson: Linn Hege Løvold, linn-hege.lovold@overhalla.kommune.no. 

Gruppebasert prosessveiledning "En vei inn til psykisk helse":  

4. "Felles Psykisk Helsehjelp (FPH)", Sykehuset Østfold og Fredrikstad kommune

Felles Psykisk Helsehjelp (FPH) er et pilotprosjekt i samarbeid mellom Fredrikstadhjelpa (Fredrikstad kommune) og DPS poliklinikk Fredrikstad (Sykehuset Østfold). Prosjektet skal forenkle og forbedre henvisninger, inntak og tilgang til psykisk helsehjelp for personer hvor det er uklart hvilket tjenestenivå som best kan møte behovene deres.

Målet er todelt. For det første skal prosjektet redusere belastningen for brukere og pasienter ved å sikre raskere avklaring og mer helhetlig hjelp. I stedet for å risikere å bli sendt mellom ulike tjenester, møtes pasient, kommune og spesialisthelsetjeneste tidlig i forløpet i en felles FPH-samtale. Ambisjonen er å gi «rett hjelp til rett person på rett nivå» så tidlig som mulig, enten gjennom kortvarig oppfølging i FPH eller direkte videreformidling til riktig tjeneste. Tiltaket skal gi helsehjelp og ikke være kun en vurdering eller sortering.

For det andre skal prosjektet avlaste fastlegene ved å håndtere henvisninger der det er usikkerhet knyttet til hvilket hjelpetilbud som er mest relevant. Dette gjelder særlig såkalte gråsonepasienter, der behovene kan ligge mellom kommune- og spesialisthelsetjenesten, eller der tidligere hjelpetiltak ikke har gitt ønsket effekt.

Prosjektets hovedbudskap kan oppsummeres slik: Felles Psykisk Helsehjelp (FPH) skal gjøre veien til psykisk helsehjelp enklere gjennom raskere avklaring, bedre samhandling og riktig hjelp til riktig person, særlig i saker der det er usikkerhet om hvilket tjenestetilbud som er mest relevant.

Kontaktperson: Rino Mossik, rinmos@so-hf.no 

5. "Én vei inn - implementeringsstøtte ved lokal tilpasning", Sykehuset i Vestfold

Målet med prosjektet er å utvikle en nyskapende implementeringspakke bestående av verktøy, arbeidsformer og støtteprosesser til lokal implementering og videreutvikling av "En vei inn" i samarbeid mellom DPS og kommuner. "En vei inn" er en modell for felles inntak til psykiske helsetjenester. For å lykkes er det behov for lokal tilpasning som bygger på brukernes erfaringer og behov.

Prosjektet tar utgangspunkt i at brukere opplever variasjon i kvaliteten på vurderingssamtalen som skal avklare videre behandlingsbehov og nivå for oppfølging. Når vurderingen ikke i tilstrekkelig grad fanger opp den enkeltes situasjon og behov, kan det føre til forsinket, mangelfull eller lite treffsikker helsehjelp.
Det nyskapende i prosjektet er at brukere og ansatte i fellesskap skal gjennomgå brukerinnsikt, reflektere over erfaringer, identifisere forbedringsområder og utvikle løsninger for lokal tilpasning av "En vei inn". Gjennom samskaping skal brukererfaringer omsettes til konkrete tiltak som styrker vurderingssamtalen, samhandlingen mellom kommune og spesialisthelsetjeneste og brukernes opplevelse av å få riktig hjelp til riktig tid.

Resultatet vil være en implementeringspakke med nasjonal overføringsverdi som kan bidra til mer treffsikre vurderinger, bedre pasientforløp og en mer sammenhengende inngang til psykiske helsetjenester.

Kontaktperson: Christian Reissig, christian.reissig@siv.no 

6. "En vei inn - Toten", Sykehuset Innlandet og Østre Toten kommune

Prosjektet «Én vei inn» er et foreløpig ettårig samarbeid mellom Sykehuset Innlandet DPS Gjøvik og Østre Toten kommune. Målet er å etablere en felles inngang til psykisk helsehjelp for personer med psykiske helse- og rusutfordringer, der det i utgangspunktet er uklart om behovet best ivaretas av kommunen eller spesialisthelsetjenesten. Oppstart av prosjektet var 01.09.26, med planlagt oppstart av samtaler med pasienter 14. oktober 2026.

Modellen bygger på erfaringer fra Vestfold «En vei inn» prosjektet, der fagpersoner fra kommune og DPS samarbeider om en kartleggings- og vurderingssamtale. Hensikten er å redusere antall beslutningspunkter, unngå at innbyggere havner i feil behandlingsløp, redusere dobbeltarbeid og sikre raskere tilgang til riktig hjelp på riktig sted.

Prosjektet er godt forankret i ledelsen både i DPS Gjøvik og Østre Toten kommune, og det er etablert prosjektorganisering og utpekt behandlere. Oppstarten vil skje gjennom mikrotesting, med et begrenset antall pasienter, før gradvis oppskalering. Erfaringer fra prosjektet i Vestfold benyttes aktivt gjennom hospitering og erfaringsutveksling. Prosjektet vurderes å ha høy overføringsverdi til andre kommuner, avdelinger i Sykehuset Innlandet og andre helseforetak.

Kontaktperson: Ingunn Thomassen Berg, ingunn.thomassen.berg@sykehuset-innlandet.no 

7. "Fremtidens ROP-tjenester (psykisk helse og rus): koordinert, tilgjengelig og bærekraftig", Universitetssykehuset Nord-Norge og omkringliggende kommuner

Prosjektet Fremtidens ROP-tjenester skal utvikle og prøve ut en ny samhandlingsmodell mellom sju kommuner i Troms og Universitetssykehuset Nord-Norge, representert ved to distriksentre for psykisk helse og rusbehandling.

Målgruppen er voksne med psykiske helse- og/eller rusutfordringer som trenger tjenester fra kommunen, spesialisthelsetjenesten eller begge tjenestenivåene.

Innsiktsarbeidet viser at ulike innganger til tjenestene, ulike vurderingsprosesser og uklar ansvarsdeling kan forsinke avklaringer, skape brudd i tjenesteforløpet og føre til at den samlede kompetansen og kapasiteten ikke utnyttes godt nok. Utfordringene er særlig tydelige i distriktskommuner med lange avstander og små fagmiljøer.

Samhandlingsmodellen skal bidra til tidligere avklaring av behov og mer koordinerte, tilgjengelige og bærekraftige tjenester, uavhengig av bosted og organisatoriske grenser.

Modellen skal utvikles med brukeren som medskaper. Det skal etableres felles kartleggingsteam mellom kommunene og UNN for å ta imot henvisninger fra fastleger og egenhenvendelser fra pasienter, kartlegge behov og bidra til å avklare riktig videre hjelp. Digitale løsninger skal utvikles og testes for å støtte dette arbeidet og gi bedre informasjonsflyt mellom aktørene.

Løsningene skal prøves ut trinnvis og forbedres med utgangspunkt i erfaringer fra brukere, pårørende og ansatte. Løsninger som viser tilstrekkelig nytte, forsvarlighet og gjennomførbarhet, kan gradvis tas i bruk i det ordinære tjenestetilbudet. Dette forutsetter nødvendige beslutninger i kommunene og UNN. 

Kontaktperson: Lars Kristian Rye, lars.rye@unn.no 

Skreddersydd prosessveiledning: 

8. "Samarbeid mellom fastlege, institusjonslege og lege i sjukehus (Tre legar, ein pasient)", Helse Bergen

Målet er å utvikle betre samarbeid gjennom auka kunnskap, tydelegare rutinar og meir effektiv kommunikasjon. Aktører som er involvert i prosjektet er Helse Bergen og Bergen kommune med tilslutning frå fleire partar. 

Hva: Målet er å utvikle samarbeid gjennom auka kunnskap, tydelegare rutinar og meir effektiv kommunikasjon. Ein ønskjer system som gjer det lettare å nå kvarandre for råd og drøfting, redusere dobbeltarbeid og sikre betre pasientflyt.

Hvorfor: I dag samarbeider fastlegar, institusjonslegar og legar i sjukehuset godt, men erfaring syner det er potensiale for meir og tettare samarbeid. Eit samarbeid som vil gje gevinst for alle partar og ikkje minst for pasient og pårørande.

For å kunne identifisere behov og setje i verk tiltak må partane ha ein arena/møteplass for å kunne gjere dette. I prosjektet vil ein prøve å lage slike møteplassar, i lag bli einige om utfordringar, mogelege løysingar og implementering.

Døme på områder er korleis leggje til rette for god og hensiktsmessig dialog, innhald i både henvisningar og avslag, innhald i epikrisar, kollegastøtte både for dei nyutdanna og dei med lang erfaring, møteplassar, pasientforløp, digitale løysingar mm.

I Helsefellesskapet i bergensområdet er det omlag 500 fastlegar, 100 sjukeheimslegar og 2000 legar i sjukehusa. Eit godt arbeid i prosjektet vil kunne påverke både lokalt, regionalt og nasjonalt. 

Kontaktperson: Benedicte Djupesland, benedicte.djupesland@helse-bergen.no 

9. "Digital hjemmeoppfølging i Helsefellesskapet Østfold", Fredrikstad kommune

Bakgrunn: DHO prosjektet i Østfold har pågått siden høsten 2022. I perioden har vi etablert felles kommunal oppfølgingstjeneste, etablert samarbeid med to poliklinikker ved Sykehuset Østfold og 10 av 13 kommuner har startet implementering. Kommunene har felles løsning for DHO.

Nå er vi klare for videre tjenesteutvikling, og kommuner og sykehus vil anskaffe en felles løsning for digital hjemmeoppfølging.

Leveranse: Vi skal anskaffe én sikker, robust og skalerbar samhandlingsløsning for digital hjemmeoppfølging som støtter helhetlige pasientforløp. Løsningen skal blant annet gi trygg informasjonsdeling, felles arbeidsflater, kartleggingsverktøy og standardiserte arbeidsprosesser. Den skal i tillegg ivareta lokale behov.

Gjennomføring: Prosessveiledning skal bidra til å gjøre anskaffelsen til et strategisk tjenesteutviklings og samhandlingsprosjekt, ikke bare en teknisk anskaffelse.

Organisering: Strategisk samarbeidsutvalg i Helsefellesskapet Østfold er styringsgruppe, og faggruppe innovasjon og digitalisering er prosjektgruppe. Ressurs- og faggrupper sikrer nødvendig deltakelse fra kommuner, sykehus, fastleger og relevante fagmiljøer.

Kontaktpersoner: Jan Terje Dragvoll, Sykehuset Østfold, jan.terje.dragvoll@so-hf.no .Tonje Myrvold, Fredrikstad kommune, litomy@fredrikstad.kommune.no. 

10. "Digital koordinering og prehabilitering i pakkeforløp kreft", Sykehuset i Vestfold

Sykehuset i Vestfold har startet prosjektet «Digital koordinering og prehabilitering i pakkeforløp kreft» for å tilby pasienter som skal behandles for kreft optimalisering av fysisk-, psykisk- og ernæringsmessig status, prehabilitering, før oppstart behandling.

Sykehuset tilbyr i dag prehabilitering til pasienter i tykk- og endetarmskreftforløpet. Prosjektet har vist at det er pasienter som ikke er i stand til å gjennomføre prehabilitering med oppmøte på Pusterom eller digitalt. Vi ønsker derfor å se på muligheten for å tilby denne pasientgruppen oppfølging i samarbeid med kommunene i Vestfold. Dette er ofte pasienter som allerede har tjenester fra kommunehelsetjenesten fra tidligere.

Målet er at alle pasienter som ønsker det får mulighet til å gjennomføre prehabilitering før oppstart behandling.

Kontaktperson: Kristine Lindhjem, krlind@siv.no 

11. "Hva kan ny EPJ bety for helhetlige pasientforløp?", Digi Innlandet e-helse

I løpet av 2026 og 2027 innfører 45 kommuner i Innlandet en ny og moderne elektronisk pasientjournal.

Kommunene har valgt samme løsning, noe som gir en unik mulighet til å utvikle en mer ensartet praksis og forbedre informasjonsflyten mellom kommunale helse- og omsorgstjenester og spesialisthelsetjenesten.  

Arbeidsprosesser, ansvar, samhandlingsrutiner og avtaleverk må oppdateres. 

Prosjektet skal undersøke hvordan innføringen av ny EPJ kan bidra til helhetlige pasientforløp og friksjonsfrie overganger mellom behandlere og tjenestenivåer.  

Arbeidet skal identifisere arbeidsprosesser, prosedyrer og samhandlingsrutiner som påvirkes, samt utvikle forbedrede arbeidsformer som kan understøttes av den nye løsningen.

Prosjektet skal bidra til revisjon av samarbeidsavtalen og tilhørende rutinebeskrivelser. Det skal etableres gevinstindikatorer som synliggjør effekter for pasienter, helsepersonell, kommuner og sykehus.  

Erfaringer fra relevante prosjekter andre steder i landet skal innhentes og tilpasses.

Målet er tryggere og mer sammenhengende tjenester, spart tid for helsepersonell og bedre ressursutnyttelse.

Innføringen sammenfaller med at Helsefellesskap Innlandet reviderer samarbeidsavtalen og underliggende rutinebeskrivelser. Dette gir et godt tidspunkt for å se teknologi, tjenesteutvikling, gevinstarbeid og avtaleforvaltning i sammenheng.

Kontaktperson: Tor Sætrang, tor.saetrang@hamar.kommune.no 

13. "Digiplate: Et planleggingsverktøy for ernæring", Helse Førde

Bakgrunn: Sykdomsrelatert underernæring koster det norske samfunnet store summer årlig, men likevel er ernæringsarbeidet ofte lavt prioritert og svakt integrert i helsetjenesten. Kliniske ernæringsfysiologer er en begrenset ressurs, og annet helsepersonell opplever oppfølgingen som tidkrevende. Sammenlignet med andre medisinske områder mangler feltet god teknologistøtte, og helsepersonell må basere på et «lappeteppe» av løsninger, inkludert manuelle verktøy som kostregistrering på papir.

Løsningen: Prosjektet utvikler et helhetlig digitalt planleggingsverktøy for klinisk ernæringsbehandling. Løsningen skal fungere som en komplementær støtte på tvers av spesialist- og primærhelsetjenesten. Første versjon av løsningen (det aktuelle prosjektet) bygger på tre kjernefunksjoner:

• Behovskartlegging: Digital støtte for en mer presis og effektiv estimering av pasientens individuelle energi- og næringsstoffbehov.
• Beslutningsstøtte for inntak: Automatiserte verktøy som forenkler analysen av pasientens kosthold og matvaner. Resultatene kvalitetssikres alltid av behandler.
• Behandlingsplanlegging: En modul for å trygt kunne bygge og evaluere helhetlige ernæringsplaner, inkludert medisinsk ernæring som sondemat og næringsdrikker.

Organisering: Prosjektet ledes av Helse Førde og er et privat-offentlig innovasjonsløp i samarbeid med Digiplate AS. Samarbeidparter: Luster kommune, Helse Bergen, Helse Vest IKT, KEFF (Kliniske ernæringsfysiologers fagforbund), Kreftforeningen, Utviklingssenter for sykehjem og hjemmetjeneste. 

Kontaktperson: Mari Helene Kårstad, mari.helene.karstad@helse-forde.no 

13. "Integrert oppfølging – samarbeid mellom spesialisthelsetjeneste og Bergen kommune", Helse Bergen

Prosjektet bygger på erfaringene fra FACT Ung-samarbeidet mellom Helse Bergen, Bergen kommune og Betanien sykehus i perioden 2022–2025. Evalueringen viste at flere av kvalitetene i FACT Ung hadde stor verdi for barn og unge med sammensatte og alvorlige utfordringer, men at modellen hadde begrensninger knyttet til målgruppe, integrasjon med eksisterende tjenester og gjennomstrømming. På bakgrunn av dette ønsker partene å videreutvikle og integrere de mest virksomme elementene i ordinære tjenester fremfor å videreføre FACT Ung som egen modell.

Målgruppen er barn og unge med komplekse og omfattende hjelpebehov, herunder alvorlige spiseforstyrrelser, psykose, selvskading og selvmordsproblematikk, sammensatte rus- og psykiske helseutfordringer, autisme og nevroutviklingsforstyrrelser samt alvorlig funksjonsfall. Prosjektets mål er å etablere et integrert og bærekraftig tilbud der kommune- og spesialisthelsetjenesten samarbeider tett om felles målsettinger, behandlingsforløp og oppfølging.

Gjennom kunnskapsbaserte metoder, fleksible arbeidsformer og tydelige samhandlingsforløp skal prosjektet bidra til tidligere hjelp, bedre tilgjengelighet, mer koordinert innsats og økt kvalitet i tjenestene. Løsningene utvikles med sikte på høy overføringsverdi til andre kommuner og helseforetak.

Kontaktpersoner: Liv Kleve, liv.kleve@helse-bergen.no og Maria Elisabeth Norheim, MariaElisabethL.Norheim@bergen.kommune.no 

14. "“Neste steg” – et samskapende boligprosjekt for ROP-pasienter", Trondheim kommune og St. Olavs hospital

“Neste steg” er et samskapende boligprosjekt mellom Trondheim kommune og St. Olavs hospital HF. På et felles tun skal det etableres sikkerhetsboliger, overgangsboliger og ROP-boliger for pasienter med alvorlig psykisk lidelse, rusproblematikk og forhøyet sikkerhets-, volds- og utageringsrisiko. Dette er en liten, men sårbar pasientgruppe med langvarige og sammensatte behov, som trenger spesialisert og integrert oppfølging fra både kommune og spesialisthelsetjeneste.

Dagens gap mellom kommunal bolig og døgnopphold i spesialisthelsetjeneste kan gi krevende pasientforløp, lange sykehusopphold, gjentatte innleggelser og høy ressursbruk. “Neste steg” har som mål å fylle dette gapet med et nytt mellomnivå. Målet er et sted som er et hjem, samtidig som spesialisthelsetjenester og kommunale tjenester kombineres. Kommune og sykehus skal drifte boligene i fellesskap, koble seg tettere sammen og tørre å tenke nytt.

For å få til dette utvikler prosjektet en helhetlig og differensiert modell for de tre boligtypene. Sentralt i arbeidet er å avklare faglige, juridiske, økonomiske og organisatoriske forhold, og å utvikle felles arbeidsprosesser og samarbeidsmodeller.

Prosjektet er en del av oppfølgingen av nasjonal plan for sikkerhetspsykiatri, og svarer på mål i Nasjonal helse- og samhandlingsplan om helhetlige pasientforløp, bedre samhandling og gode tjenester til personer med store og sammensatte behov. «Neste steg» inngår også i Helse- og omsorgsdepartementets «Prosjekt X», der kommuner og sykehus tester nye måter å organisere tjenestene på. Erfaringene skal også komme andre kommuner og helseforetak til gode.

Kontaktperson: Viviann Sandberg Larsen, viviann-sandberg.larsen@trondheim.kommune.no. 

15. "Integrerte helsetjenester multibrukere", Akershus universitetssykehus

Personer med samtidige og sammensatte utfordringer innen psykisk helse, rus og somatikk har ofte behov for tjenester fra kommune, spesialisthelsetjeneste og fastlege over tid. Mange opplever at hjelpen er fragmentert, med uklare ansvarsforhold og manglende koordinering. Prosjektet "Integrerte helsetjenester (IHT) multibrukere" skal bidra til å utvikle og teste en tjenestemodell som kan gi bedre sammenheng, kvalitet og brukermedvirkning i tjenestene.

IHT multibrukere er et samarbeidsprosjekt mellom Ahus og kommunene Kongsvinger, Lillestrøm, Lørenskog, Nes, Nordre Follo og Ullensaker. Det driftes av midler fra helsefellesskapet Ahus og kommuner og ledes fra seksjon Integrerte helsetjenester på Ahus. Oppstart var i august 2025 og pilotfasen er på to år.

Prosjektet er en videreutvikling og utprøving av tjenestemodellen til Integrerte helsetjenester eldre på en ny pasientgruppe. På denne måten får vi også testet ut overføringsverdien fra ett innovasjonsprosjekt til et annet. Vi har mål om at tjenestemodellen skal være mest mulig datastyrt ved at både inklusjon, forløp og resultater registreres og måles med data. Vi startet småskalatesting og rekruttering av pasienter ved årsskiftet 2025/2026 og har nå inkludert 15 pasienter. Tjenestemodellen gjennomføres av et mindre team fra kommune og sykehus i tillegg til fastlege som utarbeider en skreddersydd felles behandlingsplan. Tiltakene i behandlingsplanen utføres av de ordinære tjenestene samtidig som at IHT har jevnlig kontakt med pasienten. Ønskede gevinster er større trygghet og forutsigbarhet for pasienter, pårørende og helsepersonell, økt samarbeid og pasientflyt samt redusert press på akuttjenester og døgnkapasitet. 

Kontaktperson: Jon Texmon, jon.kristian.texmon@ahus.no.