Sammendrag

Demografiske endringer fører til en økning i antall personer med betydelige behov for helse- og omsorgstjenester, noe som legger økende press på tjenestene. NOU 2023:4, Tid for handling, understreker at det ikke er bærekraftig å øke bemanningen i helse- og omsorgssektoren for å møte fremtidige kapasitetsutfordringer. Allerede i NOU 2011:11, Innovasjon i omsorg, ble teknologi fremhevet som en ressurs som kan gi alternative løsninger for å dekke bemanningsbehovet i sektoren.

Byrådsavdelingen for eldre, helse og omsorg (BEHO) har høstet erfaringer med digital hjemmeoppfølging (DHO) under Covid-19-pandemien. DHO ble brukt som et ad-hoc-tiltak for oppfølging av covid-19-smittede ved Isolasjonshotellet, med støtte fra både Responssenteret og andre kommunale ressurser. Tiltaket viste seg å være effektivt og ga gode resultater.

Styringsgruppen har derfor besluttet å gjennomføre en utprøving av digital hjemmeoppfølging med mål om å skape en personellbesparende og bærekraftig helsetjeneste. Tjenesten skal avlaste helsepersonell samtidig som den opprettholder kvaliteten på tilbudet.

InnoMed har bistått prosjektet med prosessveiledning i innsiktsfasen og det påbegynnende arbeidet i planleggingsfasen. Dette har i hovedsak omfattet planlegging og gjennomføring av arbeidsverksted med deltakelse fra kommunale aktører, pårørende og brukerrepresentanter. Formålet med arbeidsverkstedet har vært å identifisere mulige brukergrupper for digital hjemmeoppfølging, kartlegge hvilke aktører i helsetjenesten som er involvert rundt disse gruppene, beskrive dagens tjenesteforløp, og vurdere hvilke deler av forløpet som kan støttes med teknologi.

Prosessveiledningen har vært svært verdifull, og prosjektet har fått betydelig innsikt i hvem som kan være aktuelle for digital hjemmeoppfølging og hvilke spesifikke behov teknologien kan dekke. Prosjektet arbeider nå med planleggingen av en utprøving av digital hjemmeoppfølging i samarbeid mellom kommune, sykehus og fastleger for brukere med kroniske sykdommer. Prosjektet utvides også til å omfatte digital hjemmesykepleie, for å bedre treffe enkeltbehov som kan løses med teknologi. I tillegg breddes samarbeidet til å inkludere flere kommuner og tettere involvering av sykehuset, med blant annet mulighet for en felles anskaffelse av teknisk løsning.

Innledning

Bakgrunn for prosjektet

Som nevnt innledningsvis vil det som følge av demografiske endringer i befolkningen fører til en økning i andelen personer med betydelige behov for helse- og omsorgstjenester. Dette legger økende press på tjenestene og skaper utfordringer knyttet til bemanning og kapasitet. Digital hjemmeoppfølging anses som en teknologi som kan avlaste helsetjenesten og gi en bærekraftig fremtidig helsetjeneste.

Målgruppen for tjenesten er brukere med kroniske sykdommer som har behov for oppfølging over tid på grunn av svingende sykdomsforløp, risiko for forverring, reinnleggelser eller økt behov for helsetjenester. Dette inkluderer diagnosegrupper som KOLS, diabetes og hjertesvikt. I tillegg omfatter målgruppen pasienter med kortvarige oppfølgingsbehov, for eksempel ved medisinendringer eller nyoppdaget sykdom, samt brukere med enkeltstående behov som kan håndteres digitalt. Pårørende med omsorgsfunksjoner for disse pasientgruppene er også en del av målgruppen. Målgruppen kan justeres og utvides basert på erfaringer fra utprøvingen. 

Prosjektet er forankret hos kommunen, fastlegeordningen og sykehuset.
Foreløpig er prosjektet organisert som et kommunalt initiativ med en styringsgruppe bestående av kommunale representanter. Ambisjonen til prosjektet er å etablere en felles regional satsing på DHO, hvor flere kommuner og sykehus samarbeider om en felles retning og mål. I den sammenheng arbeides det også med å etablere et samarbeidsprosjekt mellom Bergen og omhengskommuner, samt sykehusene for å styrke den regionale tilnærmingen. Det er allerede planlagt et felles arbeidsverksted mellom sykehus og kommune for å sammen utforske hvordan sykehuset kan involveres ved aktiviteter der det er formålstjenlig. Sykehuset har bekreftet sin intensjon om samarbeid.

Samlet sett bygger prosjektet på erfaringer gjort fra nasjonal utprøving og kan i stor grad samordnes med lignende initiativer, noe som gir betydelig overføringsverdi til andre kommuner som har, eller ønsker å teste ut, konseptet for digital hjemmeoppfølging.

Prosjektets mål

Digital hjemmeoppfølging skal være en personellbesparende og bærekraftig helsetjeneste ved å legge til rette for aktiv medvirkning i egen helse, støtte og inkludere pårørende i omsorg for sine nære, støtte og avlaste helsepersonell i deres arbeidshverdag, og fremme samhandling mellom kommune, sykehus og fastlege.

Prosjektets vurdering av innovasjonshøyde

Implementering av eksisterende innovasjon og regional innovasjon
Digital hjemmeoppfølging (DHO) er en veletablert tjeneste nasjonalt, med rutiner, prosedyrer og opplæringsmateriell som gir et godt fundament for implementering. Likevel har erfaringer vist at DHO kan være krevende å drifte, spesielt når det gjelder å oppnå tilstrekkelig volum av pasienter, etablere effektiv samhandling mellom kommuner og sykehus, og engasjere fastleger i DHO-forløpet. Det er også store variasjoner i hvordan tjenesten er organisert, hvilke nytteeffekter som oppnås, og graden av samhandling mellom primær- og spesialisthelsetjenesten.

Med dette som utgangspunkt må prosjektet, i likhet med tidligere initiativer, utvikle og teste et eget konsept for digital hjemmeoppfølging. Dette konseptet vil til en viss grad avvike fra tidligere utprøvinger, noe som innebærer at prosjektet representerer en form for innovasjon snarere enn kun en direkte implementering av en eksisterende modell. Prosjektet legger også opp til samarbeid mellom flere kommuner og begge sykehus i regionen, noe som gir prosjektet et regionalt omfang og karakteristikk. 

Hva InnoMed har bistått med

Jevnlig arbeidsmøte mellom prosjektleder, ett prosjektgruppemedlem og prosessveiledere fra InnoMed. Møtene ble gjennomført for å bedre forstå behovet i prosjektet og hvordan prossveilederne kunne bistå. Videre ble møtene benyttet for å planlegge arbeidsverksted. Arbeidsverkstedet ble holdt over en heldagssamling den 17.09.2024. Nedenfor er utdrag fra arbeidsverkstedet som ble holdt. Prossesveilederne har også bidratt som mellomledd til andre aktuelle prosjekter som vi har samhandlet med.

Nytteverdi av prosessveiledning fra InnoMed

Prosessveiledning har hatt stor nytteverdi for prosjektet, hvor vi fikk betydelig innsikt i hvem digital hjemmeoppfølging kan være aktuelle for, hvilke spesifikke behov som kan dekkes med teknologi, og følgelig hvilke funksjonaliteter en fremtidig DHO løsning bør ha. 

Image

Image

Image

Hva har prosjektet oppnådd?

Prosjektet er enda i planleggingsfasen. Prosjektet har lykkes i etablering av samarbeid mellom flere kommuner og sykehus rundt digital hjemmeoppfølging. Ingen nytteeffekter innhentet og realisert.

Ønskede nytteeffekter for prosjektet er:

Pasienter og pårørende: Målingene fokuserer på trygghet, mestring, livskvalitet, digital kompetanse og symptombedring. Data hentes fra rapporteringsfunksjoner i den tekniske løsningen.

Kommunal helsetjeneste: Gevinster inkluderer redusert behov for tjenester i hjemmet og korttidsopphold (KAD), målt som færre oppdrag, minutt pr. oppdrag, innleggelser og oppholdsdøgn. Data samles fra pasientjournaler.

Spesialisthelsetjenesten: Nytteeffekter inkluderer redusert antall sykehusinnleggelser og oppholdsdøgn. Det vurderes å hente data fra sykehusenes journalsystemer, men foreløpig baseres analysen på innrapportert kvalitativ data fra tekniske løsninger.

Fastleger: En reduksjon i antall fysiske konsultasjoner ønskes målt. Foreløpig brukes kvalitativ data rapportert fra tekniske løsning

Erfaringer og læringspunkter

• Forankring er utfordrende, er skjæringspunktet som må sikres for å gjennomføre et komplekst prosjekt som digital hjemmeoppfølging er. 
• Endringsledelse handler ikke kun om at helsepersonell i utøvende helsetjeneste må tenke annerledes, men også ledere i helsetjenesten rundt samhandling med hverandre
• Prosjekter kan drukne i for mye planlegging… prøve og feile, tilpasse og justere er en bedre fremgangsmetodikk.

Oppsummering og veien videre

Prosjektet ønsker å søke om støtte til prosessveiledning for prosjektet ved aktuelle søknadsfrister. Veien videre for prosjektet er blant annet gjennomføring av anskaffelse, planlegge oppstart av kommunal satsning, forankringsarbeid opp mot sykehuset og til sist; gjennomføring av prosjektet for hjemmeboende brukere.

Kontaktinformasjon prosjektleder, Preben Aleksander Tholo von Ahnen: Preben.Ahnen@bergen.kommune.no