Sammendrag

Bakgrunn og mål for prosjektet
Prosjektet bygger på et avsluttet nasjonalt spredningsprosjekt for digital hjemmeoppfølging (DHO) mellom UNN og kommunene i Nord-Troms. Målet er å styrke samarbeidet mellom UNN og kommunene i opptaksområdet, slik at pasienter med sammensatte og komplekse behov får helhetlige helsetjenester – helt hjem. Ved å ta i bruk digital hjemmeoppfølging vil prosjektet utforske nye rollefordelinger og en økt grad av felles pasientforløp.

Prosjekteier og prosjektleder
Prosjektet eies av Universitetssykehuset Nord-Norge (UNN) i partnerskap med kommunene i regionen. Prosjektleder fra UNN er Ingjerd Valbekmo, Innovasjonsrådgiver ved Samhandling og helsetjenesteutvikling. Samarbeidspartnere er kommunene i Nord-Troms (Nordreisa, Skjervøy, Lyngen, Storfjord, Kåfjord og Kvænangen), Digi Troms og Finnmark/ehelse Nord, Distriktsmedisinsk senter Storslett, Pasientsentrert helsetjeneste team Tromsø. 

Hvordan og når InnoMed har bistått med prosessveiledning.
Prosessveileder har bistått prosjektet i perioden oktober 2024 - februar 2025.
Formen på rådgivning i prosjektet har vært delt mellom løpende digitale sparringsmøter med prosjektgruppen, planlegging og gjennomføring av fysisk workshop og tilrettelegging for erfaringsdeling med andre prosjekter.

Hva nytteverdien av prosessveiledningen har vært.  
Prosjektet har hatt betydelig nytte av prosessveiledningen.. Vi har fått hjelp til å lede en omfattende workshop der digital hjemmeoppfølging ble introdusert som en mulig tjeneste for oppfølging mellom sykehus og pasient for hjertesviktpasienter. Denne workshopen la grobunn for videre forløpsarbeid i klinikk, som igjen fører til at poliklinikken skal teste ut digital oppfølging allerede i mars 2025. 

Videre plan for prosjektet. 
Gjennom et tett samarbeid mellom Nord-Troms-kommunene og UNN vil det bidra med verdifull innsikt og erfaringer knyttet til tjenesteutvikling, organisering, skalering og teknologi. Disse erfaringene skal overføres til alle kommuner i UNNs opptaksområde, samt til andre helseforetak i regionen. Dette skjer i nært samarbeid med regionale og nasjonale initiativer, samt Helsefellesskapet Troms og Ofoten.

Innledning

Prosjektet eies av Universitetssykehuset Nord-Norge (UNN) i partnerskap med kommunene i regionen. Prosjektleder fra UNN er Ingjerd Valbekmo, Innovasjonsrådgiver ved Samhandling og helsetjenesteutvikling. Prosessveileder har bistått prosjektet i perioden oktober 2024 - februar 2025.

Bakgrunn for prosjektet
Prosjektet tar utgangspunkt i et avsluttet nasjonalt spredningsprosjekt for digital hjemmeoppfølging (DHO) mellom UNN og kommunene i Nord-Troms. Kommunene har allerede anskaffet DHO-løsninger fra samme leverandør (Dignio) mens UNN jobber med innkjøpsprosess. Samarbeidspartnere er kommunene i Nord-Troms (Nordreisa, Skjervøy, Lyngen, Storfjord, Kåfjord, Kvænangen), Digi Troms og Finnmark/e-helse Nord, Distriktsmedisinsk senter Storslett, Pasientsentrert helsetjeneste team Tromsø.

Prosjektet skal gjøre UNN og kommunene i UNNs opptaksområde i stand til å gi gode, helhetlige helsetjenester, spesielt for pasienter med sammensatte og komplekse behov, helt hjem. Prosjektet skal gjøre nytte av digital hjemmeoppfølging og skal se på endring av roller og økt grad av felles forløp. 

Prosjektet retter seg mot pasienter med sammensatte og komplekse behov, inkludert:

• Kronisk syke med middels til høy risiko for forverring.
• Personer med høyt forbruk av helsetjenester, for eksempel:
  • Pasienter med hyppige (re)innleggelser på sykehus eller hyppige legekontorbesøk
    • Personer med kroniske sykdommer som Diabetes, Hjerte- og, lungesykdommer, Kreft eller Psykiske lidelser
• Pasienter med behov for støtte til livsstilsendringer, inkludert:
  • Vekt og ernæring
  • Rehabilitering
  • Andre helsefremmende tiltak

Prosjektets overføringsverdi regionalt og nasjonalt
Vårt prosjekt som blant annet går ut på anskaffelse av DHO løsning vil være en paraply for øvrige samhandlingsprosjekt UNN er involvert, og vil dermed være nyttig for hele sykehuset opp mot kommunene i helsefellesskapet. Det er etablert kontakt med regionalt prosjekt i Helse-Nord, DIS-DHO og prosjektet vil gi viktig innsikt til det regionale prosjektet.

Prosjektet skal gi innsikt og erfaringer som kan skaleres og overføres til alle kommuner i UNNs opptaksområde, andre helseforetak i regionen samt regionale og nasjonale prosjekter i samarbeid med Helsefellesskapet Troms og Ofoten.

Utfordringsbilde
Siden høsten 2022 har DHO-Nord-Troms deltatt i Helsedirektoratets nasjonale spredningsprosjekt Digital hjemmeoppfølging for kronisk syke. I løpet av de siste to årene er det gjennomført en rekke aktiviteter for å styrke samarbeidet mellom de involverte aktørene. En prosjektgruppe i UNN ble etablert og har hatt jevnlige møter med prosjektledere i kommunene. I tillegg er det avholdt workshops for å kartlegge felles utfordringer, behov og gevinster, samt utvikle tjenesteforløp. Disse samlingene har vist seg å være viktige forankringsarenaer, der både ledere, rådgivere og helsepersonell fra kommune- og spesialisthelsetjenesten har deltatt.

Gjennom erfaringene fra det avsluttede DHO-prosjektet har det vist seg at ulike forankringsaktiviteter og workshops i liten grad har nådd ut til helsepersonell i sykehusklinikkene. For å etablere varige driftsrutiner må vi sikre bedre forankring i sykehuset. Dette innebærer å utvikle systemer for å identifisere DHO-pasienter, utforme flere pasientforløp og etablere en oppfølgingstjeneste i spesialisthelsetjenesten. En vellykket implementering forutsetter tydelige rutiner for samhandling, både internt på sykehuset og på tvers av sykehus og kommuner. Målet er å utarbeide minst tre ulike pasientforløp for utvalgte pasientgrupper, med endelig prioritering av grupper avhengig av hvilke klinikker som deltar i UNNs interne arbeidsgruppe.

Prosjektets mål

Det overordnede målet for prosjektet “Etablere felles tjeneste om DHO i samarbeid mellom UNN og kommunene” er å etablere en felles tjeneste for digital hjemmeoppfølging mellom UNN og kommunene, som skal sikre bedre samhandling, utnytte personell bedre og redusere behovet for sykehusopphold og fysiske konsultasjoner. Prosjektet skal også legge grunnlaget for varig drift av DHO-løsninger og samhandlingsmodeller, herunder etablering av DHO-team.

Mål for samarbeidet med Prosessveileder er å utarbeide rolledesign og tjenestedesign for å se på hvordan DHO kan muliggjøre nye samarbeidsformer og støtte opp under en personsentrert-, helhetlig- og proaktiv helsetjeneste. Endelig mål er tre pasientforløp, hvor Prosessveileder bidrar til ett eller flere. Målet er å bidra til forankring hos klinikere og andre med pasientnære oppgaver.

Prosjektets vurdering av innovasjonshøyde
 

☐ Lokal innovasjon
☐ Regional innovasjon
☐ Nasjonal innovasjon
☐ Internasjonal innovasjon
☒ Implementering av eksisterende innovasjon 

Tiltaket åpner for at UNN kan starte opp med digital hjemmeoppfølging, først i liten, deretter større skala. Med dette åpner vi også opp for å teste ut samarbeid mellom spesialist- og primærhelsetjenestene om pasienter som får hjemmeoppfølging. Det antas og forventes at slikt samarbeid kan gi synergier i form av kunnskaps og kompetanseoverføring mellom nivåene. Det kan bidra til at pasienter kan motta spesialistbehandling i større grad i hjemmet – og med det belaste sengeposter, dagbehandling og poliklinikk mindre. Prosjektet vil gi høy innovasjonsgrad knyttet til bruk av digitale senger/ virtuelle avdelinger ved utskrivningsklare pasienter. En felles DHO respons- og kompetansetjeneste vil omhandle nye samhandlingsformer mellom kommunene og UNN.

Hva InnoMed har bistått med

Et fokusområde i prosjektet er rolledesign og tjenestedesign for å se på hvordan DHO kan muliggjøre nye samarbeidsformer og støtte opp under en personsentrert-, helhetlig- og proaktiv helsetjeneste. Som en del av dette har prosjektet som mål å utarbeide ulike pasientforløp for DHO, og det ble bestemt at Prosessveileder skulle bidra til ett av disse. Et viktig mål har samtidig vært å bidra til forankring hos klinkere og andre med pasientnære oppgaver.

Hvilke aktiviteter har InnoMed bistått med?  

Prosessveileder har i veiledningsperioden stilt med to innovasjonsrådgivere. 
Formen på rådgivning i prosjektet har vært delt mellom løpende digitale sparringsmøter med prosjektgruppen, planlegging og gjennomføring av fysisk workshop og tilrettelegging for erfaringsdeling med andre prosjekter.

Hovedaktiviteten i veiledningsperioden har vært planlegging og gjennomføring av workshop for tjenestedesign. Sammen med prosjektgruppen arrangerte Prosessveileder i januar 2025 en fysisk workshop i Tromsø, med fokus på digitalisering av tjenesteforløp. Workshoppen hadde som mål å skissere opp hvordan et DHO-forløp fra sykehuset kan se ut for hjertesviktpasienter. Workshoppen samlet en rekke interessenter, blant annet klinikere, representanter fra lokale kommuner, forskningsmiljøer og andre ansatte ved UNN. Prosessveileder bidro i dette med planlegging av samlingen, metodikk for tegning av tjenesteforløp og støtte til fasilitering av arbeidet. 

Øvrig bistand har bestått av løpende sparringsmøter hvor Prosessveileder og deler av prosjektgruppen har vært samlet for å diskutere aktuelle problemstillinger i prosjektet. 

Eksempel fra forløpsarbeidet:

Image

Nytteverdi av prosessveiledning fra InnoMed

Prosjektet har hatt betydelig nytte av prosessveiledningen, særlig nå i planleggings- og oppstartfasen. I prosjektets søknad om rekrutterings- og samhandlingsmidler ble fire hovedaktiviteter skissert:

• Kartlegging av eksisterende infrastruktur og løsninger i UNN og kommunene i Helsefelleskapet
• Etablere teknisk løsning for digital hjemmeoppfølging UNN
  • Digitalisere tre pasientforløp i prosjektperioden
• Etablere digitale senger, virtuelle avdelinger – «hjem» som behandlingssted ved DMS Storslett
• Utrede felles respons – og kompetansetjeneste
  • Etablere DHO team 

Gjennom samarbeidet med prosessveiledere har vi fått konkretisert flere av disse aktivitetene og kommet i gang med forløpsarbeidet. Vi har fått hjelp til å lede en omfattende workshop der digital hjemmeoppfølging ble introdusert som en mulig tjeneste for oppfølging mellom sykehus og pasient.

Selv om vi i begynnelsen har jobbet med hjertesviktpasienter (de som følges opp av hjertesviktpoliklinikken), hvor kommunenes rolle har vært begrenset, mener jeg at det i en oppstartfase er avgjørende å få klinikerne til å se at digital oppfølging kan gi like god behandling som fysiske konsultasjoner.

Gjennom prosessveiledningen har vi fått utarbeidet et tjenesteforløp for hjertesvikt, og vi er nå godt rustet til å utvikle flere forløp på egenhånd. I tillegg har vi fått innsikt i hvordan andre sykehus og kommuner håndterer digital hjemmeoppfølging sammen, ettersom prosessveilederne har innhentet denne informasjonen for oss. Det har vært svært nyttig å ha veiledning fra personer med god kompetanse på digital hjemmeoppfølging.

Hva har prosjektet oppnådd?

Vi fikk gjennomført en stor workshop med 50 deltakere hvor vi fokuserte på å utvikle et digitalisert pasientforløp for hjertepasienter med mål om å sikre bedre samhandling, øke effektiviteten og gi pasientene en mer sømløs opplevelse. Dette forløpet vil være med på å danne grunnlaget for utvikling og etablering av nye digitale pasientforløp i UNN. Målet var å utvikle ett pasientforløp på workshop slik at vi kan bruke erfaringer fra denne til å utvide mot andre avdelinger og klinikker som vil digitalisere forløp i samarbeid med kommunehelsetjenesten. 

I etterkant av workshopen jobbet prosjektgruppen videre med hjertemedisinsk poliklinikk, og detaljerte forløpet påbegynt i workshopen. 

Image

Hva har prosjektet oppnådd, og hvilke gevinster har prosjektet klart å realisere?
Gjennom dette forløpsarbeidet er vi godt på vei for å realisere ett av effektmålene i prosjektbeskrivelsen. Til tross for at UNN ennå ikke har anskaffet egen DHO løsning, har vi gjennom samarbeidet med DHO Nord-Troms tilgang til tre lisenser med tilhørende måleutstyr som hjertemedisinsk poliklinikk skal benytte i uttesting av DHO for hjertesviktpasienter. De går i gang med første pasient 20.mars 2025. 

Erfaringer og læringspunkter

Prosjektet har gjort seg nyttige erfaringer så langt. Kommuner og sykehus har ulike perspektiver og synspunkter for hvordan en tjeneste skal se ut, og nødvendige endringer kan være vanskelig å skissere før man har pasienter i utprøving. Ved utarbeidelse av konkrete tjenesteforløp for aktuelle pasientgrupper er det derfor viktig å lage et tydelig mål om endring og innovasjon for en bestemt pasientgruppe innen de ulike samhandlingsmodellene for oppfølging. Det betyr at man muligens bør være ekstra bevisst på Nå-situasjonen før man tegner opp et tenkt digitalt forløp. 

Oppsummert tar vi med oss disse læringspunktene:

• Helsepersonellet vi har samhandlet med så langt er positiv og etterspør DHO-løsning.  Vi trenger derfor snarest mulig teknisk løsning som muliggjør DHO fra sykehus i større skala.
• Vi må jobbe målrettet med å etablere rutiner for gevinstrealisering som sikrer kvalitet og en bærekraftig tjeneste
• Vi må utarbeide tjenesteforløp på ulike samhandlingsnivå med både to- og trepartssamarbeid rundt pasientens DHO-forløp.
• Vi trenger å etablere tettere samarbeid med Helse Nord IKT/DIS DHO og andre prosjekter for å koordinere satsningen på DHO
• Vi trenger superbrukere i klinikkene som kan forankre og bidra til økt skalering.

Se innslag i Pingvinavisa fra et pasientforløp med DHO og antibiotikabehandling gjennomført i prosjektet gjennom leielisensene: Vinn-vinn med digital hjemmeoppfølging - Pingvinavisa.

Image

Oppsummering og veien videre

Behovet for informasjon, opplæring og uttesting er fremdeles stort. Flere trenger å se potensialet av digital hjemmeoppfølging i behandlingsforløpet, særlig fastleger og behandlingsansvarlige i sykehus. Øvrig helsepersonell trenger økt kompetanse og forståelse av DHO. Ledere trenger å bli ansvarliggjort når det gjelder gevinstrealisering. Et nettverk med samlet kompetanse som kan bidra på tvers av kommuner og sykehus, vil derfor være et viktig mål på veien videre. Vi vil videre dra nytte av det viktige arbeidet som er gjort innen forløp og tjenestedesign, og steg for steg ta fatt på nye pasientforløp sammen. Parallelt med dette trenger vi teknisk løsning og avklaringer i prosess vedrørende pågående anskaffelse. 

Kontaktinformasjon til prosjektleder, Anne-Sofie Pedersen: anne.pedersen@kvanangen.kommune.no