Prosjektbeskrivelse 

Hva var utfordringen vi skulle løse og for hvilken pasientgruppe?

Digital hjemmeoppfølging (DHO) er en tjeneste som har vært under utvikling over flere år og som de siste årene har blitt spredt nasjonalt. DHO skal møte store utfordringer i en helsesektor under press med flere eldre og kronisk syke, for lite helsepersonell og store geografiske avstander flere steder i landet. Med DHO kan brukere motta helsetjenester digitalt i eget hjem som bidrar til å tidlig fange opp tegn på forverring av helsetilstand, mer effektiv ressursbruk og sikre at brukerne opplever økt mestring og livskvalitet.

Målgruppen varierer fra DHO-prosjekt til prosjekt, men flere av prosjektene lener seg på Helsedirektoratets anbefaling og tilbyr DHO til blant annet:

• Brukere med kroniske lidelser som KOLS og hjertesvikt.
• Eldre med skrøpelighet.
• Brukere med høyt forbruk av helse- og omsorgstjenester.

Hva var målene for prosjektet?  

De ulike DHO-prosjektene involvert i prosessveiledningen har individuelle prosjektmandat, mål og organisering. Da innføring av DHO i stor grad bygger på nasjonale erfaringer og føringer fra Helsedirektoratet kan direktoratets hovedmål for spredningsprosjektet anvendes i denne sammenheng:

Hovedmål for Spredning av digital hjemmeoppfølging 2022 - 2024

At digital hjemmeoppfølging tas i bruk som en ordinær del av helse- og omsorgstjenestens oppfølging av den enkelte pasient, både internt i den enkelte kommune, og i samhandling mellom nivåene/aktørene for å bidra til god helse og en bærekraftig tjeneste.

Her er det også relevant å inkludere effektmålene tilhørende hovedmålet:

• Bedre tjenestetilbud med økt kvalitet tilbys til kronisk syke
• Økt mestring og selvstendighet for brukere
• Bedre ressursutnyttelse på tvers av tjenestenivåer og sektorer

Hvilke organisasjoner deltok i prosjektet og hvilke roller hadde de?

Flere ulike aktører har deltatt i de ulike DHO-prosjektene. Følgende organisasjoner og virksomheter går ofte igjen i de ulike prosjektene:

• Kommunen (prosjekteier):  
  Planlegging, tjenesteutvikling og bemanning.
• Fastleger og/eller legevakt:  
  Medisinsk ansvar, inklusjon av pasienter, egenbehandlingsplaner og justering ved forverring.
• Sykehus/helseforetak:  
  Identifisering av aktuelle pasienter ved utskrivning, faglig støtte og samhandlingsrutiner.
• Kommunens støttefunksjoner (IKT, informasjonssikkerhet/personvern, anskaffelse/juridisk): Teknisk drift og integrasjoner, personvernvurderinger og kontrakter.
• Teknologileverandør:  
  Plattform og måleutstyr, opplæring og brukerstøtte.
• Brukerrepresentanter og pasientorganisasjoner:  
  Medvirkning i utforming og evaluering av tjenesten.
• InnoMed:  
  Prosessveiledning, metodestøtte og erfaringsdeling på tvers av prosjektene.

Hvor lenge varte prosjektet? 

De individuelle DHO-prosjektene har startet opp på ulike tidspunkt. Enkelte har arbeidet med DHO i flere år, andre startet opp under Helsedirektoratets spredningsprosjekt. Alle prosjektene er fortsatt pågående. 

Gjennomføring  

Hva gjorde vi for å nå målet?  

Innføring av DHO består av flere målrettede aktiviteter og prosesser over tid. Flere av disse har blitt gjennomført før DHO-prosjektene mottok prosessveiledning fra InnoMed. Innføring av DHO er en kompleks oppgave som kort oppsummert inkluderer, men ikke avgrenses til, disse aktivitetene:

• Etablere felles mål, mandat og prosjektorganisering på tvers av aktørene i et DHO-prosjekt.
• Beskrive forventede kvantitative og kvalitative gevinster.
• Identifisere målgruppe for tjenesten.
• Utforme og teste pasientforløp og arbeidsprosesser for DHO (roller, ansvar og samhandling).
• Anskaffe teknologisk løsning og utstyr, med vurderinger av personvern, informasjonssikkerhet og integrasjoner.
• Gjennomføre opplæring og endringsledelse, samt informasjon til brukere og pårørende.
• Pilotere i liten skala og følge opp med målinger og justeringer.
• Skalere til flere enheter/brukere basert på erfaringer.
• Tilrettelegge for erfaringsdeling mellom kommuner og nivåer i tjenesten.
• Planlegge drift og videreføring (finansiering, kapasitet, kvalitet og gevinstoppfølging).

InnoMeds bidrag

InnoMed gjennomførte i tidsrommet mars 2025 til og med oktober 2025 gruppebasert prosessveiledning med følgende DHO-prosjekter:

• DHO Finnmark
• DHO Helgeland
• DHO Nord
• DHO Sunnfjord
• DHO Sør-Rogaland

I samme tidsperiode mottok DHO Hallingdal og DHO Nord-Troms og UNN individuell (skreddersydd) prosessveiledning fra InnoMed. Begge disse prosjektene ble invitert med inn i den gruppebaserte prosessveiledningen og deltok i store deler av programmet.

Hvilke aktiviteter har InnoMed bistått med?  

Ved å tilby gruppebasert prosessveiledning ønsket InnoMed å tilrettelegge for felles læring og erfaringsutveksling mellom prosjektene for tematikk som var relevante for alle DHO-prosjektene.  

InnoMed fasiliterte et felles oppstartsmøte hvor alle prosjektene beskrev hvilke temaer de ønsket prosessveiledning til. I dette oppstartsmøtet kom det til enighet hvilke temaer InnoMed skulle tilby prosessveiledning for, og at prosessveiledningen ble gjennomført som en rekke workshops som var tilpasset de ulike temaene. Hver workshop varte i 4 timer med en teoretisk gjennomgang av tema som deltakerne deretter fikk praktisere gjennom gruppeoppgaver.

Image

I utgangspunktet ble kun DHO-prosjektene som hadde søkt om prosessveiledning fra InnoMed inkludert i workshopene. Basert på behov ble flere av workshopene deretter gjennomført som kombinasjon av workshop og webinar. I webinaret inviterte DHO-prosjektene deltakere fra samarbeidskommuner og lignende som fikk delta i webinaret. Hvert webinar ble deretter fulgt opp med en workshop hvor kun kjernegruppa (de ansvarlige DHO-prosjektene) deltok.

Følgende workshops ble gjennomført:

1. 11. april: Introduksjon til gevinstarbeid
2. 31. april: Forankring og kommunikasjon
3. 14. mai: Tjenesteforløp
4. 5. juni: Webinar om InnoMeds forenklede gevinstverktøy og workshop om organisering av gevinstarbeid
5. 18. juni: Webinar og workshop om DPIA og ROS
6. 20. august: Webinar om InnoMeds forenklede gevinstverktøy og workshop om visualisering og formidling av gevinstarbeid
7. 1. oktober: Webinar og workshop om tjenesteprismodell

Image

I tillegg til den gruppebaserte prosessveiledningen ble det satt av et lite budsjett som hvert DHO-prosjekt kunne anvende til individuell veiledning. 

Hva har prosessveiledning fra InnoMed betydd?

Prosessveiledningen fra InnoMed har vært et av flere virkemidler for å bistå kommuner og spesialisthelsetjenesten i arbeidet med spredning av DHO. InnoMed har bidratt til kompetanseheving på temaer som er viktig for å lykkes med innføring av DHO, og har bidratt til erfaringsdeling mellom de ulike prosjektene. Prosessveiledningen har bidratt til å forenkle komplekse prosesser og deltakerne mener veiledningen har vært jevnt over godt tilpasset behov som har dukket opp underveis i de ulike prosjektene. Dette har bidratt til å sikre jevn arbeidsflyt og godt samarbeid.

Flere av prosjektene trekker fram at det har vært nyttig at prosjektene har kunne invitere andre i kommunene som arbeider aktivt med DHO eller som er ferd med å starte arbeidet inn i prosessveiledningen, eksempelvis på webinar. Dette har bidratt til å få mye ut av prosessveiledningen som ble tildelt. DHO Sør-Rogaland fremhever at det var en passe mengde prosjekter i veiledningen som bidrar til å kunne enes som hvilke områder prosjektene ønsket veiledning på.  

InnoMed har kontinuerlig gjennom veiledningen innhentet feedback fra prosjektene som kan kort oppsummeres med tilhørende sitater slik:

Praktisk og konkret tilnærming med mange eksempler​

• «I sin helhet praktisk og nyttig med detaljert gjennomgang av metodikk og maler»
• «Fint å sjå ulike typar eksempel»

Variert og god arbeidsform som legger opp til erfaringsdeling

• «Fin balanse mellom gruppearbeid og felles arbeid/formidling fra andre»
• «Jevnt over bra. God balanse mellom lytting/ deling og gruppearbeid.»
• «Fint å jobbe i ulike gruppeinndelinger. Gruppearbeidet er godt organisert og veiledet. Liker veldig godt å kunne høste av erfaringene som andre har gjort seg på ulike punkter i prosjektet. Syns de felles oppgavene treffer temaet for workshopen godt.»
• «Gode gruppeoppgaver, fungerer godt å arbeide i Mural og dere har forberedt det godt, god flyt gjennom dagen.»

Stimulerer til fremdrift i de lokale prosjektene

• «Gode innspell og bra å avslutte workshop med tiltak og sette tidsfrist i eiget prosjekt.»
• «Nyttig med konkret oppgave for tiltak i eget prosjekt til slutt.»

Resultater og læring

Hva oppnådde prosjektet?

Innføring av DHO er et langsiktig prosjekt med mål om overgang til drift. Alle DHO-prosjektene måler og følger opp gevinster tilknyttet DHO hvor noen av gevinstene som er identifisert er:

Gevinster for brukerne

• Økt mestring og livskvalitet
• Bedre helse og økt kunnskap om egen sykdom

Gevinster for helsepersonell

• Bedre samhandling mellom primær- og spesialisthelsetjenesten
• Mer effektiv ressursbruk

Gevinster for samfunnet

• Redusert forbruk av helsetjenester

DHO Helgeland fremhever at de har fått dokumentert enkelte gevinster gjennom direkte spørsmål til brukerne, ansatte og leger, men at de mangler dokumenterte tall på gevinster. Prosjektet fremhever at:

• Pasientene er fornøyde og de opplever trygghet ved å bli fulgt tettere opp. Eksempler er pasienter som slipper mange besøk av tjenesten og færre kjøreturer til fastlegen. De føler seg godt ivaretatt av kommunehelsetjenesten og av spesialisthelsetjenesten.
• Tjenesten sier at DHO fungerer godt og er lettvint å bruke, og at det sparer tjenesten for mange hjemmebesøk.
• Fastlegene har til nå vært utelukkende positive.

DHO Sør-Rogaland fremhever at gjennom veiledningsperioden har IKART-prosjektet implementert de første brukerne og utviklet en plan for innrulling av nye kommuner. Erfaringene fra tjenesten er at oppfølging via DHO-løsning gir mer effektiv ressursbruk blant annet gjennom redusert kjøretid og økt fleksibilitet for pasientene. Disse erfaringene er nyttige for å kunne utvide samarbeidet til å gjelde andre brukergrupper.  

Hva har vært viktige læringspunkter?  

Dette var en de første gangene InnoMed tilbød gruppebasert prosessveiledning som gav mange læringspunkter:

• Gruppebasert prosessveiledning har i stor grad tilrettelagt for relasjonsbygging og erfaringsdeling mellom de ulike DHO-prosjektene, hvor prosjektene på eget initiativ har delt materiale og relevante dokumenter.
• Ved å tilby noe individuell veiledning i tillegg til den gruppebaserte har prosjektene fått anledning til å få oppfølging på prosjektspesifikke temaer.
• Kombinasjon av webinar og workshop har vært effektfullt for å nå bredt til mange og samtidig tilrettelegge for samhandling og samarbeid.  

Veien videre

De ulike DHO-prosjektene er på ulike stadier og har derfor ulike prosesser og aktiviteter foran seg. Likevel er det flere temaer som er aktuelt for flere av prosjektene framover:

Overgang til drift 
Flere av prosjektene er i overgangen fra prosjekt til drift. Det er derfor aktuelt for flere å avklare finansiering av DHO over tid og sikre riktig forankring internt. Det kan i den sammenheng være aktuelt for flere å utarbeide egen tjenesteprismodell for å sikre god fordeling av kostnader mellom kommuner. Enkelte undersøker også muligheter for kostnadsfordeling med lokalt sykehus. Andre er i ferd med å utarbeide helhetlig tjenestemodell for sine kommuner for å konkretisere roller og ansvar ved integrering av DHO i egen kommune.

Inkludere nye kommuner i samarbeidet 
Flere av prosjektene har pågående arbeid med å koble på nye kommuner som skal delta i DHO-samarbeidet. Dette vil innebærer å inkludere de nye kommune i selve samarbeidet og bisto de individuelle kommunene med å gjennomføre nødvendige aktiviteter for å etablere DHO i egen kommune.

Forankring og kommunikasjon 
For å sikre inkludering til tjenesten er forankring og godt samarbeid med flere interessenter viktig, eksempelvis fastlegene som har anledning til å anbefale og henvise brukere til DHO. For flere av prosjektene er det derfor aktuelt å gjennomføre kommunikasjonsaktiviteter og forankring inn mot ulike interessenter

Gevinstarbeid 
Alle prosjektene har brukere som mottar DHO og det er derfor aktuelt å følge opp både kvalitative og kvantitative gevinster. Prosjekter innhenter data om kvalitative gevinster gjennom standardiserte skjemaer som brukerne fyller ut på jevnlig intervall. Flere av prosjektene anvender InnoMeds forenklede gevinstverktøy for å måle effekt av DHO og på denne måten identifisere økonomiske gevinster.