Prosjektbeskrivelse

Hva var utfordringen vi skulle løse og for hvilken pasientgruppe?

Forankringen av prosjektet, og Helsefelleskapet generelt, har stor betydning for å lykkes med god, bærekraftig og effektiv samhandlingen mellom kommuner i Nordre Trøndelag og Helse Nord-Trøndelag. Prosjektet ønsket veiledning på hvordan de fortsetter arbeidet med forankringen i Helsefelleskapet, og gjennom det skape enda større forankring i prosjektet. I tillegg ønsket prosjektet prosessveiledning på hvordan vi kan styrke samhandlingen mellom fastlege og spesialist, med et ekstra fokus på involveringen av fastlegene. 

Hva var målene for prosjektet?  

Effektmål:  

Akutt syke mennesker i Nordre Trøndelag skal oppleve pasientforløpet som helhetlig ved å få en positiv brukeropplevelse gjennom riktig behandling til riktig tid og sted, og god samhandling og informasjonsflyt mellom aktørene.  

Resultatmål:  

Løsninger på 12 prioriterte utfordringer i øyeblikkelig hjelp-forløpet, identifisert i fase II av Fremragende akuttmottak.

Implementering av tiltak i kommunene i Nordre Trøndelag og Helse Nord-Trøndelag, med lokale tilpasninger.

Nye eller forbedrede arbeidsformer som:  

• Avklarer pasienter tidlig i forløpet
• Reduserer samlet forbruk av helsepersonell
• Fremmer digitalisering og bruk av beslutningsstøtte

Metodikk for kontinuerlig forbedring, som gjør aktørene i Helsefellesskapet i stand til å videreutvikle tjenestene over tid. 

Hvilke organisasjoner deltok i prosjektet og hvilke roller hadde de?

Prosjektet «Helhetlig pasientforløp fra hjem til hjem» er forankret i Helsefellesskapet i Nordre Trøndelag, og bygger på bred involvering fra både spesialisthelsetjenesten og kommunene. Helse Nord-Trøndelag HF har bidratt med fagpersoner fra akuttmottak, psykisk helsevern og rus, rådgivere og representanter fra prehospital klinikk (AMK og ambulanse). Kommunene i Nordre Trøndelag har deltatt med kommuneoverleger, kommunalsjefer, fastleger, legevakt, hjemmetjeneste, sykehjem og psykisk helse og rus.

Helsefellesskapet har hatt ansvar for prosjektorganiseringen, inkludert styringsgruppe, prosjektgruppe, referansegruppe og implementeringsansvarlige i hver kommune og ved hvert sykehus. Brukerutvalget har bidratt med brukerstemmen og sikret at pasientperspektivet er ivaretatt i utvikling og vurdering av tiltak. Tillitsvalgte har deltatt i referansegruppen og bidratt til forankring og innspill fra ansatte. EY (Ernst & Young) har bistått med prosjektstøtte, metodikk, struktur og dokumentasjon, samt fasilitering av arbeidsmøter og forbedringsprosesser i oppstartsfasen. 

Hvor lenge varte prosjektet? 

Prosjektet «Helhetlig pasientforløp fra hjem til hjem» var planlagt som et toårig prosjekt, med oppstart vinteren 2024 og avslutning i høsten 2025. Prosjektet er nå videreført ut 2026 og er pågående. 

Gjennomføring  

Hva gjorde vi for å nå målet?  

Kartlegging og analyse av utfordringsbildet 
Prosjektet tok utgangspunkt i 12 identifiserte utfordringer fra fase II av Fremragende akuttmottak. Disse ble analysert i workshops med bred involvering fra både kommuner og sykehus. Spesielt ble utfordringene knyttet til førstegangsvurdering og samhandling mellom fastlege og spesialist prioritert.

Etablering av arbeidsgrupper per utfordring 
Tverrfaglige arbeidsgrupper ble mobilisert for hver utfordring, med deltakere fra både primær- og spesialisthelsetjenesten. Gruppene jobbet systematisk med rotårsaksanalyse, idéutvikling og utforming av tiltak.

Utvikling og testing av tiltak i pilotkommuner og sykehus 
Tiltakene ble testet i utvalgte kommuner og klinikker, blant annet i Indre Namdal og Inn-Trøndelag. Testing ble fulgt opp med evaluering og justering før bredere implementering.

Standardisering og digitalisering 
Prosjektet utviklet og tok i bruk felles beslutningsstøtteverktøy og strukturer for informasjonsdeling, som bidro til bedre pasientlogistikk og mer effektiv samhandling. Det ble også arbeidet med elektronisk legemiddelhåndtering og digitale hjelpemidler.

Forankring og involvering 
Gjennom hele prosjektet ble det lagt stor vekt på forankring i Helsefellesskapet, med involvering av kommuneledelse, brukerutvalg og tillitsvalgte. Referansegruppen bidro med innspill og kompetanse fra ulike fagområder.

InnoMeds bidrag

Hvilke aktiviteter har InnoMed bistått med?  

InnoMed har bidratt med utvikling og tilpasning av kommunikasjonsmateriell og visualiseringer som har gjort det enklere å formidle prosjektets mål, struktur og tiltak til ulike aktører. De har også bistått med kartlegging av pasientreisen i akuttforløpet. Som en del av prosessen kikket vi på og fikk inspirasjon fra andre visualiserte akuttmedisinske forløp, som for eksempel fra Australia. Dette har vært sentralt for å visualisere forbedringsområder og utforme tiltak.

Som en del av den praktiske støtten har InnoMed levert en workshop-pakke med strukturert innhold og metodikk for gjennomføring av arbeidsmøter:  

Image

Image

Image

InnoMed har bistått prosjektet med verdifull prosessveiledning og metodisk støtte i flere faser. Dette har inkludert rådgivning knyttet til forankringsarbeid og samhandling mellom fastlege og spesialist, med særlig fokus på involvering av fastlegene.

Samlet har InnoMeds bidrag styrket prosjektets evne til å jobbe strukturert, involverende og målrettet mot ønsket effekt.

Hva har prosessveiledning fra InnoMed betydd?

Prosessveiledningen fra InnoMed har hatt stor betydning for prosjektets fremdrift, kvalitet og forankring. Gjennom metodisk støtte og praktisk bistand har InnoMed bidratt til å strukturere prosjektarbeidet og styrke samhandlingen mellom aktørene i Helsefellesskapet. Et viktig bidrag har også vært kompetanseheving i prosjektarbeid, der InnoMed har veiledet prosjektdeltakere i forbedringsmetodikk, bruk av beslutningsstøtteverktøy og strukturert samhandlingsarbeid. Dette har styrket aktørenes evne til å jobbe systematisk med utvikling og implementering av tiltak, og lagt grunnlag for kontinuerlig forbedring også etter prosjektets avslutning.

Resultater og læring

Hva oppnådde prosjektet? 

Prosjektet «Helhetlig pasientforløp fra hjem til hjem» har bidratt og skal fortsette med å bidra til å styrke samhandlingen mellom kommune og spesialisthelsetjeneste, og lagt grunnlaget for mer helhetlige og koordinerte pasientforløp for akutt syke i Nordre Trøndelag. Gjennom bred involvering, strukturert forbedringsarbeid og lokal forankring har prosjektet oppnådd flere konkrete gevinster:

• Økt rolleklarhet og bedre samhandlingsrutiner mellom nivåer
• Raskere og mer presis førstegangsvurdering
• Økt kvalitet i informasjonsflyt og beslutningsgrunnlag
• Implementering av tiltak som avklarer pasienter tidlig i forløpet
• Prosjektet har også skapt et felles språk og forståelse mellom aktørene, og styrket Helsefellesskapets evne til å drive utviklingsarbeid på tvers av forvaltningsnivåer.

Hva har vært viktige læringspunkter?  

Prosjektet har gitt verdifulle erfaringer og innsikt som kan tas med videre i både lokale og regionale forbedringsprosesser. Noen av de viktigste læringspunktene inkluderer:

Betydningen av bred involvering og lokal forankring 
Tidlig og aktiv involvering av kommuneledelse, fagpersoner og brukere har vært avgjørende for å skape eierskap, engasjement og gjennomføringsevne.

Samhandling krever struktur – og relasjon 
God samhandling mellom kommune og spesialisthelsetjeneste krever både tydelige strukturer og tillitsfulle relasjoner. Felles språk, felles verktøy og felles forståelse har vært viktige suksessfaktorer.

Kompetanse i førstelinjen er kritisk 
Kvaliteten på førstegangsvurdering har stor betydning for hele pasientforløpet. Kompetanseheving og bruk av beslutningsstøtteverktøy i hjemmetjeneste, legevakt og fastlegekontor har vist seg å være en nøkkel til bedre pasientlogistikk og ressursutnyttelse.

Små tiltak kan gi stor effekt 
Flere av de testede tiltakene har vist at relativt enkle grep – som tydeligere kommunikasjonsrutiner eller bedre struktur for vurdering – kan gi betydelige forbedringer for både pasienter og ansatte.

Prosessveiledning gir fart og retning 
Støtten fra InnoMed har bidratt til å strukturere arbeidet, styrke metodikken og sikre fremdrift. Veiledningen har også bidratt til kompetanseheving i prosjektarbeid og forbedringsmetodikk.

Pilotering gir trygghet før bred implementering 
Testing av tiltak i utvalgte kommuner og klinikker har gitt verdifull innsikt og mulighet for justering før bredere innføring. Dette har styrket kvaliteten og relevansen i tiltakene.

Veien videre

Prosjektet «Helhetlig pasientforløp fra hjem til hjem» er videreført ut 2026 og går nå inn i en fase med bredere implementering og videreutvikling av tiltak. Erfaringene fra pilotkommuner og klinikker har gitt et godt grunnlag for å skalere arbeidet, men det er fortsatt behov for målrettet innsats på flere områder.

Det er behov for å styrke forankringen i kommuneledelse og fagmiljøer, videreutvikle samhandlingen mellom fastlege og spesialist, og sikre kompetanseheving i førstelinjetjenesten. I tillegg er det behov for å følge opp gevinstrealisering og sikre at forbedringsarbeidet videreføres lokalt.

Et sentralt behov fremover er å jobbe videre med kartleggingsprosessen knyttet til pasientforløp i akuttforløpet. Dette innebærer å gå dypere inn i hvordan pasienter beveger seg gjennom tjenestene, identifisere flaskehalser og variasjoner, og bruke innsikten til å utvikle mer treffsikre tiltak.

Takk til InnoMed for verdifull prosessveiledning og metodisk støtte, og håper vi får anledning til å samarbeide igjen ved en senere anledning. 

Image

Kontaktperson: Prosjektleder, Janicke Vatn: janicke.vatn@helse-nordtrondelag.no