Beskrivelse 
 

Bakgrunn

Integrerte helsetjenester (IHT) eldre er en felles tjeneste mellom Akershus universitetssykehus, kommuner og fastleger. Målgruppen er eldre med sammensatte behov og høyt forbruk av helsetjenester. Formålet er med IHT eldre er:  

• At pasient og pårørende skal få økt livskvalitet og oppleve trygghet og mestring gjennom økt helsekompetanse, tettere oppfølging og koordinerte helsetjenester  
• Økt bærekraft og bedre samfunnsøkonomi ved å flytte innsatsen fra reaktiv behandling til forebygging  

Dette oppnås ved å etablere tverrfaglige oppfølgingsteam (IHT-team) på tvers av tjenestenivå som sikrer helhetlige, koordinerte og proaktive pasientforløp. Teamet har en personsentrert tilnærming og består av pasient, pårørende, fastlege, sykepleier fra kommunen og sykepleier og lege fra Ahus.

I helsefellesskapet Ahus og kommuner ble det gjennomført et tjenesteutviklingsprosjekt i perioden 2020 – 2025 der IHT eldre modellen ble designet, teste ut og implementert. Seks kommuner deltok i denne fasen. Prosjektet oppnådde gode resultater, og tjenesten ble besluttet overført til ordinær drift fra 1.1.2025.  

I 2025-2026 er målet å spre tjenesten til alle 21 kommunene i helsefellesskapet. Dette er en sårbar fase, hvor tjenesten skal skalere samtidig som det er behov for å videreutvikle tjenestemodellen. I tillegg pågår det flere konkrete utviklingstiltak under paraplyen integrerte helsetjenester, herunder videre utprøving av et nytt tjenesteforløp, «Forsterket hjemreise» og pilotering av modellen til pasienter med høyt forbruk av tjenester innen rus, psykiatri og somatikk.  

I tillegg til arbeid i eget helsefellesskap, fikk Seksjon Integrerte helsetjenester ved Ahus i 2025 i oppdrag av Helse Sør-Øst RHF å gjennomføre et to-årig læringsnettverk mellom sykehus og kommuner for integrerte helsetjenester til eldre med skrøpelighet i helseregion sør-øst. Målet med læringsnettverket er å få fart på arbeidet med integrerte helsetjenester til eldre med skrøpelighet ved å etablere en felles arena for erfaringsdeling, inspirasjon og gjenbruk av gode løsninger.​

Hva er målene?  

Integrerte helsetjenester har jobbet med to ulike arbeidsspor sammen med InnoMed. I denne erfaringsrapporten er målene som er mest relevante for samarbeidet med InnoMed tatt med.  

Mål for tjenesten IHT eldre i helsefellesskapet Ahus og kommuner i perioden 2025-2026:  

• Spre tjenesten IHT eldre til alle 21 kommuner i helsefellesskapet Ahus og kommuner
• Prøve ut tjenesteforløpet "Forsterket hjemreise" på minimum 30 pasienter fra seks kommuner i helsefellesskapet

Læringsnettverk om integrerte helsetjenester til eldre  

Gjennomføre læringsnettverk om integrerte helsetjenester til eldre med skrøpelighet i helseregion sør-øst, på oppdrag for Helse Sør-Øst RHF, herunder:  

• Alle helsefellesskapene i regionen deltar i læringsnettverket med ett eller flere prosjekter  
• Enkeltprosjekter har mottatt sparring og prosessveiledning  
• Prosess- og resultatindikatorer for tjenesteutvikling og kvalitetsstyring av integrerte helsetjenester til eldre med skrøpelighet er etablert  
• Beskrivelser av felles tjenestemodeller og støtteverktøy til utvikling og implementering av integrerte helsetjenester til eldre med skrøpelighet er tilgjengelig for helsefellesskap i regionen  

Hvilke organisasjoner deltar i arbeidet?  

Spredningsprosjektet IHT eldre Ahus og kommuner

• 21 kommuner i Ahus sitt opptaksområde  
• Ahus
• Fastlegetjenesten i kommunene
• Legevakt  
• Brukerorganisasjoner/brukerutvalg
• Ulike fagmiljøer lokalt, regionalt og nasjonalt

Læringsnettverk IHT eldre i helseregion sør-øst

• Helse Sør-Øst RHF  
• KS
• Helsefellesskap i helseregion sør-øst
• Sykehus og kommuner og i helseregion sør-øst
• Ulike fag- og forskningsmiljøer
• Flere ulike samarbeidsaktører, både regionalt og nasjonalt

Gjennomføring  

Hva gjør vi for å nå målene?  
 

IHT eldre Ahus og kommuner

Vi jobber langs flere akser for å sikre overgangen fra prosjekt til drift og videre spredning av IHT eldre til alle kommunene i helsefellesskapet:

• Forankring og ledelse:  
  • Etablering av Driftsråd IHT eldre
  • Forankringsarbeid på ulike arenaer
  • Verktøy for felles ledelse, herunder skjema for måltall og status, årshjul, samarbeidsavtaler, sjekklister for ledere i nye kommuner
• Oppfølging av resultater og gevinster
• Kommunikasjon
  • Deltakelse på møter i sykehus og kommuner
  • Materiell  
    • Felles designprofil
    • Standard- materiell for å nå ut med informasjon (presentasjoner, flyers, roll-up)
    • Brosjyre til pasient og pårørende
  • Informasjon på nett og i sosiale medier
• Opplæring og kompetanse
  • Felles rutiner for tjenesten
  • Faste møter for leger og koordinatorer i tjenesten
  • Hospitering av IHT-koordinatorer i nye kommuner
• Samarbeidskultur
  • Felles aktiviteter for å bygge gode team og kultur på tvers av  
• Videreutvikling av tjenesten
  • Forbedring av verktøy, skjema og rutiner
  • Utprøving av tjenesteforløpet «Forsterket hjemreise»  
  • Digitale verktøy og digital samhandling

Læringsnettverk IHT eldre i helseregion sør-øst

• Etablering av prosjektorganisasjon for læringsnettverket
• Planlegge, mobilisere og invitere prosjekter inn i læringsnettverket
• Forankring og informasjon til helsefellesskapene
• Planlegging og gjennomføring av samlinger og workshops
• Jevnlig evaluering av arbeidet, for å sikre tilpasning til behov
• Kommunikasjon og samarbeid med relevante aktører

InnoMeds bidrag

Hvilke aktiviteter har InnoMed bistått med?  

InnoMed bidro med prosessveiledningen i perioden juni til og med november 2025, primært i veiledningsmøter med Anette Skogvold og/eller Solrun Elvik. I tillegg til prosessveiledningsmøter deltok en innovasjonsrådgiver i planlegging og gjennomføring om gevinster knyttet til utviklingstiltaket «Forsterket hjemreise».  

Tema/aktiviteter knyttet til spredningsfasen av IHT eldre Ahus og kommuner

• Veiledning/sparring om verktøy for felles ledelse av IHT eldre
  • måltall for pasienter i tjenesten
  • ressursstyringsverktøy for tjenesten
  • status-rapportering fra kommunene
  • helsetjenesteforbruk i kommunene
  • årshjul for aktiviteter i tjenesten
• Planlegging og gjennomføring av gevinst-workshop for utviklingstiltaket «Forsterket hjemreise»

Bilde 1: Gevinst-worskhop – Forsterket hjemreise

Image

Bilde 2: Ragnhild Stensvaagnes fra InnoMed sammen med Anette Skogvold og Solrun Elvik fra Ahus

Image

Tema/aktiviteter knyttet til læringsnettverk om IHT eldre i helseregion sør-øst

• Veiledning/sparring om strategi og plan for læringsnettverket
• Bistand til å planlegge og forberede gruppeoppgaver i samlinger  
• Veiledning/sparring om hvordan gi prosess-støtte og veiledning til prosjekter som deltar i læringsnettverket
• Planlegging og gjennomføring av digital workshop om visualisering av tjenestereise

Hva har prosessveiledning fra InnoMed betydd?

Prosessveiledningen fra InnoMed har vært svært nyttig for å støtte overgangsfasen “fra prosjekt til drift” for IHT eldre i helsefelleskapet Ahus og kommuner og ved oppstart av læringsnettverket i helseregion sør-øst. InnoMed kom inn i en svært hektisk, men også kritisk periode i prosjektet. Med sin fleksible og praktiske tilnærming til veiledningsprosessen, bidro innovasjonsrådgiverne fra InnoMed til struktur og at det ble prioritert tid til å jobbe med utviklings- og implementeringsoppgaver. Rådgiverne var kompetente og svært gode på å sette seg inn i vår situasjon og vårt prosjekt. Dette ga god sparring og veiledning fra start. Det har vært særlig nyttig å få et blikk fra noen “utenfra” med solid erfaring på hva som skal til for å lykkes i samhandlingsprosjekter.  I prosessen med å utvikle verktøy og gjennomføre workshops, har vi fått overført kompetanse til vårt miljø. Flere av verktøyene kan gjenbrukes i ulike prosesser vi jobber med.  

Resultater og læring

Hva er oppnådd i perioden?

• Per 1. februar 2026 er 15 kommuner i helsefellesskapet i gang med IHT eldre
• Driftsrådet for IHT eldre er godt etablert og har funnet sin form
• Det er utviklet flere verktøy for ledelse av IHT eldre:  
  • Årshjul
  • Sjekkliste til leder – ny kommune i IHT eldre
  • Samarbeidsavtale er revidert
• Rapporteringsskjema for helsetjenesteforbruk i kommunen er forbedret
• Utprøving av tjenesteforløpet “Forsterket hjemreise” er i gang
• Læringsnettverket i helseregion sør-øst er godt i gang:  
  • 13 samhandlingsprosjekter deltar
  • Ca. 90 personer er med i nettverket
  • Det er gjennomført samlinger med gode evalueringer
  • Prosjektene tilbys prosess-støtte og veiledning

Hva har vært viktige læringspunkter?  

• Forankring, forankring, forankring: nye kommuner inn i tjenesten i denne fasen har ikke vært med på samme reisen som de som deltok i prosjektperioden. Det er viktig å sette av tid til god forankring og å etablere samarbeid mellom sykehus og kommune for å sikre en god start i nye kommuner
• Sprednings- og implementeringsprosesser må ledes og støttes: det er verdt å investere i å lage en gjennomtenkt, realistisk men samtidig ambisiøs spredningsplan. Det er behov for operative ressurser som kan bidra med forankring, verktøy, rutiner, opplæring og informasjon i prosessen.  
• Møtearenaene i helsefellesskapet ivaretar ikke taktisk ledelse av en felles tjeneste i tilstrekkelig grad. Driftsrådet for IHT eldre er derfor en viktig struktur for å sikre felles ledelse av tjenesten, men dette rådet må sees sammen med møtearenaer i helsefellesskapet og de regionale helseledernettverkene.  
• Invester i å bygge felles kultur og identitet
• Gode verktøy gjør arbeidet lettere og mer effektivt
• God informasjonsflyt og fremme resultater underveis  
• Samarbeid med liknende initiativer er nyttig og gir inspirasjon og læring, og gir også styrke til å få løst felles utfordringer.  

Veien videre

Vi fortsetter spredningsprosessen av IHT eldre til alle 21 kommunene i helsefellesskapet, samtidig som det pågår flere utviklingsprosesser:  

• Videre utprøving av «Forsterket hjemreise» i seks av kommunene
• Nytt samhandlingsprosjekt for en ny pasientgruppe, IHT Multibrukere  
• Deltakelse fra IHT eldre i Regjeringens «Prosjekt X

• Utforsking og samarbeid med relevante aktører for bedre digitale verktøy

   

Læringsnettverket om IHT eldre fortsetter fram til sommeren 2027 med flere digitale og fysiske samlinger. 

Kontaktperson(er):  

Anette Melsnes Skoglund, seksjonsleder Integrerte helsetjenester Ahus

E-post: anette.melsnes.skogvold@ahus.no

Solrun Elvik, prosjektleder Læringsnettverk integrerte helsetjenester til eldre/rådgiver seksjon Integrerte helsetjenester Ahus

E-post: solrun.elvik@ahus.no