Sammendrag

Prosjektet "Samhandling for sømløse overganger" har som mål å utvikle en konkret samhandlingsmodell som sikrer god koordinering og kontinuitet i helsetjenestene for barn og unge med funksjonsnedsettelser, med spesielt fokus på livets sårbare overganger. Prosjektet ble startet etter vedtaket i Helse Vest RHF om å inkludere habilitering for barn og unge i prosjektet “Barn og unges helsetjeneste”. Prosjekteier er Cathrine Grude, avdelingsleder for Barne- og Ungdomshabiliteringen (HABU) ved Stavanger Universitetssykehus (SUS), og Henriette Holm, klinisk ernæringsfysiolog ved HABU, SUS, er prosjektleder.

Innomed har bistått med prosessveiledning i perioden juni-desember 2024, og har vært en sentral sparringspartner gjennom hele prosjektet. Prosessveiledningen fra Innomed har hatt stor nytteverdi ved å bidra til en strukturert tilnærming i utviklingen av samhandlingsmodellen. De har bistått i planleggingen, prototyping av modellen gjennom workshops, og gitt støtte til å visualisere og beskrive modellen på en forståelig måte. Innomed har også vært en hjelpende hånd i innhenting av innsikt og dokumentasjon underveis, som har vært essensiell for videreutviklingen av modellen.

Gjennom Innomeds veiledning har prosjektgruppen fått viktig hjelp til å konkretisere mål, avgrense prosjektet og strukturere prosessene på en effektiv måte. Denne veiledningen har gjort det mulig å få mest mulig utbytte av prosjektets ressurser og har vært avgjørende for fremdrift og realisering av prosjektmålene.

Prosjektet har midler frem til utgangen av 2025, og med den solide prosessveiledningen vi har mottatt, føler vi oss godt rustet til å prototype og ferdigstille fase 3 av modellen på egenhånd. Dette vil vi gjøre gjennom å arrangere workshops, enten i liten eller stor skala. I løpet av våren 2025 har vi som mål å ha en ferdig utviklet modell klar for simulering. Vi planlegger å gjennomføre simuleringsdager der nye team blir invitert til å teste modellen i sin helhet, ved hjelp av en case og simuleringsmetodikk. Vi tror dette vil gi oss verdifull innsikt i hvordan modellen kan implementeres i daglig drift.

I januar 2025 vil vi søke om nye midler for prosessveiledning fra Innomed, med et mål om å få støtte til piloteringsarbeidet i flere kommuner, utvikle en strategi for implementering og utarbeide en implementeringsguide.

Innledning

Prosjektleder er Henriette Holm og prosessveiledningen fra Innomed ble gjennomført i perioden juni-desember 2024. Prosjekteier er Cathrine Grude, avdelingsleder for Barne- og Ungdomshabiliteringen, Stavanger Universitetssykehus. 

Bakgrunn for prosjektet

I september 2021 vedtok styret i Helse Vest RHF “Regional plan for habilitering og rehabilitering”, hvor ett av innsatsområdene var å inkludere habilitering for barn og unge i «Barn og unges helsetjeneste», et samhandlingsprosjekt først utviklet av Helse Fonna. Dette Helse Vest initiativet har som mål å sikre at barn og unge med funksjonsnedsettelser får riktig hjelp fra de rette tjenestene, og at tjenestene er godt samordnet. Prosjektet er forankret i regionalt fagdirektørmøte og samhandlingssjefene i helseforetakene i Helse Vest. Helse Vest prosjektet er organisert som et nettverk, med lokale prosjektledere i Bergen, Fonna og Førde, og koordineres av en overordnet nettverksleder. Prosjektet «Samhandling for sømløse overganger» er en videreføring av dette initiativet og bygger på erfaringer og innsikt fra både regionale og nasjonale prosjekter.

Målgruppen for prosjektet er barn og unge med behov for habilitering, samt deres familier. Målgruppen står ofte overfor komplekse problemstillinger som krever koordinering av tjenester på tvers av flere sektorer og fagfelt. Dessverre opplever mange familier at de blir kasteballer i systemet, at samhandlingen er mangelfull. Tjenestetilbudet fremstår ofte som fragmentert og lite koordinert, noe som gjør at familiene må påta seg et stort ansvar for å få riktig hjelp og koordinere tjenestene. I tillegg gjør mangel på kontinuitet at sårbare overganger blir ekstra utfordrende, for eksempel overgangen fra barnehage til skole, fra barne- og ungdomstiden til voksenlivet, eller fra et sykehusopphold tilbake til kommunen.

Prosjektet «Samhandling for sømløse overganger» tar sikte på å adressere disse utfordringene, ved å utvikle en samhandlingsmodell som fremmer bedre samhandling og kontinuitet i tjenestene for barn og unge med funksjonsnedsettelser. Prosjektet involverer kommunene tilknyttet Helse Stavanger og er forankret i Helsefellesskapet gjennom Faglig samarbeidsutvalg og Tjenestemodellen for barn og unge. Samarbeidet mellom kommune og sykehus er en nøkkelkomponent i prosjektet, og flere kommuner i regionen, inkludert Stavanger, Sandnes, Strand og Gjesdal, er med på å utvikle samhandlingsmodellen.

Målet med prosjektet er å utvikle en generisk modell for samhandling, som kan beskrives i detalj i en implementeringsguide, og som deretter kan implementeres på tvers av kommuner og regioner. Implementeringsguiden som utarbeides, skal gjøre det enkelt for andre aktører å ta i bruk løsningen og tilpasse den etter egne behov. Vi har stor tro på at modellen kan overføres til andre pasient- og aldersgrupper, og at den kan tilpasses ulike kontekster for å møte de spesifikke behovene i ulike regioner.

Prosjektets mål

"Samhandling for sømløse overganger” har som overordnet mål å sikre god samhandling på tvers av fagfelt og sektorer, med et klart fokus på å sette barnet og familiens behov i sentrum og skape trygghet og forutsigbarhet inn mot sårbare overganger.
Prosjektet skal utvikle en konkret modell for samhandling på tvers av etater og fagfelt, ved å prototype samhandlingsmodellen gjennom en serie workshops, hvor man tester og henter innspill fra tjenestene som er tiltenkt å benytte modellen. Modellen har som mål å sikre felles retning og struktur i samhandlingsprosesser, legge til rette for at en i kompliserte saker klarer å finne gode løsninger, sikre en felles forståelse for hva som er viktig for familien, samt skape en lyst til å jobbe sammen. 

Modellen består av 3 faser:  
Fase 1: Utvikle felles forståelse for brukerens og familiens behov  
Fase 2: Utvikle tiltak sammen i teamet  
Fase 3: Utprøving og evaluering av tiltak 

Inspirasjon til modellen er hentet fra erfaringer med tverrfaglige team som har arbeidet med å løse komplekse samhandlingsutfordringer, og modellen skal bidra til å etablere en mer koordinert og helhetlig tilnærming til tjenester for barn og unge med behov for habilitering.

Image

Prosjektets vurdering av innovasjonshøyde

Prosjektet «Samhandling for sømløse overganger» adresserer et velkjent problem – den manglende samhandlingen mellom spesialisthelsetjenesten og kommunehelsetjenesten. Til tross for at det er en anerkjent utfordring, finnes det få konkrete verktøy og prosesser som kan forbedre denne samhandlingen i praksis. Dette prosjektet tar et viktig steg mot å utvikle en konkret samhandlingsmodell som kan fungere som et verktøy for å bygge bedre samarbeid mellom de ulike aktørene i helse- og omsorgstjenestene.

Modellen som utvikles, har som mål å være så generisk og fleksibel som mulig. Den skal beskrives grundig og struktureres i en implementeringsguide, slik at den kan tas i bruk på ulike nivåer – både lokalt, regionalt og nasjonalt. Dette gir prosjektet stor overføringsverdi, ettersom modellen kan tilpasses ulike pasientgrupper og geografiske områder. Målet er at implementeringsguiden skal være så tydelig og praktisk at den enkelt kan benyttes av andre kommuner og regioner, og bidra til å forbedre samhandlingen også utenfor Helse Vest.

Videre har vi stor tro på at modellen kan overføres til andre pasient- og aldersgrupper. Den kan enkelt tilpasses ulike behov og kontekster, noe som gjør den anvendelig for et bredt spekter av helsetjenester. Modellen er også fleksibel nok til å kunne oversettes til andre språk, og har dermed et potensiale for internasjonal anvendelse, noe som åpner for muligheter i et globalt perspektiv.

Gjennom å utvikle en konkret og brukervennlig modell for samhandling, skaper prosjektet en innovasjonshøyde som kan bidra til en mer koordinert og effektiv helse- og omsorgstjeneste i Norge. 

Hva InnoMed har bistått med

Hvilke aktiviteter har InnoMed bistått med? 

Innomed har vært en viktig sparringspartner for prosjektet gjennom hele prosessen. De har støttet oss i planleggingen for høsten 2024, og fungert som rådgivere for fremdrift og veivalg. Deres kompetanse har vært avgjørende for å sikre at vi tar de riktige stegene videre i prosjektet.

I utviklingsarbeidet har Innomed bidratt betydelig til å foredle og videreutvikle ideen om samhandlingsmodellen, og tilhørende verktøy. De har vært en sentral aktør i arbeidet med å visualisere og beskrive modellen på en klar og forståelig måte, slik at den kan benyttes av ulike aktører i helse- og omsorgstjenestene.

En viktig del av Innomeds rolle har vært å bistå i planleggingen og gjennomføringen av prototyping av modellen, gjennom to viktige workshops. Deres erfaring og struktur har gjort det mulig å teste og justere modellen i samarbeid med de involverte partene.

I tillegg har Innomed levert grundig dokumentasjon av prosessen, innsikten og oppsummeringene etter workshopene. De har også vært en hjelpende hånd i å hente inn verdifull innsikt underveis i prosessen, noe som har gjort det mulig for oss å bygge videre på erfaringene i de påfølgende arbeidsgruppene og prosjektmøtene. Etterarbeidet har vært et viktig grunnlag for videre utvikling, og Innomed har støttet oss i å bruke disse innsiktene til å drive prosjektet fremover.

Innomed har hatt en stor evne til å tilpasse seg våre behov underveis i prosjektet, og har levert veiledning på de områdene vi har hatt behov for ekstra støtte. Deres fleksibilitet og ekspertise har vært avgjørende for at prosjektet har utviklet seg slik det har gjort.

Nytteverdi av prosessveiledning fra InnoMed

Prosessveiledningen fra Innomed har vært uvurderlig for prosjektgruppen gjennom hele prosessen. Selv om vi som prosjektgruppe har hatt ansvaret for å lede arbeidet, har Innomed spilt en sentral rolle i å optimalisere prosessen og hjelpe oss med å utnytte både vår egen erfaring og den samlede kompetansen i prosjektet. Deres støtte har vært avgjørende for at vi har kunnet konkretisere, avgrense og prioritere de viktigste delene av prosjektet, og samtidig holdt oss på sporet for å realisere våre mål.

Innomed har vært en viktig sparringspartner og hjulpet oss med å få mest mulig utbytte av de aktivitetene vi har gjennomført, til tross for den relativt korte tidsrammen. Deres veiledning har gjort at vi har fått maksimal effekt av de tilgjengelige ressursene, og det har vært stor verdi i deres hjelp til å strukturere arbeidet på en effektiv måte.

Et annet viktig aspekt har vært Innomeds bidrag til at vi har blitt mer presise i vår kommunikasjon og formidling, spesielt i forhold til visualisering av modellen og tydeliggjøring av prosjektets mål. Deres innsikt i hvordan vi kan presentere informasjon klart og forståelig har hatt stor verdi både for prosjektgruppen og for de eksterne aktørene vi har samarbeidet med.

I tillegg har vi hatt god arbeidsfordeling og utnyttelse av antall veiledningstimer, noe som har bidratt til en strømlinjeformet prosess. Samlet sett har Innomeds prosessveiledning vært en sentral faktor for at prosjektet har hatt fremdrift og oppnådd de ønskede resultatene på en effektiv måte.

Hva har prosjektet oppnådd?

I løpet av prosjektperioden har vi gjort betydelige fremskritt i utviklingen av en samhandlingsmodell for bedre overganger mellom tjenester. Fra starten har vi hatt fokus på å bygge på eksisterende innsikt og forskning, og har nøye vurdert hvilke andre prosjekter og initiativer som jobber med lignende problemstillinger. Dette har vært en viktig prioritering for oss, da vi har ønsket å unngå å gjøre dobbelt arbeid og heller dra nytte av eksisterende kunnskap og erfaringer. Vi har også gjennomført vårt eget innsiktsarbeid i Helse Vest, i samarbeid med resten av nettverket, for å få et dypere innblikk i hvordan samhandlingen mellom kommune- og spesialisthelsetjenesten oppleves i vår region. Gjennom brukerworkshops og intervjuer har vi fått verdifulle innspill fra både brukere og fagpersoner om utfordringer og muligheter i samhandlingen.

En annen viktig milepæl har vært arbeidet med å forankre prosjektet på kommunenivå. Dette har vært en tidkrevende, men avgjørende prosess, da det er essensielt for at samhandlingsmodellen skal kunne implementeres i praksis. Vi har fått med oss nøkkelaktører i kommunene og skapt en god forståelse for behovet for et strukturert samarbeid på tvers av sektorer.

Gjennom Innomeds veiledning har vi hatt muligheten til å prototype og videreutvikle samhandlingsmodellen i praksis. Vi har gjennomført to workshoper, der vi har fått konkrete resultater i form av veiledende prinsipper for god samhandling, som nå er en viktig del av modellen. Den første workshopen fokuserte på å utvikle prinsipper som skulle danne grunnlaget for samhandlingen, mens den andre workshopen omhandlet fase 2 av modellen, som ble prototypet og evaluert. Disse workshopene har vært svært nyttige for å strukturere og konkretisere de teoretiske aspektene av modellen, og har gitt oss et solid fundament for videre arbeid.
I dag kan vi stå stolte av det arbeidet som er gjennomført i prosjektet. Vi har utviklet en solid samhandlingsmodell som er i ferd med å bli klar for simuleringsbruk. Modellen er nå på et stadium hvor den kan prøves ut i praksis, blant annet med team som ikke har tidligere kjennskap til hverandre, for å teste hvordan samhandlingen fungerer i en virkelig setting. Det er en spennende fase, som gir oss viktig innsikt i hvordan modellen fungerer i praksis og hvilke justeringer som eventuelt må gjøres.

Image

Image

Selv om vi har kommet langt, gjenstår det fortsatt en del arbeid, spesielt med fase 3, som vi planlegger å gjennomføre uten videre veiledning fra Innomed. Likevel er vi godt rustet til å ta denne siste delen av prosjektet videre på egen hånd, takket være den sterke plattformen som er bygd gjennom det grundige arbeidet så langt. Vi har god tro på at det vi har utviklet, vil kunne brukes som et effektivt verktøy for å forbedre samhandlingen mellom helsetjenester og skape bedre overganger for brukerne.

Erfaringer og læringspunkter

Gjennom prosjektperioden har vi hatt en klar visjon om hva vi ønsker å oppnå, og Innomed har vært en uvurderlig støtte i å hjelpe oss med å bli mer presise og konkrete, samtidig som de har veiledet oss til å være realistiske i forhold til hva som kan oppnås. Vi har lært viktigheten av å være godt forberedt, og at presisjon og avgrensning er avgjørende for å sikre fremdrift og kvalitet i arbeidet.

En viktig læring har vært hvordan vi kan gjennomføre gode workshops. Vi har utviklet ferdigheter både i skriftlig, muntlig og visuell formidling, og har blitt mer bevisste på hvordan vi kan strukturere og presentere informasjon på en tydelig måte. Dette har hatt stor betydning for effektiviteten i arbeidet og for at deltakerne har fått utbytte av sesjonene.

Vi har også lært at det er viktig å jobbe iterativt og trinnvis. Ved å bryte prosjektet ned i mindre deler og kontinuerlig evaluere og justere fremdriften, har vi vært i stand til å tilpasse oss endringer og justere planen underveis. Dette har vært en viktig læring, og vi har sett verdien av å være fleksible når uforutsette utfordringer dukker opp.

Videre har vi erfart at det er avgjørende å sette klare tidsfrister for å opprettholde god fremdrift. Vi har også forstått viktigheten av å jobbe intensivt i perioder for å skape momentum og opprettholde engasjement i prosjektet.

En av de største lærdommene er at vi aldri kan planlegge godt nok. Til tross for omfattende forberedelser har vi innsett at det alltid er rom for forbedring når det gjelder planlegging, og at vi kontinuerlig bør justere og forbedre våre arbeidsprosesser.

InnoMed sin vurdering:

Prosjektleder og prosjektgruppe oppleves som svært engasjerte med stor gjennomføringsevne. Prosjektet har fått svært god utbytte av tildelte timer ettersom prosjektgruppen har vært svært intressert, lærevillige og åpne for å anvende både ny metodikk og arbeidsmetoder. 

Oppsummering og veien videre

Prosjektet har hatt et tett og verdifullt samarbeid med Innomed, som har vært en sentral sparringspartner og rådgiver gjennom hele prosessen. Innomeds ekspertise har vært avgjørende for prosjektets fremdrift, spesielt i planleggingen og veivalg. Deres støtte har også vært essensiell i utviklingen og visualiseringen av samhandlingsmodellen, samt i gjennomføringen av prototyping gjennom workshops. Disse har gitt konkrete resultater som har hjulpet med å konkretisere modellens prinsipper.

Prosessveiledningen fra Innomed har gitt prosjektgruppen viktig struktur og presisjon, og hjulpet oss med å utnytte tilgjengelige ressurser på en effektiv måte. Innomeds fleksibilitet har også vært viktig, da de har tilpasset støtten til våre spesifikke behov. Deres hjelp har styrket vår evne til å kommunisere tydelig og gjøre modellen mer forståelig for ulike aktører i helse- og omsorgstjenestene.

Gjennom prosjektet har vi kommet langt i arbeidet med å utvikle en konkret samhandlingsmodell, basert på innsiktsarbeid og samarbeid med aktører på kommune- og spesialisthelsetjenestenivå, samt brukerrepresentanter. Prosjektet kommer til å arrangere workshop om fase 3 av modellen på egenhånd, slik at vi snart har en modell som er klar for testing og simulering i praksis. Vi vil snarlig arrangere simuleringsdager med nye team for å få mer informasjon om hva vi behøver for implementering. I januar 2025 vil vi søke om nye midler fra Innomed for å få støtte til piloteringsarbeidet, utvikle en implementeringsstrategi og utarbeide en implementeringsguide.

Prosjektet har også lært oss viktigheten av god planlegging, presisjon, og kontinuerlig tilpasning. Vi har utviklet ferdigheter i å gjennomføre effektive workshops og har fått verdifulle erfaringer om hvordan man jobber iterativt, strukturerer informasjon og holder prosjektet på sporet.
 

Kontaktinformasjon til prosjektleder, Henriette Holm: henriette.holm@sus.no