Prosjektbeskrivelse

Hva var utfordringen vi skulle løse og for hvilken pasientgruppe?

Dagens helse- og omsorgstjeneste står overfor et voksende press drevet av demografiske endringer, mangel på fagfolk og flere pasienter med kroniske behov. Antallet personer over 80 år vil mer enn dobles innen 2050 (Tømmerås & Thomas, 2024), samtidig som behovet for arbeidskraft i kommunene øker kraftig (Dalen et al., 2026). Som Helsepersonellkommisjonen understreker, kan ikke dette løses med flere ansatte alene; vi må organisere tjenestene og personellressursene på nye måter (NOU 2023: 4). Løsningen krever økt vekt på forebygging, tidlig innsats, egenmestring og mer målrettet kompetansebruk. Digital hjemmeoppfølging (DHO) er et nøkkelvirkemiddel. 

Helsedirektoratet (2022b) anbefaler at kommunene tilrettelegger for DHO i tett samarbeid med fastleger og sykehus. Riksrevisjonen (2025) peker imidlertid på at sykehusene har kommet kort i å ta i bruk DHO, og at samhandlingspotensialet med kommunene utnyttes i liten grad. DHO utfordrer dagens struktur. Kommuner, fastleger og spesialisthelsetjenesten har ulik organisering, finansiering og faglige tradisjoner. Uten en felles modell risikerer vi uklare ansvarsforhold, sviktende koordinering og at DHO blir stående som uforpliktende enkeltprosjekter. Helsefellesskapet i bergensområdet, som samler 18 kommuner, spesialisthelsetjenesten, fastleger og brukere – gir en ideell arena for å bygge et slikt felles rammeverk. Aktørene går inn med ulike forutsetninger og styrker:

• Kommunene har ulik størrelse, geografi og personellkapasitet. Mens store kommuner kan utvikle egne tilbud, er mindre kommuner avhengige av fellesløsninger – og kommuner med lange avstander har særlig høy gevinst av digital oppfølging. 
• Sykehusene bidrar med spesialistkompetanse, medisinsk risikovurdering og faglige kriterier for varsling. 
• Fastlegene sikrer kontinuitet, helhetlig medisinsk kompetanse og kjennskap til den enkelte pasient.

Pasientgrupper med hovedfokus i prosjektet var

• KOLS (Kronisk obstruktiv lungesykdom): Særlig pasienter i Risikogruppe E eller Risikogruppe B med en betydelig angstkomponent tilknyttet sin tilstand.

• Hjertesvikt: Pasienter i NYHA-klasse 2–4, spesielt de som er i fast oppfølging fra hjertemedisinsk poliklinikk (definert som tre eller flere kontakter per år). 

  Generelle inklusjonskriterier for pasientene 

• Har lav egenmestring, lave helseferdigheter eller mangelfull sykdomsforståelse. 
• Har middels til høy risiko for forverring i helsetilstanden eller reinnleggelse i sykehus. 
• Har sammensatte oppfølgingsbehov og høyt forbruk av helsetjenester (f.eks. hyppige innleggelser eller regulær poliklinisk oppfølging). 
• Er motiverte for digital oppfølging og i stand til å benytte utstyret (evt. med støtte fra pårørende). 

Prosjektet peker også på potensialet for andre prioriterte grupper med sammensatte behov, slik som personer med flere samtidige kroniske tilstander (multimorbiditet), eldre med skrøpelighet, og personer med alvorlige psykiske lidelser eller rusmiddelproblemer. 
 

Hva var målene for prosjektet?

Resultatmål: 

En generisk samhandlingsmodell for DHO som tar innover seg mulige løsninger på, eller problembeskrivelser av, barrierer som hindrer samarbeid i et helsefellesskap. Barrierene blir identifisert og verifisert innen temaene finansiering, organisering, teknologi og jus.
 

Effektmål:

• Kort sikt – Utprøving: Danne et grunnlag for en eventuell utprøving av modellen
• Mellom sikt – Strategisk samarbeid: Støtte et strategisk samarbeid i bergensområdet med etableringav felles styring, organisering og finansiering av et helhetlig tjenesteforløp med felles teknologi 
• Lang sikt – Skalerbar og effektiv Digital Hjemmeoppfølging: Oppnå kjente effekter slik som skalering, effektivisering, økt mestring, bærekraftig DHO tjeneste, o.l.
   

Hvilke organisasjoner deltok i prosjektet og hvilke roller hadde de?

• Haukeland Universitetssykehus
• Haraldsplass Diakonale Sykehus
• 18 kommuner tilhørende helsefellesskapet i bergensområdet hvor Bergen Kommune står som 
  prosjekteier
   

I hvilket tidsrom varte prosjektet?

Formelt startet prosjektet 15. september 2025 og sluttet 1. september 2026. 
 

Kontaktperson(er): 

Kristin T. Brekke, Prosjekteier, kristin.brekke@bergen.kommune.no

Jan Frode Saasen, Prosjektleder, jan.saasen@bergen.kommune.no

Preben A. T. Von Ahnen, Leder finansieringsløpet, preben.ahnen@bergen.kommune.no

Gjennomføring

Hva gjorde vi for å nå målet?

Prosjektet etablert og verifisert 3 barrieredokument innen organisering, finansiering og teknologi.Videre arbeid bygget på disse tre barrieredokumenter, ukentlige prosjektmøter, temabaserte workshops, samt et rammeverk som beskriver nødvendige kapabiliteter for en helhetlig DHOtjeneste.For å forenkle arbeidet bestemte prosjektgruppen, sammen med styringsgruppen, at det skulle ta utgangspunkt i to pasientgrupper. Det ble derfor utarbeidet en pasientreise for KOLS og en for hjertesvikt. Selv om tjenesteforløpet er basert på spesifikke pasientgrupper, er tjenesteforløpet i rapporten utarbeidet til et generisk forløp som kan brukes uavhengig av diagnose. Innsiktsarbeidet som er gjennomført bygger på en kvalitativ og iterativ analyse av relevante rapporter, styrings- og erfaringsdokumenter, samt innsikt fra dialog og intervjuer med nasjonale DHO-tjenester og ute i tjenesten.

Beskrivelsen av barrierene bygger på kvalitative, semistrukturerte intervjuer med helsepersonell i sykehus og i kommunene. Gjennom intervjuene har prosjektgruppen samlet erfaringer og refleksjoner knyttet til DHO. Kvalitativ metode gir innsikt i komplekse samhandlingsmønstre, utfordringer og muligheter som vanskelig fanges opp gjennom kvantitative metoder. Prosjektgruppen har gjennomført et 12-ukers innsiktsarbeid med sentrale aktører for å utforske deres perspektiver, holdninger og erfaringer. Prosjektgruppen har tatt utgangspunkt i å møte aktørene med en kort presentasjon av DHO og prosjektet rundt DHO, samt en løs intervjuguide med spesifikke spørsmål prosjektgruppen ønsket svar på. Intervjuguiden ble utarbeidet i fellesskap i prosjektgruppen, og var primært basert på en praktisk tilnærming til DHO, snarere enn et strategisk og overordnet perspektiv. Barrierene har vært viktige for prosjektet, men ble ikke brukt som direkte utgangspunkt i intervjuguidene. På denne bakgrunn kan innsiktsarbeidet beskrives som gjennomført med en kvalifisert gjetning tilnærming, der enkelte forhåndsantakelser om DHO har vært til stede, samtidig som empirien har vært tillagt størst vekt. Et sentralt poeng har vært å møte de involverte tjenestene og fagpersonene der de er. Intervjuene er gjennomført på aktørenes arbeidsplasser, i sykehus, fastlegekontor, og i kommunen, for å unngå at samtalene preges av en fremmed kontekst. Alle intervjuene er gjennomført fysisk, både for å redusere tekniske utfordringer og for å oppnå best mulig flyt i dialogen. Intervjuene er utført av hovedsakelig to til tre prosjektmedlemmer, med unntak av ett intervju som ble utført av ett prosjektmedlem. Intervjuene ble lagt opp til at minst ett prosjektmedlem har hatt hovedansvaret for notatskriving til bruk i senere analyse. Dette har gjort oss i stand til å beskrive en samhandlingsmodell som er praktisk gjennomførbar, bærekraftig i drift og som kan overføres til andre helsefellesskap med tilsvarende utfordringer og rammebetingelser. 

InnoMeds bidrag

Hvilke aktiviteter har InnoMed bistått med? 

InnoMed rådførte og veiledet prosjektet i arbeidet med å etablere det strategiske grunnlaget for en tjenesteprismodell. Modellen skal fungere som en mulig lokal og bærekraftig finansieringsløsning for en sentral DHO-tjeneste i helsefellesskapet.
 

Hva har prosessveiledning fra InnoMed betydd?

Prosessveiledningen fra InnoMed har vært helt essensiell for resultat, både gjennom erfaring og kompetanse, men også gjennom fasilitering og rådgivning.
 

Resultater og læring

Hva oppnådde prosjektet?

Prosjekt har nå levert et grunnlag og innsikt for videre arbeid med å etablere en skalerbar sentral DHO tjeneste i et helsefellesskap
 

Hva har vært viktige læringspunkter? 

Prosjektet har ikke kjørt erfaringsseanser, men noen umiddelbare tanker er:

• Det er krevende å bevise verdien av forebyggende helsetjenester
• Forankring av DHO konsepter er kritisk, men krevende, på tvers av aktørene. Også delvis pga mange varianter av DHO i sykehus og i kommuner.
   

Veien videre

Prosjektet tar nå en fot i bakken og jobber med sin styringsgruppe om en omforent handlingsplan videre hvor også eksterne rammevilkår, slik som EPJ anskaffelser, helsereform og nasjonale piloter, blir tatt hensyn til.