Sammendrag

TransCare-prosjektet er et internasjonalt initiativ med mål om å forbedre overgangen fra sykehus til hjem for eldre og skrøpelige pasienter. Prosjektet er forankret i Farsund kommune, med to Norske leverandører Tellu og Karde samt partnere fra Italia og Romania. Det inngår i EU-programmet Transforming Health and Care Systems (THCS) og er finansiert av blant annet Norges forskningsråd.  

TransCare-prosjektet opprettet et samarbeid med samhandlingsprosjekt i Flekkefjord. Dette prosjektet har to mål: Implementering av forbedringstiltak i sykehus og kommune, samt implementering av sykepleierstillinger på tvers av Flekkefjord sykehus og Flekkefjord kommune.

 Begge prosjektene har som hovedmål å redusere antallet reinnleggelser etter utskrivning fra sykehus til hjemmet. Dette skal oppnås ved å sikre kontinuitet i omsorgen for skrøpelige, eldre pasienter under alle overganger mellom tjenester. Prosjektene har søkt støtte fra InnoMed for å utarbeide et detaljert pasientforløp basert på dagens situasjon, samt identifisere mulighetsområder for forbedring av pasientforløpet samt visualisering av pasientforløpene.  

Prosjekteier for TransCare Farsund er kommunalsjef Anne Margrethe Tjøtta Johnsen; Prosjektleder er Camilla Gabrielsen og assisterende prosjektleder Anette T. Køhn. 

Prosjekteier for Samhandlingsprosjekt; Trine Nesheim (SSF) og Inger Marethe Egeland (FK). Prosjekt leder er Anette Årstad (SSF) og Ina C Lindhom (FK)  

InnoMed har bistått som prosessveileder i perioden oktober 2024 til mai 2025, og har fasilitert innsikts- og tiltaksworkshops, samt bistått med visualisering av dagens og fremtidens pasientforløp. Prosessveiledningen har bidratt til bredere eierskap, felles forståelse og styrket samhandling mellom kommune og sykehus. Den har også vært avgjørende for å identifisere konkrete forbedringstiltak og forankre disse i praksis. 

Veien videre innebærer implementering og pilotering av tiltakene, videreutvikling av teknologiske løsninger, og spredning av erfaringer og modeller regionalt og nasjonalt. Prosjektet har lagt et solid grunnlag for utvikling av helhetlige, pasientsentrerte og bærekraftige helse- og omsorgstjenester.

Innledning

TransCare-prosjektet er et internasjonalt initiativ (EU prosjekt) med prosjekt partnere fra Norge, Italia og Romania. Prosjektet er en del av EU-programmet Transforming Health and Care Systems (THCS) og er finansiert av blant annet Norges forskningsråd.. Denne rapporten omhandler den Norske partneren Farsund kommune. Prosjektet har som hovedmål å forbedre overgangen fra sykehus til hjem for eldre pasienter. Prosjektet er forankret i Farsund kommune og har valgt å samarbeide med Flekkefjord kommune og Sørlandet sykehus Flekkefjord (SSF) og deres samhandlingsprosjekt.

Prosjektledelse og organisering

Prosjektet har en bred og tverrfaglig forankring. I Farsund kommune er Camilla Gabrielsen prosjektleder for TransCare-prosjektet. Hun har vært sentral i utviklingen av prosjektet og har tidligere ledet flere initiativer innen digital hjemmeoppfølging og velferdsteknologi. Assisterende prosjektleder er Anette T. Køhn I samhandlingsprosjektet mellom SSF og Flekkefjord kommune er prosjektledelsen delt mellom Anette Årstad (SSF) og Ina Cecilie Lindhom (Flekkefjord kommune). Prosjektgruppen består av ledere fra både sykehus og kommune, samt to sykepleiere som jobber på tvers av organisasjonene for å sikre kontinuitet og kunnskapsoverføring.

Gjennomføring og prosessveiledning

Prosessveiledning fra InnoMed ble gjennomført i perioden oktober 2024 til mai 2025. Veiledningen inkluderte innsikts- og tiltaksworkshops, kartlegging av dagens pasientforløp, identifisering av smertepunkter og utvikling av forbedringstiltak. InnoMed har bistått med metodisk støtte, fasilitering av samlinger og visualisering av pasientforløp. Dette har bidratt til å skape felles forståelse og eierskap blant aktørene, og har lagt grunnlaget for videre utvikling av digitale og organisatoriske løsninger.

Bakgrunn for prosjektet

Prosjektet springer ut fra et behov for å møte utfordringer i helsetjenesten knyttet til samhandling, informasjonsflyt og ressursbruk. Farsund kommune har lang erfaring med utprøving og implementering av velferdsteknologi, og var blant de første i landet til å ta digital hjemmeoppfølging i bruk som en del av ordinær drift. Erfaringene fra tidligere prosjekter som United4Health, TELMA, og Innovasjonspartnerskap velferdsteknologi Agder har dannet et solid grunnlag for TransCare.

Vi har behov for å se nærmere på pasientforløp i overgangen mellom sykehus og kommune og denne delen av prosjektet gjennomføres i samarbeid med Flekkefjord kommune og Sørlandet sykehus Flekkefjord (SSF).

Utfordringsbilde

Overgangen fra sykehus til hjem er en kritisk fase for eldre og skrøpelige pasienter. Mange opplever manglende koordinering mellom tjenestenivåene, utilstrekkelig informasjonsflyt og fravær av tilpasset oppfølging. Dette kan føre til reinnleggelser, utrygghet og unødvendig belastning for både pasienter og pårørende. Kommunene står overfor økende krav til effektiv ressursbruk og kvalitet i tjenestene, samtidig som helseforetakene har behov for å sikre trygg utskrivelse og redusere liggetid.

Prosjektet adresserer disse utfordringene ved å utvikle nye omsorgsveier som kombinerer teknologi, samhandling og tjenesteinnovasjon. Det legges særlig vekt på å identifisere hvilke pasienter som har behov for korttidsopphold, og hvem som kan følges opp hjemme med digitale løsninger og trygghetsteknologi.

Pasientgrupper

Målgruppen for prosjektet er eldre pasienter med sammensatte og komplekse behov, ofte med flere diagnoser og redusert funksjonsnivå. Dette inkluderer pasienter som er skrøpelige, har kroniske sykdommer, eller som nylig er utskrevet fra sykehus og trenger tett oppfølging. I tråd med den nasjonale helse- og samhandlingsplanen, er det et særlig fokus på pasienter med behov for koordinerte tjenester og helhetlig oppfølging på tvers av nivåer.

Prosjektets organisering og samhandling

Prosjektet er organisert som et samarbeid mellom Farsund kommune, Flekkefjord kommune og Sørlandet sykehus Flekkefjord (SSF). I tillegg inngår partnere fra Italia og Romania i det internasjonale TransCare-prosjektet. Prosjektet er delt inn i arbeidspakker som dekker prosjektledelse, teknologitilpasning, tjenesteutvikling, pilotering og formidling.

Samhandlingsprosjektet mellom SSF og Flekkefjord kommune har en tverrfaglig prosjektgruppe bestående av ledere og sykepleiere fra begge organisasjoner. To sykepleiere er ansatt i kombinerte stillinger og jobber på tvers av kommune og sykehus, noe som styrker kunnskapsoverføring og kontinuitet i pasientforløpet.

Overføringsverdi regionalt og nasjonalt

Prosjektet har høy overføringsverdi både regionalt og nasjonalt. Farsund kommune har vært en pioner innen digital hjemmeoppfølging og velferdsteknologi, og har deltatt i flere nasjonale piloter og innovasjonspartnerskap. Erfaringene fra prosjektet kan bidra til utvikling av nye modeller for samhandling og teknologiimplementering i helse- og omsorgstjenestene.

Ved å kombinere lokal innsikt med internasjonalt samarbeid og forskningsbasert utvikling, har prosjektet potensial til å påvirke nasjonal politikk og praksis. Det gir også verdifulle innspill til videreutvikling av helhetlige pasientforløp og bærekraftige tjenester.

Prosjektets mål

TransCare-prosjektet har som overordnet mål å forbedre pasientforløpet for eldre og skrøpelige pasienter ved overgang fra sykehus til hjem. Dette skal oppnås gjennom utvikling og implementering av teknologiassisterte løsninger, styrket samhandling mellom tjenestenivåene og en mer helhetlig og pasientsentrert tilnærming til omsorg.

I samarbeid med Samhandlings prosjektet er felles målet med disse prosjektene er å redusere antallet reinnleggelser etter utskrivning fra sykehus til hjemmet. Dette skal oppnås ved å sikre kontinuitet i omsorgen for skrøpelige, eldre pasienter under alle overganger mellom tjenester. Prosjektene har søkt støtte fra InnoMed for å utarbeide et detaljert pasientforløp basert på dagens situasjon, samt identifisere mulighetsområder for forbedring av pasientforløpet samt visualisering av pasientforløpene.  

Prosjektet har flere konkrete mål: 

• Redusere antall reinnleggelser ved å sikre bedre oppfølging etter utskrivelse fra sykehus.
• Styrke kontinuiteten i omsorgen gjennom hele pasientreisen, fra innleggelse til hjemkomst.
• Identifisere pasienter med behov for korttidsopphold og skille dem fra dem som kan følges opp hjemme med digitale verktøy og trygghetsteknologi.
• Utvikle og teste en digital korttidsavdeling, som kombinerer hjemmeoppfølging med teknologiske løsninger for vurdering, rehabilitering og avlastning.
• Forbedre informasjonsflyt og kommunikasjon mellom helsepersonell i kommunen og sykehus, samt mellom tjenestene og pasientene.
• Styrke kompetanse og rekruttering gjennom kombinerte stillinger og kunnskapsoverføring mellom aktører.
• Skape overførbare modeller for samhandling og teknologiimplementering som kan brukes regionalt og nasjonalt.

Prosjektets vurdering av innovasjonshøyde

TransCare-prosjektet vurderes å ha høy innovasjonshøyde på flere nivåer:

• Lokal innovasjon: Farsund kommune har vært en pioner innen digital hjemmeoppfølging og trygghetsteknologi, og har integrert slike løsninger i ordinær drift. Prosjektet bygger videre på denne erfaringen og utvikler nye modeller for lokal tjenesteutvikling, inkludert digital korttidsavdeling.
• Regional innovasjon: Prosjektet er tett knyttet til Innovasjonspartnerskap Velferdsteknologi Agder og samarbeidet i Lister-regionen. Erfaringene og løsningene som utvikles har direkte overføringsverdi til andre kommuner og helseforetak i regionen.
• Nasjonal innovasjon: Farsund har vært en referansekommune i nasjonale satsinger som NVP Digital Hjemmeoppfølging og har deltatt i flere forsknings- og utviklingsprosjekter. Prosjektet bidrar med innsikt og modeller som kan benyttes i nasjonal tjenesteutvikling og politikkutforming.
• Internasjonal innovasjon: Prosjektet er en del av EU-programmet Transforming Health and Care Systems (THCS), og involverer partnere fra Romania og Italia. Det utvikles felles metodikk, teknologiske løsninger og pilotering på tvers av land, noe som gir høy internasjonal relevans og læringsverdi.
• Implementering av eksisterende innovasjon: Prosjektet bygger på eksisterende teknologi og erfaringer fra tidligere piloter, og tilpasser disse til nye kontekster og behov. Dette inkluderer bruk av kunstig intelligens, digital assistanse og trygghetsteknologi i pasientoppfølging.

Hva InnoMed har bistått med

InnoMed har bistått med en rekke aktiviteter som har vært avgjørende for å strukturere og gjennomføre prosjektet. Prosessveiledningen ble gjennomført fra oktober 2024 til mai 2025, og er beskrevet nedenfor:

Hvilke aktiviteter har InnoMed bistått med?  

InnoMed har gjennomført innsiktsworkshop, tiltaksworkshop, og bistått med visualisering av dagens og fremtidens pasientforløp. Prosjektgruppen har kvalitetssikret innholdet.  

InnoMed har bistått med følgende aktiviteter:

• Innsiktsworkshop: Gjennomført i oktober 2024, med deltakelse fra prosjektgruppen, ledere og helsepersonell fra både kommune og sykehus. Målet var å kartlegge dagens pasientforløp for skrøpelige eldre og identifisere de viktigste smertepunktene i overgangene mellom tjenestenivåene.
• Tiltaksworkshop: Gjennomført i april 2025, hvor deltakerne jobbet med å identifisere og prioritere konkrete tiltak for forbedring. Her ble det lagt vekt på tydelig kommunikasjon, klarspråk, rutiner for informasjonsdeling og bruk av teknologi.
• Visualisering av pasientforløp: InnoMed har bistått med å utarbeide visuelle fremstillinger av både dagens og fremtidens pasientforløp. Disse illustrasjonene har vært viktige verktøy for å skape felles forståelse og engasjement blant aktørene.
• Kvalitetssikring: Prosjektgruppen har i samarbeid med InnoMed gått gjennom og kvalitetssikret innholdet i pasientforløpet, inkludert roller, ansvar og informasjonsflyt.
• Metodisk tilnærming: InnoMed har brukt en strukturert prosessmodell med fokus på innsikt, idéutvikling, forankring og leveranse. Dette har inkludert bruk av digitale arbeidsflater, tiltakskort og felles arenaer for refleksjon og samhandling.

Tidspunkt og involverte: 
Prosessveiledningen ble gjennomført fra oktober 2024 til mai 2025. Deltakere har inkludert prosjektledere fra Farsund og Flekkefjord kommune, representanter fra Sørlandet sykehus Flekkefjord, sykepleiere i kombinerte stillinger, forvaltningskontoret i Farsund kommune, hjemmetjenesten i Farsund, sykepleier fra korttidsavdelingen i Farsund, samt innovasjonsrådgivere fra InnoMed (Anita Das, Geir Atle Hustoft og Oda Heier).

Nytteverdi av prosessveiledning fra InnoMed

Prosessveiledningen fra InnoMed har hatt stor betydning for prosjektets fremdrift og kvalitet. Den har bidratt til:

• Bredere eierskap blant involverte aktører, ved å inkludere både ledere og pasientnære behandlere i utviklingsarbeidet.
• Felles forståelse av utfordringsbildet og mulighetsrommet, gjennom visuelle verktøy og felles refleksjon.
• Bedre forankring av tiltak og løsninger, både organisatorisk og faglig.
• Styrket samhandling mellom kommune og sykehus, med tydeligere roller og ansvar.

Prosjektleders vurdering: 
“InnoMed har vært en uvurderlig støtte i arbeidet med å kartlegge og forbedre pasientforløpet. Gjennom workshops og visualiseringer har vi fått en felles forståelse av utfordringene og konkrete tiltak vi kan jobbe videre med. Prosessveiledningen har skapt engasjement og eierskap på tvers av organisasjonene.”

Deltakerstat fra idéworkshop: 
“Veldig viktig at man løfter perspektivet og ser alle leddene i en felles forståelse. Handler mye om holdninger. Trenger felles arenaer for å løfte perspektivet.”

Hva har prosjektet oppnådd?

Prosjektet har kartlagt dagens pasientforløp, identifisert smertepunkter og utviklet tiltak for forbedring. Det er etablert samarbeid mellom kommune og sykehus.  

TransCare-prosjektet har oppnådd flere viktige resultater som har bidratt til å forbedre pasientforløpet og styrke samhandlingen mellom kommune og sykehus. Gjennom prosessveiledning, workshops og pilotering har prosjektet skapt konkrete gevinster både organisatorisk og for pasientene.

Kartlegging og visualisering av pasientforløp

Prosjektet har gjennomført en grundig kartlegging av dagens pasientforløp for skrøpelige eldre, fra innleggelse på sykehus til hjemkomst. Dette har inkludert identifisering av smertepunkter i informasjonsflyt, ansvarsoverføring og koordinering. Visualiseringene av både dagens og fremtidens pasntforløp har vært sentrale verktøy for å skape felles forståelse og engasjement blant aktørene.

Image

Utvikling av tiltak og forbedringsstrategier

Gjennom tiltaksworkshops har prosjektet utviklet en rekke konkrete forbedringstiltak, blant annet:

• Tydeliggjøring av relevant informasjon i meldingsutveksling
• Bruk av klarspråk i kommunikasjon mellom aktører
• Hospitering og kombinerte stillinger for kompetanseoverføring (Samhandlingsprosjektet)

Image

Styrket samhandling og eierskap

Prosjektet har bidratt til å styrke samhandlingen mellom Sørlandet sykehus Flekkefjord og kommunene Farsund og Flekkefjord. Gjennom felles workshops og involvering av nøkkelpersoner har det blitt etablert en felles forståelse av utfordringer og løsninger. Kombinerte stillinger for sykepleiere har skapt bedre kontinuitet og kunnskapsoverføring.

Innovasjon og teknologisk utvikling

Prosjektet har videreutviklet ideen om en digital korttidsavdeling, og vurdert hvordan digital hjemmeoppfølging og trygghetsteknologi kan brukes som alternativ eller supplement til tradisjonelle korttidsopphold. Dette gir mulighet for mer fleksible og pasienttilpassede tjenester.

Gevinster

• Økt trygghet og kvalitet i pasientforløpet
• Redusert risiko for reinnleggelser
• Bedre ressursutnyttelse i helse- og omsorgstjenestene
• Økt kompetanse og engasjement blant ansatte
• Forbedret informasjonsflyt og samhandling

Prosjektet har lagt et solid grunnlag for videre utvikling og implementering av forbedringstiltak, og har startet arbeid med modeller som kan overføres til andre kommuner og helseforetak.

Erfaringer og læringspunkter

Gjennom TransCare-prosjektet har deltakerne gjort seg flere viktige erfaringer og identifisert sentrale læringspunkter som vil være verdifulle både for videre arbeid og for andre kommuner og helseforetak som ønsker å forbedre pasientforløp og samhandling.

Verdien av felles innsikt og visualisering

En av de mest verdifulle erfaringene har vært betydningen av å samle aktører fra ulike nivåer og fagområder for å kartlegge og visualisere pasientforløpet. Gjennom innsikts- og tiltaksworkshops fasilitert av InnoMed, ble det skapt en felles forståelse av utfordringer og muligheter. Visualiseringene av dagens og fremtidens pasientforløp har fungert som et konkret og engasjerende verktøy for refleksjon og forbedring.

“Selv om det er kjent for sykehuset, så var det veldig nyttig for oss andre å få komme med innspill.” – Deltaker på idéworkshop

Behov for tydelig kommunikasjon og struktur

Prosjektet har avdekket at mye av utfordringsbildet handler om uklar kommunikasjon, manglende rutiner og ulik forståelse av roller og ansvar. Det er behov for tydeligere prosedyrer for informasjonsutveksling, særlig ved innleggelse og utskrivelse. Klarspråk og strukturert dokumentasjon er avgjørende for å sikre at informasjonen er relevant, forståelig og nyttig for mottaker.

Samhandling krever felles arenaer og eierskap

Det er ikke nok med gode intensjoner – samhandling må bygges gjennom tillit, felles arenaer og kontinuerlig dialog. Prosjektet har vist at involvering av både ledere og pasientnære behandlere gir bedre forankring og eierskap til endringsarbeidet. Hospitering og kombinerte stillinger har vist seg å være effektive virkemidler for å bygge bro mellom kommune og sykehus.

“Veldig viktig at man løfter perspektivet og ser alle leddene i en felles forståelse. Handler mye om holdninger. Trenger felles arenaer for å løfte perspektivet.” – Deltaker på idéworkshop

Teknologi er et verktøy – ikke en løsning i seg selv

Digital hjemmeoppfølging og trygghetsteknologi har stort potensial, men må tilpasses lokale behov og integreres i eksisterende tjenester. Erfaringene fra Farsund viser at teknologi fungerer best når den støtter opp under gode rutiner, kompetente medarbeidere og tydelig organisering.

Prosessveiledning gir struktur og fremdrift

InnoMed sin prosessveiledning har vært avgjørende for å strukturere arbeidet, holde fremdrift og sikre kvalitet i utviklingsprosessen. Metodikken har bidratt til å gjøre komplekse utfordringer håndterbare og skapt et felles språk for forbedring.

Prosjektleders vurdering:

“InnoMed har vært en uvurderlig støtte i arbeidet med å kartlegge og forbedre pasientforløpet. Gjennom workshops og visualiseringer har vi fått en felles forståelse av utfordringene og konkrete tiltak vi kan jobbe videre med. Prosessveiledningen har skapt engasjement og eierskap på tvers av organisasjonene.”

Oppsummering og veien videre

Prosjektet går nå inn i en fase der tiltakene skal implementeres og evalueres. Dette inkluderer:

• Pilotering av digital korttidsavdeling og hjemmeoppfølging med trygghetsteknologi.
• Videreutvikling av rutiner for informasjonsdeling og samhandling.
• Etablering av faste samarbeidsarenaer mellom kommune og sykehus. Vi har blitt med i læringsnettverk for integrerte helsetjenester (IHT) for å ta i bruk felles behandlingsplaner for å støtte beslutninger og koordinering.

Prosjektet har lagt et solid grunnlag for videre utvikling av helhetlige, pasientsentrerte og teknologistøttede tjenester. Erfaringene fra samarbeidet har åpnet opp for videre samarbeid. 

Kontaktinformasjon til prosjektleder, Camilla Gabrielsen: camilla.gabrielsen@farsund.kommune.no