Bakgrunn og behov 

Prosjektet er et pilotprosjekt som startet høsten 2021 i bydel Frogner, enhet for mestring og folkehelse, hvor det har blitt testet ut digital hjemmeoppfølging for 10 brukere med lungesykdom. Dette prosjektet er en del av prosjektet «integrerte helsetjenester», som er et samarbeidsprosjekt mellom Diakonhjemmet sykehus og bydelene Frogner og Ullern, finansiert med midler fra Helse Sør-Øst og Statsforvalteren.  

Data innhentet fra analyseavdelingen på Diakonhjemmet sykehus viste at det var en økende reinnleggelsesprosent for personer med lungesykdom bosatt i bydel Frogner. På fire år økte reinnleggelsesprosenten for lungesyke med 23 prosentpoeng. Denne kunnskapen var bakgrunnen for valg av pasientgruppe. 

Prosjektets tjenestemodell innebærer at pasienter med kols eller annen type lungesykdom følger opp egen sykdom med regelmessige egenmålinger av oksygenmetning, i tillegg til spørsmål om egen helsetilstand. Helsepersonell fra oppfølgingssenteret bistår med råd og veiledning. Forventede gevinster er færre akutte sykehusinnleggelser, bedre nytte av helsetjenestene for pasientene, samt reduksjon i risiko for uønskede hendelser. 

Prosjektet søkte støtte fra InnoMed for veiledning og bistand i arbeid med gevinstrealisering og innsikt. Innsikt og erfaring fra dette prosjektet danner grunnlag for en eventuell skalering av digital hjemmeoppfølging til nye pasientgrupper. 

Dette gjorde vi i prosjektet 

Bistand i innsiktsarbeid  

InnoMed har bistått med å hente inn innsikt fra to sykepleiere i spesialisthelsetjenesten, to fastleger og ti brukere. 

Basert på innhentet innsikt ble erfaringene beskrevet i en erfaringsrapport med funnark fra de ulike intervjuene og en oppsummering av disse.  

Til tross for lite datagrunnlag og kort intervensjonstid, ser man at digital hjemmeoppfølging har hatt positive effekter: 

• Pasientene er fornøyde, føler seg ivaretatt og opplever økt trygghet etter oppstart av digital hjemmeoppfølging. Med digital hjemmeoppfølging opplever pasientene at koordineringsansvaret er flyttet fra dem til oppfølgingssenteret. De tar kontakt med både fastlegen og Diakonhjemmet for pasienten, og det sparer mye tid og bekymring. 
• God informasjonsutveksling mellom sykehuset, bydelen, oppfølgingssenteret og fastlegene er av stor betydning for oppfølgingen.  

Prosjektet har også opplevd noen utfordringer 

• De ulike tjenestenivåene har ulike oppfatninger av hvilken verdi digital hjemmeoppfølging tilfører for pasientene.  
• Pasientene opplever at samarbeidet mellom sykehuset og hjemmesykepleien fungerer i varierende grad.  
• Forankringen har ikke blitt jobbet tilstrekkelig med fra ledelsen på sykehuset og nedover i de kliniske miljøene.  

Image

Image

Bistand i gevinstrealisering 

Prosjektet definerte tre overordnede målsetninger for arbeidet med digital hjemmeoppfølging: 

• Reduksjon i risiko for uønskede hendelser 
• Bedre nytte av helsetjenestene for pasientene 
• Færre akutte sykehusinnleggelser 

Måling av gevinster pågikk fra september 2021 til januar 2022. InnoMed støttet prosjektet med måling av både kvalitative og kvantitative gevinster. Kvalitative gevinster ble målt gjennom intervjuer, mens de kvantitative gevinstene ble dokumentert gjennom spørreskjema og datauttrekk. 

Image

Det ble konkludert med at digital hjemmeoppfølging har hatt, eller kommer til å ha, positive effekter: 

• Pasienter opplever økt trygghet, digital kompetanse og innsikt i egen sykdom 
• Det er indikasjoner på at digital hjemmeoppfølging kan føre til færre sykehusinnleggelser 
• Bedre samhandling med fastlege og kommune 
• Reduksjon i antall fastlegekonsultasjoner hvor pasienten selv må ta kontakt med fastlegen 
• Mindre behov for hjemmetjenester og større avlastning for hjemmesykepleien over tid 
• Ved bruk av digitale tjenester vil kommunen møte behovet for mer effektiv ressursbruk, som fremtiden vil kreve 
• Kommunen kan styrke kvaliteten på helsetjenestene 

Image

Piloten har hatt kort varighet, og få pasienter inkludert, som gjør det utfordrende å synliggjøre kvantitative gevinster, som for eksempel færre sykehusinnleggelser.  

På grunn av høyt press på helsetjenestene har det vært en utfordring å hente inn tall fra fastlegekontorene som ikke har hatt mulighet til å prioritere dette i tilstrekkelig grad på grunn av pandemien. Pandemien har gjort at brukerne har vært mer skeptiske til hjemmebesøk, forbruk av helsetjenester blant pasienter har blitt endret, munnbindet har skapet kommunikasjonsvanskeligheter og det har vært en utfordring å allokere nok ressurser til prosjektet.  

«Takket være InnoMed har kvaliteten på prosjektet gått fra å kun kartlegge tre kvalitative gevinster til å bygge en helhetlig gevinstrealiseringsplan basert på omfattende innsiktsarbeid. Prosessveiledning fra InnoMed har vært en uvurderlig støtte i en kaotisk prosjekthverdag. Bydel Frogner kommer til å søke om støtte igjen for å ytterligere heve kvaliteten på tjenesten Digital hjemmeoppfølging gir til innbyggerne.»  

- Vegard Tangen, prosjektleder Digital Hjemmeoppfølging bydel Frogner 

Anbefalinger for veien videre: 

• For å skape en omforent forståelse og interesse for prosjektet bør det settes ned en arbeidsgruppe med representanter fra alle involverte aktører. Alle aktørene burde involveres fra start og det bør være fokus på å skape eierforhold/forankring blant alle til prosjektet.  
• Optimaliser tjenesten for de allerede inkluderte brukerne, før spredning og skalering til nye pasientgrupper. 
• Kartlegg utfordringer, bli enige om et felles mål for prosjektet og sett ned en fremdriftsplan med fastsatte møtepunkt. 

Målgruppen i møteplassen er:

• Program- og prosjektledere fra helseforetak
• Kommunale program – og prosjektledere
• Innovasjonsrådgivere fra helseforetak
• Samhandlingsansvarlige fra helseforetak
• Ledere og rådgivere fra regionale helseforetak

Den første samlingen ble gjennomført digitalt, med overordnet tema: «Hva er din virksomhets strategi og plan for digital hjemmeoppfølging/hjemmesykehus, og hvilke tiltak er satt i gang?». Målet med samlingen var å få innsikt i tilnærminger på tvers av regioner, lære av hverandre og dele feiltrinn og suksesser. Følgende kommuner og helseforetak var invitert til å dele erfaringer:

• Sørlandet sykehus og Kristiansand kommune v/ Christine Widding Kaspersen og Kirsti Askedal
• Oslo Universitetssykehus, «OUS Hjemme» v/ Tone Olsen Moberg
• Diakonhjemmet sykehus og Oslo kommune v/ Torfinn L. Gaarden og Vegard Tangen
• Nordlandssykehuset og Bodø kommune v/ Vibeke Tellmann og Merete Johansen
• St. Olavs hospital v/ Jarl Kåre Reitan
• Trondheim kommune v/ Elise Klæbo Vonstad
• Stad kommune v/ Emilie Nyheim
• Helse Bergen v/ Geir Granerud

Opptak fra samlingen:

Nasjonalt senter for e-helseforskning planlegger ca. to webinarer i måneden, og ønsker kommuner, sykehus, fastleger, brukerorganisasjoner og forskere velkommen som foredragsholdere og deltakere. Webinarserien skal være en felles møteplass for primær- og spesialisthelsetjeneste og FoU-miljø.

Målet om å flytte helsetjenesten hjem til pasienten krever blant annet organisatoriske endringer i helsetjenesten, teknisk tilrettelegging og kompetanseheving. Digital hjemmeoppfølging er ofte svært komplekst fordi det involverer flere ulike aktører innen helsetjenesten, og en vellykket innføring fordrer at alle parter endrer sin måte å jobbe på.

Gjennom webinarserien får vi innsikt i arbeidet som foregår ute i kommunene og sykehusene. Forskere vil dele sin forskning, og brukerorganisasjonene vil bringe inn brukerstemmen.

Opptak fra webinarserien og informasjon om kommende webinarer finner du på nettsiden til Nasjonalt senter for e-helseforskning.

ReHabiliteringsklinikken i Helse Bergen har gjennom dette prosjektet mål om å:

• Øke tilgjengeligheten til behandling for pasienter med sammensatte problemstillinger innen muskel – og skjelettplager/helse og arbeid 
• Øke tilgjengeligheten på spesialisthelsetjeneste i samarbeid med kommunenenes lokalmedisinske sentre og frisklivssentraler 
• Nå flere pasienter med eksisterende personell 
• Nå pasienter fra andre lokasjoner/gi pasientbehandling med direktesendt gruppetilbud 
• Bidra til kompetanseutveksling, samhandling og interaksjon mellom primær- og spesialisthelsetjenesten 
• Etablere en løsning som kan redusere uønsket variasjon mellom tilbud ut fra georgrafisk tilgjengelighet, ved at andre poliklinikker innen fagfeltet fysikalsk medisin og rehabilitering kan benytte tilbud de ikke tilbyr i sin region 

ReHabiliteringsklinikken ønsker å overføre ideen ved Sunnaas sykehus: «Behandling blir gitt i sanntid både ved rehabiliteringssenteret ved fysisk oppmøte og via digital plattform for å nå flere pasienter utenfor sykehuset. De kan være hjemme, i lokaler i egen kommune e.l. 

InnoMed skal støtte prosjektet med forankringsarbeid mot leger, merkantile og ansatte ved frisklivssentralene i kommunene. Det er planlagt forankringsworkshops som InnoMed skal støtte med gjennomføring. Det vil også bli gitt bistand i overgang til utprøvingsfasen.  

St. Olavs hospital, Helse Midt-Norge og NTNU har prøvd ut en tjeneste som kan bidra til å avdekke risikoen premature spedbarn har for å utvikle cerebral parese (CP). Tidlig diagnose av CP (før 6 mnd.) kan bidra til å redusere medisinske komplikasjoner hos barnet.  

Prosjektets hovedmål er å knytte sammen de 5 eksisterende lokale norske GMA-teamene til et nasjonalt tjenestenettverk med en koordinerende enhet ved St. Olavs hospital. Ved hjelp av digitale løsninger søker tjenesten nå å etablere en nasjonal digital tjeneste overfor samtlige aktuelle helseforetak for å kunne tilby et likeverdig tilbud om tidlig risikovurdering for CP hos barn med GMA-metoden (General Movements Assessment) til alle pasienter i alle helseforetak og helseregioner i Norge.  

InnoMed skal støtte prosjektet i utarbeidelse av tjenesteforløp, veilede i forankringsarbeid mot lokalt og nasjonalt og skissere ulike finansieringsmodeller.  

FACT Ung Gamle Oslo som er et tverrfaglig og oppsøkende behandlingsteam som arbeider med ungdom i alderen 12-18 år med moderate til alvorlige psykiske lidelser og utfordringer. Teamet er et samarbeidsprosjekt mellom Nic Waals institutt, Lovisenberg Diakonale sykehus og Bydel Gamle Oslo. 

Målet er å lage robuste og kunnskapsbaserte tilbud til unge med psykiske vansker og rusproblemer. Prosjektet er en del av nasjonal pilotering av FACT-ung modellen, og prosjektet samarbeider tett med FACT Ung Grünerløkka og FACT Ung St.Hanshaugen.  

InnoMed skal støtte prosjektet med å sikre at FACT Ung-teamet med å følge opp gevinster og etablering av en driftsdyktig modell.  

Bakgrunn og behov

«Barn og unges helsetjeneste» er et verktøy som er utviklet av Helse Fonna i 2016-2019. Syv ulike forløp setter fokus på de mest vanlige psykiske helseplagene hos barn og ungdom, som angstplager, spiseforstyrrelser og oppmerksomhetsvansker. Forløpene fungerer som et kart over hjelpetjenestene for den aktuelle plagen og gir oversikt over de ulike aktørenes rolle og ansvarsområde. Helse Vest har invitert med sine helseforetak og respektive kommuner til å implementere forløpene i sine områder. 

I Bergen har det siden 2016 vært et uttalt mål om å samordne tjenestene bedre, men lokale undersøkelser har likevel tydet på at både brukere av tjenestene og ansatte opplever tilbudet som uoversiktlig og vanskelig å navigere i. Det ble derfor besluttet å gjøre et tverrfaglig løft for barn og unge gjennom å implementere «Barn og unges helsetjeneste» i 2020. Det lokale prosjektet er et samarbeid mellom Helse Bergen og kommunen ved Etat for barn og familie, Etat for spesialpedagogiske tjenester, Etat for skole og Etat for barnehage. Prosjektet har hatt delt prosjektledelse fra Bergen kommune og Helse Bergen.

Prosjektet tok kontakt med Innomed fordi de ønsket hjelp til å skape engasjement rundt prosjektet, finne ut hvordan endringene kan måles, og lage en god implementeringsplan. 

Dette gjorde vi i prosjektet

Visjon og målbilde

Da Innomed ble involvert i prosjektet våren 2021 var det ønskelig å formulere en visjon for samordningen av tjenestene som kunne formidles ut til interessenter og aktører for å skape interesse og engasjement. Det var også behov for å konkretisere hvilke aktiviteter prosjektet skulle gjøre for å ta gode steg i retning visjonen. Innomed fasiliterte en workshop med arbeidsgruppen og visjonen ble: «Vi skal være samlet og tilgjengelig når barn og unge trenger oss!» Det ble videre besluttet at det meste av arbeidet i prosjektet som involverte tjenestene skulle utføres i fysiske arbeidsmøter.

Image

Bildet illustrerer arbeidet med å formulere en visjon for samordningen av tjenester

Samhandlingsdager

Prosjektet satte opp fire samhandlingsdager, ett for hvert byområde i Bergen. Her deltok representanter fra alle tjenester for barn og unge i den aktuelle bydelen, både kommunale tjenester og spesialisthelsetjenesten. Det var aktører fra skole, barnehage, PPT, barnevern, BUP for å nevne noen. Agendaen var å se på barrierer og muligheter for god samhandling samt bli kjent med samhandlingsforløpene slik Helse Fonna har utformet dem. InnoMed bidro i planleggingen av samhandlingsdagene og fasiliterte oppgavene i gjennomføringen. Samlingene ble gjennomført med god stemning, kreativitet og mye engasjement. 

Image

Bildet viser de ulike løsningene for å bedre samordningen av tjenester utarbeidet på samhandlingsdagene 

Workshop om forløpene

Tjenester for barn og unge fungerer ulikt i de ulike regioner, og det var derfor viktig å se nærmere på hvordan forløpene som var utarbeidet av Helse Fonna måtte tilpasses Helse Bergen og Bergen kommunes eksisterende tjenestetilbud. Det ble gjennomført en workshop med en gruppe representanter fra tjenestene for å se nærmere på forløpene. I løpet av en dag var alle tekstene gjennomgått og innspill til justeringer levert. Innomed bidro til arbeidet gjennom å illustrere scenarier som fungerte som innganger til forløpene. Slik kunne vurderingen av forløpene knyttes til realistiske og gjenkjennbare historier. 

Image

Bildet viser hvordan en av gruppene jobbet med å jamføre dagens tjenestepraksis med forløpene.

Implementeringsdager

InnoMed deltok også i planleggingen og gjennomføringen av fire implementeringsdager. Det ble arrangert en implementeringsdag for hvert byområde i Bergen med representanter fra de ulike tjenestene. Her ble problemstillinger fra samhandlingsdagene tatt opp og løsninger diskutert. Et av forslagene var å etablere samhandlingsteam på tvers av tjenestene i hvert byområde. Mål for dagen var å bli bedre kjent med samhandlingsforløpene og legge en plan for hvordan de skulle gjøres kjent og tatt i bruk av alle ansatte. 

Informasjonspakke 

Det er alltid en risiko for at selv de beste tiltakene havner i en skuff etter at prosjektet er slutt. For å hindre at dette skjer bidro InnoMed til å lage en informasjonspakke som tjenestene kan bruke for å informere ansatte om verktøyene og det regionale samarbeidet. En viktig del av denne pakken er utformingen av scenarier som viser hvordan forløpene kan brukes i tjenestenes daglige praksis.

Image

Bildet viser «Ida hos fastlegen», et av scenariene som ble utarbeidet for å vise hvordan forløpene kan brukes ute i tjenestene. 

Hele informasjonspakken finner du på Bergen kommunes nettsider her.

Resultater av prosessveiledning

Prosjektlederne fremhever at InnoMeds veiledning og praktisk bistand har vært betydningsfullt for fremdriften i prosjektet. Nå er forløpene publisert på nettsidene til Helse Bergen, og en side på Bergen kommunes innbyggerhjelp er et viktig kontaktpunkt inn til forløpene.  

Forventede resultater av prosjektet er blant annet at tjenestene har god kjennskap til hverandre, og vet når og hvordan de skal kontakte hverandre. Det har også vært viktig å få på plass gode og faste treffpunkt på tvers av tjenestene. For å sikre at gevinstrealiseringen fortsetter etter prosjektslutt, er det er etablert faste strukturer med samhandlingsteam i alle byområder. Teamene skal bidra til å gjøre forløpene kjent blant alle ansatte i tjenestene og sørge for innspill til oppdateringer. Innomed har bistått i arbeidet med en implementeringsplan som beskriver ansvar og roller på tvers av organisatoriske strukturer, herunder en årlig evaluering av endringsarbeid og gevinstrealisering. Prosjektlederne fremhever verdien av å ha en kompetent drøftingspartner i Innomed når man gjør endringsarbeid i et sammensatt organisasjonslandskap. 

“Det har vært viktig for oss som prosjektledere å få støtte til å finne gode arbeidsmåter og passende metodikk, særlig fordi vi har måttet forholde oss til flere organisasjoner og samarbeidspartnere som alle har hatt sine fokusområder og intensjoner. InnoMed har for oss vært en «nøytral» og kompetent drøftingspartner, som gjennom deltakelse i prosjektaktiviteter også har fått god forståelse for prosjektet og dermed kunnet gi verdifulle innspill.” 

-    Birgit Frantzen, en av to prosjektledere i prosjektet

Forankring til strategiske satsninger

Formålet med dette prosjektet er i tråd med Nasjonal helse- og sykehusplan 2020-2023 sin satsning «Barn og unge med psykiske helseplager får tilbud på rett nivå til rett tid». Det er også et godt eksempel på at kommune og helseforetak planlegger tjenestene sammen som likeverdige partnere, noe som er regjeringens uttalte mål. Prosjektet er også en del av Bergen kommunes satsning på bedre samordning av tjenester for barn og unge, en strategi som ble etablert i 2016. 

Vestre Viken HF har sammen med Sykehuset Innlandet, Sunnaas og Sørlandet sykehus gjennomført prosjektet for å teste behovet for Nasjonalt kompetanse- og implementeringsnettverk innen digitale sårtjenester. 

Prosjektet har gjennomført:

1. Digitale temasamlinger og videokafeer med forelesninger (se spilleliste under lenker)
2. Kartlagt interessenter og teknologiske løsninger i pågående initiativer
3. Gjennomført praktisk workshop (2022)
4. Søkt om videreføring av nettverksmodell (ikke oppnådd midler enda)

Nasjonalt kompetanse- og implementeringsnettverk innen digitale sårtjenester vil være en naturlig videreføring av erfaringer fra Felles tjenestemodell for digitale sårtjenester, som samler informasjon og formidler dette nasjonalt, for å bidra til forenklet oppstart og vedlikehold av denne type samarbeidsmodeller. 

Bli med i nettverket:

Kontakt nettverkskoordinator Bodil Helene Bach. 

Filmer

Flere kommuner og helseforetak er i gang med å utvikle gode tjenester og initiativer på digital hjemmeoppfølging og hjemmesykehus. Interessen for denne måten å yte helsetjenester på er stor, og InnoMed ville i dette webinaret sette fokus på to konkrete prosjekter innenfor digital hjemmeoppfølging og hjemmesykehus. 

I webinaret fortalte Helga Skaare fra Akershus universitetssykehus om hvordan sykehuset har blitt et av landets fremste på hjemmedialyse. Videre fortalte Bendik W. Hegna fra AHUS og Anne Gunvor Nystrøm fra Ullensaker kommune om hvordan sykehus og kommune samarbeider om digital hjemmeoppfølging av KOLS-pasienter i det spennende prosjektet MILA (mitt liv, mitt ansvar). Det kom frem praktiske og konkrete erfaringer fra begge prosjektene. 

Disse aktørene deltok i webinaret:

• Helga Skaare, overlege ved nyreavdelingen ved Akershus Universitetssykehus
• Bendik Westlund Hegna, programleder for satsningen på den eldre pasient ved Akershus Universitetssykehus
• Anne Gunvor Nystrøm, prosjektleder for prosjektet «Mitt liv, mitt ansvar» i Ullensaker kommune