Nødvendige cookies

Brukes for grunnleggende funksjonalitet og sesjonsstyring.

Preferanse-/innstillingcookies

Analyse-/statistikkcookies

Markedsføring/tracking

Lurer du på hva det vil si å få gruppebasert prosessveiledning? Les om det her! 

1. Forebygging av spiseforstyrrelser, med fokus på mat og kropp, Larvik kommune 

Formålet med prosjektet er å styrke bevisstheten, kunnskapen og kompetansen i helse- og omsorgstjenestene, og de ulike tjenestene i oppvekst og kvalifisering om forebygging, tidlig oppdagelse, tidlig intervensjon og behandling for barn og unge som strever med mat og kropp. Vi ønsker å videreutvikle samarbeidet mellom ulike helsetjenester i Larvik, men også samarbeid mellom ulike kommunalsjefsområder. Vi ønsker et samarbeid med de ulike aktørene i helse og oppvekst, opp mot UngArena. Formålet med det er å skape møteplasser for unge som strever med mat og kropp, og møteplasser for foresatte og pårørende som søker informasjon om tematikken. Vi ønsker med det å skape arenaer hvor ungdom kan møtes, snakke sammen, melde seg på foredrag eller temakvelder, og dermed øke den enkeltes kompetanse om mat og kropp.

Prosjektet er forankret i spesialisthelsetjenesten, hvor sykehuset i Vestfold er en bidragsyter. Det er også opprettet et samarbeid med Spisfo og Rådgivning om spiseforstyrrelser. Prosjektet er tenkt til å gå over tre år, fra 2025-2027.

Kontaktinformasjon til prosjektleder, Malene Nedberg Hansen: malene.nedberg.hansen@larvik.kommune.no  

2. Utvikle og implementere trinnvise intervensjonsprogrammer på tvers av kommune og spesialisthelsetjeneste for de vanligste psykiske helseplagene blant barn og unge, Helse Fonna 

Antall barn og unge som diagnostiseres med psykisk lidelser i spesialisthelsetjenesten har økt betydelig de siste årene. Henvisninger til BUP Fonna har økt med 40% økning siden 2015. Utviklingen er ikke bærekraftig. Det øker risiko for lange ventetider, overdiagnostisering og overbehandling. En av vår tids største samfunnsmessige utfordringer er å øke barn og unges tilgang til kunnskapsbaserte lavterskeltilbud innen psykisk helse. I prosjektet vil kommuner og foretak samarbeide om å utvikle en trinnvis og fleksibel intervensjonsmodell for barn og unge med psykiske helseplager på tvers av nivåene. Målet er at flere barn og unge skal få hjelp tidlig før plagene har utviklet seg til psykiske lidelser, synliggjort ved lavere henvisningsrater og avslagsprosent. Vi vil utvikle og pilotere modellen for to forløp: ADHD og spiseforstyrrelser. Prosjektet er del av en langsiktig strategisk satsing i foretaket og Helsefellesskapet i Fonna og utføres i tett samarbeid med alle kommunene i regionen.

Kontaktinformasjon til prosjektleder, Ester Marie Stornes Espeset: ester.espeset@helse-fonna.no 

Lurer du på hva det vil si å få gruppebasert prosessveiledning? Les om det her! 

Hva er FACT (Flexible Assertive Community Treatment)? 

Flere tilsyn og rapporter tyder på at mange mennesker med alvorlige psykiske lidelser og/eller rusmiddelproblemer får et for lite helhetlig og integrert helsetilbud. Som følge av dette har det siden 2012 vært en stor helsepolitisk satsing i Norge på ACT-team, etter hvert FACT-team, og siden 2020 også på FACT ung-team. Dette er tverrfaglig sammensatte team som er organisert på tvers av kommune- og spesialisthelsetjenesten. Teamene jobber fleksibelt og oppsøkende for å tilby helhetlige og integrerte tjenester for mennesker med alvorlige psykiske lidelser og rusmiddellidelser som ikke nås av det ordinære hjelpeapparatet.

1. Modell for gevinstrealisering, Bydel St. Hanshaugen - Oslo kommune 

I det offentlige tjenesteapparatet mangler vi ofte full oversikt over tjenestene som gis, noe som fører til parallell jobbing og utfordringer med å måle effekt på systembruk, økonomi og tiltak. Vi ønsker å tilby sømløse tjenester som raskt kan skalere opp og ned ved behov, med positiv effekt på ressursbruk og økonomi. For å lykkes må vi utvikle en modell som synliggjør det totale bildet av tjenestene og kostnadsrammen. Vi må også få oversikt over ønsket utvikling og tallfeste dette, slik at vi kan identifisere hvor det er mest kostnadseffektivt og bærekraftig å sette inn tiltak, rettet mot brukerens mål. Ved å etablere en prosess i bydelen rundt et felles verktøy, tror vi at vi på sikt vil kunne tilby bedre, riktigere og mer dynamiske tjenester til det beste for brukeren. Samtidig blir det enklere å jobbe med tall og fakta i forhold til silo-utfordringene kommunen ofte opplever ved tverrfaglig samarbeid. 

Kontaktinformasjon til prosjektleder, Ina Takle Renskaug: ina.takle.renskaug@bsh.oslo.kommune.no 

2. Gevinstidentifisering i FACT og FACT ung, Nasjonalt kompetansesenter for psykisk helsearbeid (NAPHA)

Det er i dag i overkant av 80 ACT- og FACT-team, og 25 FACT ung-team, spredt over hele landet. Det er estimert et behov på omtrent 200 FACT-team for voksne, og 100 FACT ung- team. På tross av stor helsepolitisk oppmerksomhet er det mange steder uten team, noen steder er det for få team, og noen få team avvikles. Målet for prosjektet er å utvikle en generisk modell for gevinstidentifisering som kan benyttes i lokale beslutningsprosesser i overgangen mellom forprosjekt og etablering av FACT- og FACT ung-team, i overgangen fra prosjekt til varig drift, og når det er diskusjoner rundt avvikling av team. 

Kontaktinformasjon til prosjektleder, Turid Møller Olsø: turid.m.olso@samforsk.no 

Lurer du på hva det vil si å få skreddersydd innovasjonsrådgivning? Les om det her!

1. Psykisk helse etter somatisk akuttinnleggelse: Utvikling av målrettede tiltak, St. Olavs hospital

Prosjektet ledes fra Tjenesteinnovasjonssenteret ved St. Olavs hospital HF og tar utgangspunkt i ny forskning hvor vi har vist at risikoen for selvmord er betydelig forhøyet de første fire ukene etter utskrivelse fra akutt somatisk sykehusinnleggelse – særlig blant eldre. Det ser ut til å være lite systematisk oppfølging av den psykiske helsen i denne sårbare perioden, hvor mange kan oppleve angst, depresjon og ensomhet.

Målet med prosjektet er å utvikle målrettede og praktiske tiltak. Dette gjelder ikke bare personer i akutt psykisk krise, men også de som opplever psykiske belastninger. For å sikre at tiltakene bygger på reelle behov og eksisterende ressurser, ønsker vi å kartlegge dagens pasientforløp og hvilke tjenester som allerede er tilgjengelige. Denne innsikten vil gi grunnlag for å utvikle tiltak.

Samarbeidspartnere inkluderer Norges teknisk-naturvitenskapelige universitet, Mental Helse, Nasjonalt senter for selvmordsforskning- og forebygging, Sintef Digital og Helsefellesskapet Søndre-Trøndelag.

Kontaktinformasjon til prosjektleder, Sara Marie Nilsen: sara.marie.nilsen2@stolav.no 

2. Integrere helsetjenester til eldre med sammensatte behov og høyt forbruk av helsetjenester, Akershus universitetssykehus

Integrerte helsetjenester (IHT) er en modell med personsentrert tilnærming der ulike aktører på tvers av nivåer og sektorer i helse- og omsorgstjenestene arbeider sammen for å møte pasientens behov.  

I helsefellesskapet Ahus og kommunene er det gjennomført et fem-årig prosjekt med utvikling av en felles modell for IHT til eldre med sammensatte behov og høyt forbruk av helsetjenester. Resultatene er svært gode, og det er besluttet å implementere tjenesten i alle 21 kommunene i helsefellesskapet innen utgangen av 2026. Arbeidet går over i driftsfase, og styringsgruppe og prosjektgruppe erstattes med et driftsråd som ledes av Ahus. Nye kommuner vil gradvis starte opp med tjenesten gjennom en strukturert prosess. Felles møtepunkter for erfaringsutveksling og læring for utøvende personell og ledere i helsefelleskap Ahus og kommunene blir viktige når tjenesten videreutvikles, spres og ledes sammen i helsefelleskap. 

Akershus universitetssykehus har også fått i oppdrag av Helse Sør-Øst å etablere et to-årig læringsnettverk for IHT til eldre med skrøpelighet i helseregion sør-øst. Med et læringsnettverk er målet å etablere en felles møteplass for erfaringsdeling, inspirasjon, samarbeid og felles tjenesteutvikling for prosjekter og initiativer som jobber med integrerte helsetjenester til eldre med skrøpelighet i regionen. Læringsnettverket starter opp høsten 2025.  

Kontaktinformasjon til prosjektleder, Anette Melsnes Skogvold: anette.melsnes.skogvold@ahus.no 

Kontaktinformasjon til prosjektleder, Solrun Elvik: solrun.elvik@ahus.no 

3. Etablering av felles tjeneste for Digital Hjemmeoppfølging i Nord-Troms, Universitetssykehuset Nord-Norge og Kvænangen kommune

Universitetssykehuset Nord-Norge (UNN) og kommunene i Nord-Troms samarbeider om å etablere en felles tjeneste for digital hjemmeoppfølging (DHO). Målet er å tilby mer helhetlige og personsentrerte helsetjenester for pasienter med sammensatte og kroniske lidelser, ved hjelp av teknologi som muliggjør oppfølging i eget hjem.

Prosjektet skal utvikle tekniske løsninger, tjenesteforløp og organisasjonsmodeller som legger til rette for effektiv samhandling mellom sykehus og kommuner. Det er allerede etablert pilotprosjekter og samarbeid med flere fagmiljøer, og prosjektet er godt forankret i både regionale og nasjonale strategier.

Prosjektgruppen søker prosessveiledning fra InnoMed for å utvikle et strukturert opplegg for gevinstrealisering. Dette inkluderer utarbeidelse av gevinstkart, gevinstrealiseringsplan og indikatorer som kan dokumentere både kvalitets- og effektiviseringsgevinster. Målet er å gjøre dette arbeidet håndterbart for ledere og koordinatorer i både kommuner og sykehus, og å sikre at eksisterende data utnyttes effektivt.

Gjennom DHO forventes det bedre ressursutnyttelse, økt pasientmestring og redusert behov for reinnleggelser – til nytte for både pasienter og helsetjenesten.

Kontaktinformasjon til prosjektleder, Ingjerd Valbekmo: Ingjerd.elisabeth.eriksen.valbekmo@unn.no   
 

4. Etablere interkommunalt DHO-team i Nord-Troms, Universitetssykehuset Nord-Norge 

Fra 2022 til 2024 har Nord- Troms kommunene deltatt i et nasjonalt spredningsprosjekt om digital hjemmeoppfølging, med Universitetssykehuset Nord-Norge (UNN) som nær samarbeidspartner. Digital hjemmeoppfølging (DHO) er en helsetjeneste der pasienter med kroniske eller sammensatte helseutfordringer følges opp hjemme ved hjelp av digitale verktøy. Målet er å styrke egenmestring, forebygge sykdomsutvikling og redusere behovet for fysiske tjenester og konsultasjoner. I løpet av prosjektperioden har det blitt gjort utprøving av tjenesten, ca. 20 pasienter totalt i regionen. Vi er 6 små kommuner med til sammen 16 000 innbyggere, med lange avstander til både sykehus og kommunale helsetjenester. Det er utfordrende å bygge opp en robust tjeneste når vi er små og sliter med rekruttering av personell.

Med bakgrunn i dette vil vi prøve en endret organisering med økt samarbeid og koordinering på tvers av kommunene. Det planlegges å etableres et interkommunalt DHO-team som kan samarbeide tett med de lokale DHO-ressursene i hver kommune og med spesialisthelsetjenesten. Formålet med etableringen av det interkommunale DHO-teamet er å ivareta kvaliteten i tjenesten gjennom kontinuerlig oppfølging av pasienter, å utvikle og opprettholde kompetanse på tvers av kommunene, sikre effektiv samhandling med fastleger og spesialisthelsetjenesten, og tilby opplæring og støtte til superbrukere og lokalt helsepersonell. Slik håper vi å utforme en bærekraftig tjeneste som gir god pasientopplevelse, og effektiv ressursbruk for kommunene.

Kontaktinformasjon til prosjektleder, Anne Sofie Pedersen: anne.pedersen@kvanangen.kommune.no  

5. Tidlig intervensjon for barn 0-2 år med eller høy risiko for CP

De nye nasjonale retningslinjene for Cerebral Parese (CP) anbefaler at barn under to år bør få tilbud om tidlig målrettet og intensiv oppgavespesifikk trening som fremmer barnets egenaktivitet og læring. Treningen bør gjennomføres i hjemmemiljøet, veiledet fra terapeuter i 1. og 2. linjetjenesten. Foreldreveiledning er essensielt for å oppnå tilstrekkelig dose og intensitet. Målet med prosjektet er å utvikle en bærekraftig intervensjonsmodell om tidlig intervensjon i tråd med nasjonale retningslinjer som sikrer likeverdige tjenester for barn med eller høy risiko for CP 0-2 år. Delmål for prosjektet er å:

• Etablere samarbeidsrelasjoner i prosjektet (brukerorganisasjon, terapeuter 1. og 2. linjehelsetjenesten).
• Gjennomføre innsiktsarbeid og kartlegging av behov (både barn/foreldre og helsetjenestene).
• Utvikle en intervensjonsmodell.
• Brukerteste og evaluere intervensjonsmodell.
• Forankring og spredning av intervensjonsmodell i 1. og 2. linjehelsetjenesten.   

Kontaktinformasjon til prosjektleder, Marie Tjosevik Jakobsen: miji@sus.no   

6. Rett hjelp, rett tid til rett sted - Prehospital vurderingsenhet (PVE)

Ambulanse- og legevaktstjenesten står overfor flere utfordringer som krever nye løsninger. Det er forventet økt andel eldre, befolkningsvekst og mangel på helsepersonell. Dette fører til økt press på tjenestene og utfordringer knyttet til unødvendige transporter og belastning på AMK og legevakt. Prosjektet adresserer behovet for mer effektiv og pasientnær helsehjelp utenfor sykehus og større grad av samhandling i den akuttmedisinske kjeden. Prosjektets overordnede mål er økt brukermedvirkning, bærekraftig utvikling og redusert overbehandling ved å:

• Identifisere pasienter som kan vurderes til alternativ transport eller behandles hjemme i samarbeid med kommunehelsetjenesten.
• Redusere responstid for ambulanse ved gul og rød respons.
• Redusere behovet for å sende to ambulanser ved behov for flere ressurser.
• Redusere belastning på AMK og legevaktsentraler.
• Redusere antall innleggelser og transportoppdrag til legevakter, særlig for multisyke og skrøpelige eldre. 

Kontaktinformasjon til prosjektleder, Tommy Nybakk: tommy.nybakk@helse-bergen.no   

7. Prehabilitering til pasienter med kolorektalkreft 

Prosjektet ønsker at pasienter med kreft i tykk- og endetarmen skal få et tilbud om prehabilitering før de skal til operasjon. Tiltaket omfatter trening, kostholdsveiledning, mestringsstrategier og røykeslutt, som tilpasses individuelt. Tiltakene settes inn fra diagnosepunkt i påvente av kirurgi. Tiden benyttes dermed som et "mulighetsrom", og pasienten blir slik en aktiv part i sitt eget behandlingsforløp. Etter oppstart med prehabilitering viser tall fra AHUS (og Nederland) at komplikasjoner reduseres, liggetid går ned, reinnleggelser går ned, og antall liggetid på intensivavdelingen reduseres. I tillegg angir pasienter å oppleve en økt grad av omsorg, på tross av kortere tid på sykehuset. Vi ønsker å gi pasienter på SUS tilsvarende tilbud. 

Kontaktinformasjon til prosjektleder, Wibecke Bolstad: wibecke.bolstad@sus.no  
 

Sammendrag

Sykehuset Innlandet (SI) og Sykehuset Østfold (SØ) har ambisiøse mål i sine utviklingsplaner og virksomhetsstrategier. Disse er bl.a. økt innbygger/pasient fokus, medarbeider tilfredshet, kvalitet, effektivitet, bærekraft, samhandling med primær helsetjenesten, Digital Hjemmeoppfølging (DHO) og redusert variasjon i ytelse/produksjon av helsetjenester.

For å bidra til å nå målene har helseforetakene etablert prosjektet «Helse 4.0» som drar sammenhenger fra industrien og forsøker å overføre dette til helsevesenet, og da spesielt ved bruk av digitale tvillinger. Å lage digitale tvillinger er ett viktig skritt i digitalisering av ett pasientforløp. Prosjektet har valgt å bruke prostatakreft som use case og har hatt behov prosessveiledning for å kartlegge og visualisere pasientforløp samt å finne datapunkter for bygging av digitale tvillinger. 

Prosjekteier hos SØHF: Andreas Stensvold, Fag dir. SØHF

Prosjektleder hos SØHF: Øivind Riis

Prosjekteier hos SIHF: Ellen Henriette Pettersen, Dir. med. og helsefag SIHF

Prosjektleder hos SIHF: Sjur Sand Sigstad

Målene for samarbeidet med InnoMed har vært å:

• Kartlegge det helhetlige pasientforløpet i prostatakreftbehandlingen. (as-is)

• Harmonere pasientforløpet med nasjonale retningslinjer

• Samle relevant pasient- og medarbeiderinnsikt

• Beskrive de ulike dataobjektene som kan/skal støtte opp under pasientforløpet i Østfold og Innlandet. 

• Bidra til å sette prosjektet i posisjon til å finansiere videre utvikling

Prosjektet har hatt god verdi av prosessveiledningen og fått overlevert en sluttrapport som brukes videre i prosessen med utvikling av digital tvilling. Sluttrapporten gir god innsikt og visualiserer pasientforløpet og viser datapunkter underveis som kan inneholde relevant informasjon for bygging av digitale tvillinger.

Prosjektet jobber nå videre med å innhente data for bygging av digitale tvillinger samt å få opp en digital plattform for å bygge digitale tvillinger. Prosjektet har også engasjert seg i en søknad om å etablere ett KI-forskningssenter (KI-milliarden) finansiert av Norsk forskningsråd.

Innledning

Pasientene/innbyggerne ønsker å oppleve en mer helhetlig/sammenhengende, kompetent og effektiv helsetjeneste med pasienten/innbyggeren i fokus.

Helsepersonell ønsker større jobbtilfredshet ved for eksempel å oppleve større trygghet for å unngå feil og mer forutsigbar arbeidsbelastning ved bruk av bl.a. bedre og lettere tilgjengelig beslutningsstøtte. 

Sykehuset Innlandet og Sykehuset i Østfold skal sammen med Sykehuspartner lage helhetlige pasientforløp. Helse 4.0 skal være en viktig bidragsyter til en sikker digital transformasjon av helsevesenet. 

Prosjektet vil utvikle/pilotere generisk metodikk/teknologi for implementasjon av et mest mulig selvkonfigurerende og selvoptimaliserende helhetlig pasientforløp. D.v.s. utvikle/pilotere en sanntidsoppdatert DT med beslutningsstøtte.

DT vil benytte kliniske data i tillegg til data om kvalitet, logistikk og økonomi som samles inn fra den daglige produksjonen av helsetjenester. Use case er pakkeforløp for prostatakreft, men prosjektet vil samarbeide nært med klinikk for medisin for å sikre at det generiske aspektet ivaretas.

Prosjektet samarbeider med DHO og har hatt med Kreftforeningen og fastlege i workshop for å kartlegge pasientforløp.

Erfaringene vi gjør i Helse 4.0 rundt bygging av digitale villinger i pasientforløpet med prostatakreft er ofte overførbare til andre pasientforløp. 

Prosjektets mål

Hovedmål: 

Å forbedre oppfølgingen av pasienter med prostatakreft ved å etablere en digital tvilling med beslutningsstøtte for helhetlig pakkeforløp for prostatakreft kombinert med pakkeforløp hjem for kreftpasienter.

Delmål 1: Kartlegging av datakilder og barrierer for deling av data:

• Identifisere potensielle datakilder i primær- og spesialisthelsetjenesten for å bygge den digitale tvillingen

Delmål 2: Etablere en pilot:

• Etablere en pilot for å tilgjengeliggjøre data primært via Helse Sør-Øst sin regionale data-analyse plattform.

• Opprette et dashboard som viser aggregerte data i sanntid over kliniske data og data om kvalitet, logistikk og økonomi inkl. 

• beslutningsstøtte basert på ett eller flere av nevnte dataaspekter..

Prosjektets vurdering av innovasjonshøyde

Helse 4.0 er vurdert til å ha nasjonal innovasjon. Årsaken er prosjektet «generalitet» og overførbarhet til andre pasientforløp. Arbeidet som utføres i Helse 4.0 kan enkelt overføres/gjenbrukes i andre pasientforløp uavhengig av sykehus og helseregion. Utfordringer og problemstillinger som adresseres er mye de samme uansett hvilket helseforetak som ønsker å gjenbruke hele eller deler av løsningen i samme eller andre pasientforløp som usecaset som helse 4.0 har brukt.
 

Hva InnoMed har bistått med 

Prosjektet har blitt gjennomført med digitale møter på teams, fysiske møter (workshop i Oslo) samt to digitale workshops med deltagere fra kreftforeningen, kommune/fastlege og leger fra sykehusene i tillegg til prosjektet faste deltagere.

Hvilke aktiviteter har InnoMed bistått med? 

• Digitale møter med prosjektet

• Fysiske møte hos InnoMed i Oslo for faste deltagere i prosjektet

• Digital (Teams) Workshop #1:

  • Deltagere fra prosjektet

  • Kreftforeningen

  • Kommune

  • Fastlege

• Digital (Teams) workshop #2:

  • Deltagere fra prosjektet

  • Leger fra spesialisthelsetjenesten fra sykehusene i Innlandet og Østfold

Nytteverdi av prosessveiledning fra InnoMed

Er at prosessveiledning fra InnoMed har vert nyttig ved at vi har fått visualisert pasientforløpet og fått hjelp til å kartlegge informasjonsobjekter. Det har også vert god nytte i hjelp med å arrangere workshoper og lede disse. 

InnoMed har også levert en sluttrapport som på en god måte forklarer hva Helse 4.0 forsøker å oppnå med digitale pasientforløp og som vi kan bruke for å markedsføre prosjektet videre. Her sees to utsnitt fra den rapporten: 

Image

Image

Hva har prosjektet oppnådd?

Prosjektet er på ingen måte ferdig. Nå jobbes det med å etablere en teknisk Plattform som skal brukes til å bygge digitale tvillinger. Det jobbes også iherdig med å få tilgang til data som kan brukes inn i de digitale tvillingene. Det gjenstår også mye jobb med det «helhetlige» pasientforløpet. For å komme i gang med digitale tvillinger har vi måttet konsentrere oss om datainnsamling fra spesialisthelsetjenesten. 

Men, jobben som nå gjøres rundt tilgang til data er ikke unik for dette prosjektet og mye av jobben som er gjort sammen med InnoMed er på mange måter overførbar til andre lignende prosjekter. Det betyr at overføringsverdien er stor og vi har et godt fundament å bygge videre på.

Erfaringer og læringspunkter

Det er krevende og omfattende å jobbe for å digitalisere helsevesenet. Det er mange utfordringer knyttet til det juridiske for å få tilgang til data som trengs for å bygge digitale tvillinger. Dette er arbeid som er både tidkrevende og ressurskrevende. Det er mange som blir involvert i slike prosesser. Vi har også erfart at tilgang til datakraft er utfordrende da Sykehuspartner fortsatt ikke er helt i mål med å få satt opp som landingssone mot Microsoft Azure. Noe som igjen gjør at vi må vente enda litt til før vi kommer i gang med konfigurasjon av digitale tvillinger.

På den positive siden har sluttrapporten fra InnoMed hjulpet oss med å skape forståelse for hva prosjektet ønsker å oppnå og på den måten så hjelper rapporten oss med å åpne noen dører.

Oppsummering og veien videre

Helse 4.0 prosjektet er godt fornøyd med jobben InnoMed gjorde for oss. Nå gjenstår mye jobb for å komme videre i prosjektet.  

Vi er spente på jobben som gjøres for å få etablert et KI-senter med støtte fra forskningsrådet. 

Om søknaden blir innvilget vil leveranser (metoder/algoritmer) fra KI-senter prosjektet bli forsøkt testet på data fra use-caset helhetlig pakkeforløp fra prostatakreft dersom slike er tilgjengelige og da kommer rapporten fra InnoMed godt med.

Kontaktinformasjon til prosjektleder, Sjur Sand Sigstad: sjur.sand.sigstad@sykehuset-innlandet.no  

I mange kommuner er ressursene knappe, og samarbeid om helsetjenester blir derfor viktig. Hvordan kan en kommune organisere og prissette en tjeneste som tilbys til andre kommuner? I denne presentasjonen får du et innblikk i hvordan tjenesteprismodellen enkelt og forutsigbart kan bli brukt til å estimere prisen på digital hjemmeoppfølging. I webinaret kan du høre både fra oss i InnoMed, som utviklet modellen, og Ullensaker kommune, som har implementert den.  

📺Se reprise av webinaret: 

🎙️Eller hør det som en podcast: 

Sammendrag

Enkelte infeksjonssykdommer krever langvarig intravenøs antibiotikabehandling og pasientene blir ofte innlagt opptil seks uker for intravenøs administrering av antibiotika inntil seks ganger per døgn. Dette er ressurskrevende for avdelingen, tar opp kapasitet ved sengeposten og viktigst av alt, så viser erfaringer at pasientene opplever utfordringer knyttet til langvarige innleggelser. Flere av pasientene i målgruppa har et relativt høyt funksjonsnivå, opplever rask klinisk bedring og kan være i jobb eller studere dersom de får behandling utenfor sykehus. Hjemmebehandling gir derfor rom for mer personlig tilpasning av tjenesten, og større grad av involvering fra pasient og pårørende som igjen vil gi økt frihet, mestring og helsekompetanse. 

OU-programmet i Sykehuset Innlandet (SI) ved Morten Lang-Ree utredet i 2022 muligheten for å utvide bruken av hjemmebasert infusjonsbehandling, og utredningen er forankret hos ledergruppen i SI og i Helsefellesskapet ved samhandlingssjef Sverre Sætre. De var positive til å pilotere et tjenestekonsept, og i lys av dette, så ønsket medisinsk avdeling ved SI Gjøvik å gjennomføre et idéoverføringsprosjekt knyttet til hjemmebasert infusjonsbehandling med antibiotika. 

Prosjektet fikk innvilget tjenesteinnovasjonsmidler fra Helse Sør-Øst, i tillegg fikk prosjektet innvilget prosessveiledning fra InnoMed med oppstart i september 2024, og avslutning våren 2025. Prosessveiledningen har vært veldig lærerik og verdifull, da prosjektleder og prosjektgruppen ikke har gjennomført tilsvarende prosjekter tidligere. Innomed har vært en viktig og avgjørende sparringspartner i prosessen, da de har bistått med rådgivning med tanke på fremdrift, planlegging og gjennomføring av ulike faser i prosjektet. 

Prosjektet har gått fra å tilrettelegge organisasjonen for en ny tjeneste, til å teste ut og implementere hjemmebasert infusjonsbehandling. Det blir videre nødvending å definere rutiner og ansvar, samt løse kartlagte forutsetninger for å realisere pasientforløpet. Det vil bli utarbeidet en plan for pilotering av tjenesten, med rom for evaluering og påfølgende korrigering.

Innledning

Prosjektet “Hjemmebasert infusjonsbehandling” gjennomføres ved medisinsk avdeling ved sykehuset i Gjøvik, i samarbeid med ulike yrkesgrupper innad i sykehuset. I tillegg har flere kommuner i Helsefellesskap Innlandet blitt involvert i arbeidet. Fagutviklingssykepleier Åse Marie Fosnes er prosjektleder, i tett samarbeid med fagutviklingssykepleier Marianne Nordahl-Pedersen. Lokalt er prosjektet forankret hos avdelingssjef Anne Kristine Fagerheim Skaug og avdelingssykepleier Lillian Jensen Mistereggen.

Bakgrunn for prosjektet

Hjemmebehandling med intravenøs antibiotika har en lang tradisjon internasjonalt, og ble først beskrevet i 1974. Etter hvert har metoden blitt tatt i bruk i behandlingen av flere typer infeksjoner og med mange ulike antibiotika. Studier internasjonalt har vist at behandlingsmetoden er sikker og effektiv. I forskningsartikkelen «Hjemmebehandling med intravenøs antibiotika», publisert i Nordisk Tidsskrift for Helseforskning i 2023, presenterte Sørlandet sykehus sine erfaringer med intravenøs hjemmebehandling fra oppstarten i 2016. Her ga 90 % av 175 pasienter uttrykk for svært høy tilfredshet med hjemmebehandlingen, mye grunnet økt frihet og bedre livskvalitet siden de kunne styre dagen mer selv. Muligheten til å sove i egen seng, spise egen mat og være sammen med familien ga også resultater i økt trivsel og kortere rekonvalesens.

Medisinsk avdeling på Gjøvik har mange infeksjonspasienter som mottar intravenøs antibiotikabehandling over en lengre tidsperiode. En del av disse pasientene har et funksjonsnivå som tilsier at de kan reise hjem og få resten av behandlingen der. Hjemmebehandling med CADD solis kan derfor være et godt alternativ, da det gir rom for mer personlig tilpasning av behandlingen, og i større grad involvere pasient og pårørende.  Intravenøs behandling i hjemmet vil gi pasientene muligheten til å opprettholde en noenlunde normal hverdag ved å kunne planlegge og styre dagen sin selv. 

Sykepleiere på sengepost bruker mye tid til utblanding og administrering av antibiotika, opptil seks ganger i døgnet per pasient. Det å kunne administrere antibiotika på CADD pumpe som kan tilpasses med tanke på dose og hyppighet, vil kunne frigjøre tid blant klinisk personell som kan brukes til mer direkte pasientrettet arbeid. Bruk av ferdig blandet antibiotika fra sykehusapoteket ved utreise kan i tillegg avlaste sykepleiere i hjemmetjenesten, heve kvaliteten på produktet og redusere risikoen for feil. 

Oppfølgingsansvaret for pasient vil ligge hos behandlingsansvarlig lege og sykepleier i spesialisthelsetjenesten, men det er nødvendig med et godt samarbeid med kommunal hjemmetjeneste for administrering av medikament, observasjon og oppfølging av pasienten i hjemmet.

Prosjektets mål

Hovedmålet med prosjektet er å teste og implementere langvarig intravenøs antibiotikabehandling hjemme. 
•    Delmål 1: Tilrettelegge organisasjonen for ny tjeneste 
•    Delmål 2: Teste ut og evaluere ny tjeneste 
•    Delmål 3: Identifisere nye bruksområder

Prosjektets vurdering av innovasjonshøyde

☐ Lokal innovasjon
☐ Regional innovasjon
☐ Nasjonal innovasjon
☐ Internasjonal innovasjon
☒ Implementering av eksisterende innovasjon

Prosjektet er et ideoverføringsprosjekt der det piloteres i egen avdeling, med mål om å implementere i egen helseregion, Sykehuset Innlandet. Erfaringene tilsier at dette er en effektiv og brukervennlig metode, men praksis er noe ulik i de forskjellige helseforetakene med tanke på ansvar, prosedyrer og rutiner. Det er derfor ønskelig med mer utprøving, slik at våre erfaringer sammen med erfaringer fra andre helseforetak, kan danne grunnlag for et nasjonalt pasientforløp, for eksempel knyttet til Helsedirektoratet sin antibiotikaveileder.

Hva InnoMed har bistått med

Prosessveiledningen med Innomed startet opp i september 2024 og har i all hovedsak foregått via digitale arbeidsmøter. Det ble utarbeidet en agenda for møtene og gjort avtaler om arbeidsoppgaver og fordeling av disse.  Prosessveileder sørget for at det ble skrevet en oppsummering i etterkant av møtene, i tillegg har det vært meldingsutveksling via mail for å sikre fremdrift i prosjektet.

Hvilke aktiviteter har InnoMed bistått med? 

I forbindelse med søknaden om innovasjonsmidler i HSØ, så hadde prosjektet en aktivitetsplan med estimert oppstart i første kvartal 2025. Men i etterkant av innvilgelse av innovasjonsmidler, så ble vi tildelt 200 timer med prosessveiledning fra InnoMed med tanke på planlegging, gjennomføring, implementering og gevinstrealisering av prosjektet. Samarbeidet med InnoMed gjorde at vi kom raskere i gang og i løpet av høsten 2024 foretok vi blant annet en interessentanalyse og arrangert en digital erfaringsutveksling med flere helseforetak, kommune og sykehusapotek. Parallelt så har det blitt innhentet erfaringer, prosedyrer og rutiner fra andre helseforetak som gjennomfører samme type behandling. I etterkant av erfaringsutvekslingen i desember 2024, så ble det besluttet at videre prosessveiledning skulle ta utgangspunkt i en relevant pasientcase og tegne opp et pasientforløp basert på denne. Det skisserte forløpet ble benyttet på en kick-off/workshop i januar/februar 2025, der ulike instanser ble invitert til å dele erfaringer og tanker omkring rammene for et fremtidig pasientforløp og hvilke forutsetninger som må være på plass for å kunne levere tjenesten (fig.1).

Fig. 1:

Image

Interessent kartlegging
I samarbeidsmøte mellom prosjektgruppen og prosessveileder har det blitt kartlagt interessenter som kan påvirke, bli påvirket av eller som oppfatter at de vil bli påvirket av prosjektets gjennomføring eller resultater. Interessentene ble delt inn i gruppene: primærmålgruppe, bidragsytere, beslutningstakere og påvirkere (fig 2. og 3.). 

Fig 2: 

Image

Fig 3: 

Image

Erfaringsutveksling
En rekke sykehus (fig 4) har allerede innført hjemmebasert infusjonsbehandling som et tilbud til pasientene, og det finnes derfor en rekke erfaringer som ble ansett som verdifulle i oppstart av prosjektet. Det ble med bakgrunn i dette besluttet å arrangere en digital erfaringsutveksling i desember 2024, der Innomed skulle fasilitere prosessen. Formålet med erfaringsutvekslingen var å samle og dele erfaringer fra ulike prosjekter. 

Det var deltakere fra Sykehuset i Innlandet, Universitetssykehuset Nord-Norge (UNN), Oslo Universitetssykehus (OUS), Helseinnovasjonssenteret i Kristiansund, Helse Møre og Romsdal, Sykehuset i Telemark og Østre Toten kommune. Flere aktører var invitert inn, men hadde ikke anledning til å delta.  Punkter som ble diskutert var status for de ulike prosjektene, hvordan tjenesteforløpet var utformet, erfaringer knyttet til samarbeid mellom kommune og spesialisthelsetjenesten, medikamenthåndtering og holdbarhet. I tillegg var det ønskelig med refleksjoner over hva deltakerne skulle ønske de visste før prosjektstart, eller hva de ville gjort annerledes dersom de startet prosjektet nå.

Fig 4: Hjemmebasert infusjonsbehandling 

Image

Dagens pasientforløp
Et av målene med prosjektet var å tilrettelegge organisasjonen for en ny tjeneste, og i den forbindelse så vi behovet for å visualisere dagens pasientforløp. Det opptegnede forløpet fungerte som utgangspunkt for å utarbeide fremtidens pasientforløp for hjemmebasert infusjonsbehandling og identifisere forutsetninger for å kunne levere tjenestene. En pasientcase ble benyttet som utgangspunkt for å kartlegge aktører, ulike trinn og aktiviteter i dagens forløp.  Gjennom et arbeidsmøte med prosjektgruppen og prosessveileder ble det skissert et utkast til dagens pasientforløp ved hjelp av verktøyet Mural (Fig 5). Resultatet dannet en oversiktlig visualisering av pasientforløpet og la grunnlag for å arbeide videre med forløpet i en planlagt kick-off/workshop.

Fig 5: Dagens pasientforløp

Image

Kick-off/workshop
Det skisserte pasientforløpet var hovedtema da det ble arrangert en digital kick-off/workshop i februar 2025. Hensikten med samlingen var å forankre prosjektet og involvere ulike aktører, samt å videreutvikle dagens og fremtidens pasientforløp. Det var totalt 19 deltakere med representanter fra medisinsk avdeling og apotekets produksjonsavdeling ved Sykehuset Innlandet, representanter fra behandlingshjelpemidler, ledere og klinisk personell fra 3 kommuner (Gjøvik, Gran og Østre Toten), leder for brukerutvalget og InnoMed. Prosjektgruppen innledet samlingen med en introduksjon til prosjektet, samt en presentasjon av valgt pasientcase og det skisserte pasientforløpet slik det ser ut pr. dags dato. Innomed fasiliterte den videre prosessen der de ulike aktørene kunne komme med innspill, korreksjoner og supplement til hvordan et fremtidig pasientforløp bør se ut.

Fremtidens pasientforløp
Gjennom innspill fra workshop og senere arbeidsmøter med prosjektgruppen og prosessveileder, ble fremtidens pasientforløp for hjemmebasert infusjonsbehandling utarbeidet i Mural.  Det endelige forløpet strekker seg fra pasienten ankommer
akuttmottaket til pasienten er ferdigbehandlet med intravenøs antibiotika hjemme. Forløpet inneholder aktører, ulike trinn og aktiviteter, samt når i forløpet de ulike aktivitetene bør gjennomføres for å sikre en god overgang fra sykehusinnleggelse til intravenøs hjemmebehandling (fig 6)

Fig 6: Fremtidig pasientforløp

Image

Gjennom det videre arbeidet med pasientforløp har det blitt identifisert en rekke forutsetninger som må tas stilling til og løses for å kunne levere hjemmebasert infusjonsbehandling på en tilfredsstillende måte. Forutsetningene er delt inn i tre kategorier; behandlingshjelpemidler, sykehus og kommunene (fig 7).

Fig 7: Forutsetninger

Image

Nytteverdi av prosessveiledning fra InnoMed

Siden prosjektgruppen hadde lite erfaring med denne type prosjekt, så har prosessveiledning fra Innomed vært uvurderlig. Deres innsikt og støtte har gitt oss viktig kunnskap om planlegging, gjennomføring og progresjon i ulike faser av prosjektet. Det å ha profesjonelle som guider, gir råd og stiller konstruktive spørsmål i de ulike fasene, har vært av stor betydning for fremdrift og resultater. Et annet viktig aspekt har vært prosessveileders kjennskap til ulike verktøy som kan benyttes i visualisering og formidling av resultater på en tydelig og forståelig måte, både for prosjektgruppen og eksterne aktører. For oss som har mottatt prosessveiledningen, så har et slik samarbeid også gitt en personlig vekst og utvikling.

Hva har prosjektet oppnådd?

Prosjektet er et ideoverføringsprosjekt og hovedmålet er å teste ut og implementere pasientbehandling som allerede benyttes i flere helseforetak. Prosessveiledningen fra InnoMed har derfor hovedsakelig konsentrert seg om delmål 1, som omfatter å tilrettelegge organisasjonen for ny tjeneste. For å kunne klargjøre organisasjonen for denne tjenesten, så har det å innhente erfaringer, prosedyrer og rutiner fra andre helseforetak vært et vesentlig punkt og det oppleves at dette har gitt oss mye nyttig informasjon.

Med bakgrunn i at avdelingen ikke var i eie av CADD solis pumper, så ble det brukt prosjektmidler for å anskaffe pumper med tilhørende utstyr til bruk på inneliggende pasienter. I etterkant av anskaffelsen har vi gitt fortløpende opplæring til de ansatte i bruk av pumpen. Vi har etablert et nærere samarbeid med Avdeling for Helseteknologi, Behandlingshjelpemidler. De påpekte en del forutsetninger som må håndteres for god pasientflyt. Dette resulterte blant annet i etablering av et lokalt lager av CADD solis, som gir større fleksibilitet med tanke på å planlegge utreise.
I samarbeid med sykehusfarmasøyt og infeksjonsmedisiner er det utarbeidet en medikamentprotokoll for overføring til CADD pumpene, basert på informasjon og erfaringer fra andre helseforetak.  Det er gjort avtale med sykehusapoteket om at de skal blande antibiotika som kan sendes med pasienten hjem for videre behandling. Et slik samarbeid kan bidra til avlastning for hjemmetjenesten, ved at kvaliteten på produktet ivaretas og risikoen for feil blir mindre.

Et annet viktig arbeid som har blitt gjort er å forankre og involvere prosjektet på kommunenivå.  Vi har fått med oss aktører i noen kommuner og opprettet en arena for samarbeid og opplæring. Men det vil være essensielt for videre testing og implementering, at det innarbeides en god samhandlingsmodell både med kommune og interne instanser.

Erfaringer og læringspunkter

I tidligere prosjekter er det ikke vi som har initiert eller hatt ansvaret for prosessen med å planlegge, kartlegge og samarbeide tett med mange forskjellige aktører. Vi har nå erfart at det å lede et prosjekt, er en helt annen måte å jobbe på enn det vi gjør i det daglige. 

Gjennom prosessveiledningen fra InnoMed, så har vi opplevd at det er til stor nytte å samarbeide med en objektiv part som kan komme med betraktninger, innspill og spørsmål. Det å ha klare rammer for avtaler og oppgaver som skal utføres, har vært av stor betydning for effektiviteten i arbeidet og at involverte parter har hatt utbytte av ulike sesjoner. I prosjektarbeid jobber man gjerne intensivt i perioder, og vi har sett viktigheten av nettopp dette for å skape fremdrift og opprettholde engasjement Det å sette klare tidsfrister har også vært avgjørende for god progresjon, samtidig som vi har sett viktigheten av å være godt forberedt og ha et mål for arbeidsmøtene. 

Vi har i tillegg opparbeidet oss kunnskap og erfaring om visuell formidling, og blitt mer bevisste på hvilken betydning det har for tilhørerne at informasjon presenteres på en strukturert og tydelig måte.  Det å ha stiftet bekjentskap med ulike verktøy for visualisering av budskap og erfaring med å gjennomføre gode workshops, er nyttige læringspunkter vi tar med oss videre i prosjektarbeid.

I starten av prosjektet hadde vi en klar visjon om hva vi ønsket å oppnå, men dette har endret seg i løpet av perioden med prosessveiledning. Innomed har utfordret oss til å være mer presise og konkrete, samtidig som de har veiledet oss til å se prosjektet i en større og mer helhetlig sammenheng enn det vi først tenkte.

Prosjektleders vurdering: “Prosessveiledning fra Innomed har vist oss veien fra å implementere pålagte oppgaver til å faktisk lede et prosjekt i ulike faser.”

Oppsummering og veien videre

Prosessveiledningen med tilhørende aktiviteter har resultert i et fremtidig pasientforløp, som vil bli benyttet som et utgangspunkt for å skriftlig gjøre ansvar og rutiner knyttet til tjenesten. Det skriftlige materialet utarbeides av prosjektgruppen, men vi er avhengig av verifisering og supplement fra aktørene som har en rolle i tjenesten. I tillegg har det blitt kartlagt flere forutsetninger som må ligge til grunn for å kunne realisere fremtidens pasientforløp. Med bakgrunn i dette vil det være nødvendig at det lages en plan sammen med aktørene for hvordan disse forutsetningene skal løses. 

Prosjektet vil gradvis gå over i en ny fase, der målet er å teste ut og evaluere tjenesten. Det vil derfor være hensiktsmessig å gjennomføre en pilot, med en beskrivelse av ulike aktørers roller og ansvar. Forhåpentligvis gir piloten oss informasjon om hvorvidt tjenesten bør implementeres, og hvordan det er mest tjenlig å utføre den. I tillegg vil en evaluering av piloten gi mulighet til å videreutvikle og nyansere det nye pasientforløpet. 

Det kan være vanskelig å vurdere kost-nytte effekten av denne type behandling, men vi håper og tror at det vil gi en gevinst både for pasientene, pårørende og helsevesenet. 

Kontaktinformasjon prosjektleder, Åse Marie Fosnes: ase.marie.fosnes@sykehuset-innlandet.no 
 

Sammendrag

Bakgrunn og mål for prosjektet
Prosjektet bygger på et avsluttet nasjonalt spredningsprosjekt for digital hjemmeoppfølging (DHO) mellom UNN og kommunene i Nord-Troms. Målet er å styrke samarbeidet mellom UNN og kommunene i opptaksområdet, slik at pasienter med sammensatte og komplekse behov får helhetlige helsetjenester – helt hjem. Ved å ta i bruk digital hjemmeoppfølging vil prosjektet utforske nye rollefordelinger og en økt grad av felles pasientforløp.

Prosjekteier og prosjektleder
Prosjektet eies av Universitetssykehuset Nord-Norge (UNN) i partnerskap med kommunene i regionen. Prosjektleder fra UNN er Ingjerd Valbekmo, Innovasjonsrådgiver ved Samhandling og helsetjenesteutvikling. Samarbeidspartnere er kommunene i Nord-Troms (Nordreisa, Skjervøy, Lyngen, Storfjord, Kåfjord og Kvænangen), Digi Troms og Finnmark/ehelse Nord, Distriktsmedisinsk senter Storslett, Pasientsentrert helsetjeneste team Tromsø. 

Hvordan og når InnoMed har bistått med prosessveiledning.
Prosessveileder har bistått prosjektet i perioden oktober 2024 - februar 2025.
Formen på rådgivning i prosjektet har vært delt mellom løpende digitale sparringsmøter med prosjektgruppen, planlegging og gjennomføring av fysisk workshop og tilrettelegging for erfaringsdeling med andre prosjekter.

Hva nytteverdien av prosessveiledningen har vært.  
Prosjektet har hatt betydelig nytte av prosessveiledningen.. Vi har fått hjelp til å lede en omfattende workshop der digital hjemmeoppfølging ble introdusert som en mulig tjeneste for oppfølging mellom sykehus og pasient for hjertesviktpasienter. Denne workshopen la grobunn for videre forløpsarbeid i klinikk, som igjen fører til at poliklinikken skal teste ut digital oppfølging allerede i mars 2025. 

Videre plan for prosjektet. 
Gjennom et tett samarbeid mellom Nord-Troms-kommunene og UNN vil det bidra med verdifull innsikt og erfaringer knyttet til tjenesteutvikling, organisering, skalering og teknologi. Disse erfaringene skal overføres til alle kommuner i UNNs opptaksområde, samt til andre helseforetak i regionen. Dette skjer i nært samarbeid med regionale og nasjonale initiativer, samt Helsefellesskapet Troms og Ofoten.

Innledning

Prosjektet eies av Universitetssykehuset Nord-Norge (UNN) i partnerskap med kommunene i regionen. Prosjektleder fra UNN er Ingjerd Valbekmo, Innovasjonsrådgiver ved Samhandling og helsetjenesteutvikling. Prosessveileder har bistått prosjektet i perioden oktober 2024 - februar 2025.

Bakgrunn for prosjektet
Prosjektet tar utgangspunkt i et avsluttet nasjonalt spredningsprosjekt for digital hjemmeoppfølging (DHO) mellom UNN og kommunene i Nord-Troms. Kommunene har allerede anskaffet DHO-løsninger fra samme leverandør (Dignio) mens UNN jobber med innkjøpsprosess. Samarbeidspartnere er kommunene i Nord-Troms (Nordreisa, Skjervøy, Lyngen, Storfjord, Kåfjord, Kvænangen), Digi Troms og Finnmark/e-helse Nord, Distriktsmedisinsk senter Storslett, Pasientsentrert helsetjeneste team Tromsø.

Prosjektet skal gjøre UNN og kommunene i UNNs opptaksområde i stand til å gi gode, helhetlige helsetjenester, spesielt for pasienter med sammensatte og komplekse behov, helt hjem. Prosjektet skal gjøre nytte av digital hjemmeoppfølging og skal se på endring av roller og økt grad av felles forløp. 

Prosjektet retter seg mot pasienter med sammensatte og komplekse behov, inkludert:

• Kronisk syke med middels til høy risiko for forverring.
• Personer med høyt forbruk av helsetjenester, for eksempel:
  • Pasienter med hyppige (re)innleggelser på sykehus eller hyppige legekontorbesøk
    • Personer med kroniske sykdommer som Diabetes, Hjerte- og, lungesykdommer, Kreft eller Psykiske lidelser
• Pasienter med behov for støtte til livsstilsendringer, inkludert:
  • Vekt og ernæring
  • Rehabilitering
  • Andre helsefremmende tiltak

Prosjektets overføringsverdi regionalt og nasjonalt
Vårt prosjekt som blant annet går ut på anskaffelse av DHO løsning vil være en paraply for øvrige samhandlingsprosjekt UNN er involvert, og vil dermed være nyttig for hele sykehuset opp mot kommunene i helsefellesskapet. Det er etablert kontakt med regionalt prosjekt i Helse-Nord, DIS-DHO og prosjektet vil gi viktig innsikt til det regionale prosjektet.

Prosjektet skal gi innsikt og erfaringer som kan skaleres og overføres til alle kommuner i UNNs opptaksområde, andre helseforetak i regionen samt regionale og nasjonale prosjekter i samarbeid med Helsefellesskapet Troms og Ofoten.

Utfordringsbilde
Siden høsten 2022 har DHO-Nord-Troms deltatt i Helsedirektoratets nasjonale spredningsprosjekt Digital hjemmeoppfølging for kronisk syke. I løpet av de siste to årene er det gjennomført en rekke aktiviteter for å styrke samarbeidet mellom de involverte aktørene. En prosjektgruppe i UNN ble etablert og har hatt jevnlige møter med prosjektledere i kommunene. I tillegg er det avholdt workshops for å kartlegge felles utfordringer, behov og gevinster, samt utvikle tjenesteforløp. Disse samlingene har vist seg å være viktige forankringsarenaer, der både ledere, rådgivere og helsepersonell fra kommune- og spesialisthelsetjenesten har deltatt.

Gjennom erfaringene fra det avsluttede DHO-prosjektet har det vist seg at ulike forankringsaktiviteter og workshops i liten grad har nådd ut til helsepersonell i sykehusklinikkene. For å etablere varige driftsrutiner må vi sikre bedre forankring i sykehuset. Dette innebærer å utvikle systemer for å identifisere DHO-pasienter, utforme flere pasientforløp og etablere en oppfølgingstjeneste i spesialisthelsetjenesten. En vellykket implementering forutsetter tydelige rutiner for samhandling, både internt på sykehuset og på tvers av sykehus og kommuner. Målet er å utarbeide minst tre ulike pasientforløp for utvalgte pasientgrupper, med endelig prioritering av grupper avhengig av hvilke klinikker som deltar i UNNs interne arbeidsgruppe.

Prosjektets mål

Det overordnede målet for prosjektet “Etablere felles tjeneste om DHO i samarbeid mellom UNN og kommunene” er å etablere en felles tjeneste for digital hjemmeoppfølging mellom UNN og kommunene, som skal sikre bedre samhandling, utnytte personell bedre og redusere behovet for sykehusopphold og fysiske konsultasjoner. Prosjektet skal også legge grunnlaget for varig drift av DHO-løsninger og samhandlingsmodeller, herunder etablering av DHO-team.

Mål for samarbeidet med Prosessveileder er å utarbeide rolledesign og tjenestedesign for å se på hvordan DHO kan muliggjøre nye samarbeidsformer og støtte opp under en personsentrert-, helhetlig- og proaktiv helsetjeneste. Endelig mål er tre pasientforløp, hvor Prosessveileder bidrar til ett eller flere. Målet er å bidra til forankring hos klinikere og andre med pasientnære oppgaver.

Prosjektets vurdering av innovasjonshøyde
 

☐ Lokal innovasjon
☐ Regional innovasjon
☐ Nasjonal innovasjon
☐ Internasjonal innovasjon
☒ Implementering av eksisterende innovasjon 

Tiltaket åpner for at UNN kan starte opp med digital hjemmeoppfølging, først i liten, deretter større skala. Med dette åpner vi også opp for å teste ut samarbeid mellom spesialist- og primærhelsetjenestene om pasienter som får hjemmeoppfølging. Det antas og forventes at slikt samarbeid kan gi synergier i form av kunnskaps og kompetanseoverføring mellom nivåene. Det kan bidra til at pasienter kan motta spesialistbehandling i større grad i hjemmet – og med det belaste sengeposter, dagbehandling og poliklinikk mindre. Prosjektet vil gi høy innovasjonsgrad knyttet til bruk av digitale senger/ virtuelle avdelinger ved utskrivningsklare pasienter. En felles DHO respons- og kompetansetjeneste vil omhandle nye samhandlingsformer mellom kommunene og UNN.

Hva InnoMed har bistått med

Et fokusområde i prosjektet er rolledesign og tjenestedesign for å se på hvordan DHO kan muliggjøre nye samarbeidsformer og støtte opp under en personsentrert-, helhetlig- og proaktiv helsetjeneste. Som en del av dette har prosjektet som mål å utarbeide ulike pasientforløp for DHO, og det ble bestemt at Prosessveileder skulle bidra til ett av disse. Et viktig mål har samtidig vært å bidra til forankring hos klinkere og andre med pasientnære oppgaver.

Hvilke aktiviteter har InnoMed bistått med?  

Prosessveileder har i veiledningsperioden stilt med to innovasjonsrådgivere. 
Formen på rådgivning i prosjektet har vært delt mellom løpende digitale sparringsmøter med prosjektgruppen, planlegging og gjennomføring av fysisk workshop og tilrettelegging for erfaringsdeling med andre prosjekter.

Hovedaktiviteten i veiledningsperioden har vært planlegging og gjennomføring av workshop for tjenestedesign. Sammen med prosjektgruppen arrangerte Prosessveileder i januar 2025 en fysisk workshop i Tromsø, med fokus på digitalisering av tjenesteforløp. Workshoppen hadde som mål å skissere opp hvordan et DHO-forløp fra sykehuset kan se ut for hjertesviktpasienter. Workshoppen samlet en rekke interessenter, blant annet klinikere, representanter fra lokale kommuner, forskningsmiljøer og andre ansatte ved UNN. Prosessveileder bidro i dette med planlegging av samlingen, metodikk for tegning av tjenesteforløp og støtte til fasilitering av arbeidet. 

Øvrig bistand har bestått av løpende sparringsmøter hvor Prosessveileder og deler av prosjektgruppen har vært samlet for å diskutere aktuelle problemstillinger i prosjektet. 

Eksempel fra forløpsarbeidet:

Image

Nytteverdi av prosessveiledning fra InnoMed

Prosjektet har hatt betydelig nytte av prosessveiledningen, særlig nå i planleggings- og oppstartfasen. I prosjektets søknad om rekrutterings- og samhandlingsmidler ble fire hovedaktiviteter skissert:

• Kartlegging av eksisterende infrastruktur og løsninger i UNN og kommunene i Helsefelleskapet
• Etablere teknisk løsning for digital hjemmeoppfølging UNN
  • Digitalisere tre pasientforløp i prosjektperioden
• Etablere digitale senger, virtuelle avdelinger – «hjem» som behandlingssted ved DMS Storslett
• Utrede felles respons – og kompetansetjeneste
  • Etablere DHO team 

Gjennom samarbeidet med prosessveiledere har vi fått konkretisert flere av disse aktivitetene og kommet i gang med forløpsarbeidet. Vi har fått hjelp til å lede en omfattende workshop der digital hjemmeoppfølging ble introdusert som en mulig tjeneste for oppfølging mellom sykehus og pasient.

Selv om vi i begynnelsen har jobbet med hjertesviktpasienter (de som følges opp av hjertesviktpoliklinikken), hvor kommunenes rolle har vært begrenset, mener jeg at det i en oppstartfase er avgjørende å få klinikerne til å se at digital oppfølging kan gi like god behandling som fysiske konsultasjoner.

Gjennom prosessveiledningen har vi fått utarbeidet et tjenesteforløp for hjertesvikt, og vi er nå godt rustet til å utvikle flere forløp på egenhånd. I tillegg har vi fått innsikt i hvordan andre sykehus og kommuner håndterer digital hjemmeoppfølging sammen, ettersom prosessveilederne har innhentet denne informasjonen for oss. Det har vært svært nyttig å ha veiledning fra personer med god kompetanse på digital hjemmeoppfølging.

Hva har prosjektet oppnådd?

Vi fikk gjennomført en stor workshop med 50 deltakere hvor vi fokuserte på å utvikle et digitalisert pasientforløp for hjertepasienter med mål om å sikre bedre samhandling, øke effektiviteten og gi pasientene en mer sømløs opplevelse. Dette forløpet vil være med på å danne grunnlaget for utvikling og etablering av nye digitale pasientforløp i UNN. Målet var å utvikle ett pasientforløp på workshop slik at vi kan bruke erfaringer fra denne til å utvide mot andre avdelinger og klinikker som vil digitalisere forløp i samarbeid med kommunehelsetjenesten. 

I etterkant av workshopen jobbet prosjektgruppen videre med hjertemedisinsk poliklinikk, og detaljerte forløpet påbegynt i workshopen. 

Image

Hva har prosjektet oppnådd, og hvilke gevinster har prosjektet klart å realisere?
Gjennom dette forløpsarbeidet er vi godt på vei for å realisere ett av effektmålene i prosjektbeskrivelsen. Til tross for at UNN ennå ikke har anskaffet egen DHO løsning, har vi gjennom samarbeidet med DHO Nord-Troms tilgang til tre lisenser med tilhørende måleutstyr som hjertemedisinsk poliklinikk skal benytte i uttesting av DHO for hjertesviktpasienter. De går i gang med første pasient 20.mars 2025. 

Erfaringer og læringspunkter

Prosjektet har gjort seg nyttige erfaringer så langt. Kommuner og sykehus har ulike perspektiver og synspunkter for hvordan en tjeneste skal se ut, og nødvendige endringer kan være vanskelig å skissere før man har pasienter i utprøving. Ved utarbeidelse av konkrete tjenesteforløp for aktuelle pasientgrupper er det derfor viktig å lage et tydelig mål om endring og innovasjon for en bestemt pasientgruppe innen de ulike samhandlingsmodellene for oppfølging. Det betyr at man muligens bør være ekstra bevisst på Nå-situasjonen før man tegner opp et tenkt digitalt forløp. 

Oppsummert tar vi med oss disse læringspunktene:

• Helsepersonellet vi har samhandlet med så langt er positiv og etterspør DHO-løsning.  Vi trenger derfor snarest mulig teknisk løsning som muliggjør DHO fra sykehus i større skala.
• Vi må jobbe målrettet med å etablere rutiner for gevinstrealisering som sikrer kvalitet og en bærekraftig tjeneste
• Vi må utarbeide tjenesteforløp på ulike samhandlingsnivå med både to- og trepartssamarbeid rundt pasientens DHO-forløp.
• Vi trenger å etablere tettere samarbeid med Helse Nord IKT/DIS DHO og andre prosjekter for å koordinere satsningen på DHO
• Vi trenger superbrukere i klinikkene som kan forankre og bidra til økt skalering.

Se innslag i Pingvinavisa fra et pasientforløp med DHO og antibiotikabehandling gjennomført i prosjektet gjennom leielisensene: Vinn-vinn med digital hjemmeoppfølging - Pingvinavisa.

Image

Oppsummering og veien videre

Behovet for informasjon, opplæring og uttesting er fremdeles stort. Flere trenger å se potensialet av digital hjemmeoppfølging i behandlingsforløpet, særlig fastleger og behandlingsansvarlige i sykehus. Øvrig helsepersonell trenger økt kompetanse og forståelse av DHO. Ledere trenger å bli ansvarliggjort når det gjelder gevinstrealisering. Et nettverk med samlet kompetanse som kan bidra på tvers av kommuner og sykehus, vil derfor være et viktig mål på veien videre. Vi vil videre dra nytte av det viktige arbeidet som er gjort innen forløp og tjenestedesign, og steg for steg ta fatt på nye pasientforløp sammen. Parallelt med dette trenger vi teknisk løsning og avklaringer i prosess vedrørende pågående anskaffelse. 

Kontaktinformasjon til prosjektleder, Anne-Sofie Pedersen: anne.pedersen@kvanangen.kommune.no
 

Sammendrag

Prosjektet "Samhandling for sømløse overganger" har som mål å utvikle en konkret samhandlingsmodell som sikrer god koordinering og kontinuitet i helsetjenestene for barn og unge med funksjonsnedsettelser, med spesielt fokus på livets sårbare overganger. Prosjektet ble startet etter vedtaket i Helse Vest RHF om å inkludere habilitering for barn og unge i prosjektet “Barn og unges helsetjeneste”. Prosjekteier er Cathrine Grude, avdelingsleder for Barne- og Ungdomshabiliteringen (HABU) ved Stavanger Universitetssykehus (SUS), og Henriette Holm, klinisk ernæringsfysiolog ved HABU, SUS, er prosjektleder.

Innomed har bistått med prosessveiledning i perioden juni-desember 2024, og har vært en sentral sparringspartner gjennom hele prosjektet. Prosessveiledningen fra Innomed har hatt stor nytteverdi ved å bidra til en strukturert tilnærming i utviklingen av samhandlingsmodellen. De har bistått i planleggingen, prototyping av modellen gjennom workshops, og gitt støtte til å visualisere og beskrive modellen på en forståelig måte. Innomed har også vært en hjelpende hånd i innhenting av innsikt og dokumentasjon underveis, som har vært essensiell for videreutviklingen av modellen.

Gjennom Innomeds veiledning har prosjektgruppen fått viktig hjelp til å konkretisere mål, avgrense prosjektet og strukturere prosessene på en effektiv måte. Denne veiledningen har gjort det mulig å få mest mulig utbytte av prosjektets ressurser og har vært avgjørende for fremdrift og realisering av prosjektmålene.

Prosjektet har midler frem til utgangen av 2025, og med den solide prosessveiledningen vi har mottatt, føler vi oss godt rustet til å prototype og ferdigstille fase 3 av modellen på egenhånd. Dette vil vi gjøre gjennom å arrangere workshops, enten i liten eller stor skala. I løpet av våren 2025 har vi som mål å ha en ferdig utviklet modell klar for simulering. Vi planlegger å gjennomføre simuleringsdager der nye team blir invitert til å teste modellen i sin helhet, ved hjelp av en case og simuleringsmetodikk. Vi tror dette vil gi oss verdifull innsikt i hvordan modellen kan implementeres i daglig drift.

I januar 2025 vil vi søke om nye midler for prosessveiledning fra Innomed, med et mål om å få støtte til piloteringsarbeidet i flere kommuner, utvikle en strategi for implementering og utarbeide en implementeringsguide.

Innledning

Prosjektleder er Henriette Holm og prosessveiledningen fra Innomed ble gjennomført i perioden juni-desember 2024. Prosjekteier er Cathrine Grude, avdelingsleder for Barne- og Ungdomshabiliteringen, Stavanger Universitetssykehus. 

Bakgrunn for prosjektet

I september 2021 vedtok styret i Helse Vest RHF “Regional plan for habilitering og rehabilitering”, hvor ett av innsatsområdene var å inkludere habilitering for barn og unge i «Barn og unges helsetjeneste», et samhandlingsprosjekt først utviklet av Helse Fonna. Dette Helse Vest initiativet har som mål å sikre at barn og unge med funksjonsnedsettelser får riktig hjelp fra de rette tjenestene, og at tjenestene er godt samordnet. Prosjektet er forankret i regionalt fagdirektørmøte og samhandlingssjefene i helseforetakene i Helse Vest. Helse Vest prosjektet er organisert som et nettverk, med lokale prosjektledere i Bergen, Fonna og Førde, og koordineres av en overordnet nettverksleder. Prosjektet «Samhandling for sømløse overganger» er en videreføring av dette initiativet og bygger på erfaringer og innsikt fra både regionale og nasjonale prosjekter.

Målgruppen for prosjektet er barn og unge med behov for habilitering, samt deres familier. Målgruppen står ofte overfor komplekse problemstillinger som krever koordinering av tjenester på tvers av flere sektorer og fagfelt. Dessverre opplever mange familier at de blir kasteballer i systemet, at samhandlingen er mangelfull. Tjenestetilbudet fremstår ofte som fragmentert og lite koordinert, noe som gjør at familiene må påta seg et stort ansvar for å få riktig hjelp og koordinere tjenestene. I tillegg gjør mangel på kontinuitet at sårbare overganger blir ekstra utfordrende, for eksempel overgangen fra barnehage til skole, fra barne- og ungdomstiden til voksenlivet, eller fra et sykehusopphold tilbake til kommunen.

Prosjektet «Samhandling for sømløse overganger» tar sikte på å adressere disse utfordringene, ved å utvikle en samhandlingsmodell som fremmer bedre samhandling og kontinuitet i tjenestene for barn og unge med funksjonsnedsettelser. Prosjektet involverer kommunene tilknyttet Helse Stavanger og er forankret i Helsefellesskapet gjennom Faglig samarbeidsutvalg og Tjenestemodellen for barn og unge. Samarbeidet mellom kommune og sykehus er en nøkkelkomponent i prosjektet, og flere kommuner i regionen, inkludert Stavanger, Sandnes, Strand og Gjesdal, er med på å utvikle samhandlingsmodellen.

Målet med prosjektet er å utvikle en generisk modell for samhandling, som kan beskrives i detalj i en implementeringsguide, og som deretter kan implementeres på tvers av kommuner og regioner. Implementeringsguiden som utarbeides, skal gjøre det enkelt for andre aktører å ta i bruk løsningen og tilpasse den etter egne behov. Vi har stor tro på at modellen kan overføres til andre pasient- og aldersgrupper, og at den kan tilpasses ulike kontekster for å møte de spesifikke behovene i ulike regioner.

Prosjektets mål

"Samhandling for sømløse overganger” har som overordnet mål å sikre god samhandling på tvers av fagfelt og sektorer, med et klart fokus på å sette barnet og familiens behov i sentrum og skape trygghet og forutsigbarhet inn mot sårbare overganger.
Prosjektet skal utvikle en konkret modell for samhandling på tvers av etater og fagfelt, ved å prototype samhandlingsmodellen gjennom en serie workshops, hvor man tester og henter innspill fra tjenestene som er tiltenkt å benytte modellen. Modellen har som mål å sikre felles retning og struktur i samhandlingsprosesser, legge til rette for at en i kompliserte saker klarer å finne gode løsninger, sikre en felles forståelse for hva som er viktig for familien, samt skape en lyst til å jobbe sammen. 

Modellen består av 3 faser:  
Fase 1: Utvikle felles forståelse for brukerens og familiens behov  
Fase 2: Utvikle tiltak sammen i teamet  
Fase 3: Utprøving og evaluering av tiltak 

Inspirasjon til modellen er hentet fra erfaringer med tverrfaglige team som har arbeidet med å løse komplekse samhandlingsutfordringer, og modellen skal bidra til å etablere en mer koordinert og helhetlig tilnærming til tjenester for barn og unge med behov for habilitering.

Image

Prosjektets vurdering av innovasjonshøyde

Prosjektet «Samhandling for sømløse overganger» adresserer et velkjent problem – den manglende samhandlingen mellom spesialisthelsetjenesten og kommunehelsetjenesten. Til tross for at det er en anerkjent utfordring, finnes det få konkrete verktøy og prosesser som kan forbedre denne samhandlingen i praksis. Dette prosjektet tar et viktig steg mot å utvikle en konkret samhandlingsmodell som kan fungere som et verktøy for å bygge bedre samarbeid mellom de ulike aktørene i helse- og omsorgstjenestene.

Modellen som utvikles, har som mål å være så generisk og fleksibel som mulig. Den skal beskrives grundig og struktureres i en implementeringsguide, slik at den kan tas i bruk på ulike nivåer – både lokalt, regionalt og nasjonalt. Dette gir prosjektet stor overføringsverdi, ettersom modellen kan tilpasses ulike pasientgrupper og geografiske områder. Målet er at implementeringsguiden skal være så tydelig og praktisk at den enkelt kan benyttes av andre kommuner og regioner, og bidra til å forbedre samhandlingen også utenfor Helse Vest.

Videre har vi stor tro på at modellen kan overføres til andre pasient- og aldersgrupper. Den kan enkelt tilpasses ulike behov og kontekster, noe som gjør den anvendelig for et bredt spekter av helsetjenester. Modellen er også fleksibel nok til å kunne oversettes til andre språk, og har dermed et potensiale for internasjonal anvendelse, noe som åpner for muligheter i et globalt perspektiv.

Gjennom å utvikle en konkret og brukervennlig modell for samhandling, skaper prosjektet en innovasjonshøyde som kan bidra til en mer koordinert og effektiv helse- og omsorgstjeneste i Norge. 

Hva InnoMed har bistått med

Hvilke aktiviteter har InnoMed bistått med? 

Innomed har vært en viktig sparringspartner for prosjektet gjennom hele prosessen. De har støttet oss i planleggingen for høsten 2024, og fungert som rådgivere for fremdrift og veivalg. Deres kompetanse har vært avgjørende for å sikre at vi tar de riktige stegene videre i prosjektet.

I utviklingsarbeidet har Innomed bidratt betydelig til å foredle og videreutvikle ideen om samhandlingsmodellen, og tilhørende verktøy. De har vært en sentral aktør i arbeidet med å visualisere og beskrive modellen på en klar og forståelig måte, slik at den kan benyttes av ulike aktører i helse- og omsorgstjenestene.

En viktig del av Innomeds rolle har vært å bistå i planleggingen og gjennomføringen av prototyping av modellen, gjennom to viktige workshops. Deres erfaring og struktur har gjort det mulig å teste og justere modellen i samarbeid med de involverte partene.

I tillegg har Innomed levert grundig dokumentasjon av prosessen, innsikten og oppsummeringene etter workshopene. De har også vært en hjelpende hånd i å hente inn verdifull innsikt underveis i prosessen, noe som har gjort det mulig for oss å bygge videre på erfaringene i de påfølgende arbeidsgruppene og prosjektmøtene. Etterarbeidet har vært et viktig grunnlag for videre utvikling, og Innomed har støttet oss i å bruke disse innsiktene til å drive prosjektet fremover.

Innomed har hatt en stor evne til å tilpasse seg våre behov underveis i prosjektet, og har levert veiledning på de områdene vi har hatt behov for ekstra støtte. Deres fleksibilitet og ekspertise har vært avgjørende for at prosjektet har utviklet seg slik det har gjort.

Nytteverdi av prosessveiledning fra InnoMed

Prosessveiledningen fra Innomed har vært uvurderlig for prosjektgruppen gjennom hele prosessen. Selv om vi som prosjektgruppe har hatt ansvaret for å lede arbeidet, har Innomed spilt en sentral rolle i å optimalisere prosessen og hjelpe oss med å utnytte både vår egen erfaring og den samlede kompetansen i prosjektet. Deres støtte har vært avgjørende for at vi har kunnet konkretisere, avgrense og prioritere de viktigste delene av prosjektet, og samtidig holdt oss på sporet for å realisere våre mål.

Innomed har vært en viktig sparringspartner og hjulpet oss med å få mest mulig utbytte av de aktivitetene vi har gjennomført, til tross for den relativt korte tidsrammen. Deres veiledning har gjort at vi har fått maksimal effekt av de tilgjengelige ressursene, og det har vært stor verdi i deres hjelp til å strukturere arbeidet på en effektiv måte.

Et annet viktig aspekt har vært Innomeds bidrag til at vi har blitt mer presise i vår kommunikasjon og formidling, spesielt i forhold til visualisering av modellen og tydeliggjøring av prosjektets mål. Deres innsikt i hvordan vi kan presentere informasjon klart og forståelig har hatt stor verdi både for prosjektgruppen og for de eksterne aktørene vi har samarbeidet med.

I tillegg har vi hatt god arbeidsfordeling og utnyttelse av antall veiledningstimer, noe som har bidratt til en strømlinjeformet prosess. Samlet sett har Innomeds prosessveiledning vært en sentral faktor for at prosjektet har hatt fremdrift og oppnådd de ønskede resultatene på en effektiv måte.

Hva har prosjektet oppnådd?

I løpet av prosjektperioden har vi gjort betydelige fremskritt i utviklingen av en samhandlingsmodell for bedre overganger mellom tjenester. Fra starten har vi hatt fokus på å bygge på eksisterende innsikt og forskning, og har nøye vurdert hvilke andre prosjekter og initiativer som jobber med lignende problemstillinger. Dette har vært en viktig prioritering for oss, da vi har ønsket å unngå å gjøre dobbelt arbeid og heller dra nytte av eksisterende kunnskap og erfaringer. Vi har også gjennomført vårt eget innsiktsarbeid i Helse Vest, i samarbeid med resten av nettverket, for å få et dypere innblikk i hvordan samhandlingen mellom kommune- og spesialisthelsetjenesten oppleves i vår region. Gjennom brukerworkshops og intervjuer har vi fått verdifulle innspill fra både brukere og fagpersoner om utfordringer og muligheter i samhandlingen.

En annen viktig milepæl har vært arbeidet med å forankre prosjektet på kommunenivå. Dette har vært en tidkrevende, men avgjørende prosess, da det er essensielt for at samhandlingsmodellen skal kunne implementeres i praksis. Vi har fått med oss nøkkelaktører i kommunene og skapt en god forståelse for behovet for et strukturert samarbeid på tvers av sektorer.

Gjennom Innomeds veiledning har vi hatt muligheten til å prototype og videreutvikle samhandlingsmodellen i praksis. Vi har gjennomført to workshoper, der vi har fått konkrete resultater i form av veiledende prinsipper for god samhandling, som nå er en viktig del av modellen. Den første workshopen fokuserte på å utvikle prinsipper som skulle danne grunnlaget for samhandlingen, mens den andre workshopen omhandlet fase 2 av modellen, som ble prototypet og evaluert. Disse workshopene har vært svært nyttige for å strukturere og konkretisere de teoretiske aspektene av modellen, og har gitt oss et solid fundament for videre arbeid.
I dag kan vi stå stolte av det arbeidet som er gjennomført i prosjektet. Vi har utviklet en solid samhandlingsmodell som er i ferd med å bli klar for simuleringsbruk. Modellen er nå på et stadium hvor den kan prøves ut i praksis, blant annet med team som ikke har tidligere kjennskap til hverandre, for å teste hvordan samhandlingen fungerer i en virkelig setting. Det er en spennende fase, som gir oss viktig innsikt i hvordan modellen fungerer i praksis og hvilke justeringer som eventuelt må gjøres.

Image

Image

Selv om vi har kommet langt, gjenstår det fortsatt en del arbeid, spesielt med fase 3, som vi planlegger å gjennomføre uten videre veiledning fra Innomed. Likevel er vi godt rustet til å ta denne siste delen av prosjektet videre på egen hånd, takket være den sterke plattformen som er bygd gjennom det grundige arbeidet så langt. Vi har god tro på at det vi har utviklet, vil kunne brukes som et effektivt verktøy for å forbedre samhandlingen mellom helsetjenester og skape bedre overganger for brukerne.

Erfaringer og læringspunkter

Gjennom prosjektperioden har vi hatt en klar visjon om hva vi ønsker å oppnå, og Innomed har vært en uvurderlig støtte i å hjelpe oss med å bli mer presise og konkrete, samtidig som de har veiledet oss til å være realistiske i forhold til hva som kan oppnås. Vi har lært viktigheten av å være godt forberedt, og at presisjon og avgrensning er avgjørende for å sikre fremdrift og kvalitet i arbeidet.

En viktig læring har vært hvordan vi kan gjennomføre gode workshops. Vi har utviklet ferdigheter både i skriftlig, muntlig og visuell formidling, og har blitt mer bevisste på hvordan vi kan strukturere og presentere informasjon på en tydelig måte. Dette har hatt stor betydning for effektiviteten i arbeidet og for at deltakerne har fått utbytte av sesjonene.

Vi har også lært at det er viktig å jobbe iterativt og trinnvis. Ved å bryte prosjektet ned i mindre deler og kontinuerlig evaluere og justere fremdriften, har vi vært i stand til å tilpasse oss endringer og justere planen underveis. Dette har vært en viktig læring, og vi har sett verdien av å være fleksible når uforutsette utfordringer dukker opp.

Videre har vi erfart at det er avgjørende å sette klare tidsfrister for å opprettholde god fremdrift. Vi har også forstått viktigheten av å jobbe intensivt i perioder for å skape momentum og opprettholde engasjement i prosjektet.

En av de største lærdommene er at vi aldri kan planlegge godt nok. Til tross for omfattende forberedelser har vi innsett at det alltid er rom for forbedring når det gjelder planlegging, og at vi kontinuerlig bør justere og forbedre våre arbeidsprosesser.

InnoMed sin vurdering:

Prosjektleder og prosjektgruppe oppleves som svært engasjerte med stor gjennomføringsevne. Prosjektet har fått svært god utbytte av tildelte timer ettersom prosjektgruppen har vært svært intressert, lærevillige og åpne for å anvende både ny metodikk og arbeidsmetoder. 

Oppsummering og veien videre

Prosjektet har hatt et tett og verdifullt samarbeid med Innomed, som har vært en sentral sparringspartner og rådgiver gjennom hele prosessen. Innomeds ekspertise har vært avgjørende for prosjektets fremdrift, spesielt i planleggingen og veivalg. Deres støtte har også vært essensiell i utviklingen og visualiseringen av samhandlingsmodellen, samt i gjennomføringen av prototyping gjennom workshops. Disse har gitt konkrete resultater som har hjulpet med å konkretisere modellens prinsipper.

Prosessveiledningen fra Innomed har gitt prosjektgruppen viktig struktur og presisjon, og hjulpet oss med å utnytte tilgjengelige ressurser på en effektiv måte. Innomeds fleksibilitet har også vært viktig, da de har tilpasset støtten til våre spesifikke behov. Deres hjelp har styrket vår evne til å kommunisere tydelig og gjøre modellen mer forståelig for ulike aktører i helse- og omsorgstjenestene.

Gjennom prosjektet har vi kommet langt i arbeidet med å utvikle en konkret samhandlingsmodell, basert på innsiktsarbeid og samarbeid med aktører på kommune- og spesialisthelsetjenestenivå, samt brukerrepresentanter. Prosjektet kommer til å arrangere workshop om fase 3 av modellen på egenhånd, slik at vi snart har en modell som er klar for testing og simulering i praksis. Vi vil snarlig arrangere simuleringsdager med nye team for å få mer informasjon om hva vi behøver for implementering. I januar 2025 vil vi søke om nye midler fra Innomed for å få støtte til piloteringsarbeidet, utvikle en implementeringsstrategi og utarbeide en implementeringsguide.

Prosjektet har også lært oss viktigheten av god planlegging, presisjon, og kontinuerlig tilpasning. Vi har utviklet ferdigheter i å gjennomføre effektive workshops og har fått verdifulle erfaringer om hvordan man jobber iterativt, strukturerer informasjon og holder prosjektet på sporet.
 

Kontaktinformasjon til prosjektleder, Henriette Holm: henriette.holm@sus.no 

Lurer du på hva det vil si å få gruppebasert prosessveiledning? Les om det her!

1. Integrerte barne- og ungdomstenester (Helse Førde)

Prosjektet Integrerte barne- og ungdomstenester er eit prosjekt som skal utvikle og pilotere heilskaplege tenester for barn og unge i Nordfjord-regionen. Målet er å styrke samhandlinga mellom kommunale tenester og spesialisthelsetenesta, med særleg fokus på førebygging, tidleg innsats og tverrsektorielt samarbeid. Gjennom dette prosjektet ønsker ein å sikre betre oppvekstvilkår for barn og unge, samt meir samanhengande støtte til deira familiar.

Prosjektet er forankra i nasjonale retningslinjer som legg vekt på helsefremjande arbeid og inkluderer aktørar frå helsesektoren, skular, barnehagar og andre relevante tenester. Hovudmålgruppa er barn i barneskulealder, med særleg merksemd på overgangen frå barnehage til skule. Prosjektet vil også involvere føresette og tilsette i dei ulike tenestene for å sikre eit inkluderande og effektivt samarbeid.

Gjennom workshops, kartlegging, pilotering av nye løysingar og kontinuerleg evaluering, skal prosjektet utvikle modellar for betre samhandling. Dette vil bidra til å styrke den psykiske helsa til barn og unge, auke meistring i kvardagen og sikre ei berekraftig utvikling av tenestene. Prosjektet vil bli gjennomført i tett samarbeid med kommunane Stryn, Stad, Gloppen og Kinn.

Kontaktperson: Ane Bergset Mandal - ane.bergset.mandal@helse-forde.no 

2. Barn og unges helsetjeneste i Agder (Helsefellesskapet i Agder)

Utfordringsbildet viser at tjenestetilbudet til barn og unge innen psykisk helse og rus i Agder er fragmentert og uoversiktlig. Det mangler koordinering mellom kommunale tjenester, fastleger og spesialisthelsetjenesten, noe som fører til uklare ansvarsforhold og ineffektiv ressursbruk. Prosjektet «Agdermodellen» har som mål å utvikle en fremtidsrettet samhandlingsmodell som gir oversiktlige tjenester der både brukere og fagpersoner vet hvem som gjør hva, hvor og når. Modellen skal sikre helhetlige og sømløse tjenester for barn og unge, og bygge på lokal medvirkning og eierskap. I prosjektet deltar de 25 kommunene i Agder, sammen med Sørlandet sykehus HF.

Prosjektet har så langt kartlagt utfordringsbildet og fått innspill fra tjenestene og brukere på de to første, av i alt syv samhandlingsforløp. De to første samhandlingsforløpene skal ferdigstilles i 2025, og tre nye forløp skal utarbeides. Vi skal også se på de tjenestespesifikke innspillene samlet inn fra workshop, og de tverrgående temaområdene. I prosessen skal vi:

• Kartlegging av hvordan tjenestene jobber med de ulike utfordringsområdene i
• dag.
• Sikre bred involvering. 
• Utforme forløpene.
• Evaluere effekten av implementerte tiltak, ved bruk av både kvantitative og
• kvalitative metoder.
• Videreutvikling av overførbare modeller som kan inspirere til regional og nasjonal
• innovasjon.

Målet er å etablere en bærekraftig, sømløs og fremtidsrettet Agdermodell som sikrer at barn
og unge får riktig hjelp, til rett tid, på rett nivå – og at tjenestene rundt dem samarbeider
effektivt og helhetlig.

Kontaktperson: Silje Wold Sætherhaug - sisaet@sshf.no 

3. Samhandlingsmodell for barn og unge med psykiske lidelser (Helsefellesskapet Oslo)

Prosjektet er et samhandlingsprosjekt i Helsefellesskap Oslo, Sektor Oslo universitetssykehus, med overordnet mål om å sikre barn og unge riktig psykisk helsehjelp til rett tid og et helhetlig og likeverdig tjenestetilbud med trygge og forutsigbare overganger. Helsefellesskapet har nylig vedtatt gjennomføring av prosjektet over en treårs periode (2025-2027), finansiert med rekruttering- og samhandlingsmidler. 

Prosjektarbeidet knyttes tett opp til anbefalinger i ny Nasjonal veileder Psykisk helsearbeid barn og unge (2023), revidert Nasjonalt pasientforløp psykiske lidelser barn og unge (2024) og en rekke andre nasjonale og regionale føringer.

Prosjektet deles inn i fem arbeidspakker hvor det skal utarbeides konkrete leveranser knyttet til:

1. Rettigheter - Sikre barn- og unges rett til informert samtykke ved deling av taushetsbelagt informasjon mellom ulike hjelpetjenester.
2. Samhandlingsarena - Sikre etablering av lokale samhandlingsarenaer mellom bydel og lokal BUP for å legge til rette for helhetlig og samordnet hjelp til barn og unge.
3. Vurdering i bydel - Sikre en helhetlig og koordinert kartlegging og vurdering før henvisning til BUP.
4. Inntak i BUP - Sikre raskere avklaring av videre oppfølging i BUP eller bydel.
5. Trygg utskrivning og oppfølging - Sikre rutiner for oppfølging etter utskrivelse og koordinering rundt barn og unge som mottar tjenester fra begge forvaltningsnivåer samtidig.

Prosjekt har stor kompleksitet grunnet omfang og ambisjon for prosjektet, og prosjektets mange interessenter og aktører på tvers av sektorer og nivåer kommune/sykehus. Det er dette som er prosjektets store fokus fremover; å bidra til at det etableres en felles ambisjon og mobiliseres en felles forpliktelse til å gjøre dette sammen.
 

Kontaktperson: Kjersti Sirevåg - kjersti.sirevag@ous-hf.no 

4. Inkludere habilitering for barn og unge i «Barn og unge helsetjeneste» (Helse Vest RHF)

Barn og unge med sammensatte behov og deres familier opplever at tjenestene er fragmenterte, uoversiktlige og bruker mye tid på å koordinere sine egne tjenester. Formålet med prosjektet er å legge til rette for bedre samhandling mellom kommune og spesialisthelsetjeneste, for å bidra til at barn og unge som har behov for habilitering skal få hjelpen de trenger, til riktig tid og sted, og oppleve tjenestene som helhetlige og sammenhengende.

Prosjektet tar i bruk arbeidsmetodikken fra prosjektet Barn og Unges Helsetjeneste Helse Fonna, og er organisert i et regionalt nettverk i opptaksområdet til Helse Vest. Hvert av de fire helseforetakene har sine lokale prosjektledere og arbeidsgrupper.

De lokale prosjektene skal samle brukerrepresentanter, ledere og fagfolk fra de ulike tjenestene som arbeider med barn og unge med habiliteringsbehov. Sammen skal det synliggjøres for kommunene og helseføretakene hvem som har ansvar for hva og gi brukerene bedre informasjon av hva de kan forvente av tjenestene.

Kontaktperson: Linn Indrebø - linn.vik.indrebo@helse-bergen.no 

5. Samhandling for sømløse overganger (Helse Stavanger, Barne- og ungdomshabiliteringen)

Prosjektet "Samhandling for sømløse overganger" skal utvikle en konkret samhandlingsmodell som sikrer god koordinering og kontinuitet i helsetjenestene for barn og unge med
funksjonsnedsettelser, med spesielt fokus på livets sårbare overganger. Prosjektet ble startet etter vedtaket i Helse Vest RHF om å inkludere habilitering for barn og unge i prosjektet “Barn og unges helsetjeneste”.

Samhandlingsmodellen som prosjektet skal levere, utvikles gjennom en serie workshops, hvor vi tester og henter innspill fra tjenestene som er tiltenkt å benytte modellen. Prosjektet setter
familiens prioriteringer i sentrum og har som overordnet mål å forbedre samhandlingen mellom kommune og spesialisthelsetjeneste. Målet er å sikre at barn med habiliteringsbehov og deres familier får nødvendig hjelp. Løsningen skal være generisk og kunne tas i bruk av ulike brukere, uavhengig av diagnose og hvilken kommune man tilhører. Modellen er designet for å integreres i allerede etablerte møtepunkt mellom spesialist- og kommunehelsetjenesten, feks i ansvarsgruppemøter eller overføringsmøter i forkant av sårbare overganger.

Kontaktperson: Henriette Holm - henriette.holm@sus.no 

Ønsker du å søke prosessveiledning fra InnoMed til ditt prosjekt? Les mer om InnoMed og prosessveiledning her.