Bakgrunn og behov

SSHF Flekkefjord har siden 2019 i samarbeid med primærhelsetjenesten utført hjemmebesøk hos pasienter med hyppige sykehusinnleggelser kort tid etter utskrivelse fra sykehus. Formålet med prosjektet har vært å øke tjenestekvalitet, bedre koordinering av helsetjenestene og redusere vekst i tjenesteforbruk. Ved å utføre hjemmebesøk får helsepersonell mulighet til å se pasienten i sitt eget miljø, gå grundig gjennom medisinbruk og få bedre innsikt i pasienten sitt behov og helsetilstand. 

Prosjektet har fått tildelt midler til oktober 2021 og er i dag organisert med en prosjektleder og en prosjektmedarbeider som begge er ansatt ved SSHF Flekkefjord. Hittil har tjenesten kun blitt tilbud til pasienter med tilhørighet i Listerregionen, men fra høsten av skal prosjektet skaleres og bli en del av tilbudet til alle pasienter tilknyttet SSHF. 

Prosjektet søkte prosessveiledning i å oppsummere erfaringene hittil og utarbeide anbefaleringer for videre implementering på bakgrunn av dette. Leveransene fra InnoMed ble en erfaringsrapport og råd for videre organisering i hele Agderregionen. 

Dette gjorde vi i prosjektet

Innsikt i dagens situasjon
For å kunne få en oversikt over prosjektet ble det gjennomført intervjuer med prosjektteamet og analyse av tilgjengelig prosjektdokumentasjon. InnoMed har blant annet gjennomgått utarbeidet pasientforløp som er fremstilt på bildet under, og strukturert tilgjengelige erfaringer på hvert steg. 

Image

Utarbeidelse av erfaringsrapport 

Det ble gjennomført innsiktinervjuer med involverte aktører i pasientforløpet. Følgende aktører ble intervjuet: 
- Pasienter som har mottatt hjemmebesøk 
- Prosjektleder/sykepleier fra SSHF
- Prosjektmedarbeider/lege fra SSHF
- Avdelingsleder ved SSHF
- Farmasøyt
- Kommunale fastleger
- Forvaltning

Basert på innhentet innsikt ble erfaringene beskrevet i en erfaringsrapport med funnark fra de ulike intervjuene og en oppsummering av funnene. 

Det ble konkludert med at tiltaket med hjemmebesøk har effekt. 

• Pasienter som mottar hjemmebesøk opplever at de får bedre helsehjelp og riktigere behandling etter sykehusinnleggelse. En av pasientene var overbevist om at hen hadde unngått reinnleggelser på sykehuset grunnet tilbudene hen mottok i etterkant av hjemmebesøket. En annen pasient rapporterte at hen endelig hadde en person å kontakte fra helsevesenet som hadde god kjennskap til hens sykdsomsbilde. 
• Forvaltning trekker frem at de både ønsker og har kapasitet til å gjennomføre hjemmebesøk fordi de får mulighet til å tilby flere pasienter individtilpassede tilbud som de har god tilgang på i kommunene. Det samme gjelder sykehuspersonell og fastleger. 

Prosjektet har også opplevd noen utfordringer. 

• Koordineringen av hjemmebesøkene har vært krevende. Det er mange aktører som skal delta, og det har vært utfordrende å få til hjemmebesøkene raskt nok etter utskrivelse, da aktørene involvert har fulle kalendre. Pandemien og de gjeldende smittevernsrestriksjonene har gjort koordineringen vanskeligere, og det har vært tidspunkter hvor hjemmebesøk ikke har latt seg gjennomføre. 
• Det var også vanskelig å inkludere nok pasienter til prosjektet, noe som hovedsakelig skyldes lav forankring på sykehusavdelingen. 

Image

Image

Anbefalinger og veien videre

InnoMed anbefaler at prosjektet jobber med å: 

• Innføre en smidigere løsning for koordinering av hjemmebesøk. Dette kan gjøres ved å holde av visse tidspunkter i de involverte aktørene sine kalendre slik at koordineringen går lettere. I tillegg er det viktig å innhente statistikk på innlagte pasienter slik at man raskere kan identifisere og inkludere pasienter med hyppige sykehusinnleggelser. 
• Sikre minst én person fysisk tilstede. Video kan skape en uønsket avstand mellom menneskene, og deltakere får ikke like bra oversikt over situasjonen. 
• Gi lege ved sykehus og fastlege alternativ om å delta på hjemmebesøk ved bruk av video. På denne måten vil fastlegen få mulighet til å delta oftere på hjemmebesøk og unngå reisetid. 
• Forankre pasientforløpet på alle relevante sykehusavdelinger. Målet er at alle på avdelingsnivå har kjennskap til prosjektet og kan gi hjemmebesøk som tilbud til flere pasienter. På denne måten sikrer man at flere pasienter med kroniske lidelser og hyppige sykehusinnleggelser mottar tilbud om hjemmebesøk i helse SSHF. Derfor er det viktig å utnevne en ressursperson per avdeling på sykehuset med ansvar for forankring og inklusjon av pasienter. 
• Gevinstrealisering: Utarbeide eksempler som synliggjør de kvalitative og kvantitative gevinstene ved hjemmebesøk. 

Prosjektet ønsker å bidra til at barna/ungdommene og deres familier får best mulig livskvalitet og får være mest mulig hjemme.  

Det er behov for å etablere gode pasientforløp og samarbeidsrutiner mellom de ulike aktørene (spesialisthelsetjeneste, kommunehelsetjeneste, hjem og ev. lokalsykehus) bl.a. ved å benytte digitale hjelpemidler. 

Hvis det ender med at barnet/ungdommen dør vil prosjektet etablere en tjeneste som kan bidra til mulighet for hjemmedød dersom ønskelig. 

Prosjektet består av deltakere fra sykehusets barnepalliasjonsteam, helsesykepleiere i Leirfjord kommune (Helgeland), brukerrepresentanter (mødre) og UNN samvalgssenter.  

Prosjektet har tidligere fått støtte fra Innomed til å lage gode pasientforløp, etablere samarbeidsrutiner mellom kommunal- og spesialisthelsetjenesten og identifisert løsninger for kommunikasjon. I det videre arbeidet skal InnoMed bistå med forankring inn mot flere kommuner, gevinstkartlegging og implementering av tjeneste (tverrfaglig team).

Tidligere rehabiliteringstilbud for pasienter med hjertesykdom bestod av hjerteskole og rehabilitering via trening (individuelt/i grupper), og undervisningsopplegget var hovedsakelig PowerPoint-basert. Helse Møre og Romsdal har hatt et prosjekt for å innføre digitale løsninger i tilbudet i Ålesund. Den nye løsningen innebærer større fleksibilitet for pasient og helsepersonell.

Treningen kan nå være en kombinasjon av digital oppfølging og fysisk oppmøte på sykehuset, i tillegg til egentrening. Hjerterehabiliteringen veileder, informerer og gir pasienten råd, samtidig som pasienten selv tar aktivt del i sin egen rehabilitering. Gjennom undervisning og individuell oppfølging får pasienten kunnskap og innsikt rundt egen sykdom, slik at de blir i bedre stand til å mestre sykdommen og kjenne seg trygg. 

Det leggs opp til en trening per uke med treningsveiledning for riktig treningspuls og intensitet og styrketrening. Videre har pasientene 8 uker med egentrening hjemme på samme måte som øktene på sykehuset. I perioden får pasientene nettbasert oppfølging hver uke. Treningsperioden skal gi pasientene gode vaner slik at de fortsetter med treningen etter rehabiliteringen. 

Les mer om hjerterehabiliteringen ved Ålesund sjukehus på linken under. 

I prosjektet GodHelseHjemme benyttes en webportal og responstjeneste. På webportalen svarer pasienten på spørsmål om dagsform, og man vil også kunne finne filmer som kan være nyttig å ha med seg i hverdagen, eksempelvis videoer om hoste- og pusteteknikk, trening og kosthold. I tilbudet er det også inkludert fem videosamtaler med sykepleieklinikken. Pasientene bruker eget utstyr i forbindelse med digital selvrapportering. Det kan være problematisk med tanke på egen teknologisk kompetanse, og tekniske utfordringer som kan dukke opp uforutsett underveis. Fordi to-faktor autentisering ikke tilbys i tjenesten, ble man også nødt til å fjerne flere funksjoner som i utgangspunktet var tenkt å være inkludert. 

Mestry ble startet opp i Sarpsborg kommune i 2017, og målgruppen for prosjektet har vært pasienter med KOLS eller annen lungesykdom, hjerte- og karsykdommer eller diabetes. Løsningen er lagt opp til at alle pasientene mottar en iPad og nødvendig medisinsk utstyr som skal brukes til egenmålinger og rapportering av resultatene. Utdelt utstyr kan være blodsukkermåler, blodtrykksmåler, spirometer, vekt, termometer og pulsoksymeter. Pasientene fyller inn resultatene fra målingene i applikasjonen MyDignio, i tillegg til å svare på konkrete spørsmål jevnlig. Rapporteringene gjennomgås og evalueres av ens sykepleier. Terskelverdier og fargekoder for alvorlighetsgrad bestemmes individuelt for hver pasient. I appen kan sykepleieren kommentere på målingene og gi en faglig tilbakemelding. Ved endringer i målinger anbefales det at man går gjennom disse med en sykepleier. 

Kommunene på Sunnmøre tar i bruk Dignio sitt utstyr og plattform til utprøvingen av digital hjemmeoppfølging. Pasientene gjennomfører målinger på seg selv hjemme, og rapporterer inn resultatene via en app på telefon eller nettbrett. I tillegg må pasientene svare på enkle spørsmål knyttet til helsetilstanden. Prosjektet er et av mange nasjonale prosjekt på digital hjemmeoppfølging som nylig er startet opp. Målet med prosjektet er å kartlegge hva som fungerer bra og hva som ikke fungerer like bra med tilbudet, slik at man kan justere for å optimalisere brukeropplevelsen. Tilbudet vil kunne bidra til at pasienter kan bo lengre i eget hjem, og få mer kunnskap om egen sykdom. Det kan også oppnås ressursbesparelser for kommunene.