Bakgrunn for prosjektet

Utgangspunktet for prosjektet var manglende kunnskaper om hvilke faktorer som er avgjørende for at familier med nyfødte barn kan oppleve trygghet etter tidlig hjemreise fra barselavdelingen innenfor Helse Stavanger sitt nedslagsfelt. Dette ønsket vi å finne ut ved hjelp av aktuelle brukergrupper i Helse Stavanger og i nært samarbeid mellom primær- og spesialisthelsetjenesten. Kvinneklinikken SUS søkte derfor innovasjonsmidler fra Helse Vest.

Kvinner i svangerskaps-, fødsels- og barselomsorgen inngår som en femte prioritert pasientgruppe i helsefellesskapene. I Tjenestemodellgruppen for Barn og unge legges vekt på overgangene mellom kommunene og spesialisthelsetjenesten, slik at tjenestene kan fremstå som helhetlige og samlet (1). Det er et mål å finne gode løsninger tilpasset behov og forutsetninger for denne målgruppen i Sør-Rogaland.

Kvinneklinikken SUS og kommunene i Helse Stavanger har i liten grad etablert et generelt individualisert tjenestetilbud for barseltida. De få som selv har tatt initiativ til å reise tidlig hjem, har møtt motforestillinger pga barselrutiner før utreise; utskrivningssamtale, nyfødtscreening, rutinemessig ammeveiledning mm. Vanligvis ble friske mødre med barn fra før skrevet ut fra barsel på 2. dag etter fødsel, og friske mødre med sitt første barn ble skrevet ut på 3. dag etter fødsel. Syke og spesielt sårbare barselkvinner har alltid mottatt et individualisert opplegg.

I rapporten "Uønskede hendelser under svangerskap, fødsel og barseltid. Læringsnotat fra Meldeordningen" (oktober 2014) står det; Hver enkelt fødeinstitusjon må etablere kvalitetssikrede systemer som garanterer oppfølging av barselkvinner som har behov for oppfølging etter utskrivning fra barsel (2). I nasjonal faglig retningslinje for barselomsorgen «Nytt liv og trygg barseltid for familien», heter det: Det skal være enkelt for barselkvinnen å ta kontakt med helsetjenesten. Hun bør ha mulighet til å henvende seg direkte til den eller dem som skal følge opp henne og barnet, uten timeavtale. Kontinuitet i omsorgen mellom ulike nivåer i helsetjenesten er blant samhandlingsreformens intensjoner (3).

I rapporten "Fremtidig barseltjeneste i Helse Stavanger", anbefaler arbeidsgruppen: Sykehusoppholdets varighet tilpasses kvinnen og den nyfødtes behov. Vurderingen skal gjøres i samråd med kvinnen. Hjemreise forutsetter et organisert barseltilbud på hjemstedet (4).

Ifølge Helsedirektoratets rapport har det over tid blitt gitt øremerkede tilskudd for å styrke jordmortjenesten i kommunen, tilsvarende 70% økning i jordmor-årsverk fra 2015-2020. En styrket kommunejordmortjeneste vil ifølge Helsedirektoratet kunne avlaste spesialisthelsetjenesten og følgetjenesten (5).

I jan 2020 ble kommunene Rennesøy, Finnøy og Stavanger slått sammen til storkommunen Stavanger. Ny folkehelsestrategi ble vedtatt for hele kommunen i Stavanger formannskap og Stavanger kommunestyre i 2023. I den nye folkehelsestrategien står det bl.a: Stavanger er en kommune med økende sosiale helseforskjeller. Sosiale ulikheter i barneårene kan bidra til helseforskjeller og svakere tilknytning til skole og arbeidsliv. Det er derfor viktig å rette innsatsen mot barn og unges oppvekstsvilkår, og legge til rette for gode bo- og nærmiljøer (6).

Målgruppen i dette prosjektet var familier der mor og barn begge var friske og kunne reise hjem innen 24 timer etter fødselen. I tråd med loven om pasient- og brukerrettigheter skal helsetjenesten legge til rette for at pasienter kan ta et selvstendig ansvar og fatte beslutninger på et informert grunnlag. En frisk barselkvinne med et barn født til termin er ikke ensbetydende med at det ikke er behov for omsorg og hjelp fra helsevesenet. De aller fleste familier med nyfødte barn har behov for oppfølging, råd og veiledning i sine nye roller.

Prosjektet var i utgangspunktet tenkt som et samhandlingsprosjekt mellom Kvinneklinikken, SUS og kommunehelsetjenesten i Sandnes kommune, der avstanden til SUS ifm tidlig hjemreise var en faktor som var av interesse. Samarbeidet med Sandnes kommune ble likevel ikke realisert.

Sola og Klepp kommuner ble invitert inn i slutten av 2021, men takket nei, delvis pga den pågående pandemien og mangel på personellressurser til et nytt prosjekt.

Våren 2023, etter pandemien, ble jordmortjenesten i Stavanger kommune invitert inn i prosjektet for sammen å finne løsninger for en mer sømløs overgang fra SUS' fødselsomsorg til kommunens barseltilbud etter tidlig hjemreise.

Målsetning

Målet for prosjektet var å kartlegge hva som i størst grad bidrar til trygghet og faglig forsvarlighet ved tidlig hjemreise etter fødsel, hvor stort behovet var for en mer differensiert barselomsorg og hvilket mulighetsrom som fantes. Forutsatt felles forståelse og målsetning i prosjektgruppen, ville vi pilotere en endring av helsetjenestetilbudet som skulle ivareta behovet for trygghet og faglig forsvarlighet ved en mer differensiert barselomsorg. Det var en forutsetning for prosjektet at brukeren stod i sentrum i utvikling av nye tjenestetilbud. Vi hadde en brukerrepresentant i prosjektgruppen, og brukerne ble hørt både i forkant av pilotprosjektet og etter tidlig hjemreise.

Pasient-/brukergruppe

Brukergruppen var friske mødre med friske nyfødte, der mor hadde et ønske om tidlig hjemreise og hadde fått god informasjon om tilbudet. Av hensyn til kommunejordmødrenes tidsbruk med tanke på hjemmebesøk, ble kun mødre bosatt i fastlands-Stavanger inkludert. «Tidlig hjemreise» ble tidlig i prosjektet definert som «innen 24 timer etter fødsel», og dette ble førende som et inklusjonskriterium for hele prosjektperioden.

Prosjektets organisering og samhandling mellom kommuner og sykehus

Samhandlingsavdelingen SUS med praksiskonsulenter (jordmor og lege) var sentrale i dette prosjektet. I tillegg hadde prosjektet følgende samarbeidspartnere: Jordmortjenesten og Helsestasjonstjenesten, Stavanger kommune, virksomhetsleder for helsestasjonene, Stavanger Legevakt, barneavdelingen SUS, barselavdelingene SUS, brukerrepresentant KK, ledere ved Kvinneklinikken, og prosjektledelse v/forskningsjordmor.

Vi lærte av erfaringer fra Time kommune, som tilbyr hjemmebesøk med samtale om fødsel og prøvetaking av nyfødtscreening til alle kommunens nyfødte.

For å sikre en løpende dialog mellom alle prosjektgruppens medlemmer, brukte vi Teams som kommunikasjonsplattform, i tillegg til regelmessige møter med hele eller deler av prosjektgruppen.

Godkjenninger

Prosjektet, inkludert det anonyme spørreskjemaet til gravide og barselkvinner, ble meldt Sikt (Kunnskapssektorens tjenesteleverandør) for å få en vurdering av hvorvidt prosjektet oppfylte kravene til personvern. Sikt var enige i at prosjektet ikke skulle behandle opplysninger som kunne identifisere enkeltpersoner direkte eller indirekte, og avsluttet derved sin oppfølging. Vi registrerte deretter prosjektet i eProtokoll ved Stavanger universitetssjukehus.

Milepæler i prosjektet:

• 19.12.19 Tildeling av innovasjonsmidler fra Helse Vest kr. 670.000  
• 2020-2022 Pandemi, sonderingsmøter med mulige samarbeidspartnere  
• februar 2021 Opprettelse av barselpoliklinikk på SUS  
• 2022 Opplæring av 7 barnepleiere på KK, SUS i prøvetaking av nyfødtscreening (7)  
• 20.10.22-28.02.24 Kvinneklinikken, SUS gjennomførte en elektronisk spørreundersøkelse for å avklare hva mødre ønsket seg av tilbud etter utreise, dersom de skulle reise hjem tidligere enn dagens ordinære barseltilbud. Av de spurte, svarte 14% at de kunne tenke seg å reise hjem på første døgn dersom tilbudet i kommunen imøtekom familiens behov. Dette tallet var riktignok for hele Helse Stavangers nedslagsfelt, men som den største kommunen tilhørende Helse Stavanger, ble det anslått at tallet for Stavanger kunne være så høyt som 10%.  
• 03.05.23 Sonderingsmøte med Jordmortjenesten, Stavanger kommune og KK om et prosjektsamarbeid  
• 19.06.23 Idedugnad med prosjektdeltakere  
• 18.08.23 Frist for å søke InnoMed prosessveiledning. Vår motivasjon: å få inn en tredjepart som kunne stille oss de kritiske spørsmålene og som så dialogen og prosessen utenfra.  
• 25.09.23 Oppstartsmøte med InnoMed  
• 08.11.23 Oppstartsmøte med prosjektgruppen fra Stavanger kommune, Kvinneklinikken - og InnoMed  
  november 2023-oktober 2024: Forberedelse av pilotprosjektet  
• 28.10.24 Oppstart av piloten. 1. hjemmebesøk i prosjektet ble gjennomført 20.11.24.  
• 27.11.24 (etter 4 uker) Kvinneklinikken, SUS foreslo å åpne for å justere dagens grense for 24 timer til de som reiste på 1. dag. Jordmortjenesten var skeptisk ift antall brukere og mangel på ekstra ressurser, og konkluderte at de ikke kunne strekke seg lengre ift ikke-lovpålagte tjenester.  
• 09.01.25 (etter 11 uker) På denne dato var 7 mødre inkludert i piloten, hvorav 5 fikk hjemmebesøk av jordmortjenesten mens 2 fikk tatt nyfødtscreening på SUS pga helg. På møtet ble piloten diskutert. Det var enighet om at det var få inkluderte. Barselhotellet viste til at det er flere som ønsket å reise tidligere hjem, men ikke rakk fristen på 24 timer på grunn av fødselen skjedde på natt. Rom for å utvide tidsrommet noe i en kort periode for å se om det kan ha effekt på tallet inkluderte, slik at de som føder på natten kan få delta i piloten selv om det går mellom 24-36 timer fra fødsel til hjemreise? Jordmortjenesten konkluderte at det ikke ble mulig å iverksette slike tiltak uten at det ville gå utover den nåværende tjenesten.  
• 24.01.25 (etter 13 uker) Styringsgruppemøte, som konkluderte med at piloten fortsetter som avtalt, uten å utvide inklusjonskriteriet til hjemreise på 1. dag etter fødsel (utover 24 timer).  
• 27.03.25 (etter 22 uker) 17 mødre har fått hjemmebesøk. Både primær- og spesialisthelsetjenesten var enige i at vi hadde få inkluderte i forhold til tidsbruken i prosjektet, og dermed var muligheten for økt innsikt noe begrenset. Det var 30 mødre i samme periode som hadde reist på 1. dag, men etter 24 timer, og derved ekskludert fra deltakelse. Det ble diskutert å pilotteste en endring av inklusjonskriteriene til å gjelde mødre på 1. dag.  
• 01.04.25 Kommunejordmødrene konkluderte at det var ikke et ønske fra dem å justere inklusjonskriteriene.  
• 13.06.25 Pilotprosjektet ble avsluttet. Totalt 28 mødre ble inkludert og fikk hjemmebesøk, og det ble tatt nyfødtscreening på 19 av barna. Dette utgjør 2,6% av det totale antall gravide i Stavanger kommune som fødte i perioden.  
• 04.09.25 Sluttevaluering av prosjektet. Det siste og avsluttende evalueringsmøtet ble gjennomført med ledere, fagutviklere og tillitsvalgte fra Jordmortjenesten og helsestasjonstjenesten i Stavanger kommune, ledere, kvalitetsrådgiver og brukerrepresentant fra Kvinneklinikken, og rådgiver og praksiskonsulent fra Samhandlingsavdelingen SUS. Alle prosjektdeltakere inkludert InnoMed var invitert til evalueringsmøtet, men InnoMed avsluttet prosessveiledningen i mars 2025 og deltok ikke.

Hva har prosjektet oppnådd?

Vi har gjennom de siste to årene lært hverandre å kjenne, og har sett mulighetene og begrensningene innenfor den enkelte tjeneste. Spesialisthelsetjenestens ansvar ift oppfølging av mor og barn den første uka etter fødsel er beskrevet i Nasjonal helse- og samhandlingsplan 2024–2027, der det bl.a. står: Fastlegeordningen og helsestasjons- og skolehelsetjenesten er ikke dimensjonert for å tilby et tilbud på kveld, natt og helg. Det vil innebære et betydelig økt behov for helsepersonell og vil kunne pålegge kommunene store økonomiske belastninger ved å skalere opp de kommunale tjenestene. En marginal helsegevinst vil sannsynligvis ikke forsvare en betydelig utvidelse av tjenestetilbudet. Ved behov utenfor ordinær åpningstid må foreldre kontakte legevakt eller utskrivende sykehus. Regjeringen vil derfor videreutvikle barselomsorgen innenfor dagens organisering (8).

Under prosjektperioden ble det på Kvinneklinikken, SUS, opprettet en barselpoliklinikk (februar 2021). Denne ble aktualisert av pandemien, der mange mødre reiste tidlig hjem for å kunne være sammen med familien i stedet for å være alene på barsel (som et ledd i å redusere smittespredning). Barselpoliklinikken har dekket et viktig behov for oppfølging av nyfødte de første 12 dagene etter barnets fødsel, særlig med hensyn til vurdering og oppfølging av nyfødtgulsott, og hørselstesting. Barselpoliklinikken har blitt videreført som en del av vanlig drift, og er åpen på dagtid hver dag hele året, inkludert helg og helligdager.

Det har blitt iverksatt opplæring av barnepleiere på barsel og helsesekretærer ansatt ved kontortjenesten, Kvinneklinikken, på blodprøvetaking til nyfødtscreening. Dette har gitt større fleksibilitet ift hjemreise etter at barnet har fylt 48 timer.

Vi gjennomførte en elektronisk, anonym spørreundersøkelse til gravide og nybakte mødre i Helse Stavanger i perioden oktober 2022-februar 2024, med 782 respondenter. Resultatene ble brukt til læring underveis i prosjektet, og masteroppgavene for 2 jordmorstudenter og 2 helsesykepleiestudenter var basert på dataene fra spørreundersøkelsen (9, 10).

Vi har for første gang fått et brukerpanel på Kvinneklinikken SUS, og en av brukerrepresentantene har vært med i prosjektgruppen.

Alle henvendelser utenom vanlig kontortid mandag - fredag, det være seg dagligdagse utfordringer for mor/barn eller spørsmål om tegn på sykdom, ivaretas allerede i all hovedsak av spesialisthelsetjenesten, og dette vil bli videreført også etter prosjektet.

Til sist, men ikke minst, har vi fått positive tilbakemeldinger fra mødre som reiste tidligere hjem enn det som har vært vanlig. Selv om prosjektet er avsluttet, håper vi at informasjon gjennom svangerskapet kan bidra til at kvinner faktisk kan velge å reise tidligere hjem fra sykehuset dersom alt er vel med mor og barn. De må per i dag komme tilbake til SUS for nyfødtscreening, men for noen vil dette likevel være en god løsning.

Erfaringer og læringspunkter

Vi gjorde oss ulike erfaringer i pilotprosjektet:

Inklusjon  
De ulike tjenestene tolket 24 timers-grensen forskjellig, og det tok dessverre tid før vi innså dette og klarte å sette ord på de ulike perspektivene. Kvinneklinikken, SUS tenkte "1. dag" etter fødsel (der fødselsdøgnet ikke teller), mens kommunen tenkte 24 timer etter fødsel når man snakket om inklusjon innledningsvis, i tråd med skriftlig materiale. Å inkludere kun mødre som reiste fra barsel innen 24 timer etter fødsel, traff skjevt ift den aktuelle gruppen familier. I hele prosjektperioden på 7 ½ måned ble 28 mødre inkludert, dvs. i underkant av en mor/uke. Ut fra erfaringstall på barsel, reiste dobbelt så mange mødre hjem ila 1. dag etter fødsel (men ikke begrenset til 24 timer).

Brukernes erfaringer  
Ifølge brukerintervjuer med 8 mødre som reiste hjem ila første 24 timer etter fødsel, var de fornøyde med tjenesten. Denne gruppen uttalte likevel at de uansett hadde reist hjem tidlig, uavhengig av hjemmebesøk med mulighet for nyfødtscreening. Noen av de samme kvinnene opplevde at det var deres ansvar å kontakte primærhelsetjenesten slik at de fikk tilbudet ift hjemmebesøk og nyfødtscreening. Mødrene som ble intervjuet, bor i nærheten av SUS og sa at dette var en medvirkende årsak til å velge tidlig hjemreise. Tidlig hjemreise opplevdes som trygt for mor ettersom det var geografisk nærhet til SUS. 9 mødre svarte på en anonym spørreundersøkelse om erfaringer med hjemreise fra barsel innen 24 timer. De var fornøyde med å komme raskt hjem til andre barn, og følte seg trygge.

Informasjon om prosjektet til gravide, like etter fødsel og på barsel, viste seg å være tilstrekkelig.

Kommunehelsetjenesten sine erfaringer  
Prosjektet hadde et tilbud til de friskeste mødrene med friske nyfødte. Disse kvinnene har ifølge oss i kommunejordmortjenesten og på helsestasjonene ikke det største behovet for tett oppfølging og hjemmebesøk, og det ble vanskelig å prioritere denne gruppen fremfor mer sårbare brukere. I travle perioder er det nettopp flergangsfødende med ukomplisert fødsler som får et redusert tilbud hos oss slik at vi kan prioritere førstegangsfødende, de med kompliserte og/eller traumatiske fødsler eller der mor/barn har vært syke etter fødsel og har behov for oppfølging av jordmor.

Jordmortjenesten  
Jordmortjenesten er en kommunal, gratis tjeneste som skal gi et likeverdig tilbud til alle kommunens innbyggere uavhengig av bosted, økonomi, livssituasjon og nasjonalitet. Stavanger kommune er en stor og langstrakt kommune og i pilotprosjektet har vi måtte ekskludere enkelte områder på grunn av lang reisevei. Videre har vi også begrenset tilbudet til å inkludere dem som kan snakke norsk/engelsk.

Kommunejordmødrene foretrakk å dra på hjemmebesøk til mødre de hadde fulgt opp i svangerskapet. I prosjektet varierte tiden på hjemmebesøkene fra 70 minutter til 2,5 time. Det korteste besøket var en konsultasjon på kontoret, da reisetid naturligvis ikke blir inkludert. Utover reisetid og dokumentering tok prosedyren ved nyfødtscreeningen ekstra tid. Tilbakemeldingen fra jordmødre som har vært på Tidlig hjem-hjemmebesøk er derfor at det brukes lengre tid enn de 120 minuttene som er beregnet, gjennomsnittlig ca 10 - 15 minutter mer. Noen få ganger har det vært andre jordmødre enn kvinnens egen jordmor som har kommet på hjemmebesøk, noe vi tenkte kunne utløse lengre hjemmebesøk på grunn av manglende relasjon. Basert på tilbakemeldinger har dette ikke vist seg å ha noen særlig betydning for hverken mors opplevelse eller tidsbruk på hjemmebesøket.

Kommunens jordmødre fikk opplæring på SUS i å ta nyfødtscreening (blodprøve fra hælen). Det var tidkrevende å få kontakt med sekretær på SUS for å informere om at screeningprøven var tatt og å få registreringsnummeret på prøvearket inn i SUS' barnejournal, samt få levert prøven på Nytorget Legesenter, Stavanger, som gikk med på å sende inn prøvene sammen med egne prøver tatt samme dag. På grunn av få inkluderte, fikk den enkelte jordmor som hadde fått opplæring i å ta nyfødtscreening, lite trening i dette.

Det har gått mye tid med til å planlegge prosjektet og pilotstudien, og det har gått mye tid underveis i å utvikle og revidere ulike prosedyrer, hjelpeark og ulike tilbakemeldinger mellom prosjektgruppen.

Gjennom fot-i-bakken-møtene har det også blitt diskutert tidsbruk og antall inkluderte, og det har vært en felles enighet i at det har vært få inkluderte i forhold til den arbeidsmengden som er lagt ned i prosjektet. Det har vært lite direkte økonomiske utgifter knyttet til prosjektet. Utstyr som er nødvendig for prøvetaking har vært levert av SUS, i tillegg har vi brukt utstyr som allerede er forbruksvarer hos jordmortjenesten. I forbindelse med opplæring har hver enkelt jordmor måttet reservere en halv dag i timeboken sin, noe som betyr redusert kapasitet i forhold til konsultasjoner, men dette har ikke blitt oppfattet som en stor økonomisk belastning, selv om det gir en kostnad i redusert kapasitet/produksjon. Det har gått med mye tid til administrasjon fra tjenestens deltakere i pilotgruppen. Hvis man skal beregne kostnader vil tidsbruk være den største.

I forbindelse med ferieavvikling og fridager måtte kommunejordmortjenesten sørge for en høyere grunnbemanning enn ellers, for å dekke opp for fravær og sikre gjennomføring av hjemmebesøkene.

Prosjektet har bidratt til å se på hvordan brukermedvirkning kan få en større plass i fremtidig tjenesteutvikling, samtidig som det har ført til et tettere og bedre samarbeid med SUS. Det har forhåpentligvis bidratt til å øke forståelsen for jobben vi gjør både i svangerskaps-, fødsels- og barselomsorgen. Det har også gitt oss en unik mulighet til å teste ut et tiltak i trygge og begrensede rammer for å se om dette er noe vi kan innføre i ordinær drift.

Jordmortjenesten ser en stor nødvendighet og verdi i samhandling med sykehuset og ser også at det er gjennom innovasjon og utvikling at vi kan få en bedre tilpasset tjeneste for mottakeren. Det har vært spennende å få være med på å utforme et nytt tilbud og over tid fått sett hvordan dette fungerer i praksis. Innovasjon og tjenesteutvikling er tidvis vanskelig, og vi blir utfordret på både det å tenke nytt, men også å flytte fokus og se tjenestene vi yter på en ny måte. Som prosjektgruppe har vi måttet jobbe med forståelsen vår av hvordan andre parter jobber og hvilke forventninger vi kan ha til hverandre.

Både mødre og kommunejordmødre har spurt om piloten har vært et første steg i å begrense liggetiden til kvinner som har født normalt når nye SUS åpner i siste kvartal av 2025. Det må også presiseres at dette samsvarer ikke med signalene vi har fått fra SUS, men at dette er en refleksjon som har dukket opp. Av de tilbakemeldingene vi har fått umiddelbart fra familiene, så har alle vært positive og fornøyd med at de kunne få reise så tidlig hjem og at det har vært et godt opplegg som møter dem etter hjemreise. Vi har brukere fra utenfor pilotområdet som synes det var dumt/urimelig at vi ikke hadde tilbudet i hele kommunen.

Flere kommunejordmødre har kommet med en tilbakemelding om at dette prosjektet ble «påtvunget» og at det er mye arbeid for jordmortjenesten, men lite å få tilbake. Flere sitter med oppfatningen at det er jordmødrene i kommunehelsetjenesten som i stor grad har hatt den største jobben, uten at det har medført noen ekstra økonomiske ressurser eller goder. Flere har også uttrykt bekymring for at dette kan ha en sammenheng med at det nye sykehuset vil ha liten kapasitet til barselkvinner, både fysisk med også med syn på bemanning. I ettertid kan man tenke seg at dersom prosjektleder eller deler av prosjektgruppen hadde vært tilgjengelig på f.eks. et personalmøte, kunne slike mistanker blitt avkreftet. Det ble i stedet presentert av ledergruppen for tjenestene, og resulterte sannsynligvis ikke i samme opplevelse av eierskap.

Skulle vi tatt med læringen fra prosjektet inn i ordinær drift, så kan vi starte med å revidere vårt digitale hefte «En ny familie» som vi deler ut til alle rundt uke 36. Slik kan familiene få mer kunnskap om hvor de kan få hvilken hjelp, og informasjon om telefonnumre til de ulike tjenestene. På evalueringsmøte 04.09.25 ble det også luftet om vi kunne ha screening her på kontoret. Dette er en løsning vi må diskuteres ytterligere.

Det har vært spennende å følge prosessen og diskutere ulike utfordringer og meninger i plenum, og det har vært interessant å få ta del i innovasjon og tjenesteutvikling. Vi håper at vi videre kan se resultater av piloten i både vårt og SUS' tilbud i årene fremover.

Helsestasjonstjenesten  
Det ble brukt mye tid på å informere ansatte i helsestasjonsgruppen. Tre sekretærer svarte på den anonyme spørreundersøkelsen 3 mndr etter at pilotprosjektet var avsluttet. De gav i all hovedsak uttrykk for at arbeidet ifm piloten hadde vært uproblematisk.

Blant noen helsesykepleiere opplevdes prosjektet som påtvungent og et forsøk på oppgaveglidning. Det var mest spørsmål og bekymring i begynnelsen av prosjektet i fasen med kartlegging av muligheter. Det var da noe uro ifht hvilke konsekvenser dette vil ha for helsestasjonstjenesten med tanke på ressursbruk og frykt for at noe kunne glippe i oppfølgingen.

Samtlige helsesykepleiere følte samarbeidet mellom helsestasjonen og jordmortjenesten gikk fint. En av dem kommenterte likevel at det ikke alltid var kommunisert at det var et «prosjektbarn», og det måtte etterlyses hos jordmor. En av familiene hadde opplevd det som litt travelt før de reiste hjem; mye skulle ordnes, lite tid til spørsmål og en del forventninger om informasjon som ikke ble møtt. Samme familie opplevde også ammeproblemer. Helsesykepleierens oppfatning var at familien hadde bestemt seg for å reise tidlig hjem, men hadde i etterkant foretrukket å ha et ordinært barselopphold.

Noen foreldre ble spurt gjentatte ganger på barsel om de ville være med i prosjektet, og opplevde dette litt masete fordi de allerede hadde svart ja.

Helsesykepleierne har meldt tilbake at familiene i studien fikk god ammeveiledning og i liten grad trengte ekstra oppfølging. De som reiste hjem tidlig, ble oppfattet som trygge foreldre som var glade for å kunne være sammen med familien.

Erfaringer fra ansatte på Kvinneklinikken

I prosjektet diskuterte vi hvilke tilbud som kunne vært mest hensiktsmessige. I de innledende diskusjonene og de første workshopene ble det fremmet ønske fra prosjektledelsen på SUS at kommunehelsetjenesten var tilgjengelig i helger og på kvelder, i tråd med Helsedirektoratets rapport «Tilgang på og behov for jordmødre» der det ble skissert at en styrket kommunejordmortjeneste ville kunne avlaste spesialisthelsetjenesten (5). Dette ble grundig utredet i jordmortjenesten sammen med kommunens virksomhetsleder og tillitsvalgt. Det ble sett på ulike bemanningsmuligheter, plasseringer, tidsbruk og kostnader, og ikke minst hvordan den daglige driften av tjenesten ville bli påvirket. Konklusjonen ble at å legge om fra dagdrift til en turnusdrift med helg og ettermiddag ville være en stor og svært omfattende prosess som ikke var mulig i dette prosjektet, i tillegg til at påvirkningen på kommunens ordinære tilbud ville blitt for stort.

Ledelsen på barsel brukte uforholdsmessig mye tid på informasjonsarbeid for å sikre inklusjon av aktuelle mødre, og sikre at dokumentasjon og avtaler var tilstrekkelige, i forhold til antall mødre som kunne inkluderes pga 24 timers-grensen. Ansatte opplevde å få liten mengdetrening på rutiner ifm tidlig hjemreise.

Ansatte måtte justere informasjonsflyten underveis, fra å være tilbakeholdne for ikke å utøve et press ift tidlig hjemreise, til å sikre at alle mødre fikk informasjonen for mulig inklusjon under stort tidspress.

Det ble relativt få hjemmebesøk fordelt per ansatt i kommunejordmortjenesten i prosjektperioden, og jordmødrene rakk kanskje ikke å få mengdetrening i disse konsultasjonene. Tidsbruk kunne blitt redusert med mer trening. Et mulig alternativ hadde vært at mor og barn kom inn til jordmortjenesten sine lokaler i pilotperioden i stedet for hjemmebesøk, som kunne gitt mer fleksibilitet i tilbudet.

Blant et fåtall på barsel som svarte på en anonym spørreundersøkelse 3 mndr etter pilotprosjektet ble avsluttet (undersøkelsen ble sendt ut for sent ift avsluttet pilot), var gjennomgangstonen at pilotprosjektet burde ha vært utvidet til å inkludere mødre som reiste på 1. dag (men ikke etter 24 timer).

Samhandling mellom primær- og spesialisthelsetjenesten

Det ble diskutert muligheten for å erstatte hjemmebesøk med nyfødtscreening med et besøk hos Jordmortjenesten i samme tidsrom, med rom for samtale og nyfødtscreening. Dette ble aldri testet ut i piloten som et reelt, tidsbesparende alternativ.

Det var positivt med InnoMed som tredjepart i tillegg til primær- og spesialisthelsetjenesten. Store tegninger som ble laget av prosjektdeltakerne og som beskrev tjenestene ved prosjektets oppstart, kunne ha vært tatt med videre i prosjektevalueringene.

Teams fungerte godt som informasjonskanal. Det var en fordel at det var samme prosjektleder gjennom hele prosjektperioden.

Budsjett

Budsjettet på kr. 670.000 bevilget av Helse Vest som innovasjonsmidler i desember 2019, ble brukt på følgende måte før utløpsfristen 31.12.2024:  

• Frikjøp av barnepleiere til å bemanne den nye barselpoliklinikken  
• Innkjøp av 2 transcutanmålere og vesker til bruk i kommunejordmortjenesten under pilotperioden  
• Utgifter til opplæring av barnepleiere på barsel i prøvetaking av nyfødtscreening  
• Å dekke trykking av plakater med QR-kode med informasjon om spørreundersøkelsen til gravide og barselkvinner med oppstart oktober 2022  
• Dekning av utgifter i forbindelse med arbeidsfrokost og arbeidslunch for prosjektgruppen  
• Kjøp av prosessveiledning fra PA Consulting mellom 2 anbudsrunder  
• Overføring av prosjektets restbeløp på kr. 152 818 til 71 for støtte til drift av barselpoliklinikken

Prosessveiledning fra InnoMed

For å ivareta en god dialog gjennom hele prosjektperioden, søkte vi prosessveiledning fra InnoMed (11). Vi ble tildelt bistand fra InnoMed i perioden oktober - desember 2023 og igjen i april 2024 - mars 2025 med en ny leverandør. I tillegg kjøpte vi tjenester fra den første leverandøren i (anbuds)perioden januar-mars 2024 for å sikre en kontinuerlig prosess i en sårbar periode for prosjektet. 

Vi hadde innenfor de ulike tjenestene ulik forståelse av både behov for endring, nasjonale føringer og mulighetsrom, der vi ønsket å bevare en god dialog og søke en felles situasjonsforståelse for alle de berørte virksomhetene. Det var viktig at alle de ulike samarbeidspartnerne beholdt eierskap til prosessen og prosjektet, og dialogen i prosjektet viste at det tok tid å sette ord på sterke motforestillinger. Vår ambisjon - med hjelp av prosessveiledning fra InnoMed - var å utvikle et tjenestetilbud ved tidlig hjemreise der brukeren var i sentrum, og med glidende overganger mellom omsorgsnivåene for økt opplevelse av trygghet etter hjemreise.

Vi erfarte at prosessveiledning hjalp oss i dialogen, også når kjente utfordringer knyttet til drift i primær- og spesialisthelsetjenesten overskygget målet om en mer sømløs helsetjeneste.

Nytteverdien av prosessveiledningen har primært vært å holde seg nært til prosjektets mål og hensikt. InnoMed har hjulpet oss til å skaffe innsikt før vi kunne definere mulige løsninger, og konsulentene har bidratt til en god atmosfære i prosjektgruppen. Prosessveiledningen fra InnoMed har hjulpet oss til å beskrive tjenesten litt utenfra og med tydeligere begrunnelser for beslutninger som tas. Vi tror neppe at vi hadde kommet såpass langt uten denne veiledningen.

Likevel lyktes vi ikke med avgjørende begrepsavklaringer, og prosjektet oppnådde aldri en reell pilottesting. Vi erkjenner at definisjonen av «tidlig hjemreise» som begrenset til 24 timer etter fødsel, fra Kvinneklinikkens side ikke var tenkt som en begrensende faktor. Fra kommunehelsetjenesten sin side derimot, ble dette en styrende og avgjørende begrensning av prosjektet. Dette resulterte i at kvinner som reiste tidlig hjem, men etter 24 timer, ikke ble inkludert i prosjektet. Forståelsen av hva en «pilot» innebærer, gav rom for uenighet. Det ble aldri rom for endring av pilottestingen underveis i prosjektet, og vi fikk derfor begrenset læring ut av prosjektet.

InnoMed har bidratt både med planlegging, gjennomføring og oppsummering av møtene med prosjektgruppen. De har ved hjelp av KS sitt Veikart for tjenesteinnovasjon, gitt prosessveiledningen en god struktur.

Å ha med en tredjepart (InnoMed) som ikke var praktisk eller emosjonelt involvert i selve tjenesten eller hadde en egen agenda for prosjektet, skapte et rom for dialog som ellers hadde vært vanskelig. Likevel erkjenner vi at vi ila hele prosjektperioden har snakket litt forbi hverandre. Det resulterte i at vi ikke fikk testet ut en ny tjeneste i den grad som var ønsket av spesialisthelsetjenesten. Vi definerte aldri et minimum antall inkluderte i pilotprosjektet, men avgrenset pilotperioden ift hva som var gjennomførbart for kommunejordmortjenesten ift opplæring og ferieavvikling.

Image

Image

Oppsummering og veien videre

Rapporten (inkludert relevante vedlegg) deles med alle involverte i prosjektet for læring i lignende, fremtidige prosjekter.

Vi konkluderte med at det hadde vært nyttig med bred deltakelse i dette samhandlingsprosjektet, der ingen tjeneste skulle ha mer definisjonsmakt enn andre. Men det hadde vært gunstig for alle parter med en omtrentlig avklaring/konkretisering av forventet tidsbruk og ressursbruk. Antall timer prosessveiledning fra InnoMed var forhåndsdefinert og uavhengig av hva prosjektgruppen opplevde som behov. Vi søkte om og fikk gjentatt tildeling av timer gjennom prosjektperioden. Hvordan InnoMed regner ut brukt tid og hvor mye prosessveiledning vi egentlig hadde til rådighet, forble uoversiktlig for oss gjennom prosjektperioden. Dette er noe InnoMed kanskje kan ta med i sin evaluering.

«Dialogmelding» blir foreslått brukt i større grad for smidig informasjonsutveksling. Dialogmelding sendes fra sykehuset til kommunehelsetjenesten – eller motsatt. Inneholder kort og avgrenset informasjon, og erstatter ikke henvisninger, epikriser og polikliniske notater. Skal kunne erstatte telefonsamtaler. Svarfrist er mellom 3-5 dager. Meldingen som sendes lagres i pasientens journal, både på SUS og i kommunen. Meldingen er synlig for pasienten på helsenorge.no. Kan brukes av kliniske poliklinikker og sengeposter i somatikk: alle leger, sykepleiere, jordmødre, fysioterapeuter og ergoterapeuter (kopiert fra Intranett). Informasjon ligger på sus.no (12).

Prosjektet innebar et samhandlingsprosjekt mellom primær- og spesialisthelsetjenesten. Samhandlingserfaringene vi har gjort, kan forhåpentligvis på sikt bidra til et mer sømløst helsetjenestetilbud for barnefamiliene.

Sluttrapporten som deles med kommunene i Helse Stavanger sitt nedslagsfelt, internt på Stavanger universitetssjukehus og med InnoMed, kan ha overføringsverdi til annen virksomhet som tilstreber økt samhandling mellom primær- og spesialisthelsetjenesten. Den største lærdommen av prosjektet er kanskje behovet for gjentatte begrepsavklaringer for økt felles forståelse.

Kontaktinformasjon til prosjektleder Signe Egenberg, forskningsjordmor SUS: signeegenberg@gmail.com 

Referanser

1. Samhandlingsavdelingen. Helsefellesskapet Sør-Rogaland Stavanger: Stavanger univesitetssjukehus; 2025 [Available from: https://www.helse-stavanger.no/fag-ogforskning/samhandling/samhandlingsfora/#tjenestemodellgrupper.
2. Saastad E, Kirschner R, Flesland Ø. Uønskede hendelser under svangerskap, fødsel og barseltid. Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten; 2014.
3. Helsedirektoratet. Nasjonal faglig retningslinje for barselomsorgen - Nytt liv og trygg barseltid for familien. Oslo, Norway: Helsedirektoratet; 2014. Report No.: IS-2057.
4. Torkildsen EA, Mjærum AG. Fremtidig barseltjeneste i Helse Stavangers opptaksområde. Stavanger, Norway: Stavanger universitetssjukehus; 2017. Contract No.: 48/17.
5. Helsedirektoratet. Tilgang på og behov for jordmødre. Helsedirektoratet; 2021.
6. Stavanger kommune. Folkehelsestrategi 2023-2023. Stavanger, Norway; 2023. Contract No.: 60/20 Stavanger kommunestyre.
7. Rikshospitalet. Nyfødtscreening Oslo, Norway: Oslo universitetssykehus; 2025 [Available from: https://www.oslo-universitetssykehus.no/avdelinger/barne-ogungdomsklinikken/nyfodtscreeningen/nyfodtscreening/.
8. HOD. Nasjonal helse- og samhandlingsplan 2024-2027. Vår felles helsetjeneste. In: Det kongelige Helse- og Omsorgsdepartement, editor. Oslo, Norway2024.
9. Hornseth SR, Sødal LS. Tidlig hjemreise etter fødsel [Master i jordmorfag]. Stavanger: Universitetet i Stavanger; 2025.
10. Grundetjern B, Haga CH. Morgendagens barselomsorg [Master i helsesykepleie]. Stavanger (not yet published): Universitetet i Stavanger; 2025.
11. KS. Behovsdrevet innovasjon i helsesektoren 2025 [Available from: https://innomed.no/.
12. Stavanger universitetssjukehus. eDialog Stavanger: sus.no; 2025 [Available from: https://www.helse-stavanger.no/om-oss/kontakt-oss/edialog/

Lurer du på hva det vil si å få skreddersydd innovasjonsrådgivning? Les om det her!

1. Psykisk helse etter somatisk akuttinnleggelse: Utvikling av målrettede tiltak, St. Olavs hospital

Prosjektet ledes fra Tjenesteinnovasjonssenteret ved St. Olavs hospital HF og tar utgangspunkt i ny forskning hvor vi har vist at risikoen for selvmord er betydelig forhøyet de første fire ukene etter utskrivelse fra akutt somatisk sykehusinnleggelse – særlig blant eldre. Det ser ut til å være lite systematisk oppfølging av den psykiske helsen i denne sårbare perioden, hvor mange kan oppleve angst, depresjon og ensomhet.

Målet med prosjektet er å utvikle målrettede og praktiske tiltak. Dette gjelder ikke bare personer i akutt psykisk krise, men også de som opplever psykiske belastninger. For å sikre at tiltakene bygger på reelle behov og eksisterende ressurser, ønsker vi å kartlegge dagens pasientforløp og hvilke tjenester som allerede er tilgjengelige. Denne innsikten vil gi grunnlag for å utvikle tiltak.

Samarbeidspartnere inkluderer Norges teknisk-naturvitenskapelige universitet, Mental Helse, Nasjonalt senter for selvmordsforskning- og forebygging, Sintef Digital og Helsefellesskapet Søndre-Trøndelag.

Kontaktinformasjon til prosjektleder, Sara Marie Nilsen: sara.marie.nilsen2@stolav.no 

2. Integrere helsetjenester til eldre med sammensatte behov og høyt forbruk av helsetjenester, Akershus universitetssykehus

Integrerte helsetjenester (IHT) er en modell med personsentrert tilnærming der ulike aktører på tvers av nivåer og sektorer i helse- og omsorgstjenestene arbeider sammen for å møte pasientens behov.  

I helsefellesskapet Ahus og kommunene er det gjennomført et fem-årig prosjekt med utvikling av en felles modell for IHT til eldre med sammensatte behov og høyt forbruk av helsetjenester. Resultatene er svært gode, og det er besluttet å implementere tjenesten i alle 21 kommunene i helsefellesskapet innen utgangen av 2026. Arbeidet går over i driftsfase, og styringsgruppe og prosjektgruppe erstattes med et driftsråd som ledes av Ahus. Nye kommuner vil gradvis starte opp med tjenesten gjennom en strukturert prosess. Felles møtepunkter for erfaringsutveksling og læring for utøvende personell og ledere i helsefelleskap Ahus og kommunene blir viktige når tjenesten videreutvikles, spres og ledes sammen i helsefelleskap. 

Akershus universitetssykehus har også fått i oppdrag av Helse Sør-Øst å etablere et to-årig læringsnettverk for IHT til eldre med skrøpelighet i helseregion sør-øst. Med et læringsnettverk er målet å etablere en felles møteplass for erfaringsdeling, inspirasjon, samarbeid og felles tjenesteutvikling for prosjekter og initiativer som jobber med integrerte helsetjenester til eldre med skrøpelighet i regionen. Læringsnettverket starter opp høsten 2025.  

Kontaktinformasjon til prosjektleder, Anette Melsnes Skogvold: anette.melsnes.skogvold@ahus.no 

Kontaktinformasjon til prosjektleder, Solrun Elvik: solrun.elvik@ahus.no 

3. Etablering av felles tjeneste for Digital Hjemmeoppfølging i Nord-Troms, Universitetssykehuset Nord-Norge og Kvænangen kommune

Universitetssykehuset Nord-Norge (UNN) og kommunene i Nord-Troms samarbeider om å etablere en felles tjeneste for digital hjemmeoppfølging (DHO). Målet er å tilby mer helhetlige og personsentrerte helsetjenester for pasienter med sammensatte og kroniske lidelser, ved hjelp av teknologi som muliggjør oppfølging i eget hjem.

Prosjektet skal utvikle tekniske løsninger, tjenesteforløp og organisasjonsmodeller som legger til rette for effektiv samhandling mellom sykehus og kommuner. Det er allerede etablert pilotprosjekter og samarbeid med flere fagmiljøer, og prosjektet er godt forankret i både regionale og nasjonale strategier.

Prosjektgruppen søker prosessveiledning fra InnoMed for å utvikle et strukturert opplegg for gevinstrealisering. Dette inkluderer utarbeidelse av gevinstkart, gevinstrealiseringsplan og indikatorer som kan dokumentere både kvalitets- og effektiviseringsgevinster. Målet er å gjøre dette arbeidet håndterbart for ledere og koordinatorer i både kommuner og sykehus, og å sikre at eksisterende data utnyttes effektivt.

Gjennom DHO forventes det bedre ressursutnyttelse, økt pasientmestring og redusert behov for reinnleggelser – til nytte for både pasienter og helsetjenesten.

Kontaktinformasjon til prosjektleder, Ingjerd Valbekmo: Ingjerd.elisabeth.eriksen.valbekmo@unn.no   
 

4. Etablere interkommunalt DHO-team i Nord-Troms, Universitetssykehuset Nord-Norge 

Fra 2022 til 2024 har Nord- Troms kommunene deltatt i et nasjonalt spredningsprosjekt om digital hjemmeoppfølging, med Universitetssykehuset Nord-Norge (UNN) som nær samarbeidspartner. Digital hjemmeoppfølging (DHO) er en helsetjeneste der pasienter med kroniske eller sammensatte helseutfordringer følges opp hjemme ved hjelp av digitale verktøy. Målet er å styrke egenmestring, forebygge sykdomsutvikling og redusere behovet for fysiske tjenester og konsultasjoner. I løpet av prosjektperioden har det blitt gjort utprøving av tjenesten, ca. 20 pasienter totalt i regionen. Vi er 6 små kommuner med til sammen 16 000 innbyggere, med lange avstander til både sykehus og kommunale helsetjenester. Det er utfordrende å bygge opp en robust tjeneste når vi er små og sliter med rekruttering av personell.

Med bakgrunn i dette vil vi prøve en endret organisering med økt samarbeid og koordinering på tvers av kommunene. Det planlegges å etableres et interkommunalt DHO-team som kan samarbeide tett med de lokale DHO-ressursene i hver kommune og med spesialisthelsetjenesten. Formålet med etableringen av det interkommunale DHO-teamet er å ivareta kvaliteten i tjenesten gjennom kontinuerlig oppfølging av pasienter, å utvikle og opprettholde kompetanse på tvers av kommunene, sikre effektiv samhandling med fastleger og spesialisthelsetjenesten, og tilby opplæring og støtte til superbrukere og lokalt helsepersonell. Slik håper vi å utforme en bærekraftig tjeneste som gir god pasientopplevelse, og effektiv ressursbruk for kommunene.

Kontaktinformasjon til prosjektleder, Anne Sofie Pedersen: anne.pedersen@kvanangen.kommune.no  

5. Tidlig intervensjon for barn 0-2 år med eller høy risiko for CP

De nye nasjonale retningslinjene for Cerebral Parese (CP) anbefaler at barn under to år bør få tilbud om tidlig målrettet og intensiv oppgavespesifikk trening som fremmer barnets egenaktivitet og læring. Treningen bør gjennomføres i hjemmemiljøet, veiledet fra terapeuter i 1. og 2. linjetjenesten. Foreldreveiledning er essensielt for å oppnå tilstrekkelig dose og intensitet. Målet med prosjektet er å utvikle en bærekraftig intervensjonsmodell om tidlig intervensjon i tråd med nasjonale retningslinjer som sikrer likeverdige tjenester for barn med eller høy risiko for CP 0-2 år. Delmål for prosjektet er å:

• Etablere samarbeidsrelasjoner i prosjektet (brukerorganisasjon, terapeuter 1. og 2. linjehelsetjenesten).
• Gjennomføre innsiktsarbeid og kartlegging av behov (både barn/foreldre og helsetjenestene).
• Utvikle en intervensjonsmodell.
• Brukerteste og evaluere intervensjonsmodell.
• Forankring og spredning av intervensjonsmodell i 1. og 2. linjehelsetjenesten.   

Kontaktinformasjon til prosjektleder, Marie Tjosevik Jakobsen: miji@sus.no   

6. Rett hjelp, rett tid til rett sted - Prehospital vurderingsenhet (PVE)

Ambulanse- og legevaktstjenesten står overfor flere utfordringer som krever nye løsninger. Det er forventet økt andel eldre, befolkningsvekst og mangel på helsepersonell. Dette fører til økt press på tjenestene og utfordringer knyttet til unødvendige transporter og belastning på AMK og legevakt. Prosjektet adresserer behovet for mer effektiv og pasientnær helsehjelp utenfor sykehus og større grad av samhandling i den akuttmedisinske kjeden. Prosjektets overordnede mål er økt brukermedvirkning, bærekraftig utvikling og redusert overbehandling ved å:

• Identifisere pasienter som kan vurderes til alternativ transport eller behandles hjemme i samarbeid med kommunehelsetjenesten.
• Redusere responstid for ambulanse ved gul og rød respons.
• Redusere behovet for å sende to ambulanser ved behov for flere ressurser.
• Redusere belastning på AMK og legevaktsentraler.
• Redusere antall innleggelser og transportoppdrag til legevakter, særlig for multisyke og skrøpelige eldre. 

Kontaktinformasjon til prosjektleder, Tommy Nybakk: tommy.nybakk@helse-bergen.no   

7. Prehabilitering til pasienter med kolorektalkreft 

Prosjektet ønsker at pasienter med kreft i tykk- og endetarmen skal få et tilbud om prehabilitering før de skal til operasjon. Tiltaket omfatter trening, kostholdsveiledning, mestringsstrategier og røykeslutt, som tilpasses individuelt. Tiltakene settes inn fra diagnosepunkt i påvente av kirurgi. Tiden benyttes dermed som et "mulighetsrom", og pasienten blir slik en aktiv part i sitt eget behandlingsforløp. Etter oppstart med prehabilitering viser tall fra AHUS (og Nederland) at komplikasjoner reduseres, liggetid går ned, reinnleggelser går ned, og antall liggetid på intensivavdelingen reduseres. I tillegg angir pasienter å oppleve en økt grad av omsorg, på tross av kortere tid på sykehuset. Vi ønsker å gi pasienter på SUS tilsvarende tilbud. 

Kontaktinformasjon til prosjektleder, Wibecke Bolstad: wibecke.bolstad@sus.no  
 

Sammendrag

Sykehuset Innlandet (SI) og Sykehuset Østfold (SØ) har ambisiøse mål i sine utviklingsplaner og virksomhetsstrategier. Disse er bl.a. økt innbygger/pasient fokus, medarbeider tilfredshet, kvalitet, effektivitet, bærekraft, samhandling med primær helsetjenesten, Digital Hjemmeoppfølging (DHO) og redusert variasjon i ytelse/produksjon av helsetjenester.

For å bidra til å nå målene har helseforetakene etablert prosjektet «Helse 4.0» som drar sammenhenger fra industrien og forsøker å overføre dette til helsevesenet, og da spesielt ved bruk av digitale tvillinger. Å lage digitale tvillinger er ett viktig skritt i digitalisering av ett pasientforløp. Prosjektet har valgt å bruke prostatakreft som use case og har hatt behov prosessveiledning for å kartlegge og visualisere pasientforløp samt å finne datapunkter for bygging av digitale tvillinger. 

Prosjekteier hos SØHF: Andreas Stensvold, Fag dir. SØHF

Prosjektleder hos SØHF: Øivind Riis

Prosjekteier hos SIHF: Ellen Henriette Pettersen, Dir. med. og helsefag SIHF

Prosjektleder hos SIHF: Sjur Sand Sigstad

Målene for samarbeidet med InnoMed har vært å:

• Kartlegge det helhetlige pasientforløpet i prostatakreftbehandlingen. (as-is)

• Harmonere pasientforløpet med nasjonale retningslinjer

• Samle relevant pasient- og medarbeiderinnsikt

• Beskrive de ulike dataobjektene som kan/skal støtte opp under pasientforløpet i Østfold og Innlandet. 

• Bidra til å sette prosjektet i posisjon til å finansiere videre utvikling

Prosjektet har hatt god verdi av prosessveiledningen og fått overlevert en sluttrapport som brukes videre i prosessen med utvikling av digital tvilling. Sluttrapporten gir god innsikt og visualiserer pasientforløpet og viser datapunkter underveis som kan inneholde relevant informasjon for bygging av digitale tvillinger.

Prosjektet jobber nå videre med å innhente data for bygging av digitale tvillinger samt å få opp en digital plattform for å bygge digitale tvillinger. Prosjektet har også engasjert seg i en søknad om å etablere ett KI-forskningssenter (KI-milliarden) finansiert av Norsk forskningsråd.

Innledning

Pasientene/innbyggerne ønsker å oppleve en mer helhetlig/sammenhengende, kompetent og effektiv helsetjeneste med pasienten/innbyggeren i fokus.

Helsepersonell ønsker større jobbtilfredshet ved for eksempel å oppleve større trygghet for å unngå feil og mer forutsigbar arbeidsbelastning ved bruk av bl.a. bedre og lettere tilgjengelig beslutningsstøtte. 

Sykehuset Innlandet og Sykehuset i Østfold skal sammen med Sykehuspartner lage helhetlige pasientforløp. Helse 4.0 skal være en viktig bidragsyter til en sikker digital transformasjon av helsevesenet. 

Prosjektet vil utvikle/pilotere generisk metodikk/teknologi for implementasjon av et mest mulig selvkonfigurerende og selvoptimaliserende helhetlig pasientforløp. D.v.s. utvikle/pilotere en sanntidsoppdatert DT med beslutningsstøtte.

DT vil benytte kliniske data i tillegg til data om kvalitet, logistikk og økonomi som samles inn fra den daglige produksjonen av helsetjenester. Use case er pakkeforløp for prostatakreft, men prosjektet vil samarbeide nært med klinikk for medisin for å sikre at det generiske aspektet ivaretas.

Prosjektet samarbeider med DHO og har hatt med Kreftforeningen og fastlege i workshop for å kartlegge pasientforløp.

Erfaringene vi gjør i Helse 4.0 rundt bygging av digitale villinger i pasientforløpet med prostatakreft er ofte overførbare til andre pasientforløp. 

Prosjektets mål

Hovedmål: 

Å forbedre oppfølgingen av pasienter med prostatakreft ved å etablere en digital tvilling med beslutningsstøtte for helhetlig pakkeforløp for prostatakreft kombinert med pakkeforløp hjem for kreftpasienter.

Delmål 1: Kartlegging av datakilder og barrierer for deling av data:

• Identifisere potensielle datakilder i primær- og spesialisthelsetjenesten for å bygge den digitale tvillingen

Delmål 2: Etablere en pilot:

• Etablere en pilot for å tilgjengeliggjøre data primært via Helse Sør-Øst sin regionale data-analyse plattform.

• Opprette et dashboard som viser aggregerte data i sanntid over kliniske data og data om kvalitet, logistikk og økonomi inkl. 

• beslutningsstøtte basert på ett eller flere av nevnte dataaspekter..

Prosjektets vurdering av innovasjonshøyde

Helse 4.0 er vurdert til å ha nasjonal innovasjon. Årsaken er prosjektet «generalitet» og overførbarhet til andre pasientforløp. Arbeidet som utføres i Helse 4.0 kan enkelt overføres/gjenbrukes i andre pasientforløp uavhengig av sykehus og helseregion. Utfordringer og problemstillinger som adresseres er mye de samme uansett hvilket helseforetak som ønsker å gjenbruke hele eller deler av løsningen i samme eller andre pasientforløp som usecaset som helse 4.0 har brukt.
 

Hva InnoMed har bistått med 

Prosjektet har blitt gjennomført med digitale møter på teams, fysiske møter (workshop i Oslo) samt to digitale workshops med deltagere fra kreftforeningen, kommune/fastlege og leger fra sykehusene i tillegg til prosjektet faste deltagere.

Hvilke aktiviteter har InnoMed bistått med? 

• Digitale møter med prosjektet

• Fysiske møte hos InnoMed i Oslo for faste deltagere i prosjektet

• Digital (Teams) Workshop #1:

  • Deltagere fra prosjektet

  • Kreftforeningen

  • Kommune

  • Fastlege

• Digital (Teams) workshop #2:

  • Deltagere fra prosjektet

  • Leger fra spesialisthelsetjenesten fra sykehusene i Innlandet og Østfold

Nytteverdi av prosessveiledning fra InnoMed

Er at prosessveiledning fra InnoMed har vert nyttig ved at vi har fått visualisert pasientforløpet og fått hjelp til å kartlegge informasjonsobjekter. Det har også vert god nytte i hjelp med å arrangere workshoper og lede disse. 

InnoMed har også levert en sluttrapport som på en god måte forklarer hva Helse 4.0 forsøker å oppnå med digitale pasientforløp og som vi kan bruke for å markedsføre prosjektet videre. Her sees to utsnitt fra den rapporten: 

Image

Image

Hva har prosjektet oppnådd?

Prosjektet er på ingen måte ferdig. Nå jobbes det med å etablere en teknisk Plattform som skal brukes til å bygge digitale tvillinger. Det jobbes også iherdig med å få tilgang til data som kan brukes inn i de digitale tvillingene. Det gjenstår også mye jobb med det «helhetlige» pasientforløpet. For å komme i gang med digitale tvillinger har vi måttet konsentrere oss om datainnsamling fra spesialisthelsetjenesten. 

Men, jobben som nå gjøres rundt tilgang til data er ikke unik for dette prosjektet og mye av jobben som er gjort sammen med InnoMed er på mange måter overførbar til andre lignende prosjekter. Det betyr at overføringsverdien er stor og vi har et godt fundament å bygge videre på.

Erfaringer og læringspunkter

Det er krevende og omfattende å jobbe for å digitalisere helsevesenet. Det er mange utfordringer knyttet til det juridiske for å få tilgang til data som trengs for å bygge digitale tvillinger. Dette er arbeid som er både tidkrevende og ressurskrevende. Det er mange som blir involvert i slike prosesser. Vi har også erfart at tilgang til datakraft er utfordrende da Sykehuspartner fortsatt ikke er helt i mål med å få satt opp som landingssone mot Microsoft Azure. Noe som igjen gjør at vi må vente enda litt til før vi kommer i gang med konfigurasjon av digitale tvillinger.

På den positive siden har sluttrapporten fra InnoMed hjulpet oss med å skape forståelse for hva prosjektet ønsker å oppnå og på den måten så hjelper rapporten oss med å åpne noen dører.

Oppsummering og veien videre

Helse 4.0 prosjektet er godt fornøyd med jobben InnoMed gjorde for oss. Nå gjenstår mye jobb for å komme videre i prosjektet.  

Vi er spente på jobben som gjøres for å få etablert et KI-senter med støtte fra forskningsrådet. 

Om søknaden blir innvilget vil leveranser (metoder/algoritmer) fra KI-senter prosjektet bli forsøkt testet på data fra use-caset helhetlig pakkeforløp fra prostatakreft dersom slike er tilgjengelige og da kommer rapporten fra InnoMed godt med.

Kontaktinformasjon til prosjektleder, Sjur Sand Sigstad: sjur.sand.sigstad@sykehuset-innlandet.no  

I mange kommuner er ressursene knappe, og samarbeid om helsetjenester blir derfor viktig. Hvordan kan en kommune organisere og prissette en tjeneste som tilbys til andre kommuner? I denne presentasjonen får du et innblikk i hvordan tjenesteprismodellen enkelt og forutsigbart kan bli brukt til å estimere prisen på digital hjemmeoppfølging. I webinaret kan du høre både fra oss i InnoMed, som utviklet modellen, og Ullensaker kommune, som har implementert den.  

📺Se reprise av webinaret: 

🎙️Eller hør det som en podcast: 

Sammendrag

Enkelte infeksjonssykdommer krever langvarig intravenøs antibiotikabehandling og pasientene blir ofte innlagt opptil seks uker for intravenøs administrering av antibiotika inntil seks ganger per døgn. Dette er ressurskrevende for avdelingen, tar opp kapasitet ved sengeposten og viktigst av alt, så viser erfaringer at pasientene opplever utfordringer knyttet til langvarige innleggelser. Flere av pasientene i målgruppa har et relativt høyt funksjonsnivå, opplever rask klinisk bedring og kan være i jobb eller studere dersom de får behandling utenfor sykehus. Hjemmebehandling gir derfor rom for mer personlig tilpasning av tjenesten, og større grad av involvering fra pasient og pårørende som igjen vil gi økt frihet, mestring og helsekompetanse. 

OU-programmet i Sykehuset Innlandet (SI) ved Morten Lang-Ree utredet i 2022 muligheten for å utvide bruken av hjemmebasert infusjonsbehandling, og utredningen er forankret hos ledergruppen i SI og i Helsefellesskapet ved samhandlingssjef Sverre Sætre. De var positive til å pilotere et tjenestekonsept, og i lys av dette, så ønsket medisinsk avdeling ved SI Gjøvik å gjennomføre et idéoverføringsprosjekt knyttet til hjemmebasert infusjonsbehandling med antibiotika. 

Prosjektet fikk innvilget tjenesteinnovasjonsmidler fra Helse Sør-Øst, i tillegg fikk prosjektet innvilget prosessveiledning fra InnoMed med oppstart i september 2024, og avslutning våren 2025. Prosessveiledningen har vært veldig lærerik og verdifull, da prosjektleder og prosjektgruppen ikke har gjennomført tilsvarende prosjekter tidligere. Innomed har vært en viktig og avgjørende sparringspartner i prosessen, da de har bistått med rådgivning med tanke på fremdrift, planlegging og gjennomføring av ulike faser i prosjektet. 

Prosjektet har gått fra å tilrettelegge organisasjonen for en ny tjeneste, til å teste ut og implementere hjemmebasert infusjonsbehandling. Det blir videre nødvending å definere rutiner og ansvar, samt løse kartlagte forutsetninger for å realisere pasientforløpet. Det vil bli utarbeidet en plan for pilotering av tjenesten, med rom for evaluering og påfølgende korrigering.

Innledning

Prosjektet “Hjemmebasert infusjonsbehandling” gjennomføres ved medisinsk avdeling ved sykehuset i Gjøvik, i samarbeid med ulike yrkesgrupper innad i sykehuset. I tillegg har flere kommuner i Helsefellesskap Innlandet blitt involvert i arbeidet. Fagutviklingssykepleier Åse Marie Fosnes er prosjektleder, i tett samarbeid med fagutviklingssykepleier Marianne Nordahl-Pedersen. Lokalt er prosjektet forankret hos avdelingssjef Anne Kristine Fagerheim Skaug og avdelingssykepleier Lillian Jensen Mistereggen.

Bakgrunn for prosjektet

Hjemmebehandling med intravenøs antibiotika har en lang tradisjon internasjonalt, og ble først beskrevet i 1974. Etter hvert har metoden blitt tatt i bruk i behandlingen av flere typer infeksjoner og med mange ulike antibiotika. Studier internasjonalt har vist at behandlingsmetoden er sikker og effektiv. I forskningsartikkelen «Hjemmebehandling med intravenøs antibiotika», publisert i Nordisk Tidsskrift for Helseforskning i 2023, presenterte Sørlandet sykehus sine erfaringer med intravenøs hjemmebehandling fra oppstarten i 2016. Her ga 90 % av 175 pasienter uttrykk for svært høy tilfredshet med hjemmebehandlingen, mye grunnet økt frihet og bedre livskvalitet siden de kunne styre dagen mer selv. Muligheten til å sove i egen seng, spise egen mat og være sammen med familien ga også resultater i økt trivsel og kortere rekonvalesens.

Medisinsk avdeling på Gjøvik har mange infeksjonspasienter som mottar intravenøs antibiotikabehandling over en lengre tidsperiode. En del av disse pasientene har et funksjonsnivå som tilsier at de kan reise hjem og få resten av behandlingen der. Hjemmebehandling med CADD solis kan derfor være et godt alternativ, da det gir rom for mer personlig tilpasning av behandlingen, og i større grad involvere pasient og pårørende.  Intravenøs behandling i hjemmet vil gi pasientene muligheten til å opprettholde en noenlunde normal hverdag ved å kunne planlegge og styre dagen sin selv. 

Sykepleiere på sengepost bruker mye tid til utblanding og administrering av antibiotika, opptil seks ganger i døgnet per pasient. Det å kunne administrere antibiotika på CADD pumpe som kan tilpasses med tanke på dose og hyppighet, vil kunne frigjøre tid blant klinisk personell som kan brukes til mer direkte pasientrettet arbeid. Bruk av ferdig blandet antibiotika fra sykehusapoteket ved utreise kan i tillegg avlaste sykepleiere i hjemmetjenesten, heve kvaliteten på produktet og redusere risikoen for feil. 

Oppfølgingsansvaret for pasient vil ligge hos behandlingsansvarlig lege og sykepleier i spesialisthelsetjenesten, men det er nødvendig med et godt samarbeid med kommunal hjemmetjeneste for administrering av medikament, observasjon og oppfølging av pasienten i hjemmet.

Prosjektets mål

Hovedmålet med prosjektet er å teste og implementere langvarig intravenøs antibiotikabehandling hjemme. 
•    Delmål 1: Tilrettelegge organisasjonen for ny tjeneste 
•    Delmål 2: Teste ut og evaluere ny tjeneste 
•    Delmål 3: Identifisere nye bruksområder

Prosjektets vurdering av innovasjonshøyde

☐ Lokal innovasjon
☐ Regional innovasjon
☐ Nasjonal innovasjon
☐ Internasjonal innovasjon
☒ Implementering av eksisterende innovasjon

Prosjektet er et ideoverføringsprosjekt der det piloteres i egen avdeling, med mål om å implementere i egen helseregion, Sykehuset Innlandet. Erfaringene tilsier at dette er en effektiv og brukervennlig metode, men praksis er noe ulik i de forskjellige helseforetakene med tanke på ansvar, prosedyrer og rutiner. Det er derfor ønskelig med mer utprøving, slik at våre erfaringer sammen med erfaringer fra andre helseforetak, kan danne grunnlag for et nasjonalt pasientforløp, for eksempel knyttet til Helsedirektoratet sin antibiotikaveileder.

Hva InnoMed har bistått med

Prosessveiledningen med Innomed startet opp i september 2024 og har i all hovedsak foregått via digitale arbeidsmøter. Det ble utarbeidet en agenda for møtene og gjort avtaler om arbeidsoppgaver og fordeling av disse.  Prosessveileder sørget for at det ble skrevet en oppsummering i etterkant av møtene, i tillegg har det vært meldingsutveksling via mail for å sikre fremdrift i prosjektet.

Hvilke aktiviteter har InnoMed bistått med? 

I forbindelse med søknaden om innovasjonsmidler i HSØ, så hadde prosjektet en aktivitetsplan med estimert oppstart i første kvartal 2025. Men i etterkant av innvilgelse av innovasjonsmidler, så ble vi tildelt 200 timer med prosessveiledning fra InnoMed med tanke på planlegging, gjennomføring, implementering og gevinstrealisering av prosjektet. Samarbeidet med InnoMed gjorde at vi kom raskere i gang og i løpet av høsten 2024 foretok vi blant annet en interessentanalyse og arrangert en digital erfaringsutveksling med flere helseforetak, kommune og sykehusapotek. Parallelt så har det blitt innhentet erfaringer, prosedyrer og rutiner fra andre helseforetak som gjennomfører samme type behandling. I etterkant av erfaringsutvekslingen i desember 2024, så ble det besluttet at videre prosessveiledning skulle ta utgangspunkt i en relevant pasientcase og tegne opp et pasientforløp basert på denne. Det skisserte forløpet ble benyttet på en kick-off/workshop i januar/februar 2025, der ulike instanser ble invitert til å dele erfaringer og tanker omkring rammene for et fremtidig pasientforløp og hvilke forutsetninger som må være på plass for å kunne levere tjenesten (fig.1).

Fig. 1:

Image

Interessent kartlegging
I samarbeidsmøte mellom prosjektgruppen og prosessveileder har det blitt kartlagt interessenter som kan påvirke, bli påvirket av eller som oppfatter at de vil bli påvirket av prosjektets gjennomføring eller resultater. Interessentene ble delt inn i gruppene: primærmålgruppe, bidragsytere, beslutningstakere og påvirkere (fig 2. og 3.). 

Fig 2: 

Image

Fig 3: 

Image

Erfaringsutveksling
En rekke sykehus (fig 4) har allerede innført hjemmebasert infusjonsbehandling som et tilbud til pasientene, og det finnes derfor en rekke erfaringer som ble ansett som verdifulle i oppstart av prosjektet. Det ble med bakgrunn i dette besluttet å arrangere en digital erfaringsutveksling i desember 2024, der Innomed skulle fasilitere prosessen. Formålet med erfaringsutvekslingen var å samle og dele erfaringer fra ulike prosjekter. 

Det var deltakere fra Sykehuset i Innlandet, Universitetssykehuset Nord-Norge (UNN), Oslo Universitetssykehus (OUS), Helseinnovasjonssenteret i Kristiansund, Helse Møre og Romsdal, Sykehuset i Telemark og Østre Toten kommune. Flere aktører var invitert inn, men hadde ikke anledning til å delta.  Punkter som ble diskutert var status for de ulike prosjektene, hvordan tjenesteforløpet var utformet, erfaringer knyttet til samarbeid mellom kommune og spesialisthelsetjenesten, medikamenthåndtering og holdbarhet. I tillegg var det ønskelig med refleksjoner over hva deltakerne skulle ønske de visste før prosjektstart, eller hva de ville gjort annerledes dersom de startet prosjektet nå.

Fig 4: Hjemmebasert infusjonsbehandling 

Image

Dagens pasientforløp
Et av målene med prosjektet var å tilrettelegge organisasjonen for en ny tjeneste, og i den forbindelse så vi behovet for å visualisere dagens pasientforløp. Det opptegnede forløpet fungerte som utgangspunkt for å utarbeide fremtidens pasientforløp for hjemmebasert infusjonsbehandling og identifisere forutsetninger for å kunne levere tjenestene. En pasientcase ble benyttet som utgangspunkt for å kartlegge aktører, ulike trinn og aktiviteter i dagens forløp.  Gjennom et arbeidsmøte med prosjektgruppen og prosessveileder ble det skissert et utkast til dagens pasientforløp ved hjelp av verktøyet Mural (Fig 5). Resultatet dannet en oversiktlig visualisering av pasientforløpet og la grunnlag for å arbeide videre med forløpet i en planlagt kick-off/workshop.

Fig 5: Dagens pasientforløp

Image

Kick-off/workshop
Det skisserte pasientforløpet var hovedtema da det ble arrangert en digital kick-off/workshop i februar 2025. Hensikten med samlingen var å forankre prosjektet og involvere ulike aktører, samt å videreutvikle dagens og fremtidens pasientforløp. Det var totalt 19 deltakere med representanter fra medisinsk avdeling og apotekets produksjonsavdeling ved Sykehuset Innlandet, representanter fra behandlingshjelpemidler, ledere og klinisk personell fra 3 kommuner (Gjøvik, Gran og Østre Toten), leder for brukerutvalget og InnoMed. Prosjektgruppen innledet samlingen med en introduksjon til prosjektet, samt en presentasjon av valgt pasientcase og det skisserte pasientforløpet slik det ser ut pr. dags dato. Innomed fasiliterte den videre prosessen der de ulike aktørene kunne komme med innspill, korreksjoner og supplement til hvordan et fremtidig pasientforløp bør se ut.

Fremtidens pasientforløp
Gjennom innspill fra workshop og senere arbeidsmøter med prosjektgruppen og prosessveileder, ble fremtidens pasientforløp for hjemmebasert infusjonsbehandling utarbeidet i Mural.  Det endelige forløpet strekker seg fra pasienten ankommer
akuttmottaket til pasienten er ferdigbehandlet med intravenøs antibiotika hjemme. Forløpet inneholder aktører, ulike trinn og aktiviteter, samt når i forløpet de ulike aktivitetene bør gjennomføres for å sikre en god overgang fra sykehusinnleggelse til intravenøs hjemmebehandling (fig 6)

Fig 6: Fremtidig pasientforløp

Image

Gjennom det videre arbeidet med pasientforløp har det blitt identifisert en rekke forutsetninger som må tas stilling til og løses for å kunne levere hjemmebasert infusjonsbehandling på en tilfredsstillende måte. Forutsetningene er delt inn i tre kategorier; behandlingshjelpemidler, sykehus og kommunene (fig 7).

Fig 7: Forutsetninger

Image

Nytteverdi av prosessveiledning fra InnoMed

Siden prosjektgruppen hadde lite erfaring med denne type prosjekt, så har prosessveiledning fra Innomed vært uvurderlig. Deres innsikt og støtte har gitt oss viktig kunnskap om planlegging, gjennomføring og progresjon i ulike faser av prosjektet. Det å ha profesjonelle som guider, gir råd og stiller konstruktive spørsmål i de ulike fasene, har vært av stor betydning for fremdrift og resultater. Et annet viktig aspekt har vært prosessveileders kjennskap til ulike verktøy som kan benyttes i visualisering og formidling av resultater på en tydelig og forståelig måte, både for prosjektgruppen og eksterne aktører. For oss som har mottatt prosessveiledningen, så har et slik samarbeid også gitt en personlig vekst og utvikling.

Hva har prosjektet oppnådd?

Prosjektet er et ideoverføringsprosjekt og hovedmålet er å teste ut og implementere pasientbehandling som allerede benyttes i flere helseforetak. Prosessveiledningen fra InnoMed har derfor hovedsakelig konsentrert seg om delmål 1, som omfatter å tilrettelegge organisasjonen for ny tjeneste. For å kunne klargjøre organisasjonen for denne tjenesten, så har det å innhente erfaringer, prosedyrer og rutiner fra andre helseforetak vært et vesentlig punkt og det oppleves at dette har gitt oss mye nyttig informasjon.

Med bakgrunn i at avdelingen ikke var i eie av CADD solis pumper, så ble det brukt prosjektmidler for å anskaffe pumper med tilhørende utstyr til bruk på inneliggende pasienter. I etterkant av anskaffelsen har vi gitt fortløpende opplæring til de ansatte i bruk av pumpen. Vi har etablert et nærere samarbeid med Avdeling for Helseteknologi, Behandlingshjelpemidler. De påpekte en del forutsetninger som må håndteres for god pasientflyt. Dette resulterte blant annet i etablering av et lokalt lager av CADD solis, som gir større fleksibilitet med tanke på å planlegge utreise.
I samarbeid med sykehusfarmasøyt og infeksjonsmedisiner er det utarbeidet en medikamentprotokoll for overføring til CADD pumpene, basert på informasjon og erfaringer fra andre helseforetak.  Det er gjort avtale med sykehusapoteket om at de skal blande antibiotika som kan sendes med pasienten hjem for videre behandling. Et slik samarbeid kan bidra til avlastning for hjemmetjenesten, ved at kvaliteten på produktet ivaretas og risikoen for feil blir mindre.

Et annet viktig arbeid som har blitt gjort er å forankre og involvere prosjektet på kommunenivå.  Vi har fått med oss aktører i noen kommuner og opprettet en arena for samarbeid og opplæring. Men det vil være essensielt for videre testing og implementering, at det innarbeides en god samhandlingsmodell både med kommune og interne instanser.

Erfaringer og læringspunkter

I tidligere prosjekter er det ikke vi som har initiert eller hatt ansvaret for prosessen med å planlegge, kartlegge og samarbeide tett med mange forskjellige aktører. Vi har nå erfart at det å lede et prosjekt, er en helt annen måte å jobbe på enn det vi gjør i det daglige. 

Gjennom prosessveiledningen fra InnoMed, så har vi opplevd at det er til stor nytte å samarbeide med en objektiv part som kan komme med betraktninger, innspill og spørsmål. Det å ha klare rammer for avtaler og oppgaver som skal utføres, har vært av stor betydning for effektiviteten i arbeidet og at involverte parter har hatt utbytte av ulike sesjoner. I prosjektarbeid jobber man gjerne intensivt i perioder, og vi har sett viktigheten av nettopp dette for å skape fremdrift og opprettholde engasjement Det å sette klare tidsfrister har også vært avgjørende for god progresjon, samtidig som vi har sett viktigheten av å være godt forberedt og ha et mål for arbeidsmøtene. 

Vi har i tillegg opparbeidet oss kunnskap og erfaring om visuell formidling, og blitt mer bevisste på hvilken betydning det har for tilhørerne at informasjon presenteres på en strukturert og tydelig måte.  Det å ha stiftet bekjentskap med ulike verktøy for visualisering av budskap og erfaring med å gjennomføre gode workshops, er nyttige læringspunkter vi tar med oss videre i prosjektarbeid.

I starten av prosjektet hadde vi en klar visjon om hva vi ønsket å oppnå, men dette har endret seg i løpet av perioden med prosessveiledning. Innomed har utfordret oss til å være mer presise og konkrete, samtidig som de har veiledet oss til å se prosjektet i en større og mer helhetlig sammenheng enn det vi først tenkte.

Prosjektleders vurdering: “Prosessveiledning fra Innomed har vist oss veien fra å implementere pålagte oppgaver til å faktisk lede et prosjekt i ulike faser.”

Oppsummering og veien videre

Prosessveiledningen med tilhørende aktiviteter har resultert i et fremtidig pasientforløp, som vil bli benyttet som et utgangspunkt for å skriftlig gjøre ansvar og rutiner knyttet til tjenesten. Det skriftlige materialet utarbeides av prosjektgruppen, men vi er avhengig av verifisering og supplement fra aktørene som har en rolle i tjenesten. I tillegg har det blitt kartlagt flere forutsetninger som må ligge til grunn for å kunne realisere fremtidens pasientforløp. Med bakgrunn i dette vil det være nødvendig at det lages en plan sammen med aktørene for hvordan disse forutsetningene skal løses. 

Prosjektet vil gradvis gå over i en ny fase, der målet er å teste ut og evaluere tjenesten. Det vil derfor være hensiktsmessig å gjennomføre en pilot, med en beskrivelse av ulike aktørers roller og ansvar. Forhåpentligvis gir piloten oss informasjon om hvorvidt tjenesten bør implementeres, og hvordan det er mest tjenlig å utføre den. I tillegg vil en evaluering av piloten gi mulighet til å videreutvikle og nyansere det nye pasientforløpet. 

Det kan være vanskelig å vurdere kost-nytte effekten av denne type behandling, men vi håper og tror at det vil gi en gevinst både for pasientene, pårørende og helsevesenet. 

Kontaktinformasjon prosjektleder, Åse Marie Fosnes: ase.marie.fosnes@sykehuset-innlandet.no 
 

Sammendrag

Bakgrunn og mål for prosjektet
Prosjektet bygger på et avsluttet nasjonalt spredningsprosjekt for digital hjemmeoppfølging (DHO) mellom UNN og kommunene i Nord-Troms. Målet er å styrke samarbeidet mellom UNN og kommunene i opptaksområdet, slik at pasienter med sammensatte og komplekse behov får helhetlige helsetjenester – helt hjem. Ved å ta i bruk digital hjemmeoppfølging vil prosjektet utforske nye rollefordelinger og en økt grad av felles pasientforløp.

Prosjekteier og prosjektleder
Prosjektet eies av Universitetssykehuset Nord-Norge (UNN) i partnerskap med kommunene i regionen. Prosjektleder fra UNN er Ingjerd Valbekmo, Innovasjonsrådgiver ved Samhandling og helsetjenesteutvikling. Samarbeidspartnere er kommunene i Nord-Troms (Nordreisa, Skjervøy, Lyngen, Storfjord, Kåfjord og Kvænangen), Digi Troms og Finnmark/ehelse Nord, Distriktsmedisinsk senter Storslett, Pasientsentrert helsetjeneste team Tromsø. 

Hvordan og når InnoMed har bistått med prosessveiledning.
Prosessveileder har bistått prosjektet i perioden oktober 2024 - februar 2025.
Formen på rådgivning i prosjektet har vært delt mellom løpende digitale sparringsmøter med prosjektgruppen, planlegging og gjennomføring av fysisk workshop og tilrettelegging for erfaringsdeling med andre prosjekter.

Hva nytteverdien av prosessveiledningen har vært.  
Prosjektet har hatt betydelig nytte av prosessveiledningen.. Vi har fått hjelp til å lede en omfattende workshop der digital hjemmeoppfølging ble introdusert som en mulig tjeneste for oppfølging mellom sykehus og pasient for hjertesviktpasienter. Denne workshopen la grobunn for videre forløpsarbeid i klinikk, som igjen fører til at poliklinikken skal teste ut digital oppfølging allerede i mars 2025. 

Videre plan for prosjektet. 
Gjennom et tett samarbeid mellom Nord-Troms-kommunene og UNN vil det bidra med verdifull innsikt og erfaringer knyttet til tjenesteutvikling, organisering, skalering og teknologi. Disse erfaringene skal overføres til alle kommuner i UNNs opptaksområde, samt til andre helseforetak i regionen. Dette skjer i nært samarbeid med regionale og nasjonale initiativer, samt Helsefellesskapet Troms og Ofoten.

Innledning

Prosjektet eies av Universitetssykehuset Nord-Norge (UNN) i partnerskap med kommunene i regionen. Prosjektleder fra UNN er Ingjerd Valbekmo, Innovasjonsrådgiver ved Samhandling og helsetjenesteutvikling. Prosessveileder har bistått prosjektet i perioden oktober 2024 - februar 2025.

Bakgrunn for prosjektet
Prosjektet tar utgangspunkt i et avsluttet nasjonalt spredningsprosjekt for digital hjemmeoppfølging (DHO) mellom UNN og kommunene i Nord-Troms. Kommunene har allerede anskaffet DHO-løsninger fra samme leverandør (Dignio) mens UNN jobber med innkjøpsprosess. Samarbeidspartnere er kommunene i Nord-Troms (Nordreisa, Skjervøy, Lyngen, Storfjord, Kåfjord, Kvænangen), Digi Troms og Finnmark/e-helse Nord, Distriktsmedisinsk senter Storslett, Pasientsentrert helsetjeneste team Tromsø.

Prosjektet skal gjøre UNN og kommunene i UNNs opptaksområde i stand til å gi gode, helhetlige helsetjenester, spesielt for pasienter med sammensatte og komplekse behov, helt hjem. Prosjektet skal gjøre nytte av digital hjemmeoppfølging og skal se på endring av roller og økt grad av felles forløp. 

Prosjektet retter seg mot pasienter med sammensatte og komplekse behov, inkludert:

• Kronisk syke med middels til høy risiko for forverring.
• Personer med høyt forbruk av helsetjenester, for eksempel:
  • Pasienter med hyppige (re)innleggelser på sykehus eller hyppige legekontorbesøk
    • Personer med kroniske sykdommer som Diabetes, Hjerte- og, lungesykdommer, Kreft eller Psykiske lidelser
• Pasienter med behov for støtte til livsstilsendringer, inkludert:
  • Vekt og ernæring
  • Rehabilitering
  • Andre helsefremmende tiltak

Prosjektets overføringsverdi regionalt og nasjonalt
Vårt prosjekt som blant annet går ut på anskaffelse av DHO løsning vil være en paraply for øvrige samhandlingsprosjekt UNN er involvert, og vil dermed være nyttig for hele sykehuset opp mot kommunene i helsefellesskapet. Det er etablert kontakt med regionalt prosjekt i Helse-Nord, DIS-DHO og prosjektet vil gi viktig innsikt til det regionale prosjektet.

Prosjektet skal gi innsikt og erfaringer som kan skaleres og overføres til alle kommuner i UNNs opptaksområde, andre helseforetak i regionen samt regionale og nasjonale prosjekter i samarbeid med Helsefellesskapet Troms og Ofoten.

Utfordringsbilde
Siden høsten 2022 har DHO-Nord-Troms deltatt i Helsedirektoratets nasjonale spredningsprosjekt Digital hjemmeoppfølging for kronisk syke. I løpet av de siste to årene er det gjennomført en rekke aktiviteter for å styrke samarbeidet mellom de involverte aktørene. En prosjektgruppe i UNN ble etablert og har hatt jevnlige møter med prosjektledere i kommunene. I tillegg er det avholdt workshops for å kartlegge felles utfordringer, behov og gevinster, samt utvikle tjenesteforløp. Disse samlingene har vist seg å være viktige forankringsarenaer, der både ledere, rådgivere og helsepersonell fra kommune- og spesialisthelsetjenesten har deltatt.

Gjennom erfaringene fra det avsluttede DHO-prosjektet har det vist seg at ulike forankringsaktiviteter og workshops i liten grad har nådd ut til helsepersonell i sykehusklinikkene. For å etablere varige driftsrutiner må vi sikre bedre forankring i sykehuset. Dette innebærer å utvikle systemer for å identifisere DHO-pasienter, utforme flere pasientforløp og etablere en oppfølgingstjeneste i spesialisthelsetjenesten. En vellykket implementering forutsetter tydelige rutiner for samhandling, både internt på sykehuset og på tvers av sykehus og kommuner. Målet er å utarbeide minst tre ulike pasientforløp for utvalgte pasientgrupper, med endelig prioritering av grupper avhengig av hvilke klinikker som deltar i UNNs interne arbeidsgruppe.

Prosjektets mål

Det overordnede målet for prosjektet “Etablere felles tjeneste om DHO i samarbeid mellom UNN og kommunene” er å etablere en felles tjeneste for digital hjemmeoppfølging mellom UNN og kommunene, som skal sikre bedre samhandling, utnytte personell bedre og redusere behovet for sykehusopphold og fysiske konsultasjoner. Prosjektet skal også legge grunnlaget for varig drift av DHO-løsninger og samhandlingsmodeller, herunder etablering av DHO-team.

Mål for samarbeidet med Prosessveileder er å utarbeide rolledesign og tjenestedesign for å se på hvordan DHO kan muliggjøre nye samarbeidsformer og støtte opp under en personsentrert-, helhetlig- og proaktiv helsetjeneste. Endelig mål er tre pasientforløp, hvor Prosessveileder bidrar til ett eller flere. Målet er å bidra til forankring hos klinikere og andre med pasientnære oppgaver.

Prosjektets vurdering av innovasjonshøyde
 

☐ Lokal innovasjon
☐ Regional innovasjon
☐ Nasjonal innovasjon
☐ Internasjonal innovasjon
☒ Implementering av eksisterende innovasjon 

Tiltaket åpner for at UNN kan starte opp med digital hjemmeoppfølging, først i liten, deretter større skala. Med dette åpner vi også opp for å teste ut samarbeid mellom spesialist- og primærhelsetjenestene om pasienter som får hjemmeoppfølging. Det antas og forventes at slikt samarbeid kan gi synergier i form av kunnskaps og kompetanseoverføring mellom nivåene. Det kan bidra til at pasienter kan motta spesialistbehandling i større grad i hjemmet – og med det belaste sengeposter, dagbehandling og poliklinikk mindre. Prosjektet vil gi høy innovasjonsgrad knyttet til bruk av digitale senger/ virtuelle avdelinger ved utskrivningsklare pasienter. En felles DHO respons- og kompetansetjeneste vil omhandle nye samhandlingsformer mellom kommunene og UNN.

Hva InnoMed har bistått med

Et fokusområde i prosjektet er rolledesign og tjenestedesign for å se på hvordan DHO kan muliggjøre nye samarbeidsformer og støtte opp under en personsentrert-, helhetlig- og proaktiv helsetjeneste. Som en del av dette har prosjektet som mål å utarbeide ulike pasientforløp for DHO, og det ble bestemt at Prosessveileder skulle bidra til ett av disse. Et viktig mål har samtidig vært å bidra til forankring hos klinkere og andre med pasientnære oppgaver.

Hvilke aktiviteter har InnoMed bistått med?  

Prosessveileder har i veiledningsperioden stilt med to innovasjonsrådgivere. 
Formen på rådgivning i prosjektet har vært delt mellom løpende digitale sparringsmøter med prosjektgruppen, planlegging og gjennomføring av fysisk workshop og tilrettelegging for erfaringsdeling med andre prosjekter.

Hovedaktiviteten i veiledningsperioden har vært planlegging og gjennomføring av workshop for tjenestedesign. Sammen med prosjektgruppen arrangerte Prosessveileder i januar 2025 en fysisk workshop i Tromsø, med fokus på digitalisering av tjenesteforløp. Workshoppen hadde som mål å skissere opp hvordan et DHO-forløp fra sykehuset kan se ut for hjertesviktpasienter. Workshoppen samlet en rekke interessenter, blant annet klinikere, representanter fra lokale kommuner, forskningsmiljøer og andre ansatte ved UNN. Prosessveileder bidro i dette med planlegging av samlingen, metodikk for tegning av tjenesteforløp og støtte til fasilitering av arbeidet. 

Øvrig bistand har bestått av løpende sparringsmøter hvor Prosessveileder og deler av prosjektgruppen har vært samlet for å diskutere aktuelle problemstillinger i prosjektet. 

Eksempel fra forløpsarbeidet:

Image

Nytteverdi av prosessveiledning fra InnoMed

Prosjektet har hatt betydelig nytte av prosessveiledningen, særlig nå i planleggings- og oppstartfasen. I prosjektets søknad om rekrutterings- og samhandlingsmidler ble fire hovedaktiviteter skissert:

• Kartlegging av eksisterende infrastruktur og løsninger i UNN og kommunene i Helsefelleskapet
• Etablere teknisk løsning for digital hjemmeoppfølging UNN
  • Digitalisere tre pasientforløp i prosjektperioden
• Etablere digitale senger, virtuelle avdelinger – «hjem» som behandlingssted ved DMS Storslett
• Utrede felles respons – og kompetansetjeneste
  • Etablere DHO team 

Gjennom samarbeidet med prosessveiledere har vi fått konkretisert flere av disse aktivitetene og kommet i gang med forløpsarbeidet. Vi har fått hjelp til å lede en omfattende workshop der digital hjemmeoppfølging ble introdusert som en mulig tjeneste for oppfølging mellom sykehus og pasient.

Selv om vi i begynnelsen har jobbet med hjertesviktpasienter (de som følges opp av hjertesviktpoliklinikken), hvor kommunenes rolle har vært begrenset, mener jeg at det i en oppstartfase er avgjørende å få klinikerne til å se at digital oppfølging kan gi like god behandling som fysiske konsultasjoner.

Gjennom prosessveiledningen har vi fått utarbeidet et tjenesteforløp for hjertesvikt, og vi er nå godt rustet til å utvikle flere forløp på egenhånd. I tillegg har vi fått innsikt i hvordan andre sykehus og kommuner håndterer digital hjemmeoppfølging sammen, ettersom prosessveilederne har innhentet denne informasjonen for oss. Det har vært svært nyttig å ha veiledning fra personer med god kompetanse på digital hjemmeoppfølging.

Hva har prosjektet oppnådd?

Vi fikk gjennomført en stor workshop med 50 deltakere hvor vi fokuserte på å utvikle et digitalisert pasientforløp for hjertepasienter med mål om å sikre bedre samhandling, øke effektiviteten og gi pasientene en mer sømløs opplevelse. Dette forløpet vil være med på å danne grunnlaget for utvikling og etablering av nye digitale pasientforløp i UNN. Målet var å utvikle ett pasientforløp på workshop slik at vi kan bruke erfaringer fra denne til å utvide mot andre avdelinger og klinikker som vil digitalisere forløp i samarbeid med kommunehelsetjenesten. 

I etterkant av workshopen jobbet prosjektgruppen videre med hjertemedisinsk poliklinikk, og detaljerte forløpet påbegynt i workshopen. 

Image

Hva har prosjektet oppnådd, og hvilke gevinster har prosjektet klart å realisere?
Gjennom dette forløpsarbeidet er vi godt på vei for å realisere ett av effektmålene i prosjektbeskrivelsen. Til tross for at UNN ennå ikke har anskaffet egen DHO løsning, har vi gjennom samarbeidet med DHO Nord-Troms tilgang til tre lisenser med tilhørende måleutstyr som hjertemedisinsk poliklinikk skal benytte i uttesting av DHO for hjertesviktpasienter. De går i gang med første pasient 20.mars 2025. 

Erfaringer og læringspunkter

Prosjektet har gjort seg nyttige erfaringer så langt. Kommuner og sykehus har ulike perspektiver og synspunkter for hvordan en tjeneste skal se ut, og nødvendige endringer kan være vanskelig å skissere før man har pasienter i utprøving. Ved utarbeidelse av konkrete tjenesteforløp for aktuelle pasientgrupper er det derfor viktig å lage et tydelig mål om endring og innovasjon for en bestemt pasientgruppe innen de ulike samhandlingsmodellene for oppfølging. Det betyr at man muligens bør være ekstra bevisst på Nå-situasjonen før man tegner opp et tenkt digitalt forløp. 

Oppsummert tar vi med oss disse læringspunktene:

• Helsepersonellet vi har samhandlet med så langt er positiv og etterspør DHO-løsning.  Vi trenger derfor snarest mulig teknisk løsning som muliggjør DHO fra sykehus i større skala.
• Vi må jobbe målrettet med å etablere rutiner for gevinstrealisering som sikrer kvalitet og en bærekraftig tjeneste
• Vi må utarbeide tjenesteforløp på ulike samhandlingsnivå med både to- og trepartssamarbeid rundt pasientens DHO-forløp.
• Vi trenger å etablere tettere samarbeid med Helse Nord IKT/DIS DHO og andre prosjekter for å koordinere satsningen på DHO
• Vi trenger superbrukere i klinikkene som kan forankre og bidra til økt skalering.

Se innslag i Pingvinavisa fra et pasientforløp med DHO og antibiotikabehandling gjennomført i prosjektet gjennom leielisensene: Vinn-vinn med digital hjemmeoppfølging - Pingvinavisa.

Image

Oppsummering og veien videre

Behovet for informasjon, opplæring og uttesting er fremdeles stort. Flere trenger å se potensialet av digital hjemmeoppfølging i behandlingsforløpet, særlig fastleger og behandlingsansvarlige i sykehus. Øvrig helsepersonell trenger økt kompetanse og forståelse av DHO. Ledere trenger å bli ansvarliggjort når det gjelder gevinstrealisering. Et nettverk med samlet kompetanse som kan bidra på tvers av kommuner og sykehus, vil derfor være et viktig mål på veien videre. Vi vil videre dra nytte av det viktige arbeidet som er gjort innen forløp og tjenestedesign, og steg for steg ta fatt på nye pasientforløp sammen. Parallelt med dette trenger vi teknisk løsning og avklaringer i prosess vedrørende pågående anskaffelse. 

Kontaktinformasjon til prosjektleder, Anne-Sofie Pedersen: anne.pedersen@kvanangen.kommune.no
 

Sammendrag

Prosjektet "Samhandling for sømløse overganger" har som mål å utvikle en konkret samhandlingsmodell som sikrer god koordinering og kontinuitet i helsetjenestene for barn og unge med funksjonsnedsettelser, med spesielt fokus på livets sårbare overganger. Prosjektet ble startet etter vedtaket i Helse Vest RHF om å inkludere habilitering for barn og unge i prosjektet “Barn og unges helsetjeneste”. Prosjekteier er Cathrine Grude, avdelingsleder for Barne- og Ungdomshabiliteringen (HABU) ved Stavanger Universitetssykehus (SUS), og Henriette Holm, klinisk ernæringsfysiolog ved HABU, SUS, er prosjektleder.

Innomed har bistått med prosessveiledning i perioden juni-desember 2024, og har vært en sentral sparringspartner gjennom hele prosjektet. Prosessveiledningen fra Innomed har hatt stor nytteverdi ved å bidra til en strukturert tilnærming i utviklingen av samhandlingsmodellen. De har bistått i planleggingen, prototyping av modellen gjennom workshops, og gitt støtte til å visualisere og beskrive modellen på en forståelig måte. Innomed har også vært en hjelpende hånd i innhenting av innsikt og dokumentasjon underveis, som har vært essensiell for videreutviklingen av modellen.

Gjennom Innomeds veiledning har prosjektgruppen fått viktig hjelp til å konkretisere mål, avgrense prosjektet og strukturere prosessene på en effektiv måte. Denne veiledningen har gjort det mulig å få mest mulig utbytte av prosjektets ressurser og har vært avgjørende for fremdrift og realisering av prosjektmålene.

Prosjektet har midler frem til utgangen av 2025, og med den solide prosessveiledningen vi har mottatt, føler vi oss godt rustet til å prototype og ferdigstille fase 3 av modellen på egenhånd. Dette vil vi gjøre gjennom å arrangere workshops, enten i liten eller stor skala. I løpet av våren 2025 har vi som mål å ha en ferdig utviklet modell klar for simulering. Vi planlegger å gjennomføre simuleringsdager der nye team blir invitert til å teste modellen i sin helhet, ved hjelp av en case og simuleringsmetodikk. Vi tror dette vil gi oss verdifull innsikt i hvordan modellen kan implementeres i daglig drift.

I januar 2025 vil vi søke om nye midler for prosessveiledning fra Innomed, med et mål om å få støtte til piloteringsarbeidet i flere kommuner, utvikle en strategi for implementering og utarbeide en implementeringsguide.

Innledning

Prosjektleder er Henriette Holm og prosessveiledningen fra Innomed ble gjennomført i perioden juni-desember 2024. Prosjekteier er Cathrine Grude, avdelingsleder for Barne- og Ungdomshabiliteringen, Stavanger Universitetssykehus. 

Bakgrunn for prosjektet

I september 2021 vedtok styret i Helse Vest RHF “Regional plan for habilitering og rehabilitering”, hvor ett av innsatsområdene var å inkludere habilitering for barn og unge i «Barn og unges helsetjeneste», et samhandlingsprosjekt først utviklet av Helse Fonna. Dette Helse Vest initiativet har som mål å sikre at barn og unge med funksjonsnedsettelser får riktig hjelp fra de rette tjenestene, og at tjenestene er godt samordnet. Prosjektet er forankret i regionalt fagdirektørmøte og samhandlingssjefene i helseforetakene i Helse Vest. Helse Vest prosjektet er organisert som et nettverk, med lokale prosjektledere i Bergen, Fonna og Førde, og koordineres av en overordnet nettverksleder. Prosjektet «Samhandling for sømløse overganger» er en videreføring av dette initiativet og bygger på erfaringer og innsikt fra både regionale og nasjonale prosjekter.

Målgruppen for prosjektet er barn og unge med behov for habilitering, samt deres familier. Målgruppen står ofte overfor komplekse problemstillinger som krever koordinering av tjenester på tvers av flere sektorer og fagfelt. Dessverre opplever mange familier at de blir kasteballer i systemet, at samhandlingen er mangelfull. Tjenestetilbudet fremstår ofte som fragmentert og lite koordinert, noe som gjør at familiene må påta seg et stort ansvar for å få riktig hjelp og koordinere tjenestene. I tillegg gjør mangel på kontinuitet at sårbare overganger blir ekstra utfordrende, for eksempel overgangen fra barnehage til skole, fra barne- og ungdomstiden til voksenlivet, eller fra et sykehusopphold tilbake til kommunen.

Prosjektet «Samhandling for sømløse overganger» tar sikte på å adressere disse utfordringene, ved å utvikle en samhandlingsmodell som fremmer bedre samhandling og kontinuitet i tjenestene for barn og unge med funksjonsnedsettelser. Prosjektet involverer kommunene tilknyttet Helse Stavanger og er forankret i Helsefellesskapet gjennom Faglig samarbeidsutvalg og Tjenestemodellen for barn og unge. Samarbeidet mellom kommune og sykehus er en nøkkelkomponent i prosjektet, og flere kommuner i regionen, inkludert Stavanger, Sandnes, Strand og Gjesdal, er med på å utvikle samhandlingsmodellen.

Målet med prosjektet er å utvikle en generisk modell for samhandling, som kan beskrives i detalj i en implementeringsguide, og som deretter kan implementeres på tvers av kommuner og regioner. Implementeringsguiden som utarbeides, skal gjøre det enkelt for andre aktører å ta i bruk løsningen og tilpasse den etter egne behov. Vi har stor tro på at modellen kan overføres til andre pasient- og aldersgrupper, og at den kan tilpasses ulike kontekster for å møte de spesifikke behovene i ulike regioner.

Prosjektets mål

"Samhandling for sømløse overganger” har som overordnet mål å sikre god samhandling på tvers av fagfelt og sektorer, med et klart fokus på å sette barnet og familiens behov i sentrum og skape trygghet og forutsigbarhet inn mot sårbare overganger.
Prosjektet skal utvikle en konkret modell for samhandling på tvers av etater og fagfelt, ved å prototype samhandlingsmodellen gjennom en serie workshops, hvor man tester og henter innspill fra tjenestene som er tiltenkt å benytte modellen. Modellen har som mål å sikre felles retning og struktur i samhandlingsprosesser, legge til rette for at en i kompliserte saker klarer å finne gode løsninger, sikre en felles forståelse for hva som er viktig for familien, samt skape en lyst til å jobbe sammen. 

Modellen består av 3 faser:  
Fase 1: Utvikle felles forståelse for brukerens og familiens behov  
Fase 2: Utvikle tiltak sammen i teamet  
Fase 3: Utprøving og evaluering av tiltak 

Inspirasjon til modellen er hentet fra erfaringer med tverrfaglige team som har arbeidet med å løse komplekse samhandlingsutfordringer, og modellen skal bidra til å etablere en mer koordinert og helhetlig tilnærming til tjenester for barn og unge med behov for habilitering.

Image

Prosjektets vurdering av innovasjonshøyde

Prosjektet «Samhandling for sømløse overganger» adresserer et velkjent problem – den manglende samhandlingen mellom spesialisthelsetjenesten og kommunehelsetjenesten. Til tross for at det er en anerkjent utfordring, finnes det få konkrete verktøy og prosesser som kan forbedre denne samhandlingen i praksis. Dette prosjektet tar et viktig steg mot å utvikle en konkret samhandlingsmodell som kan fungere som et verktøy for å bygge bedre samarbeid mellom de ulike aktørene i helse- og omsorgstjenestene.

Modellen som utvikles, har som mål å være så generisk og fleksibel som mulig. Den skal beskrives grundig og struktureres i en implementeringsguide, slik at den kan tas i bruk på ulike nivåer – både lokalt, regionalt og nasjonalt. Dette gir prosjektet stor overføringsverdi, ettersom modellen kan tilpasses ulike pasientgrupper og geografiske områder. Målet er at implementeringsguiden skal være så tydelig og praktisk at den enkelt kan benyttes av andre kommuner og regioner, og bidra til å forbedre samhandlingen også utenfor Helse Vest.

Videre har vi stor tro på at modellen kan overføres til andre pasient- og aldersgrupper. Den kan enkelt tilpasses ulike behov og kontekster, noe som gjør den anvendelig for et bredt spekter av helsetjenester. Modellen er også fleksibel nok til å kunne oversettes til andre språk, og har dermed et potensiale for internasjonal anvendelse, noe som åpner for muligheter i et globalt perspektiv.

Gjennom å utvikle en konkret og brukervennlig modell for samhandling, skaper prosjektet en innovasjonshøyde som kan bidra til en mer koordinert og effektiv helse- og omsorgstjeneste i Norge. 

Hva InnoMed har bistått med

Hvilke aktiviteter har InnoMed bistått med? 

Innomed har vært en viktig sparringspartner for prosjektet gjennom hele prosessen. De har støttet oss i planleggingen for høsten 2024, og fungert som rådgivere for fremdrift og veivalg. Deres kompetanse har vært avgjørende for å sikre at vi tar de riktige stegene videre i prosjektet.

I utviklingsarbeidet har Innomed bidratt betydelig til å foredle og videreutvikle ideen om samhandlingsmodellen, og tilhørende verktøy. De har vært en sentral aktør i arbeidet med å visualisere og beskrive modellen på en klar og forståelig måte, slik at den kan benyttes av ulike aktører i helse- og omsorgstjenestene.

En viktig del av Innomeds rolle har vært å bistå i planleggingen og gjennomføringen av prototyping av modellen, gjennom to viktige workshops. Deres erfaring og struktur har gjort det mulig å teste og justere modellen i samarbeid med de involverte partene.

I tillegg har Innomed levert grundig dokumentasjon av prosessen, innsikten og oppsummeringene etter workshopene. De har også vært en hjelpende hånd i å hente inn verdifull innsikt underveis i prosessen, noe som har gjort det mulig for oss å bygge videre på erfaringene i de påfølgende arbeidsgruppene og prosjektmøtene. Etterarbeidet har vært et viktig grunnlag for videre utvikling, og Innomed har støttet oss i å bruke disse innsiktene til å drive prosjektet fremover.

Innomed har hatt en stor evne til å tilpasse seg våre behov underveis i prosjektet, og har levert veiledning på de områdene vi har hatt behov for ekstra støtte. Deres fleksibilitet og ekspertise har vært avgjørende for at prosjektet har utviklet seg slik det har gjort.

Nytteverdi av prosessveiledning fra InnoMed

Prosessveiledningen fra Innomed har vært uvurderlig for prosjektgruppen gjennom hele prosessen. Selv om vi som prosjektgruppe har hatt ansvaret for å lede arbeidet, har Innomed spilt en sentral rolle i å optimalisere prosessen og hjelpe oss med å utnytte både vår egen erfaring og den samlede kompetansen i prosjektet. Deres støtte har vært avgjørende for at vi har kunnet konkretisere, avgrense og prioritere de viktigste delene av prosjektet, og samtidig holdt oss på sporet for å realisere våre mål.

Innomed har vært en viktig sparringspartner og hjulpet oss med å få mest mulig utbytte av de aktivitetene vi har gjennomført, til tross for den relativt korte tidsrammen. Deres veiledning har gjort at vi har fått maksimal effekt av de tilgjengelige ressursene, og det har vært stor verdi i deres hjelp til å strukturere arbeidet på en effektiv måte.

Et annet viktig aspekt har vært Innomeds bidrag til at vi har blitt mer presise i vår kommunikasjon og formidling, spesielt i forhold til visualisering av modellen og tydeliggjøring av prosjektets mål. Deres innsikt i hvordan vi kan presentere informasjon klart og forståelig har hatt stor verdi både for prosjektgruppen og for de eksterne aktørene vi har samarbeidet med.

I tillegg har vi hatt god arbeidsfordeling og utnyttelse av antall veiledningstimer, noe som har bidratt til en strømlinjeformet prosess. Samlet sett har Innomeds prosessveiledning vært en sentral faktor for at prosjektet har hatt fremdrift og oppnådd de ønskede resultatene på en effektiv måte.

Hva har prosjektet oppnådd?

I løpet av prosjektperioden har vi gjort betydelige fremskritt i utviklingen av en samhandlingsmodell for bedre overganger mellom tjenester. Fra starten har vi hatt fokus på å bygge på eksisterende innsikt og forskning, og har nøye vurdert hvilke andre prosjekter og initiativer som jobber med lignende problemstillinger. Dette har vært en viktig prioritering for oss, da vi har ønsket å unngå å gjøre dobbelt arbeid og heller dra nytte av eksisterende kunnskap og erfaringer. Vi har også gjennomført vårt eget innsiktsarbeid i Helse Vest, i samarbeid med resten av nettverket, for å få et dypere innblikk i hvordan samhandlingen mellom kommune- og spesialisthelsetjenesten oppleves i vår region. Gjennom brukerworkshops og intervjuer har vi fått verdifulle innspill fra både brukere og fagpersoner om utfordringer og muligheter i samhandlingen.

En annen viktig milepæl har vært arbeidet med å forankre prosjektet på kommunenivå. Dette har vært en tidkrevende, men avgjørende prosess, da det er essensielt for at samhandlingsmodellen skal kunne implementeres i praksis. Vi har fått med oss nøkkelaktører i kommunene og skapt en god forståelse for behovet for et strukturert samarbeid på tvers av sektorer.

Gjennom Innomeds veiledning har vi hatt muligheten til å prototype og videreutvikle samhandlingsmodellen i praksis. Vi har gjennomført to workshoper, der vi har fått konkrete resultater i form av veiledende prinsipper for god samhandling, som nå er en viktig del av modellen. Den første workshopen fokuserte på å utvikle prinsipper som skulle danne grunnlaget for samhandlingen, mens den andre workshopen omhandlet fase 2 av modellen, som ble prototypet og evaluert. Disse workshopene har vært svært nyttige for å strukturere og konkretisere de teoretiske aspektene av modellen, og har gitt oss et solid fundament for videre arbeid.
I dag kan vi stå stolte av det arbeidet som er gjennomført i prosjektet. Vi har utviklet en solid samhandlingsmodell som er i ferd med å bli klar for simuleringsbruk. Modellen er nå på et stadium hvor den kan prøves ut i praksis, blant annet med team som ikke har tidligere kjennskap til hverandre, for å teste hvordan samhandlingen fungerer i en virkelig setting. Det er en spennende fase, som gir oss viktig innsikt i hvordan modellen fungerer i praksis og hvilke justeringer som eventuelt må gjøres.

Image

Image

Selv om vi har kommet langt, gjenstår det fortsatt en del arbeid, spesielt med fase 3, som vi planlegger å gjennomføre uten videre veiledning fra Innomed. Likevel er vi godt rustet til å ta denne siste delen av prosjektet videre på egen hånd, takket være den sterke plattformen som er bygd gjennom det grundige arbeidet så langt. Vi har god tro på at det vi har utviklet, vil kunne brukes som et effektivt verktøy for å forbedre samhandlingen mellom helsetjenester og skape bedre overganger for brukerne.

Erfaringer og læringspunkter

Gjennom prosjektperioden har vi hatt en klar visjon om hva vi ønsker å oppnå, og Innomed har vært en uvurderlig støtte i å hjelpe oss med å bli mer presise og konkrete, samtidig som de har veiledet oss til å være realistiske i forhold til hva som kan oppnås. Vi har lært viktigheten av å være godt forberedt, og at presisjon og avgrensning er avgjørende for å sikre fremdrift og kvalitet i arbeidet.

En viktig læring har vært hvordan vi kan gjennomføre gode workshops. Vi har utviklet ferdigheter både i skriftlig, muntlig og visuell formidling, og har blitt mer bevisste på hvordan vi kan strukturere og presentere informasjon på en tydelig måte. Dette har hatt stor betydning for effektiviteten i arbeidet og for at deltakerne har fått utbytte av sesjonene.

Vi har også lært at det er viktig å jobbe iterativt og trinnvis. Ved å bryte prosjektet ned i mindre deler og kontinuerlig evaluere og justere fremdriften, har vi vært i stand til å tilpasse oss endringer og justere planen underveis. Dette har vært en viktig læring, og vi har sett verdien av å være fleksible når uforutsette utfordringer dukker opp.

Videre har vi erfart at det er avgjørende å sette klare tidsfrister for å opprettholde god fremdrift. Vi har også forstått viktigheten av å jobbe intensivt i perioder for å skape momentum og opprettholde engasjement i prosjektet.

En av de største lærdommene er at vi aldri kan planlegge godt nok. Til tross for omfattende forberedelser har vi innsett at det alltid er rom for forbedring når det gjelder planlegging, og at vi kontinuerlig bør justere og forbedre våre arbeidsprosesser.

InnoMed sin vurdering:

Prosjektleder og prosjektgruppe oppleves som svært engasjerte med stor gjennomføringsevne. Prosjektet har fått svært god utbytte av tildelte timer ettersom prosjektgruppen har vært svært intressert, lærevillige og åpne for å anvende både ny metodikk og arbeidsmetoder. 

Oppsummering og veien videre

Prosjektet har hatt et tett og verdifullt samarbeid med Innomed, som har vært en sentral sparringspartner og rådgiver gjennom hele prosessen. Innomeds ekspertise har vært avgjørende for prosjektets fremdrift, spesielt i planleggingen og veivalg. Deres støtte har også vært essensiell i utviklingen og visualiseringen av samhandlingsmodellen, samt i gjennomføringen av prototyping gjennom workshops. Disse har gitt konkrete resultater som har hjulpet med å konkretisere modellens prinsipper.

Prosessveiledningen fra Innomed har gitt prosjektgruppen viktig struktur og presisjon, og hjulpet oss med å utnytte tilgjengelige ressurser på en effektiv måte. Innomeds fleksibilitet har også vært viktig, da de har tilpasset støtten til våre spesifikke behov. Deres hjelp har styrket vår evne til å kommunisere tydelig og gjøre modellen mer forståelig for ulike aktører i helse- og omsorgstjenestene.

Gjennom prosjektet har vi kommet langt i arbeidet med å utvikle en konkret samhandlingsmodell, basert på innsiktsarbeid og samarbeid med aktører på kommune- og spesialisthelsetjenestenivå, samt brukerrepresentanter. Prosjektet kommer til å arrangere workshop om fase 3 av modellen på egenhånd, slik at vi snart har en modell som er klar for testing og simulering i praksis. Vi vil snarlig arrangere simuleringsdager med nye team for å få mer informasjon om hva vi behøver for implementering. I januar 2025 vil vi søke om nye midler fra Innomed for å få støtte til piloteringsarbeidet, utvikle en implementeringsstrategi og utarbeide en implementeringsguide.

Prosjektet har også lært oss viktigheten av god planlegging, presisjon, og kontinuerlig tilpasning. Vi har utviklet ferdigheter i å gjennomføre effektive workshops og har fått verdifulle erfaringer om hvordan man jobber iterativt, strukturerer informasjon og holder prosjektet på sporet.
 

Kontaktinformasjon til prosjektleder, Henriette Holm: henriette.holm@sus.no 

Lurer du på hva det vil si å få gruppebasert prosessveiledning? Les om det her!

1. Integrerte barne- og ungdomstenester (Helse Førde)

Prosjektet Integrerte barne- og ungdomstenester er eit prosjekt som skal utvikle og pilotere heilskaplege tenester for barn og unge i Nordfjord-regionen. Målet er å styrke samhandlinga mellom kommunale tenester og spesialisthelsetenesta, med særleg fokus på førebygging, tidleg innsats og tverrsektorielt samarbeid. Gjennom dette prosjektet ønsker ein å sikre betre oppvekstvilkår for barn og unge, samt meir samanhengande støtte til deira familiar.

Prosjektet er forankra i nasjonale retningslinjer som legg vekt på helsefremjande arbeid og inkluderer aktørar frå helsesektoren, skular, barnehagar og andre relevante tenester. Hovudmålgruppa er barn i barneskulealder, med særleg merksemd på overgangen frå barnehage til skule. Prosjektet vil også involvere føresette og tilsette i dei ulike tenestene for å sikre eit inkluderande og effektivt samarbeid.

Gjennom workshops, kartlegging, pilotering av nye løysingar og kontinuerleg evaluering, skal prosjektet utvikle modellar for betre samhandling. Dette vil bidra til å styrke den psykiske helsa til barn og unge, auke meistring i kvardagen og sikre ei berekraftig utvikling av tenestene. Prosjektet vil bli gjennomført i tett samarbeid med kommunane Stryn, Stad, Gloppen og Kinn.

Kontaktperson: Ane Bergset Mandal - ane.bergset.mandal@helse-forde.no 

2. Barn og unges helsetjeneste i Agder (Helsefellesskapet i Agder)

Utfordringsbildet viser at tjenestetilbudet til barn og unge innen psykisk helse og rus i Agder er fragmentert og uoversiktlig. Det mangler koordinering mellom kommunale tjenester, fastleger og spesialisthelsetjenesten, noe som fører til uklare ansvarsforhold og ineffektiv ressursbruk. Prosjektet «Agdermodellen» har som mål å utvikle en fremtidsrettet samhandlingsmodell som gir oversiktlige tjenester der både brukere og fagpersoner vet hvem som gjør hva, hvor og når. Modellen skal sikre helhetlige og sømløse tjenester for barn og unge, og bygge på lokal medvirkning og eierskap. I prosjektet deltar de 25 kommunene i Agder, sammen med Sørlandet sykehus HF.

Prosjektet har så langt kartlagt utfordringsbildet og fått innspill fra tjenestene og brukere på de to første, av i alt syv samhandlingsforløp. De to første samhandlingsforløpene skal ferdigstilles i 2025, og tre nye forløp skal utarbeides. Vi skal også se på de tjenestespesifikke innspillene samlet inn fra workshop, og de tverrgående temaområdene. I prosessen skal vi:

• Kartlegging av hvordan tjenestene jobber med de ulike utfordringsområdene i
• dag.
• Sikre bred involvering. 
• Utforme forløpene.
• Evaluere effekten av implementerte tiltak, ved bruk av både kvantitative og
• kvalitative metoder.
• Videreutvikling av overførbare modeller som kan inspirere til regional og nasjonal
• innovasjon.

Målet er å etablere en bærekraftig, sømløs og fremtidsrettet Agdermodell som sikrer at barn
og unge får riktig hjelp, til rett tid, på rett nivå – og at tjenestene rundt dem samarbeider
effektivt og helhetlig.

Kontaktperson: Silje Wold Sætherhaug - sisaet@sshf.no 

3. Samhandlingsmodell for barn og unge med psykiske lidelser (Helsefellesskapet Oslo)

Prosjektet er et samhandlingsprosjekt i Helsefellesskap Oslo, Sektor Oslo universitetssykehus, med overordnet mål om å sikre barn og unge riktig psykisk helsehjelp til rett tid og et helhetlig og likeverdig tjenestetilbud med trygge og forutsigbare overganger. Helsefellesskapet har nylig vedtatt gjennomføring av prosjektet over en treårs periode (2025-2027), finansiert med rekruttering- og samhandlingsmidler. 

Prosjektarbeidet knyttes tett opp til anbefalinger i ny Nasjonal veileder Psykisk helsearbeid barn og unge (2023), revidert Nasjonalt pasientforløp psykiske lidelser barn og unge (2024) og en rekke andre nasjonale og regionale føringer.

Prosjektet deles inn i fem arbeidspakker hvor det skal utarbeides konkrete leveranser knyttet til:

1. Rettigheter - Sikre barn- og unges rett til informert samtykke ved deling av taushetsbelagt informasjon mellom ulike hjelpetjenester.
2. Samhandlingsarena - Sikre etablering av lokale samhandlingsarenaer mellom bydel og lokal BUP for å legge til rette for helhetlig og samordnet hjelp til barn og unge.
3. Vurdering i bydel - Sikre en helhetlig og koordinert kartlegging og vurdering før henvisning til BUP.
4. Inntak i BUP - Sikre raskere avklaring av videre oppfølging i BUP eller bydel.
5. Trygg utskrivning og oppfølging - Sikre rutiner for oppfølging etter utskrivelse og koordinering rundt barn og unge som mottar tjenester fra begge forvaltningsnivåer samtidig.

Prosjekt har stor kompleksitet grunnet omfang og ambisjon for prosjektet, og prosjektets mange interessenter og aktører på tvers av sektorer og nivåer kommune/sykehus. Det er dette som er prosjektets store fokus fremover; å bidra til at det etableres en felles ambisjon og mobiliseres en felles forpliktelse til å gjøre dette sammen.
 

Kontaktperson: Kjersti Sirevåg - kjersti.sirevag@ous-hf.no 

4. Inkludere habilitering for barn og unge i «Barn og unge helsetjeneste» (Helse Vest RHF)

Barn og unge med sammensatte behov og deres familier opplever at tjenestene er fragmenterte, uoversiktlige og bruker mye tid på å koordinere sine egne tjenester. Formålet med prosjektet er å legge til rette for bedre samhandling mellom kommune og spesialisthelsetjeneste, for å bidra til at barn og unge som har behov for habilitering skal få hjelpen de trenger, til riktig tid og sted, og oppleve tjenestene som helhetlige og sammenhengende.

Prosjektet tar i bruk arbeidsmetodikken fra prosjektet Barn og Unges Helsetjeneste Helse Fonna, og er organisert i et regionalt nettverk i opptaksområdet til Helse Vest. Hvert av de fire helseforetakene har sine lokale prosjektledere og arbeidsgrupper.

De lokale prosjektene skal samle brukerrepresentanter, ledere og fagfolk fra de ulike tjenestene som arbeider med barn og unge med habiliteringsbehov. Sammen skal det synliggjøres for kommunene og helseføretakene hvem som har ansvar for hva og gi brukerene bedre informasjon av hva de kan forvente av tjenestene.

Kontaktperson: Linn Indrebø - linn.vik.indrebo@helse-bergen.no 

5. Samhandling for sømløse overganger (Helse Stavanger, Barne- og ungdomshabiliteringen)

Prosjektet "Samhandling for sømløse overganger" skal utvikle en konkret samhandlingsmodell som sikrer god koordinering og kontinuitet i helsetjenestene for barn og unge med
funksjonsnedsettelser, med spesielt fokus på livets sårbare overganger. Prosjektet ble startet etter vedtaket i Helse Vest RHF om å inkludere habilitering for barn og unge i prosjektet “Barn og unges helsetjeneste”.

Samhandlingsmodellen som prosjektet skal levere, utvikles gjennom en serie workshops, hvor vi tester og henter innspill fra tjenestene som er tiltenkt å benytte modellen. Prosjektet setter
familiens prioriteringer i sentrum og har som overordnet mål å forbedre samhandlingen mellom kommune og spesialisthelsetjeneste. Målet er å sikre at barn med habiliteringsbehov og deres familier får nødvendig hjelp. Løsningen skal være generisk og kunne tas i bruk av ulike brukere, uavhengig av diagnose og hvilken kommune man tilhører. Modellen er designet for å integreres i allerede etablerte møtepunkt mellom spesialist- og kommunehelsetjenesten, feks i ansvarsgruppemøter eller overføringsmøter i forkant av sårbare overganger.

Kontaktperson: Henriette Holm - henriette.holm@sus.no 

Ønsker du å søke prosessveiledning fra InnoMed til ditt prosjekt? Les mer om InnoMed og prosessveiledning her. 

Lurer du på hva det vil si å få gruppebasert prosessveiledning? Les om det her!

1. Oppfølgingssenter DHO-Nord, Bodø kommune 

Digital hjemmeoppfølging (DHO) retter seg mot hjemmeboende med behov for helsetjenester. Kommunene tildeler tjenesten basert på behov, med økt fokus på samarbeid med spesialisthelsetjenesten. Noen av pasientforløpene er også initiert av Spesialisthelsetjenesten.

Prosjektet Oppfølgingssenter DHO-nord  bygger videre på erfaringer fra Spredningsprosjektet for DHO. Målet i  er å styrke det felles oppfølgingssenteret og øke antall brukere i kommunene, slik at kommunene kan vurdere gevinstene. Siden pasientgrunnlaget per kommune er lavt, ønsker man å øke dette for å utvikle bærekraftige økonomimodeller.

Samarbeidet rundt oppfølgingssenter DHO-nord vektlegger ressursbruk, brukersentrert utvikling og nasjonale standarder. Tiltaket innebærer tekniske krav, gevinstplanlegging og kostnadsberegninger for en bærekraftig og effektiv tjeneste. Man ønsker gjennom samarbeid med Innomed rådgivning til utarbeidelse av økonomimodeller for felles oppfølgingssenter.

2. DHO Sunnfjord, Sunnfjord kommune

Sunnfjord kommune har hatt ansvar for gjennomføring for eit av dei  nasjonale programma om digital heimeoppfølging, delvis finansiert av Helsedirektorat og Statsforvalter. Det er eit utviklingsprosjekt, og har vore gjennomført i samarbeid med fleie kommunar i Vestland. Tenester i form av digital heimeoppfølging er i ei utprøvingsfase der siktemålet er å få til ordinær drift.

Digital heimeoppfølging (avstandsoppfølging) som nasjonalt prosjekt er no avslutta, og kommunane er oppmoda om å vidareføre prosjekta i samarbeid med kommunar, sjukehus og andre samarbeidspartar. (utdanningar brukaorganisajonar, næringsliv)

Sunnfjord kommune har søkt statsforvaltar og Helsedirektorat om finansiering til å vidareføre og vidareutvikle digital heimeoppfølging som teneste, i samarbeid med Helse Førde og andre kommunar. Det vil og vere fokus på dei som er digitalt utanfor. Sunnfjord kommune står som søkjar, og prosjektet vil blir utført i samarbeid med andre kommunar i området, og alarmsentralen i Florø. Fleire brukarorganisasjonar, utdanningar og næringsliv vil vere delaktig i prosjektet.

3. DHO Helgeland, Brønnøy kommune

Helgelandskommunene, Helgelandssykehuset og fastleger har etablert et
samarbeidsprosjekt for digital hjemmeoppfølging av kronisk syke pasienter. Prosjektet er
forankret i Helsefellesskap Helgeland, og drives i tre kommuneklynger med egne ledere.
Det utvikles tjenesteforløp for både sykehusinitiert og kommuneinitiert arbeid. I tillegg
utvikles og piloteres samhandlingsforløp for felles pasienter for sykehus og kommune,
for relevante pasientgrupper.

Målgruppen er i første rekke pasienter med kroniske lidelser som kreft, psykiske lidelser,
KOLS, hjertesvikt og diabetes. Det vil i tillegg kunne rekrutteres fra utskrivningsklare
pasienter fra sykehuset, korttidsavdelinger, hjemme-rehabilitering og fra
miljøterapitjenestene. Fastleger vil også kunne bidra i rekruttering av pasienter.
Det sykehusinitierte arbeidet DHO – KOLS, er utvidet til å inkludere pasienter med
epilepsi. Videre planlegges det DHO for pasienter med hodepine og MS. For tettere
samarbeidsløp mellom sykehus og kommuner, er det aktuelt å starte med
kreftpasienter.

Kommunene er kommet noe ulikt i gang, og første klynge startet opp med pasienter
desember 2024. Øvrige klynger planlegger for puljevis oppstart og rekruttering av
pasienter, med fortløpende økning av antall. Det skal også tas stilling til
oppfølgingstjeneste og eventuell etablering av felles responssenter. Videre kan
kommunene følge felles nasjonalt innføringsløp i Helhetlig tjenestemodell i 2025. Målet
er at DHO skal være implementert og i drift i alle klyngene innen 2026.

4. DHO Sør-Rogaland, Stavanger kommune 

Digital Hjemmeoppfølging (DHO) i Helsefellesskapet Sør-Rogaland var en del av Helsedirektoratets spredningsprosjekt. Regionen jobber videre med digital hjemmeoppfølging med gradvis overgang til drift i 2026. Prosjektet inkluderer alle 15 kommuner i Sør-Rogaland og Helse Stavanger.

Prosjektet har startet opp med å implementere DHO i tjenesten IKART, et tverrfaglig rehabiliteringsteam som samarbeider med 11 kommuner og Helse Stavanger.

Prosjektet har som mål å forbedre samhandlingen mellom samarbeidsaktørene i IKART-forløpet, samtidig som pasientene får økt involvering og eierskap til egen rehabilitering. Gjennom erfaring med bruk av Digital Hjemmeoppfølging (DHO) som samarbeidsløsning i Helsefellesskapet, ønsker vi å legge til rette for gjenbruk av strukturer i andre tjenesteforløp.

Parallelt med innføringen i Helsefellesskapet, implementeres DHO også i flertallet av de 15 kommunene. Eksempler på andre målgrupper er deltakere ved frisklivssentraler, pårørende til personer med demens, brukere som mottar miljøtjeneste og ved individuelle behov i hjemmebaserte tjenester. Erfaringene fra Helsefellesskapet vil være nyttig for innføringen i hver enkelt kommune.

Prosjektet har tidligere mottatt prosesstøtte fra Innomed, som har bidratt med å tegne opp tjenesteforløp og kartlegge bruksområder og gevinster. Løsningen er anskaffet, og implementeringen av DHO er i gang både i felles tjenesteforløp og internt i kommunene.

5. Finnmark DHO Gamvik, Gamvik kommune

Mer informasjon kommer. 

Ønsker du å søke prosessveiledning fra InnoMed til ditt prosjekt? Les mer om InnoMed og prosessveiledning her. 

Lurer du på hva det vil si å få skreddersydd innovasjonsrådgivning? Les om det her!

1. Samhandlingsprosjektet: Implementering av kombinerte sykepleierstillinger fra prosjekt til drift, Flekkefjord kommune

Målet med prosjektet er å forbedre samhandlingen mellom sykehuset og kommunen ved å implementere faste kombinerte sykepleierstillinger. Dette initiativet bygger på erfaringer fra prosjektperioden og tar sikte på å skape mer sammenhengende og kompetente helsetjenester.

Målsettinger:

• Forbedre samhandlingen mellom SSF og Flekkefjord kommune.
• Øke kompetanseoverføringen og kompetansen på tvers av tjenestene.
• Rekruttere helsepersonell og sikre sammenhengende pasientforløp for skrøpelige eldre.

Gevinster:

• Økt samhandling og samarbeid mellom sykehuset og kommunen.
• Forbedrede pasientforløp med høyere kvalitet og mer sammenhengende tjenester.
• Felles rekruttering og bedre ressursstyring, som sikrer at rett person med rett kompetanse er på rett sted til rett tid.
• Deling av erfaringer og utvikling av nye felles rutiner, som gir stor overføringsverdi til andre sykehus og kommuner.

Prosjektet er i tråd med nasjonale satsningsområder og oppfordrer til samarbeid mellom kommuner og sykehus for å sikre gode og sammenhengende pasientforløp.

2. Etablere pasientforløp for barn og unge med kjønnsinkongruens, Helse Sør-Øst RHF 

Prosjektets mål er å forbedre samarbeidet om pasientforløp for barn, unge og voksne med kjønnsinkongruens. Vi ønsker å etablere et systematisk og åpent samarbeid med pasient- og interesseorganisasjoner og mellom kommune- og spesialisthelsetjenester i Oslo og i HSØ. Dette vil danne grunnlag for lignende prosesser både i HSØ og i andre regioner. 

Dagens tilbud er fragmentert, og sammen skal ansvarlige aktører utvikle et koordinert og helhetlig forløp. Det er viktig å etablere en felles forståelse for behovene fra alle interessenter og sørge for effektiv ressursutnyttelse. Barn, unge og deres foresatte skal vite hvor de kan henvende seg for hjelp, og aktørene skal ha god dialog om og med pasientene for å styrke samhandlingen.

Andre sentrale aktører inkluderer helsesykepleiere, fastleger, BUP og avtalespesialister i HSØ.

3. DHO Hallingdal (Hallinghelse), Ål kommune

Kommunene i Hallingdal (Hol, Ål, Gol, Hemsedal, Nesbyen og Flå) og Vestre Viken HF (med Ringerike Sykehus og Hallingdal Sjukestugu) har gått sammen om felles implementering av digital hjemmeoppfølging.

Vi søker en vellykket implementering av DHO-tjenestene gjennom en kundeorientert forståelse av våre innbyggere sine behov for digital helsehjelp. Prosjektet skal ha stort fokus på effektiv ressursutnyttelse og fremme samskaping for bærekraftig oppfølgingstjeneste i Hallingdal som region.

Mål:

• Samskaping: Prosjektet vil involvere helsepersonell og innbyggere i utformingen og implementeringen av DHO-tjenestene.  
• Kundeorientering: Forstå og møte innbyggernes behov for digital helsehjelp.  
• Effektiv ressursutnyttelse: Sikre at DHO-tjenestene er bærekraftige og kostnadseffektive.  
• Regional forankring: Etablere DHO som en integrert del av helse- og omsorgstjenesten i Hallingdal.  

4. Regionalt pasientforløp voksne med spiseforstyrrelser, Helse Vest RHF

Regjeringen vil i Opptrappingsplanen for psykisk helse 2023-2033 styrke tjenestetilbudet til personer som med spiseforstyrrelser. Helse Vest satte derfor i gang arbeid for å få mer innsikt i behov og utfordringer i dagens tjenestetilbud, på tvers av frivillige organisasjoner, kommunehelsetjeneste og spesialisthelsetjeneste. På bakgrunn av innsikten/ kartleggingen var målet å foreslå et regionalt pasientforløp som sikrer gode overganger mellom behandlingsnivå. 

Målet med prosjektet er altså at pasienter med spiseforstyrrelser skal få et helhetlig behandlingstilbud av god kvalitet, der de får rett hjelp til rett tid og på rett sted. I prosjektet deltar alle helseforetak i Helse Vest, og én privat ideell aktør. I tillegg er Stavanger kommune, regionalt brukerutvalg, og Rådgivning om spiseforstyrrelser som er en frivillig aktør, med. 

5. Regionalt pasientforløp sikkerhetspsykiatri, Helse Vest RHF

Målet med prosjektet er at pasienter med behov for sikkerhetspsykiatriske tjenester skal få et helhetlig behandlingstilbud innad i spesialisthelsetjenesten og ved overgang til kommunene. Dett er en pasientgruppe som ofte har flange forløp over mange år, de har behov for koordinerte tjenester, mange er på dom til tvungent psykisk helsevern, de har alvorlig farlighet og samfunnsvern er viktig, og samtidig har de alvorlig psykisk lidelse som krever god behandling med stabile og trygge rammer rundt.

Deltakere i prosjektet er Helse Vest, alle de fire helseforetakene i regionen, regionalt brukerutvalg, Jæren DPS, Sola, Stavanger, Kinn og Bergen kommune, og Sør Vest politidistrikt.
 

6. Helhetlig pasientforløp fra hjem til hjem for akutt syke, Helsefelleskapet i Nordre Trøndelag

Målet med prosjektet er at akutt syke mennesker i Nordre Trøndelag skal oppleve pasientforløpet som helhetlig ved å få en positiv brukeropplevelse gjennom riktig behandling til riktig tid og sted, og god samhandling og informasjonsflyt mellom aktørene. Eier av prosjektet et Helsefellesskapet i Nordre Trøndelag som innebærer deltakelse av Helse Nord-Trøndelag (Sykehuset Levanger og Namsos) og de 20 (22) kommunene.

Ønsker du å søke prosessveiledning fra InnoMed til ditt prosjekt? Les mer om InnoMed og prosessveiledning her.