Lurer du på hva det vil si å få gruppebasert prosessveiledning? Les om det her! 

1. Digital hjemmeoppfølging (DHO) Vestfold, Larvik kommune 

Digital hjemmeoppfølging (DHO) Vestfold er et samhandlingsprosjekt mellom Sykehuset i Vestfold, fastleger og kommunene Holmestrand, Horten, Færder, Tønsberg, Sandefjord og Larvik. Prosjektets mål er at DHO er implementert som et tilbud til personer med kroniske lidelser, og der fastleger, sykehus og kommuner samarbeider om digital oppfølging. Felles tjenesteforløp er utarbeidet. Det skal jobbes med detaljering og modellen skal testes og på sikt implementeres.

Tre kommuner har tatt i bruk DHO og de resterende kommunene planlegger oppstart i 2025 og begynnelsen av 2026.

Prosjektet har fokus på kommunikasjon og informasjon om tilbudet til helsepersonell og pasienter,  gevinstoppfølging og organisering av oppfølging i kommunene.

Pasienten skal oppleve mer sømløse forløp og det skal være en kunnskapsoverføring mellom pasient og helsepersonell. Samtidig vil innsikten som den kontinuerlige oppfølgingen gir, være et godt grunnlag for pasienten selv og helsepersonell til å forstå sykdomsutviklingen og hvilke tiltak som er nødvendige for å håndtere sykdommen best mulig. Samlet sett kan dette bidra til samfunnsøkonomiske fordeler i form av redusert forbruk av helsetjenester, bedre ressursbruk av helsepersonell og utsatte eller sparte kostnader for samfunnet.

Pasienten vil få en bedre oversikt over egen helse, noe som gir økt trygghet og mestring i hverdagen. Prosjektet vil være med på å etablere varige strukturer for samarbeid kommunene imellom og mellom kommuner og spesialisthelsetjenesten. 

Kontaktperson: Elisabeth Sørensen, elisabeth.sorensen@larvik.kommune.no 

2. DHO i Førde Helsefellesskap, Sunnfjord kommune 

Digital heimeoppfølging i Førde Helsefellesskap er eit prosjekt der kommunar og sjukehus samarbeider om å gje tilbod om digital heimeoppfølging til personar med kroniske sjukdommar som har ein del plager av sjukdommen sin og som har behov for helsetenester frå både kommune og spesialist.

Målet er at ein kan gje dette tilbodet til dei som vil ha mest nytte av det, og at desse vil få ei tett oppfølging i heimen med rådgjeving frå helsepersonell slik at forverringar vert fanga opp tidleg og at ein unngår sjukdom, reiser og innlegging i sjukehus.

Prosjektet starta med fire kommunar, eit sjukehus og samhandling om pasientar med diagnosane kols og hjartesvikt. Vi er no seks kommunar i samarbeidet, er i ferd med å involvere fleire sjukehus og vurderer å gje tilbodet til fleire diagnosegrupper på sikt.

Vi har samla oppfølginga av desse pasientane i ei felles oppfølgingsteneste, og samarbeider på tvers av kommunar og sjukehus med å utvikle DHO som ei ny teneste som kan takast i bruk av alle kommunar i helsefelleskapet.

Kontaktperson: Jofrid Aardalsbakke Djupvik, jofrid.aardalsbakke.djupvik@sunnfjord.kommune.no 

3. Digital hjemmeoppfølging Helgeland, Brønnøy kommune 

Digital hjemmeoppfølging Helgeland (DHH) er et regionalt samarbeidsprosjekt mellom Helgelandssykehuset, 17 kommuner på Helgeland og fastleger, med mål om å utvikle helhetlige og bærekraftige helsetjenester for personer med kroniske lidelser.  Prosjektet er en del av en nasjonal satsing, og har mottatt midler både fra Helseteknologiordningen og via Helse Nord. Prosjekteier er Digitale Helgeland, et kommunalt oppgavefellesskap for 19 kommuner.

Gjennom digital hjemmeoppfølging (DHO) kan pasienter følges opp uten fysisk kontakt, ved hjelp av teknologi som sensorer, medisinsk utstyr og pasientrapporterte data. Dette gir mulighet for tidlig oppdagelse av forverring, økt mestring og selvstendighet, samt bedre ressursbruk i helsetjenesten. I tillegg til pasienter med kroniske lidelser, retter tilbudet seg også til andre som kan ha nytte av DHO, uavhengig av diagnose. 

Oppstart har skjedd puljevis fra høsten 2024, og ambisjonen er at alle kommunene tar i bruk DHO i løpet av 2025. Prosjektet inkluderer også et sykehusinitiert DHO for personer med KOLS, og flere andre grupper skal inkluderes. I tillegg er det startet et samarbeid mellom Helgelandssykehuset og en kommune for å pilotere et felles samhandlingsløp DHO-kreft. Dette er det første av flere felles samhandlingsløp som planlegges. 

Prosjektet er forankret i Helsefellesskap Helgeland og representerer et viktig skritt mot mer tilgjengelige og moderne helsetjenester i regionen.
 

Kontaktperson: Eva-Alice M. Slettevoll, eva.slettevoll@digihelgeland.no 

4. Interkommunal tjeneste for digital hjemmeoppfølging i Nord-Troms, Kvænangen kommune 

Nord-Troms prosjektet var i samarbeid med Universitetssykehuset Nord-Norge, fra 2022 og ut 2024, en del det nasjonale spredningsprosjektet til helsedirektoratet om digital hjemmeoppfølging.

Med i prosjektet nå, er 6 små kommuner med til sammen 16 000 innbyggere. Det er lange avstander til både sykehus og kommunale helsetjenester. Tjenesten har til nå blitt utprøvd på i underkant av 25 pasienter totalt i regionen.  

Det er utfordrende å bygge opp en robust tjeneste når vi er små og sliter med rekruttering av personell. På bakgrunn i dette ønsker vi endret organisering, med økt samarbeid og koordinering på tvers av kommunene. Vi etablerte derfor 1. september i år et interkommunalt DHO-team som skal samarbeide tett med de lokale DHO-ressursene i hver kommune og med spesialisthelsetjenesten. Formålet med etableringen av det interkommunale DHO-teamet er å ivareta kvaliteten i tjenesten gjennom kontinuerlig pasientoppfølging, å utvikle og opprettholde kompetanse på tvers av kommunene, sikre effektiv samhandling med fastleger og spesialisthelsetjenesten, og tilby opplæring og støtte til superbrukere og lokalt helsepersonell. Vi er nå i gang med forankring av tjenesten og har som mål å utforme en bærekraftig tjeneste som gir god pasientopplevelse, og effektiv ressursbruk for kommunene. 

Kontaktperson: Anne Sofie Pedersen, anne.pedersen@kvanangen.kommune.no 

1. Samhandlende poliklinikker, Røros sykehus

Prosjektet «Samhandlende poliklinikker» ved Røros sykehus er et forprosjekt som tar sikte på å utvikle innovative tiltak for mer effektiv poliklinisk drift. Røros sykehus tilbyr spesialisthelsetjenester innen ti fagområder til kommunene Røros, Os og Holtålen, med støtte fra St. Olavs hospital. Modellen som benyttes er tverrfaglig og ressursbesparende, og prosjektet ønsker å videreutvikle denne ved å kartlegge dagens praksis, identifisere utfordringer og teste nye løsninger.

Tiltakene inkluderer bedre utnyttelse av ansattressurser gjennom digitalisering av pasientflyt, innføring av selvinnsjekk og digitale betalingsløsninger, samt vurdering av behovsstyrte poliklinikker. Det vurderes også å innføre frivillige sykehusverter for å forbedre pasientopplevelsen. Prosjektet gjennomføres i to faser: innsiktsarbeid og konseptutvikling, med bred involvering fra kommuner, frivillighet og innovasjonssentre.

Målet er å redusere ventetid, øke pasienttilfredshet og effektivisere ressursbruk uten økte kostnader. Prosjektet er i en tidlig fase, men har allerede etablert samarbeid med flere aktører og har høy overføringsverdi til andre sykehus.

Kontaktperson: Ingrid Sundan Trøan, ingrid.sundan.troan@stolav.no 

2. Bedre samhandling om barn og unge med behov for sammensatte tjenester i søndre Trøndelag, Helsefelleskapet i søndre Trøndelag 

Helsefellesskapet i søndre Trøndelag har et felles ansvar for å sikre helhetlige, koordinerte og trygge tjenester til barn, unge og deres familier. Bakgrunnen for prosjektet er at vi i dag står overfor et komplekst utfordringsbilde som vi er nødt til å finne løsninger for sammen.

• Flere barn og unge sliter med psykisk helse, skolevegring og utenforskap.
• Antallet henvisninger til BUP har økt med over 50 % siden 2019, og problemene oppstår i stadig yngre alder og er mer komplekse.
• Mange familier som har behov for sammensatte tjenester for sine barn, opplever et fragmentert og personavhengig tjenestetilbud.
• Både kommuner og spesialisthelsetjenesten presses på kapasitet og kompetanse.
• Ulik forståelse av roller og ansvar svekker samhandling på tvers.
• Det er store forskjeller på hvilke tilbud og tjenester barnefamilier har tilgang til i ulike kommuner.

Øverste organ i helsefellesskapet, Strategisk samarbeidsutvalg, har gitt prosjektgruppen mandat til å utarbeide et forslag for et generisk pasientforløp for barn og unge med konkrete tiltak: En samarbeidsmodell og en modell for kompetansedeling. Målet er å etablere en mest mulig tilgjengelig og sømløs tjeneste der vi sammen tar helhetlig ansvar for tilbudene til våre barn og unge.

Kontaktperson: Merike Pallas, merike.pallas@fosen-helse.no 

3. Samhandlingsoptimalisering med Helseplattformen (SamOpp), Helse Møre og Romsdal

Kommunar og Helse Møre og Romsdal betener dei same innbyggarane, men har hatt varierende føresetnader for samhandling og kommunikasjon. Helseplattformen er anskaffa for å betre dette. I Møre og Romsdal nyttar 15 av 27 kommunar systemet (over 70 % av innbyggarane). Frå 2025 ligg det til rette for å realisere gevinstar gjennom meir einsarta arbeidsprosessar og betre informasjonsflyt på tvers.

Prosjektet skal standardisere arbeidsprosessar og ta ut gevinstar av Helseplattformen for å sikre heilskaplege pasientforløp, betre samhandling mellom kommune og spesialisthelseteneste, og betre pasientopplevingar. Vi startar med pasientgruppa «skrøpelege eldre» frå Nasjonal helse- og samhandlingsplan, og set felles mål, tiltak og måleindikatorar for å dokumentere effekt.

Effektmål: Prosjektet skal bidra til at kommunane og Helse Møre og Romsdal tilbyr heilskaplege pasientforløp og berekraftige helsetenester til pasientar med samansette behov. Dette skal gjerast ved å sørgje for gode og riktige arbeidsprosessar og overgangar, felles innsats og utnytting av potensialet i Helseplattformen. Kommunar som har andre samhandlings- og pasientjournalsystem skal også kunne dra nytte av mange av tiltaka.

Gevinstmål:

• Betre bruk av Helseplattformen som samhandlingsarena  
• Redusert dobbeltarbeid og ikkje-verdiskapande aktivitetar
• Redusert risiko for feil og pasientskade
• Auka innbyggar- og pasientinvolvering
• Styrka mobilitet og kjennskap mellom aktørar i helsetenesta 

Kontaktperson: Katrine Skrede Mortveit, katrine.skrede.mortveit@helse-mr.no 

4. eTeam – ny samhandlingsmodell for digital psykologisk behandling, St.Olavs hospital og Trondheim kommune 

En utfordring i dagens todelte helsetjeneste innen psykisk helse og rus, er manglende sammenheng mellom kommune og spesialisthelsetjeneste. Dette kan føre til flere avslag, lange ventetider og fragmenterte pasientforløp, der pasienter opplever å bli sendt mellom instanser, uten at noen har helhetlig ansvar. Veien til hjelp kan bli lang og uoversiktlig.

eTeam er et nytt tjenesteinnovasjonsprosjekt som skal styrke samarbeidet mellom kommune og sykehus. Modellen innebærer felles inntak og økt bruk av digital psykologisk behandling. Pasienter skal kunne ta direkte kontakt for hjelp, og alle som henvender seg og vurderes å ha nytte av behandlingen, skal få tilbud – uavhengig av hvor de først tar kontakt.

Målet er å redusere ventetid, gi raskere hjelp, redusere avslag og å nå flere pasienter med samme eller mindre ressursbruk. Ved å samarbeide utnyttes kapasitet og kompetanse på tvers av nivåer mer effektivt. Behandlingen bygger på kunnskapsbasert veiledet internettbehandling (iCBT), og modellen skal piloteres i samarbeid mellom Trondheim kommune og St. Olavs hospital.

Prosjektet har lederforankring, et etablert samarbeid og et stort overføringspotensial til andre kommuner og helseforetak. Innsiktsarbeid, prototypeutvikling og pilotering gjenstår. Løsningen kan bidra til en mer sømløs, tilgjengelig og bærekraftig helsetjeneste.

Kontaktperson: Liv S. Engvik, liv.sigrun.engvik@stolav.no 

5. Integrerte tenester for barn og unge i Nordfjord, Helse Førde

Prosjektet skal utvikle og pilotere ei integrert barne- og ungdomsteneste i Nordfjord-regionen, med mål om å styrke samhandlinga mellom kommune- og spesialisthelsetenesta for born og unge. Prosjektet søker å skape eit heilskapleg tilbod som legg vekt på helsefremjande, førebyggjande arbeid, tidleg innsats og tverrsektorielt samarbeid.

Vi trur at viss vi skal lukkast med å skape ei betre psykisk helse blant barn og ungdom, må vi jobbe meir forebyggande enn vi gjer i dag. Vi trur også at denne forebygginga ikkje først og fremst skjer på spesialisthelsekontora, men der barn og unge lever liva sine. Det er derfor viktig for oss å lukkast med å få til eit samarbeid og ein samskapingsprosess der også oppvekstsektoren (då først og fremst skulesektoren) ser nytten av å vere med på. 

Prosjektet er ett av de utvalgte prosjektene i regjeringens "Prosjekt X", og har tidligere mottatt gruppebasert prosessveiledning fra InnoMed. 

Kontaktperson: Ane Bergset Mandal, ane.bergset.mandal@helse-forde.no 

6. Pasientforløp for kjønnsinkongruens i Oslo kommune og Helse Sør-Øst, Helse Sør-Øst RHF

Prosjektets mål er å forbedre samarbeidet om pasientforløp for barn, unge og voksne med kjønnsinkongruens. Prosjektet ønsker å etablere et systematisk og åpent samarbeid med pasient- og interesseorganisasjoner og mellom kommune- og spesialisthelsetjenester i Oslo og i HSØ. Dette vil danne grunnlag for lignende prosesser både i HSØ og i andre regioner.

Dagens tilbud er fragmentert, og sammen skal ansvarlige aktører utvikle et koordinert og helhetlig forløp. Det er viktig å etablere en felles forståelse for behovene fra alle interessenter og sørge for effektiv ressursutnyttelse. Barn, unge og deres foresatte skal vite hvor de kan henvende seg for hjelp, og aktørene skal ha god dialog om og med pasientene for å styrke samhandlingen. Andre sentrale aktører inkluderer helsesykepleiere, fastleger, BUP og avtalespesialister i HSØ.

Prosjektet har tidligere mottatt prosessveiledning fra InnoMed. 

Kontaktperson: Hilde Skredtveit-Næss, hilde.skredtveit-naess@helse-sorost.no 

7. MILA Digital hjemmeoppfølging av kronisk syke, Ullensaker kommune 

MILA har vært et prosjekt innunder Nasjonalt velferdsteknologiprogram siden 2018 og har mottatt støtte for innføring av digital hjemmeoppfølging i Helsefellesskapet Ahus og kommuner. MILA gikk over i drift med tjenesteforløpene KOLS og hjertesvikt fra 1.1.2025, men jobber videre med skalering til flere pasientgrupper. Ahus og 10 kommuner samarbeider om en felles oppfølgingstjeneste. Det har vært behov for å utvikle en god tjenesteprismodell. InnoMed har vært med på å utvikle prinsippene for hvordan kommunene skal bidra økonomisk og utviklet tjenesteprismodellen som estimerer priser og bemanningsbehov. 

Gjennom verktøyet kan oppfølgingssenteret planlegge sin bemanning. Modellen er implementert i driften. Etter en periode med erfaringer, ser MILA behov for å videreutvikle modellen. Det er ønskelig med mer treffsikker inklusjon av pasienter, mer dynamiske data og incentiver for økt inklusjon av pasienter for kommunene. På sikt er det ønskelig at modellen danner grunnlag for å fremskrive behov for tjenesten. 

Kontaktperson: Nina Mickelson Weldingh, nina.m.weldingh@ullensaker.kommune.no 

8. Én vei inn - felles psykisk helsemottak, DPS Vestfold 

Prosjektet fikk støtte fra InnoMed i 2024 og er en del av Prosjekt X. Målet har vært å etablere én vei inn for alle pasienter over 18 år i Sandefjord som trenger psykisk helsehjelp – uavhengig av om det er mild og kortvarig tilstand eller alvorlig psykiatri. Prosjektet har tatt sikte på å etablere en ny inntaksmodell hvor Sandefjord kommune og DPS samarbeider om vurderingssamtaler. Dette sikrer at pasienter får riktig hjelp på riktig nivå, uten at fastlegen alene fungerer som portvakt. 

Pilotfasen er gjennomført for 50 pasienter og prosjektet øker nå til 8-10 pasienter per uke. Helse Sør-Øst (HSØ) ønsker å bredde dette til hele HSØ, og potensielt hele landet. Prosjektet ønsker nå å utvikle en implementeringsveileder for å sikre smidig implementering av modellen i videre kommuner.

Prosjektet er forankret i helsefellesskapet i Vestfold. Sandefjord kommune blir først ute med full implementering i løpet av 2026. 

Kontaktperson: Mette Camilla Moen, mette.camilla.moen@siv.no 

Serien tar for seg hvordan helseinnovasjoner utvikles, implementeres og skaleres i klinisk praksis. Gjennom inspirerende samtaler med eksperter, prosjektledere og helsepersonell deler vi erfaringer og innsikt fra ulike innovasjonsprosjekter i helse- og omsorgssektoren. Målet er å formidle kunnskap og gode eksempler som kan bidra til enda bedre og mer effektive helsetjenester. Følg med for spennende episoder som gir deg innsikt i veien fra idé til reell nytte i helsetjenesten. 

Nødvendige cookies

Brukes for grunnleggende funksjonalitet og sesjonsstyring.

Preferanse-/innstillingcookies

Analyse-/statistikkcookies

Markedsføring/tracking

Presentasjonene og panelsamtalen: 

Ragnhild Stenvaagnes fra sekretariatet i InnoMed ledet oss gjennom mini-seminaret som ble gjennomført som et hybrid event.

Barn og unges helsetjenester i Agder v/Silje Sætherhaug

Prosjektet "Barn og unges helsetjenester i Agder" er et samarbeid mellom Sørlandet sykehus og 25 kommuner i Agder. Målet er å skape bedre overganger og styrke samarbeidet mellom tjenester for barn og unge som har det vanskelig. Gjennom Agder-modellen tydeliggjøres tjenestenes roller og ansvar, og det utvikles helhetlige og samordnede tilbud. Prosjektet har møtt utfordringer knyttet til kompleksiteten i samarbeid på tvers av sektorer og manglende kunnskap om hverandres tjenester. Innsiktsarbeid og forankring i helsefellesskapet har vært sentrale suksessfaktorer. 

Image

Digital hjemmeoppfølging i Hallingdal og Nord-Troms v/Atle Handeland, Anne Sofie Pedersen og Ingjerd Eriksen Valbekmo

Tre prosjekter innen digital hjemmeoppfølging (DHO) ble presentert, ett fra Hallingdal og to fra Nord-Troms. Alle prosjektene utforsker hvordan teknologi kan flytte deler av behandlingen hjem til pasientene, redusere reisebelastning og frigjøre ressurser i helsetjenesten. Erfaringene viser at tett samarbeid og lokal tilpasning er avgjørende for å lykkes med implementeringen. Prosjektene illustrerer også potensialet for å utvide bruken av digital hjemmeoppfølging til nye pasientgrupper og behov.

Én vei inn – Felles psykisk helsemottak i Sandefjord v/Tore Lyse og Mette Camilla Moen

Dette prosjektet har som mål å gjøre hjelpetilbudet for psykiske helseutfordringer mer oversiktlig og effektivt. Ved å etablere et felles psykisk helsemottak, bemannet av både kommunale og spesialisthelsetjenester, sikres raskere vurdering og riktig hjelp på rett nivå. Modellen har allerede vist positive resultater, med redusert ventetid og færre feilhenvisninger. Prosjektet er et godt eksempel på hvordan økt samhandling kan spare ressurser, samtidig som det forbedrer pasientforløp. 

Image

Gevinstrealisering i Oslo kommune v/Bjørn Sletvold

Oslo kommune jobber med et prosjekt for å identifisere gevinster ved ulike samhandlingstiltak mellom kommunen og spesialisthelsetjenesten. Gjennom helsefellesskapene har de identifisert seks konkrete tiltak, som blant annet inkluderer redusert innleggelse på sykehjem og bedre bruk av medisiner som forebygger brudd. Prosjektet har som mål å finne løsninger som gir økonomiske og kvalitetsmessige gevinster for begge parter.

Panelsamtalen

Panelsamtalen samlet representanter fra ulike deler av helsesektoren, inkludert Ellen Rønning-Arnesen (statssekretær i Helse- og omsorgsdepartementet), Lena Forgaard (seniorrådgiver i Helse Vest), Siw Helene Myhrer (Helsedirektoratet) og Lavrans Løvlie (innovasjonsrådgiver i InnoMed). Panelsamtalen ble fasilitert av Anita Das, sekretariatsleder i InnoMed. Samtalen fokuserte på hvordan man kan gå fra pilotprosjekter til varige, skalerbare løsninger, og hvordan innovasjon kan bidra til bærekraftige helsetjenester. Lavrans Løvlie påpekte at utfordringen ikke ligger i pilotene, men i manglende forpliktelse til å gjennomføre etter at piloten er ferdig: 

Innovasjon krever utholdenhet. Når piloten er over og resultatene er gode, er det da det harde arbeidet begynner.

Lena Forgaard fortsatte med å understreke viktigheten av å skalere opp gode løsninger og unngå at hvert helsefellesskap jobber isolert: 

Vi må bli bedre på å samordne virkemidler og skalere de gode modellene. Norge er et lite land – vi kan ikke bruke ressursene våre på å finne opp hjulet på nytt i hver region.

Image

I diskusjonen om hvordan man kan sikre at innovasjoner faktisk fører til varige endringer og gevinster, sier Siw Helene Myhrer at man må være enige om målene og prioriteringene for å unngå spredt innsats. Myhrer legger vekt på at retning må defineres tydelig, og at det må være enighet om hva som er viktigst – som for eksempel å øke helsekompetansen i befolkningen, standardisere der det er hensiktsmessig, og samtidig bevare fleksibiliteten for lokal tilpasning: 

Fart er ikke det samme som retning. Du kan ha fart i tusen ulike retninger, men du må også bestemme deg for hvor du skal.

Statssekretær Ellen Rønning-Arnesen er enig i at vi trenger "retning": 

Vi må bruke digitalisering til å styrke egenmestring og samhandling, men vi må også sørge for at vi har en tydelig retning. Det handler om å standardisere der det er hensiktsmessig, samtidig som vi bevarer fleksibiliteten for lokal innovasjon - det som fungerer i Oslo, fungerer kanskje ikke i indre Troms. 

Image

Oppsummert var panelet enige om at innovasjon i helsesektoren krever både politisk vilje, lokal forankring og en sterk kultur for samarbeid. De understreket også viktigheten av å bruke teknologi til å styrke egenmestring og samhandling, både mellom tjenestenivåer og med innbyggerne. Lytt til prosjektpresentasjonene og panelsamtalen her: 

Takk til: 

En stor takk til Silje Sætherhaug, Tore Lyse, Mette Camilla Moen, Atle Handeland, Anne Sofie Pedersen, Ingjerd Eriksen Valbekmo og Bjørn Sletvold for at dere delte fra prosjektene deres!  

Og sist, men ikke minst takk til deltakerne våre under panelsamtalen: Ellen Rønning-Arnesen, Siw Helene Myhrer, Lena Forgaard og Lavrans Løvlie 👏🏼

Image

NB: Skulle du ønske du kunne deltatt på seminaret? Fortvil ikke, vi planlegger mini-seminarer i hver av helseregionene: 

Mer informasjon og påmelding kommer

• Helse Nord: 14. oktober, Tromsø
• Helse Midt: 15. oktober, Trondheim
• Helse Vest: annonseres nærmere 

Lurer du på hva det vil si å få gruppebasert prosessveiledning? Les om det her! 

1. Forebygging av spiseforstyrrelser, med fokus på mat og kropp, Larvik kommune 

Formålet med prosjektet er å styrke bevisstheten, kunnskapen og kompetansen i helse- og omsorgstjenestene, og de ulike tjenestene i oppvekst og kvalifisering om forebygging, tidlig oppdagelse, tidlig intervensjon og behandling for barn og unge som strever med mat og kropp. Vi ønsker å videreutvikle samarbeidet mellom ulike helsetjenester i Larvik, men også samarbeid mellom ulike kommunalsjefsområder. Vi ønsker et samarbeid med de ulike aktørene i helse og oppvekst, opp mot UngArena. Formålet med det er å skape møteplasser for unge som strever med mat og kropp, og møteplasser for foresatte og pårørende som søker informasjon om tematikken. Vi ønsker med det å skape arenaer hvor ungdom kan møtes, snakke sammen, melde seg på foredrag eller temakvelder, og dermed øke den enkeltes kompetanse om mat og kropp.

Prosjektet er forankret i spesialisthelsetjenesten, hvor sykehuset i Vestfold er en bidragsyter. Det er også opprettet et samarbeid med Spisfo og Rådgivning om spiseforstyrrelser. Prosjektet er tenkt til å gå over tre år, fra 2025-2027.

Kontaktinformasjon til prosjektleder, Malene Nedberg Hansen: malene.nedberg.hansen@larvik.kommune.no  

2. Utvikle og implementere trinnvise intervensjonsprogrammer på tvers av kommune og spesialisthelsetjeneste for de vanligste psykiske helseplagene blant barn og unge, Helse Fonna 

Antall barn og unge som diagnostiseres med psykisk lidelser i spesialisthelsetjenesten har økt betydelig de siste årene. Henvisninger til BUP Fonna har økt med 40% økning siden 2015. Utviklingen er ikke bærekraftig. Det øker risiko for lange ventetider, overdiagnostisering og overbehandling. En av vår tids største samfunnsmessige utfordringer er å øke barn og unges tilgang til kunnskapsbaserte lavterskeltilbud innen psykisk helse. I prosjektet vil kommuner og foretak samarbeide om å utvikle en trinnvis og fleksibel intervensjonsmodell for barn og unge med psykiske helseplager på tvers av nivåene. Målet er at flere barn og unge skal få hjelp tidlig før plagene har utviklet seg til psykiske lidelser, synliggjort ved lavere henvisningsrater og avslagsprosent. Vi vil utvikle og pilotere modellen for to forløp: ADHD og spiseforstyrrelser. Prosjektet er del av en langsiktig strategisk satsing i foretaket og Helsefellesskapet i Fonna og utføres i tett samarbeid med alle kommunene i regionen.

Kontaktinformasjon til prosjektleder, Ester Marie Stornes Espeset: ester.espeset@helse-fonna.no 

Lurer du på hva det vil si å få gruppebasert prosessveiledning? Les om det her! 

Hva er FACT (Flexible Assertive Community Treatment)? 

Flere tilsyn og rapporter tyder på at mange mennesker med alvorlige psykiske lidelser og/eller rusmiddelproblemer får et for lite helhetlig og integrert helsetilbud. Som følge av dette har det siden 2012 vært en stor helsepolitisk satsing i Norge på ACT-team, etter hvert FACT-team, og siden 2020 også på FACT ung-team. Dette er tverrfaglig sammensatte team som er organisert på tvers av kommune- og spesialisthelsetjenesten. Teamene jobber fleksibelt og oppsøkende for å tilby helhetlige og integrerte tjenester for mennesker med alvorlige psykiske lidelser og rusmiddellidelser som ikke nås av det ordinære hjelpeapparatet.

1. Modell for gevinstrealisering, Bydel St. Hanshaugen - Oslo kommune 

I det offentlige tjenesteapparatet mangler vi ofte full oversikt over tjenestene som gis, noe som fører til parallell jobbing og utfordringer med å måle effekt på systembruk, økonomi og tiltak. Vi ønsker å tilby sømløse tjenester som raskt kan skalere opp og ned ved behov, med positiv effekt på ressursbruk og økonomi. For å lykkes må vi utvikle en modell som synliggjør det totale bildet av tjenestene og kostnadsrammen. Vi må også få oversikt over ønsket utvikling og tallfeste dette, slik at vi kan identifisere hvor det er mest kostnadseffektivt og bærekraftig å sette inn tiltak, rettet mot brukerens mål. Ved å etablere en prosess i bydelen rundt et felles verktøy, tror vi at vi på sikt vil kunne tilby bedre, riktigere og mer dynamiske tjenester til det beste for brukeren. Samtidig blir det enklere å jobbe med tall og fakta i forhold til silo-utfordringene kommunen ofte opplever ved tverrfaglig samarbeid. 

Kontaktinformasjon til prosjektleder, Ina Takle Renskaug: ina.takle.renskaug@bsh.oslo.kommune.no 

2. Gevinstidentifisering i FACT og FACT ung, Nasjonalt kompetansesenter for psykisk helsearbeid (NAPHA)

Det er i dag i overkant av 80 ACT- og FACT-team, og 25 FACT ung-team, spredt over hele landet. Det er estimert et behov på omtrent 200 FACT-team for voksne, og 100 FACT ung- team. På tross av stor helsepolitisk oppmerksomhet er det mange steder uten team, noen steder er det for få team, og noen få team avvikles. Målet for prosjektet er å utvikle en generisk modell for gevinstidentifisering som kan benyttes i lokale beslutningsprosesser i overgangen mellom forprosjekt og etablering av FACT- og FACT ung-team, i overgangen fra prosjekt til varig drift, og når det er diskusjoner rundt avvikling av team. 

Kontaktinformasjon til prosjektleder, Turid Møller Olsø: turid.m.olso@samforsk.no 

Bakgrunn for prosjektet

Utgangspunktet for prosjektet var manglende kunnskaper om hvilke faktorer som er avgjørende for at familier med nyfødte barn kan oppleve trygghet etter tidlig hjemreise fra barselavdelingen innenfor Helse Stavanger sitt nedslagsfelt. Dette ønsket vi å finne ut ved hjelp av aktuelle brukergrupper i Helse Stavanger og i nært samarbeid mellom primær- og spesialisthelsetjenesten. Kvinneklinikken SUS søkte derfor innovasjonsmidler fra Helse Vest.

Kvinner i svangerskaps-, fødsels- og barselomsorgen inngår som en femte prioritert pasientgruppe i helsefellesskapene. I Tjenestemodellgruppen for Barn og unge legges vekt på overgangene mellom kommunene og spesialisthelsetjenesten, slik at tjenestene kan fremstå som helhetlige og samlet (1). Det er et mål å finne gode løsninger tilpasset behov og forutsetninger for denne målgruppen i Sør-Rogaland.

Kvinneklinikken SUS og kommunene i Helse Stavanger har i liten grad etablert et generelt individualisert tjenestetilbud for barseltida. De få som selv har tatt initiativ til å reise tidlig hjem, har møtt motforestillinger pga barselrutiner før utreise; utskrivningssamtale, nyfødtscreening, rutinemessig ammeveiledning mm. Vanligvis ble friske mødre med barn fra før skrevet ut fra barsel på 2. dag etter fødsel, og friske mødre med sitt første barn ble skrevet ut på 3. dag etter fødsel. Syke og spesielt sårbare barselkvinner har alltid mottatt et individualisert opplegg.

I rapporten "Uønskede hendelser under svangerskap, fødsel og barseltid. Læringsnotat fra Meldeordningen" (oktober 2014) står det; Hver enkelt fødeinstitusjon må etablere kvalitetssikrede systemer som garanterer oppfølging av barselkvinner som har behov for oppfølging etter utskrivning fra barsel (2). I nasjonal faglig retningslinje for barselomsorgen «Nytt liv og trygg barseltid for familien», heter det: Det skal være enkelt for barselkvinnen å ta kontakt med helsetjenesten. Hun bør ha mulighet til å henvende seg direkte til den eller dem som skal følge opp henne og barnet, uten timeavtale. Kontinuitet i omsorgen mellom ulike nivåer i helsetjenesten er blant samhandlingsreformens intensjoner (3).

I rapporten "Fremtidig barseltjeneste i Helse Stavanger", anbefaler arbeidsgruppen: Sykehusoppholdets varighet tilpasses kvinnen og den nyfødtes behov. Vurderingen skal gjøres i samråd med kvinnen. Hjemreise forutsetter et organisert barseltilbud på hjemstedet (4).

Ifølge Helsedirektoratets rapport har det over tid blitt gitt øremerkede tilskudd for å styrke jordmortjenesten i kommunen, tilsvarende 70% økning i jordmor-årsverk fra 2015-2020. En styrket kommunejordmortjeneste vil ifølge Helsedirektoratet kunne avlaste spesialisthelsetjenesten og følgetjenesten (5).

I jan 2020 ble kommunene Rennesøy, Finnøy og Stavanger slått sammen til storkommunen Stavanger. Ny folkehelsestrategi ble vedtatt for hele kommunen i Stavanger formannskap og Stavanger kommunestyre i 2023. I den nye folkehelsestrategien står det bl.a: Stavanger er en kommune med økende sosiale helseforskjeller. Sosiale ulikheter i barneårene kan bidra til helseforskjeller og svakere tilknytning til skole og arbeidsliv. Det er derfor viktig å rette innsatsen mot barn og unges oppvekstsvilkår, og legge til rette for gode bo- og nærmiljøer (6).

Målgruppen i dette prosjektet var familier der mor og barn begge var friske og kunne reise hjem innen 24 timer etter fødselen. I tråd med loven om pasient- og brukerrettigheter skal helsetjenesten legge til rette for at pasienter kan ta et selvstendig ansvar og fatte beslutninger på et informert grunnlag. En frisk barselkvinne med et barn født til termin er ikke ensbetydende med at det ikke er behov for omsorg og hjelp fra helsevesenet. De aller fleste familier med nyfødte barn har behov for oppfølging, råd og veiledning i sine nye roller.

Prosjektet var i utgangspunktet tenkt som et samhandlingsprosjekt mellom Kvinneklinikken, SUS og kommunehelsetjenesten i Sandnes kommune, der avstanden til SUS ifm tidlig hjemreise var en faktor som var av interesse. Samarbeidet med Sandnes kommune ble likevel ikke realisert.

Sola og Klepp kommuner ble invitert inn i slutten av 2021, men takket nei, delvis pga den pågående pandemien og mangel på personellressurser til et nytt prosjekt.

Våren 2023, etter pandemien, ble jordmortjenesten i Stavanger kommune invitert inn i prosjektet for sammen å finne løsninger for en mer sømløs overgang fra SUS' fødselsomsorg til kommunens barseltilbud etter tidlig hjemreise.

Målsetning

Målet for prosjektet var å kartlegge hva som i størst grad bidrar til trygghet og faglig forsvarlighet ved tidlig hjemreise etter fødsel, hvor stort behovet var for en mer differensiert barselomsorg og hvilket mulighetsrom som fantes. Forutsatt felles forståelse og målsetning i prosjektgruppen, ville vi pilotere en endring av helsetjenestetilbudet som skulle ivareta behovet for trygghet og faglig forsvarlighet ved en mer differensiert barselomsorg. Det var en forutsetning for prosjektet at brukeren stod i sentrum i utvikling av nye tjenestetilbud. Vi hadde en brukerrepresentant i prosjektgruppen, og brukerne ble hørt både i forkant av pilotprosjektet og etter tidlig hjemreise.

Pasient-/brukergruppe

Brukergruppen var friske mødre med friske nyfødte, der mor hadde et ønske om tidlig hjemreise og hadde fått god informasjon om tilbudet. Av hensyn til kommunejordmødrenes tidsbruk med tanke på hjemmebesøk, ble kun mødre bosatt i fastlands-Stavanger inkludert. «Tidlig hjemreise» ble tidlig i prosjektet definert som «innen 24 timer etter fødsel», og dette ble førende som et inklusjonskriterium for hele prosjektperioden.

Prosjektets organisering og samhandling mellom kommuner og sykehus

Samhandlingsavdelingen SUS med praksiskonsulenter (jordmor og lege) var sentrale i dette prosjektet. I tillegg hadde prosjektet følgende samarbeidspartnere: Jordmortjenesten og Helsestasjonstjenesten, Stavanger kommune, virksomhetsleder for helsestasjonene, Stavanger Legevakt, barneavdelingen SUS, barselavdelingene SUS, brukerrepresentant KK, ledere ved Kvinneklinikken, og prosjektledelse v/forskningsjordmor.

Vi lærte av erfaringer fra Time kommune, som tilbyr hjemmebesøk med samtale om fødsel og prøvetaking av nyfødtscreening til alle kommunens nyfødte.

For å sikre en løpende dialog mellom alle prosjektgruppens medlemmer, brukte vi Teams som kommunikasjonsplattform, i tillegg til regelmessige møter med hele eller deler av prosjektgruppen.

Godkjenninger

Prosjektet, inkludert det anonyme spørreskjemaet til gravide og barselkvinner, ble meldt Sikt (Kunnskapssektorens tjenesteleverandør) for å få en vurdering av hvorvidt prosjektet oppfylte kravene til personvern. Sikt var enige i at prosjektet ikke skulle behandle opplysninger som kunne identifisere enkeltpersoner direkte eller indirekte, og avsluttet derved sin oppfølging. Vi registrerte deretter prosjektet i eProtokoll ved Stavanger universitetssjukehus.

Milepæler i prosjektet:

• 19.12.19 Tildeling av innovasjonsmidler fra Helse Vest kr. 670.000  
• 2020-2022 Pandemi, sonderingsmøter med mulige samarbeidspartnere  
• februar 2021 Opprettelse av barselpoliklinikk på SUS  
• 2022 Opplæring av 7 barnepleiere på KK, SUS i prøvetaking av nyfødtscreening (7)  
• 20.10.22-28.02.24 Kvinneklinikken, SUS gjennomførte en elektronisk spørreundersøkelse for å avklare hva mødre ønsket seg av tilbud etter utreise, dersom de skulle reise hjem tidligere enn dagens ordinære barseltilbud. Av de spurte, svarte 14% at de kunne tenke seg å reise hjem på første døgn dersom tilbudet i kommunen imøtekom familiens behov. Dette tallet var riktignok for hele Helse Stavangers nedslagsfelt, men som den største kommunen tilhørende Helse Stavanger, ble det anslått at tallet for Stavanger kunne være så høyt som 10%.  
• 03.05.23 Sonderingsmøte med Jordmortjenesten, Stavanger kommune og KK om et prosjektsamarbeid  
• 19.06.23 Idedugnad med prosjektdeltakere  
• 18.08.23 Frist for å søke InnoMed prosessveiledning. Vår motivasjon: å få inn en tredjepart som kunne stille oss de kritiske spørsmålene og som så dialogen og prosessen utenfra.  
• 25.09.23 Oppstartsmøte med InnoMed  
• 08.11.23 Oppstartsmøte med prosjektgruppen fra Stavanger kommune, Kvinneklinikken - og InnoMed  
  november 2023-oktober 2024: Forberedelse av pilotprosjektet  
• 28.10.24 Oppstart av piloten. 1. hjemmebesøk i prosjektet ble gjennomført 20.11.24.  
• 27.11.24 (etter 4 uker) Kvinneklinikken, SUS foreslo å åpne for å justere dagens grense for 24 timer til de som reiste på 1. dag. Jordmortjenesten var skeptisk ift antall brukere og mangel på ekstra ressurser, og konkluderte at de ikke kunne strekke seg lengre ift ikke-lovpålagte tjenester.  
• 09.01.25 (etter 11 uker) På denne dato var 7 mødre inkludert i piloten, hvorav 5 fikk hjemmebesøk av jordmortjenesten mens 2 fikk tatt nyfødtscreening på SUS pga helg. På møtet ble piloten diskutert. Det var enighet om at det var få inkluderte. Barselhotellet viste til at det er flere som ønsket å reise tidligere hjem, men ikke rakk fristen på 24 timer på grunn av fødselen skjedde på natt. Rom for å utvide tidsrommet noe i en kort periode for å se om det kan ha effekt på tallet inkluderte, slik at de som føder på natten kan få delta i piloten selv om det går mellom 24-36 timer fra fødsel til hjemreise? Jordmortjenesten konkluderte at det ikke ble mulig å iverksette slike tiltak uten at det ville gå utover den nåværende tjenesten.  
• 24.01.25 (etter 13 uker) Styringsgruppemøte, som konkluderte med at piloten fortsetter som avtalt, uten å utvide inklusjonskriteriet til hjemreise på 1. dag etter fødsel (utover 24 timer).  
• 27.03.25 (etter 22 uker) 17 mødre har fått hjemmebesøk. Både primær- og spesialisthelsetjenesten var enige i at vi hadde få inkluderte i forhold til tidsbruken i prosjektet, og dermed var muligheten for økt innsikt noe begrenset. Det var 30 mødre i samme periode som hadde reist på 1. dag, men etter 24 timer, og derved ekskludert fra deltakelse. Det ble diskutert å pilotteste en endring av inklusjonskriteriene til å gjelde mødre på 1. dag.  
• 01.04.25 Kommunejordmødrene konkluderte at det var ikke et ønske fra dem å justere inklusjonskriteriene.  
• 13.06.25 Pilotprosjektet ble avsluttet. Totalt 28 mødre ble inkludert og fikk hjemmebesøk, og det ble tatt nyfødtscreening på 19 av barna. Dette utgjør 2,6% av det totale antall gravide i Stavanger kommune som fødte i perioden.  
• 04.09.25 Sluttevaluering av prosjektet. Det siste og avsluttende evalueringsmøtet ble gjennomført med ledere, fagutviklere og tillitsvalgte fra Jordmortjenesten og helsestasjonstjenesten i Stavanger kommune, ledere, kvalitetsrådgiver og brukerrepresentant fra Kvinneklinikken, og rådgiver og praksiskonsulent fra Samhandlingsavdelingen SUS. Alle prosjektdeltakere inkludert InnoMed var invitert til evalueringsmøtet, men InnoMed avsluttet prosessveiledningen i mars 2025 og deltok ikke.

Hva har prosjektet oppnådd?

Vi har gjennom de siste to årene lært hverandre å kjenne, og har sett mulighetene og begrensningene innenfor den enkelte tjeneste. Spesialisthelsetjenestens ansvar ift oppfølging av mor og barn den første uka etter fødsel er beskrevet i Nasjonal helse- og samhandlingsplan 2024–2027, der det bl.a. står: Fastlegeordningen og helsestasjons- og skolehelsetjenesten er ikke dimensjonert for å tilby et tilbud på kveld, natt og helg. Det vil innebære et betydelig økt behov for helsepersonell og vil kunne pålegge kommunene store økonomiske belastninger ved å skalere opp de kommunale tjenestene. En marginal helsegevinst vil sannsynligvis ikke forsvare en betydelig utvidelse av tjenestetilbudet. Ved behov utenfor ordinær åpningstid må foreldre kontakte legevakt eller utskrivende sykehus. Regjeringen vil derfor videreutvikle barselomsorgen innenfor dagens organisering (8).

Under prosjektperioden ble det på Kvinneklinikken, SUS, opprettet en barselpoliklinikk (februar 2021). Denne ble aktualisert av pandemien, der mange mødre reiste tidlig hjem for å kunne være sammen med familien i stedet for å være alene på barsel (som et ledd i å redusere smittespredning). Barselpoliklinikken har dekket et viktig behov for oppfølging av nyfødte de første 12 dagene etter barnets fødsel, særlig med hensyn til vurdering og oppfølging av nyfødtgulsott, og hørselstesting. Barselpoliklinikken har blitt videreført som en del av vanlig drift, og er åpen på dagtid hver dag hele året, inkludert helg og helligdager.

Det har blitt iverksatt opplæring av barnepleiere på barsel og helsesekretærer ansatt ved kontortjenesten, Kvinneklinikken, på blodprøvetaking til nyfødtscreening. Dette har gitt større fleksibilitet ift hjemreise etter at barnet har fylt 48 timer.

Vi gjennomførte en elektronisk, anonym spørreundersøkelse til gravide og nybakte mødre i Helse Stavanger i perioden oktober 2022-februar 2024, med 782 respondenter. Resultatene ble brukt til læring underveis i prosjektet, og masteroppgavene for 2 jordmorstudenter og 2 helsesykepleiestudenter var basert på dataene fra spørreundersøkelsen (9, 10).

Vi har for første gang fått et brukerpanel på Kvinneklinikken SUS, og en av brukerrepresentantene har vært med i prosjektgruppen.

Alle henvendelser utenom vanlig kontortid mandag - fredag, det være seg dagligdagse utfordringer for mor/barn eller spørsmål om tegn på sykdom, ivaretas allerede i all hovedsak av spesialisthelsetjenesten, og dette vil bli videreført også etter prosjektet.

Til sist, men ikke minst, har vi fått positive tilbakemeldinger fra mødre som reiste tidligere hjem enn det som har vært vanlig. Selv om prosjektet er avsluttet, håper vi at informasjon gjennom svangerskapet kan bidra til at kvinner faktisk kan velge å reise tidligere hjem fra sykehuset dersom alt er vel med mor og barn. De må per i dag komme tilbake til SUS for nyfødtscreening, men for noen vil dette likevel være en god løsning.

Erfaringer og læringspunkter

Vi gjorde oss ulike erfaringer i pilotprosjektet:

Inklusjon  
De ulike tjenestene tolket 24 timers-grensen forskjellig, og det tok dessverre tid før vi innså dette og klarte å sette ord på de ulike perspektivene. Kvinneklinikken, SUS tenkte "1. dag" etter fødsel (der fødselsdøgnet ikke teller), mens kommunen tenkte 24 timer etter fødsel når man snakket om inklusjon innledningsvis, i tråd med skriftlig materiale. Å inkludere kun mødre som reiste fra barsel innen 24 timer etter fødsel, traff skjevt ift den aktuelle gruppen familier. I hele prosjektperioden på 7 ½ måned ble 28 mødre inkludert, dvs. i underkant av en mor/uke. Ut fra erfaringstall på barsel, reiste dobbelt så mange mødre hjem ila 1. dag etter fødsel (men ikke begrenset til 24 timer).

Brukernes erfaringer  
Ifølge brukerintervjuer med 8 mødre som reiste hjem ila første 24 timer etter fødsel, var de fornøyde med tjenesten. Denne gruppen uttalte likevel at de uansett hadde reist hjem tidlig, uavhengig av hjemmebesøk med mulighet for nyfødtscreening. Noen av de samme kvinnene opplevde at det var deres ansvar å kontakte primærhelsetjenesten slik at de fikk tilbudet ift hjemmebesøk og nyfødtscreening. Mødrene som ble intervjuet, bor i nærheten av SUS og sa at dette var en medvirkende årsak til å velge tidlig hjemreise. Tidlig hjemreise opplevdes som trygt for mor ettersom det var geografisk nærhet til SUS. 9 mødre svarte på en anonym spørreundersøkelse om erfaringer med hjemreise fra barsel innen 24 timer. De var fornøyde med å komme raskt hjem til andre barn, og følte seg trygge.

Informasjon om prosjektet til gravide, like etter fødsel og på barsel, viste seg å være tilstrekkelig.

Kommunehelsetjenesten sine erfaringer  
Prosjektet hadde et tilbud til de friskeste mødrene med friske nyfødte. Disse kvinnene har ifølge oss i kommunejordmortjenesten og på helsestasjonene ikke det største behovet for tett oppfølging og hjemmebesøk, og det ble vanskelig å prioritere denne gruppen fremfor mer sårbare brukere. I travle perioder er det nettopp flergangsfødende med ukomplisert fødsler som får et redusert tilbud hos oss slik at vi kan prioritere førstegangsfødende, de med kompliserte og/eller traumatiske fødsler eller der mor/barn har vært syke etter fødsel og har behov for oppfølging av jordmor.

Jordmortjenesten  
Jordmortjenesten er en kommunal, gratis tjeneste som skal gi et likeverdig tilbud til alle kommunens innbyggere uavhengig av bosted, økonomi, livssituasjon og nasjonalitet. Stavanger kommune er en stor og langstrakt kommune og i pilotprosjektet har vi måtte ekskludere enkelte områder på grunn av lang reisevei. Videre har vi også begrenset tilbudet til å inkludere dem som kan snakke norsk/engelsk.

Kommunejordmødrene foretrakk å dra på hjemmebesøk til mødre de hadde fulgt opp i svangerskapet. I prosjektet varierte tiden på hjemmebesøkene fra 70 minutter til 2,5 time. Det korteste besøket var en konsultasjon på kontoret, da reisetid naturligvis ikke blir inkludert. Utover reisetid og dokumentering tok prosedyren ved nyfødtscreeningen ekstra tid. Tilbakemeldingen fra jordmødre som har vært på Tidlig hjem-hjemmebesøk er derfor at det brukes lengre tid enn de 120 minuttene som er beregnet, gjennomsnittlig ca 10 - 15 minutter mer. Noen få ganger har det vært andre jordmødre enn kvinnens egen jordmor som har kommet på hjemmebesøk, noe vi tenkte kunne utløse lengre hjemmebesøk på grunn av manglende relasjon. Basert på tilbakemeldinger har dette ikke vist seg å ha noen særlig betydning for hverken mors opplevelse eller tidsbruk på hjemmebesøket.

Kommunens jordmødre fikk opplæring på SUS i å ta nyfødtscreening (blodprøve fra hælen). Det var tidkrevende å få kontakt med sekretær på SUS for å informere om at screeningprøven var tatt og å få registreringsnummeret på prøvearket inn i SUS' barnejournal, samt få levert prøven på Nytorget Legesenter, Stavanger, som gikk med på å sende inn prøvene sammen med egne prøver tatt samme dag. På grunn av få inkluderte, fikk den enkelte jordmor som hadde fått opplæring i å ta nyfødtscreening, lite trening i dette.

Det har gått mye tid med til å planlegge prosjektet og pilotstudien, og det har gått mye tid underveis i å utvikle og revidere ulike prosedyrer, hjelpeark og ulike tilbakemeldinger mellom prosjektgruppen.

Gjennom fot-i-bakken-møtene har det også blitt diskutert tidsbruk og antall inkluderte, og det har vært en felles enighet i at det har vært få inkluderte i forhold til den arbeidsmengden som er lagt ned i prosjektet. Det har vært lite direkte økonomiske utgifter knyttet til prosjektet. Utstyr som er nødvendig for prøvetaking har vært levert av SUS, i tillegg har vi brukt utstyr som allerede er forbruksvarer hos jordmortjenesten. I forbindelse med opplæring har hver enkelt jordmor måttet reservere en halv dag i timeboken sin, noe som betyr redusert kapasitet i forhold til konsultasjoner, men dette har ikke blitt oppfattet som en stor økonomisk belastning, selv om det gir en kostnad i redusert kapasitet/produksjon. Det har gått med mye tid til administrasjon fra tjenestens deltakere i pilotgruppen. Hvis man skal beregne kostnader vil tidsbruk være den største.

I forbindelse med ferieavvikling og fridager måtte kommunejordmortjenesten sørge for en høyere grunnbemanning enn ellers, for å dekke opp for fravær og sikre gjennomføring av hjemmebesøkene.

Prosjektet har bidratt til å se på hvordan brukermedvirkning kan få en større plass i fremtidig tjenesteutvikling, samtidig som det har ført til et tettere og bedre samarbeid med SUS. Det har forhåpentligvis bidratt til å øke forståelsen for jobben vi gjør både i svangerskaps-, fødsels- og barselomsorgen. Det har også gitt oss en unik mulighet til å teste ut et tiltak i trygge og begrensede rammer for å se om dette er noe vi kan innføre i ordinær drift.

Jordmortjenesten ser en stor nødvendighet og verdi i samhandling med sykehuset og ser også at det er gjennom innovasjon og utvikling at vi kan få en bedre tilpasset tjeneste for mottakeren. Det har vært spennende å få være med på å utforme et nytt tilbud og over tid fått sett hvordan dette fungerer i praksis. Innovasjon og tjenesteutvikling er tidvis vanskelig, og vi blir utfordret på både det å tenke nytt, men også å flytte fokus og se tjenestene vi yter på en ny måte. Som prosjektgruppe har vi måttet jobbe med forståelsen vår av hvordan andre parter jobber og hvilke forventninger vi kan ha til hverandre.

Både mødre og kommunejordmødre har spurt om piloten har vært et første steg i å begrense liggetiden til kvinner som har født normalt når nye SUS åpner i siste kvartal av 2025. Det må også presiseres at dette samsvarer ikke med signalene vi har fått fra SUS, men at dette er en refleksjon som har dukket opp. Av de tilbakemeldingene vi har fått umiddelbart fra familiene, så har alle vært positive og fornøyd med at de kunne få reise så tidlig hjem og at det har vært et godt opplegg som møter dem etter hjemreise. Vi har brukere fra utenfor pilotområdet som synes det var dumt/urimelig at vi ikke hadde tilbudet i hele kommunen.

Flere kommunejordmødre har kommet med en tilbakemelding om at dette prosjektet ble «påtvunget» og at det er mye arbeid for jordmortjenesten, men lite å få tilbake. Flere sitter med oppfatningen at det er jordmødrene i kommunehelsetjenesten som i stor grad har hatt den største jobben, uten at det har medført noen ekstra økonomiske ressurser eller goder. Flere har også uttrykt bekymring for at dette kan ha en sammenheng med at det nye sykehuset vil ha liten kapasitet til barselkvinner, både fysisk med også med syn på bemanning. I ettertid kan man tenke seg at dersom prosjektleder eller deler av prosjektgruppen hadde vært tilgjengelig på f.eks. et personalmøte, kunne slike mistanker blitt avkreftet. Det ble i stedet presentert av ledergruppen for tjenestene, og resulterte sannsynligvis ikke i samme opplevelse av eierskap.

Skulle vi tatt med læringen fra prosjektet inn i ordinær drift, så kan vi starte med å revidere vårt digitale hefte «En ny familie» som vi deler ut til alle rundt uke 36. Slik kan familiene få mer kunnskap om hvor de kan få hvilken hjelp, og informasjon om telefonnumre til de ulike tjenestene. På evalueringsmøte 04.09.25 ble det også luftet om vi kunne ha screening her på kontoret. Dette er en løsning vi må diskuteres ytterligere.

Det har vært spennende å følge prosessen og diskutere ulike utfordringer og meninger i plenum, og det har vært interessant å få ta del i innovasjon og tjenesteutvikling. Vi håper at vi videre kan se resultater av piloten i både vårt og SUS' tilbud i årene fremover.

Helsestasjonstjenesten  
Det ble brukt mye tid på å informere ansatte i helsestasjonsgruppen. Tre sekretærer svarte på den anonyme spørreundersøkelsen 3 mndr etter at pilotprosjektet var avsluttet. De gav i all hovedsak uttrykk for at arbeidet ifm piloten hadde vært uproblematisk.

Blant noen helsesykepleiere opplevdes prosjektet som påtvungent og et forsøk på oppgaveglidning. Det var mest spørsmål og bekymring i begynnelsen av prosjektet i fasen med kartlegging av muligheter. Det var da noe uro ifht hvilke konsekvenser dette vil ha for helsestasjonstjenesten med tanke på ressursbruk og frykt for at noe kunne glippe i oppfølgingen.

Samtlige helsesykepleiere følte samarbeidet mellom helsestasjonen og jordmortjenesten gikk fint. En av dem kommenterte likevel at det ikke alltid var kommunisert at det var et «prosjektbarn», og det måtte etterlyses hos jordmor. En av familiene hadde opplevd det som litt travelt før de reiste hjem; mye skulle ordnes, lite tid til spørsmål og en del forventninger om informasjon som ikke ble møtt. Samme familie opplevde også ammeproblemer. Helsesykepleierens oppfatning var at familien hadde bestemt seg for å reise tidlig hjem, men hadde i etterkant foretrukket å ha et ordinært barselopphold.

Noen foreldre ble spurt gjentatte ganger på barsel om de ville være med i prosjektet, og opplevde dette litt masete fordi de allerede hadde svart ja.

Helsesykepleierne har meldt tilbake at familiene i studien fikk god ammeveiledning og i liten grad trengte ekstra oppfølging. De som reiste hjem tidlig, ble oppfattet som trygge foreldre som var glade for å kunne være sammen med familien.

Erfaringer fra ansatte på Kvinneklinikken

I prosjektet diskuterte vi hvilke tilbud som kunne vært mest hensiktsmessige. I de innledende diskusjonene og de første workshopene ble det fremmet ønske fra prosjektledelsen på SUS at kommunehelsetjenesten var tilgjengelig i helger og på kvelder, i tråd med Helsedirektoratets rapport «Tilgang på og behov for jordmødre» der det ble skissert at en styrket kommunejordmortjeneste ville kunne avlaste spesialisthelsetjenesten (5). Dette ble grundig utredet i jordmortjenesten sammen med kommunens virksomhetsleder og tillitsvalgt. Det ble sett på ulike bemanningsmuligheter, plasseringer, tidsbruk og kostnader, og ikke minst hvordan den daglige driften av tjenesten ville bli påvirket. Konklusjonen ble at å legge om fra dagdrift til en turnusdrift med helg og ettermiddag ville være en stor og svært omfattende prosess som ikke var mulig i dette prosjektet, i tillegg til at påvirkningen på kommunens ordinære tilbud ville blitt for stort.

Ledelsen på barsel brukte uforholdsmessig mye tid på informasjonsarbeid for å sikre inklusjon av aktuelle mødre, og sikre at dokumentasjon og avtaler var tilstrekkelige, i forhold til antall mødre som kunne inkluderes pga 24 timers-grensen. Ansatte opplevde å få liten mengdetrening på rutiner ifm tidlig hjemreise.

Ansatte måtte justere informasjonsflyten underveis, fra å være tilbakeholdne for ikke å utøve et press ift tidlig hjemreise, til å sikre at alle mødre fikk informasjonen for mulig inklusjon under stort tidspress.

Det ble relativt få hjemmebesøk fordelt per ansatt i kommunejordmortjenesten i prosjektperioden, og jordmødrene rakk kanskje ikke å få mengdetrening i disse konsultasjonene. Tidsbruk kunne blitt redusert med mer trening. Et mulig alternativ hadde vært at mor og barn kom inn til jordmortjenesten sine lokaler i pilotperioden i stedet for hjemmebesøk, som kunne gitt mer fleksibilitet i tilbudet.

Blant et fåtall på barsel som svarte på en anonym spørreundersøkelse 3 mndr etter pilotprosjektet ble avsluttet (undersøkelsen ble sendt ut for sent ift avsluttet pilot), var gjennomgangstonen at pilotprosjektet burde ha vært utvidet til å inkludere mødre som reiste på 1. dag (men ikke etter 24 timer).

Samhandling mellom primær- og spesialisthelsetjenesten

Det ble diskutert muligheten for å erstatte hjemmebesøk med nyfødtscreening med et besøk hos Jordmortjenesten i samme tidsrom, med rom for samtale og nyfødtscreening. Dette ble aldri testet ut i piloten som et reelt, tidsbesparende alternativ.

Det var positivt med InnoMed som tredjepart i tillegg til primær- og spesialisthelsetjenesten. Store tegninger som ble laget av prosjektdeltakerne og som beskrev tjenestene ved prosjektets oppstart, kunne ha vært tatt med videre i prosjektevalueringene.

Teams fungerte godt som informasjonskanal. Det var en fordel at det var samme prosjektleder gjennom hele prosjektperioden.

Budsjett

Budsjettet på kr. 670.000 bevilget av Helse Vest som innovasjonsmidler i desember 2019, ble brukt på følgende måte før utløpsfristen 31.12.2024:  

• Frikjøp av barnepleiere til å bemanne den nye barselpoliklinikken  
• Innkjøp av 2 transcutanmålere og vesker til bruk i kommunejordmortjenesten under pilotperioden  
• Utgifter til opplæring av barnepleiere på barsel i prøvetaking av nyfødtscreening  
• Å dekke trykking av plakater med QR-kode med informasjon om spørreundersøkelsen til gravide og barselkvinner med oppstart oktober 2022  
• Dekning av utgifter i forbindelse med arbeidsfrokost og arbeidslunch for prosjektgruppen  
• Kjøp av prosessveiledning fra PA Consulting mellom 2 anbudsrunder  
• Overføring av prosjektets restbeløp på kr. 152 818 til 71 for støtte til drift av barselpoliklinikken

Prosessveiledning fra InnoMed

For å ivareta en god dialog gjennom hele prosjektperioden, søkte vi prosessveiledning fra InnoMed (11). Vi ble tildelt bistand fra InnoMed i perioden oktober - desember 2023 og igjen i april 2024 - mars 2025 med en ny leverandør. I tillegg kjøpte vi tjenester fra den første leverandøren i (anbuds)perioden januar-mars 2024 for å sikre en kontinuerlig prosess i en sårbar periode for prosjektet. 

Vi hadde innenfor de ulike tjenestene ulik forståelse av både behov for endring, nasjonale føringer og mulighetsrom, der vi ønsket å bevare en god dialog og søke en felles situasjonsforståelse for alle de berørte virksomhetene. Det var viktig at alle de ulike samarbeidspartnerne beholdt eierskap til prosessen og prosjektet, og dialogen i prosjektet viste at det tok tid å sette ord på sterke motforestillinger. Vår ambisjon - med hjelp av prosessveiledning fra InnoMed - var å utvikle et tjenestetilbud ved tidlig hjemreise der brukeren var i sentrum, og med glidende overganger mellom omsorgsnivåene for økt opplevelse av trygghet etter hjemreise.

Vi erfarte at prosessveiledning hjalp oss i dialogen, også når kjente utfordringer knyttet til drift i primær- og spesialisthelsetjenesten overskygget målet om en mer sømløs helsetjeneste.

Nytteverdien av prosessveiledningen har primært vært å holde seg nært til prosjektets mål og hensikt. InnoMed har hjulpet oss til å skaffe innsikt før vi kunne definere mulige løsninger, og konsulentene har bidratt til en god atmosfære i prosjektgruppen. Prosessveiledningen fra InnoMed har hjulpet oss til å beskrive tjenesten litt utenfra og med tydeligere begrunnelser for beslutninger som tas. Vi tror neppe at vi hadde kommet såpass langt uten denne veiledningen.

Likevel lyktes vi ikke med avgjørende begrepsavklaringer, og prosjektet oppnådde aldri en reell pilottesting. Vi erkjenner at definisjonen av «tidlig hjemreise» som begrenset til 24 timer etter fødsel, fra Kvinneklinikkens side ikke var tenkt som en begrensende faktor. Fra kommunehelsetjenesten sin side derimot, ble dette en styrende og avgjørende begrensning av prosjektet. Dette resulterte i at kvinner som reiste tidlig hjem, men etter 24 timer, ikke ble inkludert i prosjektet. Forståelsen av hva en «pilot» innebærer, gav rom for uenighet. Det ble aldri rom for endring av pilottestingen underveis i prosjektet, og vi fikk derfor begrenset læring ut av prosjektet.

InnoMed har bidratt både med planlegging, gjennomføring og oppsummering av møtene med prosjektgruppen. De har ved hjelp av KS sitt Veikart for tjenesteinnovasjon, gitt prosessveiledningen en god struktur.

Å ha med en tredjepart (InnoMed) som ikke var praktisk eller emosjonelt involvert i selve tjenesten eller hadde en egen agenda for prosjektet, skapte et rom for dialog som ellers hadde vært vanskelig. Likevel erkjenner vi at vi ila hele prosjektperioden har snakket litt forbi hverandre. Det resulterte i at vi ikke fikk testet ut en ny tjeneste i den grad som var ønsket av spesialisthelsetjenesten. Vi definerte aldri et minimum antall inkluderte i pilotprosjektet, men avgrenset pilotperioden ift hva som var gjennomførbart for kommunejordmortjenesten ift opplæring og ferieavvikling.

Image

Image

Oppsummering og veien videre

Rapporten (inkludert relevante vedlegg) deles med alle involverte i prosjektet for læring i lignende, fremtidige prosjekter.

Vi konkluderte med at det hadde vært nyttig med bred deltakelse i dette samhandlingsprosjektet, der ingen tjeneste skulle ha mer definisjonsmakt enn andre. Men det hadde vært gunstig for alle parter med en omtrentlig avklaring/konkretisering av forventet tidsbruk og ressursbruk. Antall timer prosessveiledning fra InnoMed var forhåndsdefinert og uavhengig av hva prosjektgruppen opplevde som behov. Vi søkte om og fikk gjentatt tildeling av timer gjennom prosjektperioden. Hvordan InnoMed regner ut brukt tid og hvor mye prosessveiledning vi egentlig hadde til rådighet, forble uoversiktlig for oss gjennom prosjektperioden. Dette er noe InnoMed kanskje kan ta med i sin evaluering.

«Dialogmelding» blir foreslått brukt i større grad for smidig informasjonsutveksling. Dialogmelding sendes fra sykehuset til kommunehelsetjenesten – eller motsatt. Inneholder kort og avgrenset informasjon, og erstatter ikke henvisninger, epikriser og polikliniske notater. Skal kunne erstatte telefonsamtaler. Svarfrist er mellom 3-5 dager. Meldingen som sendes lagres i pasientens journal, både på SUS og i kommunen. Meldingen er synlig for pasienten på helsenorge.no. Kan brukes av kliniske poliklinikker og sengeposter i somatikk: alle leger, sykepleiere, jordmødre, fysioterapeuter og ergoterapeuter (kopiert fra Intranett). Informasjon ligger på sus.no (12).

Prosjektet innebar et samhandlingsprosjekt mellom primær- og spesialisthelsetjenesten. Samhandlingserfaringene vi har gjort, kan forhåpentligvis på sikt bidra til et mer sømløst helsetjenestetilbud for barnefamiliene.

Sluttrapporten som deles med kommunene i Helse Stavanger sitt nedslagsfelt, internt på Stavanger universitetssjukehus og med InnoMed, kan ha overføringsverdi til annen virksomhet som tilstreber økt samhandling mellom primær- og spesialisthelsetjenesten. Den største lærdommen av prosjektet er kanskje behovet for gjentatte begrepsavklaringer for økt felles forståelse.

Kontaktinformasjon til prosjektleder Signe Egenberg, forskningsjordmor SUS: signeegenberg@gmail.com 

Referanser

1. Samhandlingsavdelingen. Helsefellesskapet Sør-Rogaland Stavanger: Stavanger univesitetssjukehus; 2025 [Available from: https://www.helse-stavanger.no/fag-ogforskning/samhandling/samhandlingsfora/#tjenestemodellgrupper.
2. Saastad E, Kirschner R, Flesland Ø. Uønskede hendelser under svangerskap, fødsel og barseltid. Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten; 2014.
3. Helsedirektoratet. Nasjonal faglig retningslinje for barselomsorgen - Nytt liv og trygg barseltid for familien. Oslo, Norway: Helsedirektoratet; 2014. Report No.: IS-2057.
4. Torkildsen EA, Mjærum AG. Fremtidig barseltjeneste i Helse Stavangers opptaksområde. Stavanger, Norway: Stavanger universitetssjukehus; 2017. Contract No.: 48/17.
5. Helsedirektoratet. Tilgang på og behov for jordmødre. Helsedirektoratet; 2021.
6. Stavanger kommune. Folkehelsestrategi 2023-2023. Stavanger, Norway; 2023. Contract No.: 60/20 Stavanger kommunestyre.
7. Rikshospitalet. Nyfødtscreening Oslo, Norway: Oslo universitetssykehus; 2025 [Available from: https://www.oslo-universitetssykehus.no/avdelinger/barne-ogungdomsklinikken/nyfodtscreeningen/nyfodtscreening/.
8. HOD. Nasjonal helse- og samhandlingsplan 2024-2027. Vår felles helsetjeneste. In: Det kongelige Helse- og Omsorgsdepartement, editor. Oslo, Norway2024.
9. Hornseth SR, Sødal LS. Tidlig hjemreise etter fødsel [Master i jordmorfag]. Stavanger: Universitetet i Stavanger; 2025.
10. Grundetjern B, Haga CH. Morgendagens barselomsorg [Master i helsesykepleie]. Stavanger (not yet published): Universitetet i Stavanger; 2025.
11. KS. Behovsdrevet innovasjon i helsesektoren 2025 [Available from: https://innomed.no/.
12. Stavanger universitetssjukehus. eDialog Stavanger: sus.no; 2025 [Available from: https://www.helse-stavanger.no/om-oss/kontakt-oss/edialog/

Lurer du på hva det vil si å få skreddersydd innovasjonsrådgivning? Les om det her!

1. Psykisk helse etter somatisk akuttinnleggelse: Utvikling av målrettede tiltak, St. Olavs hospital

Prosjektet ledes fra Tjenesteinnovasjonssenteret ved St. Olavs hospital HF og tar utgangspunkt i ny forskning hvor vi har vist at risikoen for selvmord er betydelig forhøyet de første fire ukene etter utskrivelse fra akutt somatisk sykehusinnleggelse – særlig blant eldre. Det ser ut til å være lite systematisk oppfølging av den psykiske helsen i denne sårbare perioden, hvor mange kan oppleve angst, depresjon og ensomhet.

Målet med prosjektet er å utvikle målrettede og praktiske tiltak. Dette gjelder ikke bare personer i akutt psykisk krise, men også de som opplever psykiske belastninger. For å sikre at tiltakene bygger på reelle behov og eksisterende ressurser, ønsker vi å kartlegge dagens pasientforløp og hvilke tjenester som allerede er tilgjengelige. Denne innsikten vil gi grunnlag for å utvikle tiltak.

Samarbeidspartnere inkluderer Norges teknisk-naturvitenskapelige universitet, Mental Helse, Nasjonalt senter for selvmordsforskning- og forebygging, Sintef Digital og Helsefellesskapet Søndre-Trøndelag.

Kontaktinformasjon til prosjektleder, Sara Marie Nilsen: sara.marie.nilsen2@stolav.no 

2. Integrere helsetjenester til eldre med sammensatte behov og høyt forbruk av helsetjenester, Akershus universitetssykehus

Integrerte helsetjenester (IHT) er en modell med personsentrert tilnærming der ulike aktører på tvers av nivåer og sektorer i helse- og omsorgstjenestene arbeider sammen for å møte pasientens behov.  

I helsefellesskapet Ahus og kommunene er det gjennomført et fem-årig prosjekt med utvikling av en felles modell for IHT til eldre med sammensatte behov og høyt forbruk av helsetjenester. Resultatene er svært gode, og det er besluttet å implementere tjenesten i alle 21 kommunene i helsefellesskapet innen utgangen av 2026. Arbeidet går over i driftsfase, og styringsgruppe og prosjektgruppe erstattes med et driftsråd som ledes av Ahus. Nye kommuner vil gradvis starte opp med tjenesten gjennom en strukturert prosess. Felles møtepunkter for erfaringsutveksling og læring for utøvende personell og ledere i helsefelleskap Ahus og kommunene blir viktige når tjenesten videreutvikles, spres og ledes sammen i helsefelleskap. 

Akershus universitetssykehus har også fått i oppdrag av Helse Sør-Øst å etablere et to-årig læringsnettverk for IHT til eldre med skrøpelighet i helseregion sør-øst. Med et læringsnettverk er målet å etablere en felles møteplass for erfaringsdeling, inspirasjon, samarbeid og felles tjenesteutvikling for prosjekter og initiativer som jobber med integrerte helsetjenester til eldre med skrøpelighet i regionen. Læringsnettverket starter opp høsten 2025.  

Kontaktinformasjon til prosjektleder, Anette Melsnes Skogvold: anette.melsnes.skogvold@ahus.no 

Kontaktinformasjon til prosjektleder, Solrun Elvik: solrun.elvik@ahus.no 

3. Etablering av felles tjeneste for Digital Hjemmeoppfølging i Nord-Troms, Universitetssykehuset Nord-Norge og Kvænangen kommune

Universitetssykehuset Nord-Norge (UNN) og kommunene i Nord-Troms samarbeider om å etablere en felles tjeneste for digital hjemmeoppfølging (DHO). Målet er å tilby mer helhetlige og personsentrerte helsetjenester for pasienter med sammensatte og kroniske lidelser, ved hjelp av teknologi som muliggjør oppfølging i eget hjem.

Prosjektet skal utvikle tekniske løsninger, tjenesteforløp og organisasjonsmodeller som legger til rette for effektiv samhandling mellom sykehus og kommuner. Det er allerede etablert pilotprosjekter og samarbeid med flere fagmiljøer, og prosjektet er godt forankret i både regionale og nasjonale strategier.

Prosjektgruppen søker prosessveiledning fra InnoMed for å utvikle et strukturert opplegg for gevinstrealisering. Dette inkluderer utarbeidelse av gevinstkart, gevinstrealiseringsplan og indikatorer som kan dokumentere både kvalitets- og effektiviseringsgevinster. Målet er å gjøre dette arbeidet håndterbart for ledere og koordinatorer i både kommuner og sykehus, og å sikre at eksisterende data utnyttes effektivt.

Gjennom DHO forventes det bedre ressursutnyttelse, økt pasientmestring og redusert behov for reinnleggelser – til nytte for både pasienter og helsetjenesten.

Kontaktinformasjon til prosjektleder, Ingjerd Valbekmo: Ingjerd.elisabeth.eriksen.valbekmo@unn.no   
 

4. Etablere interkommunalt DHO-team i Nord-Troms, Universitetssykehuset Nord-Norge 

Fra 2022 til 2024 har Nord- Troms kommunene deltatt i et nasjonalt spredningsprosjekt om digital hjemmeoppfølging, med Universitetssykehuset Nord-Norge (UNN) som nær samarbeidspartner. Digital hjemmeoppfølging (DHO) er en helsetjeneste der pasienter med kroniske eller sammensatte helseutfordringer følges opp hjemme ved hjelp av digitale verktøy. Målet er å styrke egenmestring, forebygge sykdomsutvikling og redusere behovet for fysiske tjenester og konsultasjoner. I løpet av prosjektperioden har det blitt gjort utprøving av tjenesten, ca. 20 pasienter totalt i regionen. Vi er 6 små kommuner med til sammen 16 000 innbyggere, med lange avstander til både sykehus og kommunale helsetjenester. Det er utfordrende å bygge opp en robust tjeneste når vi er små og sliter med rekruttering av personell.

Med bakgrunn i dette vil vi prøve en endret organisering med økt samarbeid og koordinering på tvers av kommunene. Det planlegges å etableres et interkommunalt DHO-team som kan samarbeide tett med de lokale DHO-ressursene i hver kommune og med spesialisthelsetjenesten. Formålet med etableringen av det interkommunale DHO-teamet er å ivareta kvaliteten i tjenesten gjennom kontinuerlig oppfølging av pasienter, å utvikle og opprettholde kompetanse på tvers av kommunene, sikre effektiv samhandling med fastleger og spesialisthelsetjenesten, og tilby opplæring og støtte til superbrukere og lokalt helsepersonell. Slik håper vi å utforme en bærekraftig tjeneste som gir god pasientopplevelse, og effektiv ressursbruk for kommunene.

Kontaktinformasjon til prosjektleder, Anne Sofie Pedersen: anne.pedersen@kvanangen.kommune.no  

5. Tidlig intervensjon for barn 0-2 år med eller høy risiko for CP

De nye nasjonale retningslinjene for Cerebral Parese (CP) anbefaler at barn under to år bør få tilbud om tidlig målrettet og intensiv oppgavespesifikk trening som fremmer barnets egenaktivitet og læring. Treningen bør gjennomføres i hjemmemiljøet, veiledet fra terapeuter i 1. og 2. linjetjenesten. Foreldreveiledning er essensielt for å oppnå tilstrekkelig dose og intensitet. Målet med prosjektet er å utvikle en bærekraftig intervensjonsmodell om tidlig intervensjon i tråd med nasjonale retningslinjer som sikrer likeverdige tjenester for barn med eller høy risiko for CP 0-2 år. Delmål for prosjektet er å:

• Etablere samarbeidsrelasjoner i prosjektet (brukerorganisasjon, terapeuter 1. og 2. linjehelsetjenesten).
• Gjennomføre innsiktsarbeid og kartlegging av behov (både barn/foreldre og helsetjenestene).
• Utvikle en intervensjonsmodell.
• Brukerteste og evaluere intervensjonsmodell.
• Forankring og spredning av intervensjonsmodell i 1. og 2. linjehelsetjenesten.   

Kontaktinformasjon til prosjektleder, Marie Tjosevik Jakobsen: miji@sus.no   

6. Rett hjelp, rett tid til rett sted - Prehospital vurderingsenhet (PVE)

Ambulanse- og legevaktstjenesten står overfor flere utfordringer som krever nye løsninger. Det er forventet økt andel eldre, befolkningsvekst og mangel på helsepersonell. Dette fører til økt press på tjenestene og utfordringer knyttet til unødvendige transporter og belastning på AMK og legevakt. Prosjektet adresserer behovet for mer effektiv og pasientnær helsehjelp utenfor sykehus og større grad av samhandling i den akuttmedisinske kjeden. Prosjektets overordnede mål er økt brukermedvirkning, bærekraftig utvikling og redusert overbehandling ved å:

• Identifisere pasienter som kan vurderes til alternativ transport eller behandles hjemme i samarbeid med kommunehelsetjenesten.
• Redusere responstid for ambulanse ved gul og rød respons.
• Redusere behovet for å sende to ambulanser ved behov for flere ressurser.
• Redusere belastning på AMK og legevaktsentraler.
• Redusere antall innleggelser og transportoppdrag til legevakter, særlig for multisyke og skrøpelige eldre. 

Kontaktinformasjon til prosjektleder, Tommy Nybakk: tommy.nybakk@helse-bergen.no   

7. Prehabilitering til pasienter med kolorektalkreft 

Prosjektet ønsker at pasienter med kreft i tykk- og endetarmen skal få et tilbud om prehabilitering før de skal til operasjon. Tiltaket omfatter trening, kostholdsveiledning, mestringsstrategier og røykeslutt, som tilpasses individuelt. Tiltakene settes inn fra diagnosepunkt i påvente av kirurgi. Tiden benyttes dermed som et "mulighetsrom", og pasienten blir slik en aktiv part i sitt eget behandlingsforløp. Etter oppstart med prehabilitering viser tall fra AHUS (og Nederland) at komplikasjoner reduseres, liggetid går ned, reinnleggelser går ned, og antall liggetid på intensivavdelingen reduseres. I tillegg angir pasienter å oppleve en økt grad av omsorg, på tross av kortere tid på sykehuset. Vi ønsker å gi pasienter på SUS tilsvarende tilbud. 

Kontaktinformasjon til prosjektleder, Wibecke Bolstad: wibecke.bolstad@sus.no  
 

Sammendrag

Sykehuset Innlandet (SI) og Sykehuset Østfold (SØ) har ambisiøse mål i sine utviklingsplaner og virksomhetsstrategier. Disse er bl.a. økt innbygger/pasient fokus, medarbeider tilfredshet, kvalitet, effektivitet, bærekraft, samhandling med primær helsetjenesten, Digital Hjemmeoppfølging (DHO) og redusert variasjon i ytelse/produksjon av helsetjenester.

For å bidra til å nå målene har helseforetakene etablert prosjektet «Helse 4.0» som drar sammenhenger fra industrien og forsøker å overføre dette til helsevesenet, og da spesielt ved bruk av digitale tvillinger. Å lage digitale tvillinger er ett viktig skritt i digitalisering av ett pasientforløp. Prosjektet har valgt å bruke prostatakreft som use case og har hatt behov prosessveiledning for å kartlegge og visualisere pasientforløp samt å finne datapunkter for bygging av digitale tvillinger. 

Prosjekteier hos SØHF: Andreas Stensvold, Fag dir. SØHF

Prosjektleder hos SØHF: Øivind Riis

Prosjekteier hos SIHF: Ellen Henriette Pettersen, Dir. med. og helsefag SIHF

Prosjektleder hos SIHF: Sjur Sand Sigstad

Målene for samarbeidet med InnoMed har vært å:

• Kartlegge det helhetlige pasientforløpet i prostatakreftbehandlingen. (as-is)

• Harmonere pasientforløpet med nasjonale retningslinjer

• Samle relevant pasient- og medarbeiderinnsikt

• Beskrive de ulike dataobjektene som kan/skal støtte opp under pasientforløpet i Østfold og Innlandet. 

• Bidra til å sette prosjektet i posisjon til å finansiere videre utvikling

Prosjektet har hatt god verdi av prosessveiledningen og fått overlevert en sluttrapport som brukes videre i prosessen med utvikling av digital tvilling. Sluttrapporten gir god innsikt og visualiserer pasientforløpet og viser datapunkter underveis som kan inneholde relevant informasjon for bygging av digitale tvillinger.

Prosjektet jobber nå videre med å innhente data for bygging av digitale tvillinger samt å få opp en digital plattform for å bygge digitale tvillinger. Prosjektet har også engasjert seg i en søknad om å etablere ett KI-forskningssenter (KI-milliarden) finansiert av Norsk forskningsråd.

Innledning

Pasientene/innbyggerne ønsker å oppleve en mer helhetlig/sammenhengende, kompetent og effektiv helsetjeneste med pasienten/innbyggeren i fokus.

Helsepersonell ønsker større jobbtilfredshet ved for eksempel å oppleve større trygghet for å unngå feil og mer forutsigbar arbeidsbelastning ved bruk av bl.a. bedre og lettere tilgjengelig beslutningsstøtte. 

Sykehuset Innlandet og Sykehuset i Østfold skal sammen med Sykehuspartner lage helhetlige pasientforløp. Helse 4.0 skal være en viktig bidragsyter til en sikker digital transformasjon av helsevesenet. 

Prosjektet vil utvikle/pilotere generisk metodikk/teknologi for implementasjon av et mest mulig selvkonfigurerende og selvoptimaliserende helhetlig pasientforløp. D.v.s. utvikle/pilotere en sanntidsoppdatert DT med beslutningsstøtte.

DT vil benytte kliniske data i tillegg til data om kvalitet, logistikk og økonomi som samles inn fra den daglige produksjonen av helsetjenester. Use case er pakkeforløp for prostatakreft, men prosjektet vil samarbeide nært med klinikk for medisin for å sikre at det generiske aspektet ivaretas.

Prosjektet samarbeider med DHO og har hatt med Kreftforeningen og fastlege i workshop for å kartlegge pasientforløp.

Erfaringene vi gjør i Helse 4.0 rundt bygging av digitale villinger i pasientforløpet med prostatakreft er ofte overførbare til andre pasientforløp. 

Prosjektets mål

Hovedmål: 

Å forbedre oppfølgingen av pasienter med prostatakreft ved å etablere en digital tvilling med beslutningsstøtte for helhetlig pakkeforløp for prostatakreft kombinert med pakkeforløp hjem for kreftpasienter.

Delmål 1: Kartlegging av datakilder og barrierer for deling av data:

• Identifisere potensielle datakilder i primær- og spesialisthelsetjenesten for å bygge den digitale tvillingen

Delmål 2: Etablere en pilot:

• Etablere en pilot for å tilgjengeliggjøre data primært via Helse Sør-Øst sin regionale data-analyse plattform.

• Opprette et dashboard som viser aggregerte data i sanntid over kliniske data og data om kvalitet, logistikk og økonomi inkl. 

• beslutningsstøtte basert på ett eller flere av nevnte dataaspekter..

Prosjektets vurdering av innovasjonshøyde

Helse 4.0 er vurdert til å ha nasjonal innovasjon. Årsaken er prosjektet «generalitet» og overførbarhet til andre pasientforløp. Arbeidet som utføres i Helse 4.0 kan enkelt overføres/gjenbrukes i andre pasientforløp uavhengig av sykehus og helseregion. Utfordringer og problemstillinger som adresseres er mye de samme uansett hvilket helseforetak som ønsker å gjenbruke hele eller deler av løsningen i samme eller andre pasientforløp som usecaset som helse 4.0 har brukt.
 

Hva InnoMed har bistått med 

Prosjektet har blitt gjennomført med digitale møter på teams, fysiske møter (workshop i Oslo) samt to digitale workshops med deltagere fra kreftforeningen, kommune/fastlege og leger fra sykehusene i tillegg til prosjektet faste deltagere.

Hvilke aktiviteter har InnoMed bistått med? 

• Digitale møter med prosjektet

• Fysiske møte hos InnoMed i Oslo for faste deltagere i prosjektet

• Digital (Teams) Workshop #1:

  • Deltagere fra prosjektet

  • Kreftforeningen

  • Kommune

  • Fastlege

• Digital (Teams) workshop #2:

  • Deltagere fra prosjektet

  • Leger fra spesialisthelsetjenesten fra sykehusene i Innlandet og Østfold

Nytteverdi av prosessveiledning fra InnoMed

Er at prosessveiledning fra InnoMed har vert nyttig ved at vi har fått visualisert pasientforløpet og fått hjelp til å kartlegge informasjonsobjekter. Det har også vert god nytte i hjelp med å arrangere workshoper og lede disse. 

InnoMed har også levert en sluttrapport som på en god måte forklarer hva Helse 4.0 forsøker å oppnå med digitale pasientforløp og som vi kan bruke for å markedsføre prosjektet videre. Her sees to utsnitt fra den rapporten: 

Image

Image

Hva har prosjektet oppnådd?

Prosjektet er på ingen måte ferdig. Nå jobbes det med å etablere en teknisk Plattform som skal brukes til å bygge digitale tvillinger. Det jobbes også iherdig med å få tilgang til data som kan brukes inn i de digitale tvillingene. Det gjenstår også mye jobb med det «helhetlige» pasientforløpet. For å komme i gang med digitale tvillinger har vi måttet konsentrere oss om datainnsamling fra spesialisthelsetjenesten. 

Men, jobben som nå gjøres rundt tilgang til data er ikke unik for dette prosjektet og mye av jobben som er gjort sammen med InnoMed er på mange måter overførbar til andre lignende prosjekter. Det betyr at overføringsverdien er stor og vi har et godt fundament å bygge videre på.

Erfaringer og læringspunkter

Det er krevende og omfattende å jobbe for å digitalisere helsevesenet. Det er mange utfordringer knyttet til det juridiske for å få tilgang til data som trengs for å bygge digitale tvillinger. Dette er arbeid som er både tidkrevende og ressurskrevende. Det er mange som blir involvert i slike prosesser. Vi har også erfart at tilgang til datakraft er utfordrende da Sykehuspartner fortsatt ikke er helt i mål med å få satt opp som landingssone mot Microsoft Azure. Noe som igjen gjør at vi må vente enda litt til før vi kommer i gang med konfigurasjon av digitale tvillinger.

På den positive siden har sluttrapporten fra InnoMed hjulpet oss med å skape forståelse for hva prosjektet ønsker å oppnå og på den måten så hjelper rapporten oss med å åpne noen dører.

Oppsummering og veien videre

Helse 4.0 prosjektet er godt fornøyd med jobben InnoMed gjorde for oss. Nå gjenstår mye jobb for å komme videre i prosjektet.  

Vi er spente på jobben som gjøres for å få etablert et KI-senter med støtte fra forskningsrådet. 

Om søknaden blir innvilget vil leveranser (metoder/algoritmer) fra KI-senter prosjektet bli forsøkt testet på data fra use-caset helhetlig pakkeforløp fra prostatakreft dersom slike er tilgjengelige og da kommer rapporten fra InnoMed godt med.

Kontaktinformasjon til prosjektleder, Sjur Sand Sigstad: sjur.sand.sigstad@sykehuset-innlandet.no