Lurer du på hva det vil si å få gruppebasert prosessveiledning? Les om det her!

1. Oppfølgingssenter DHO-Nord, Bodø kommune 

Digital hjemmeoppfølging (DHO) retter seg mot hjemmeboende med behov for helsetjenester. Kommunene tildeler tjenesten basert på behov, med økt fokus på samarbeid med spesialisthelsetjenesten. Noen av pasientforløpene er også initiert av Spesialisthelsetjenesten.

Prosjektet Oppfølgingssenter DHO-nord  bygger videre på erfaringer fra Spredningsprosjektet for DHO. Målet i  er å styrke det felles oppfølgingssenteret og øke antall brukere i kommunene, slik at kommunene kan vurdere gevinstene. Siden pasientgrunnlaget per kommune er lavt, ønsker man å øke dette for å utvikle bærekraftige økonomimodeller.

Samarbeidet rundt oppfølgingssenter DHO-nord vektlegger ressursbruk, brukersentrert utvikling og nasjonale standarder. Tiltaket innebærer tekniske krav, gevinstplanlegging og kostnadsberegninger for en bærekraftig og effektiv tjeneste. Man ønsker gjennom samarbeid med Innomed rådgivning til utarbeidelse av økonomimodeller for felles oppfølgingssenter.

2. DHO Sunnfjord, Sunnfjord kommune

Sunnfjord kommune har hatt ansvar for gjennomføring for eit av dei  nasjonale programma om digital heimeoppfølging, delvis finansiert av Helsedirektorat og Statsforvalter. Det er eit utviklingsprosjekt, og har vore gjennomført i samarbeid med fleie kommunar i Vestland. Tenester i form av digital heimeoppfølging er i ei utprøvingsfase der siktemålet er å få til ordinær drift.

Digital heimeoppfølging (avstandsoppfølging) som nasjonalt prosjekt er no avslutta, og kommunane er oppmoda om å vidareføre prosjekta i samarbeid med kommunar, sjukehus og andre samarbeidspartar. (utdanningar brukaorganisajonar, næringsliv)

Sunnfjord kommune har søkt statsforvaltar og Helsedirektorat om finansiering til å vidareføre og vidareutvikle digital heimeoppfølging som teneste, i samarbeid med Helse Førde og andre kommunar. Det vil og vere fokus på dei som er digitalt utanfor. Sunnfjord kommune står som søkjar, og prosjektet vil blir utført i samarbeid med andre kommunar i området, og alarmsentralen i Florø. Fleire brukarorganisasjonar, utdanningar og næringsliv vil vere delaktig i prosjektet.

3. DHO Helgeland, Brønnøy kommune

Helgelandskommunene, Helgelandssykehuset og fastleger har etablert et
samarbeidsprosjekt for digital hjemmeoppfølging av kronisk syke pasienter. Prosjektet er
forankret i Helsefellesskap Helgeland, og drives i tre kommuneklynger med egne ledere.
Det utvikles tjenesteforløp for både sykehusinitiert og kommuneinitiert arbeid. I tillegg
utvikles og piloteres samhandlingsforløp for felles pasienter for sykehus og kommune,
for relevante pasientgrupper.

Målgruppen er i første rekke pasienter med kroniske lidelser som kreft, psykiske lidelser,
KOLS, hjertesvikt og diabetes. Det vil i tillegg kunne rekrutteres fra utskrivningsklare
pasienter fra sykehuset, korttidsavdelinger, hjemme-rehabilitering og fra
miljøterapitjenestene. Fastleger vil også kunne bidra i rekruttering av pasienter.
Det sykehusinitierte arbeidet DHO – KOLS, er utvidet til å inkludere pasienter med
epilepsi. Videre planlegges det DHO for pasienter med hodepine og MS. For tettere
samarbeidsløp mellom sykehus og kommuner, er det aktuelt å starte med
kreftpasienter.

Kommunene er kommet noe ulikt i gang, og første klynge startet opp med pasienter
desember 2024. Øvrige klynger planlegger for puljevis oppstart og rekruttering av
pasienter, med fortløpende økning av antall. Det skal også tas stilling til
oppfølgingstjeneste og eventuell etablering av felles responssenter. Videre kan
kommunene følge felles nasjonalt innføringsløp i Helhetlig tjenestemodell i 2025. Målet
er at DHO skal være implementert og i drift i alle klyngene innen 2026.

4. DHO Sør-Rogaland, Stavanger kommune 

Digital Hjemmeoppfølging (DHO) i Helsefellesskapet Sør-Rogaland var en del av Helsedirektoratets spredningsprosjekt. Regionen jobber videre med digital hjemmeoppfølging med gradvis overgang til drift i 2026. Prosjektet inkluderer alle 15 kommuner i Sør-Rogaland og Helse Stavanger.

Prosjektet har startet opp med å implementere DHO i tjenesten IKART, et tverrfaglig rehabiliteringsteam som samarbeider med 11 kommuner og Helse Stavanger.

Prosjektet har som mål å forbedre samhandlingen mellom samarbeidsaktørene i IKART-forløpet, samtidig som pasientene får økt involvering og eierskap til egen rehabilitering. Gjennom erfaring med bruk av Digital Hjemmeoppfølging (DHO) som samarbeidsløsning i Helsefellesskapet, ønsker vi å legge til rette for gjenbruk av strukturer i andre tjenesteforløp.

Parallelt med innføringen i Helsefellesskapet, implementeres DHO også i flertallet av de 15 kommunene. Eksempler på andre målgrupper er deltakere ved frisklivssentraler, pårørende til personer med demens, brukere som mottar miljøtjeneste og ved individuelle behov i hjemmebaserte tjenester. Erfaringene fra Helsefellesskapet vil være nyttig for innføringen i hver enkelt kommune.

Prosjektet har tidligere mottatt prosesstøtte fra Innomed, som har bidratt med å tegne opp tjenesteforløp og kartlegge bruksområder og gevinster. Løsningen er anskaffet, og implementeringen av DHO er i gang både i felles tjenesteforløp og internt i kommunene.

5. Finnmark DHO Gamvik, Gamvik kommune

Mer informasjon kommer. 

Ønsker du å søke prosessveiledning fra InnoMed til ditt prosjekt? Les mer om InnoMed og prosessveiledning her. 

Lurer du på hva det vil si å få skreddersydd innovasjonsrådgivning? Les om det her!

1. Samhandlingsprosjektet: Implementering av kombinerte sykepleierstillinger fra prosjekt til drift, Flekkefjord kommune

Målet med prosjektet er å forbedre samhandlingen mellom sykehuset og kommunen ved å implementere faste kombinerte sykepleierstillinger. Dette initiativet bygger på erfaringer fra prosjektperioden og tar sikte på å skape mer sammenhengende og kompetente helsetjenester.

Målsettinger:

• Forbedre samhandlingen mellom SSF og Flekkefjord kommune.
• Øke kompetanseoverføringen og kompetansen på tvers av tjenestene.
• Rekruttere helsepersonell og sikre sammenhengende pasientforløp for skrøpelige eldre.

Gevinster:

• Økt samhandling og samarbeid mellom sykehuset og kommunen.
• Forbedrede pasientforløp med høyere kvalitet og mer sammenhengende tjenester.
• Felles rekruttering og bedre ressursstyring, som sikrer at rett person med rett kompetanse er på rett sted til rett tid.
• Deling av erfaringer og utvikling av nye felles rutiner, som gir stor overføringsverdi til andre sykehus og kommuner.

Prosjektet er i tråd med nasjonale satsningsområder og oppfordrer til samarbeid mellom kommuner og sykehus for å sikre gode og sammenhengende pasientforløp.

2. Etablere pasientforløp for barn og unge med kjønnsinkongruens, Helse Sør-Øst RHF 

Prosjektets mål er å forbedre samarbeidet om pasientforløp for barn, unge og voksne med kjønnsinkongruens. Vi ønsker å etablere et systematisk og åpent samarbeid med pasient- og interesseorganisasjoner og mellom kommune- og spesialisthelsetjenester i Oslo og i HSØ. Dette vil danne grunnlag for lignende prosesser både i HSØ og i andre regioner. 

Dagens tilbud er fragmentert, og sammen skal ansvarlige aktører utvikle et koordinert og helhetlig forløp. Det er viktig å etablere en felles forståelse for behovene fra alle interessenter og sørge for effektiv ressursutnyttelse. Barn, unge og deres foresatte skal vite hvor de kan henvende seg for hjelp, og aktørene skal ha god dialog om og med pasientene for å styrke samhandlingen.

Andre sentrale aktører inkluderer helsesykepleiere, fastleger, BUP og avtalespesialister i HSØ.

3. DHO Hallingdal (Hallinghelse), Ål kommune

Kommunene i Hallingdal (Hol, Ål, Gol, Hemsedal, Nesbyen og Flå) og Vestre Viken HF (med Ringerike Sykehus og Hallingdal Sjukestugu) har gått sammen om felles implementering av digital hjemmeoppfølging.

Vi søker en vellykket implementering av DHO-tjenestene gjennom en kundeorientert forståelse av våre innbyggere sine behov for digital helsehjelp. Prosjektet skal ha stort fokus på effektiv ressursutnyttelse og fremme samskaping for bærekraftig oppfølgingstjeneste i Hallingdal som region.

Mål:

• Samskaping: Prosjektet vil involvere helsepersonell og innbyggere i utformingen og implementeringen av DHO-tjenestene.  
• Kundeorientering: Forstå og møte innbyggernes behov for digital helsehjelp.  
• Effektiv ressursutnyttelse: Sikre at DHO-tjenestene er bærekraftige og kostnadseffektive.  
• Regional forankring: Etablere DHO som en integrert del av helse- og omsorgstjenesten i Hallingdal.  

4. Regionalt pasientforløp voksne med spiseforstyrrelser, Helse Vest RHF

Regjeringen vil i Opptrappingsplanen for psykisk helse 2023-2033 styrke tjenestetilbudet til personer som med spiseforstyrrelser. Helse Vest satte derfor i gang arbeid for å få mer innsikt i behov og utfordringer i dagens tjenestetilbud, på tvers av frivillige organisasjoner, kommunehelsetjeneste og spesialisthelsetjeneste. På bakgrunn av innsikten/ kartleggingen var målet å foreslå et regionalt pasientforløp som sikrer gode overganger mellom behandlingsnivå. 

Målet med prosjektet er altså at pasienter med spiseforstyrrelser skal få et helhetlig behandlingstilbud av god kvalitet, der de får rett hjelp til rett tid og på rett sted. I prosjektet deltar alle helseforetak i Helse Vest, og én privat ideell aktør. I tillegg er Stavanger kommune, regionalt brukerutvalg, og Rådgivning om spiseforstyrrelser som er en frivillig aktør, med. 

5. Regionalt pasientforløp sikkerhetspsykiatri, Helse Vest RHF

Målet med prosjektet er at pasienter med behov for sikkerhetspsykiatriske tjenester skal få et helhetlig behandlingstilbud innad i spesialisthelsetjenesten og ved overgang til kommunene. Dett er en pasientgruppe som ofte har flange forløp over mange år, de har behov for koordinerte tjenester, mange er på dom til tvungent psykisk helsevern, de har alvorlig farlighet og samfunnsvern er viktig, og samtidig har de alvorlig psykisk lidelse som krever god behandling med stabile og trygge rammer rundt.

Deltakere i prosjektet er Helse Vest, alle de fire helseforetakene i regionen, regionalt brukerutvalg, Jæren DPS, Sola, Stavanger, Kinn og Bergen kommune, og Sør Vest politidistrikt.
 

6. Helhetlig pasientforløp fra hjem til hjem for akutt syke, Helsefelleskapet i Nordre Trøndelag

Målet med prosjektet er at akutt syke mennesker i Nordre Trøndelag skal oppleve pasientforløpet som helhetlig ved å få en positiv brukeropplevelse gjennom riktig behandling til riktig tid og sted, og god samhandling og informasjonsflyt mellom aktørene. Eier av prosjektet et Helsefellesskapet i Nordre Trøndelag som innebærer deltakelse av Helse Nord-Trøndelag (Sykehuset Levanger og Namsos) og de 20 (22) kommunene.

Ønsker du å søke prosessveiledning fra InnoMed til ditt prosjekt? Les mer om InnoMed og prosessveiledning her. 

Sammendrag

• Drammen VVHF og Drammen kommune står som eier av prosjektet; Drammen sykehus er samarbeidspartner. 
• Prosjektet fikk også noe støtte fra InnoMed høsten 2023.
• Etter planen skal Min jordmor piloteres fra januar 2025.

Innledning

Bakgrunn for prosjektet

Prosjektet mottok prosessveiledning i 2023 for å se på gevinster og fikk tegnet logo og designet et pasientforløp. "Min jordmor" søkte en ny runde med prosessveiledning fra InnoMed i fjor og startet opp samarbeidet fra august. I år trengte prosjektet videre prosessveiledning når de nå skulle over i pilotfase. Ansvarlige parter for prosjektet er Marieke Claessen avd sjef, føden Drammen VVHF og Inger Øverland, virksomhetsleder forebyggende Helsetjenester 0-100, Drammen kommune.

Utfordringsbildet

Gravide, fødende og nybakte familier ønsker kontinuitet i svangerskap, fødsel og barseltid. De ønsker også å være mer delaktige i sin egen svangerskapsoppfølging og fødsel og barselomsorg. 
En norsk forskningsartikkel fra 2021 viser blant annet at kvinner ønsker å oppleve sammenheng i hele fødselsomsorgen. Det handler både om at det er kjent helsepersonell, men også om samarbeid mellom avdelinger og at de ikke får sprikende informasjon. Man viser også her til at man kan organisere fødselsomsorgen på en slik måte at man har samme jordmor under svangerskapet, fødselen og tiden etterpå. Denne kontinuiteten vil gi en økt følelsesmessig trygghet for kvinnene. (1) 

I Norge er det i dag jordmormangel ved de fleste fødeavdelinger. Nye arbeidsmetoder kan være avgjørende for å rekruttere og beholde jordmødre på fødeavdelingene. 

I den forbindelse ønsker vi derfor å prøve ut en ny omsorgsmodell som internasjonalt er kjent som Caseload midwifery. Vi har valgt å kalle prosjektet Min jordmor. Case load midwifery er et begrep som innebærer at en gruppe jordmødre har omsorg for en gruppe kvinner og deres familie under svangerskap, fødsel og barseltid. Fokuset ligger på den personlige relasjonen og kontinuitet mellom jordmor og den gravide.

Denne omsorgsformen er forsket på internasjonalt og viser gode resultater når der gjelder pasientsikkerhet og trivsel hos jordmødrene. 

Danmark har i flere år organisert deler av sin fødselsomsorg etter «kjent jordmor» prinsippet med gode resultater. Sverige påbegynte i 2018 et prosjekt som heter Min barnmorska ved Karolinska sykehus i Stockholm. Prosjektet har gradvis økt i omfang og er nå en permanent og viktig del av deres tilbud. 

Brukergruppen i prosjektet

Vi er pr i dag en kvinneklinikk med høy kompetanse på gravide med risikosvangerskap, samt oppfølging av kvinner med fødselsangst. Vi har også særlig fokus på flerkulturelle kvinner av en jordmor i samarbeid med prosjektet flerkulturell Doula. 

Med et prosjekt som Min Jordmor har vi en mulighet til å tenke nytt og helhetlig. Vi vet at fødende og nye familier ønsker kontinuitet og de ønsker medbestemmelse i svangerskapsoppfølging, fødsel og barseltid. Vi vet også at jordmødre etterspør nye arbeidsmetoder med fokus på kontinuitet og helhetlig oppfølging. 
I et pasientsikkerhetsperspektiv er kontinuitet overlegent. Å kjenne til den gravides bakgrunnshistorie, både medisinsk og psykologisk faktorer, reduserer risikoen for misforståelser og uheldige hendelser. Med dette prosjektet vil vi blant annet vise hvordan vi kan minimere antall jordmødre man møter i løpet av graviditet, fødsel og barseltid slik at Min jordmor blir en realitet. 

Pasientgruppen omfattes av gravide som er bosatt i Drammen kommune og ønsker å føde på Drammen sykehus.

Modell for organisering av Min jordmor ved Drammen sykehus og Drammen kommune

Ved oppstart av et prosjekt med tilsvarende organisering ønsker vi å starte i en bydel som  følger opp mange av våre gravide i svangerskapet. Jordmor ved Konnerud helsestasjon har ansvar for ca. 150 gravide pr år og vil således kunne være en passende bydel å starte et slikt samarbeid med. Gravide som tilhører denne helsestasjonen har forholdsvis kort reisevei til helsestasjon og sykehus. 

Svangerskapsoppfølging:

●    Svangerskapskontroller med en av jordmødrene i teamet
●    Tidlig UL og rutine UL foregår på sykehuset som tidligere
●    Samarbeid mellom kommunen og sykehus ved oppfølging av kvinner med risikosvangerskap

Fødsel:

●    Jordmødrene dekker vaktberedskap hele døgnet 24/7
●    Vaktturnus utarbeides for teamet med fire jordmødre
●    Den gravide tar kontakt med vaktjordmor ved fødselsstart
●    Jordmor kan evt. reise hjem for kontroll i latens fase. 
●    Jordmor følger/møter kvinnen på sykehuset og har ansvar for kvinnen i fødsel
●    Jordmor vil evt. bli avløst av neste beredskapsjordmor

Barsel:

●    Barseloppholdet på sykehuset vil varere fra 6-48 timer etter behov
●    1-2 hjemmebesøk med PKU, ammeveiledning m.m.
●    Barselrådgiving også pr telefon eller via videokonsultasjon
●    Etterkontroll etter 4 uker med kontroll av sting og samtale om fødsel med forløsende jordmor
●    Etterkontroll etter 8 uker med samtale, bekkenbunnskontroll og prevensjonsveiledning

Prosjektet har stor overføringsverdi til andre kommuner og sykehus som ønsker å levere helhetlige tilbud til gravide, attraktive arbeidsplasser til jordmødre og sikre en effektiv oppfølging på tvers av kommune og sykehus.

Prosjektets mål

Prosjektet ønsket bistand til å systematisere prosjektplanleggingen og veiledning i bruk og prioritering av ulike verktøy når de skal i gang med å implementere prosjektet.
Hensikten er å tilby kvinner en omsorgsform som innebærer at de ivaretas av en jordmor eller en gruppe jordmødre gjennom svangerskap, fødsel og barseltid. Målet er:
●    Å tilby gravide en sammenhengende svangerskap, fødsel og barselomsorg. 
●    Ha et attraktivt fødetilbud for kvinner
●    Beholde og rekruttere jordmødre til Drammen sykehus
●    Evaluere omsorgsformen i forhold til pasientsikkerhet, hvordan jordmødre opplever å jobbe slik, samt gjøre en helseøkonomisk analyse av omsorgsformen i regi av et forskningsprosjekt. 
    

Hva InnoMed har bistått med

Prosjektet har jobbet etter designmetodikk hvor InnoMed har bistått i de innledende fasene:

På bakgrunn av en endring i prosjektmandatet gjort av styringsgruppen ved Drammen sykehus i mars, måtte prosjektet gå en ny runde på etablering og organisering med kommunen for å sikre ivaretakelse av nytt mandat som innebefattet to fremfor ett team og en større pasientgruppe. Dette resulterte i at den initielle prosjektplanen ble forsinket og oppstart av pilot, som skulle vært i august, ble utsatt til 2025. 

Hvilke aktiviteter har InnoMed bistått med? 

InnoMed har i prosjektperioden bistått på følgende områder:

• Utarbeidet skisse for pasientforløp og satt dette opp mot tradisjonelt pasientforløp. Dette ble gjort for å etablere et omforent bilde av tjenesten samt å tydeliggjøre verdiskapningen tjenesten vil kunne gi.
• Utarbeidet prosjektplan for prosjektets neste fase: Pilotfasen
• Utarbeidet kommunikasjon rundt tjenesten til gravide som skal deles på kommunens og sykehusets nettsider.

Pasientforløp for gravide i Min jordmor vs tradisjonelt forløp 
En kartlegging og utforsking av uidentifiserte gevinster

Image

Kommunikasjon til gravide som skal deles på kommunens og sykehusets nettsider
Formidling av hva tjenesten er og hvordan den fungerer utarbeidet av InnoMed.
 

Image

Image

InnoMed sin vurdering: 

InnoMed har bistått “Min jordmor” med kommunikasjonsmateriell som var nødvendig for å kunne starte søknadsprosessen for gravide samt en felles kommunikasjon med kommunen. Der bidro InnoMed med kompetanseoverføring til kommunens tjenestedesigner. 

InnoMed har også utarbeidet prosjektplan for kommende fase som er i tråd med prosjektleders behov for å kunne sikre god struktur.

I oppstart utarbeidet InnoMed en skisse på pasientflyt i Min jordmor sett opp mot tradisjonell oppfølging. Arbeidet bidro til å forene prosjektgruppen rundt hva tjenesten skulle være og hva som skulle differensiere fra tradisjonell oppfølging.

Kontaktinformasjon til prosjektleder, Hilde Finstad: sbolhi@vestreviken.no 

Sammendrag

Prosjektet er et tverrfaglig tilbud under utprøving for de dårligste pasientene med alvorlig og langvarig rusproblematikk, og komorbiditet innen psykisk lidelse og somatikk. RusFACT jobber etter FACT-modellen som en del av tverrfaglig spesialisert rusbehandling (TSB). Gjennom FACT-modellen får målgruppen koordinerte, sammensatte, arenafleksible tjenester, fremfor ordinære ensartede tjenester med avtalte oppmøtetidspunkt, som er krevende for målgruppen å forholde seg til. Prosjektet startet i 2021 og har hittil hatt ca. 120 pasienter. Prosjektet varer ut 2025, og det skal da besluttes en eventuell overgang til varig drift. Formålet med prosjektet er å gi målgruppen økt livskvalitet gjennom tilpasset og tverrfaglig hjelp, samt å redusere belastningen på helsevesenet, gjennom færre akutte døgnovernattinger/innleggelser og jobbe for større grad av stabilitet i fast bolig, og bosette flere i kommunale boliger. Prosjektet har tidligere fått noe støtte fra InnoMed. For å forberede varig drift, ønsker prosjektet nå å gjøre en vurdering av hvordan dagens tjeneste treffer for både brukere og samarbeidspartnere, som grunnlag for å vurdere hvordan tjenesten kan videreutvikles.

Innledning

RusFACT Oslo Sentrum er et tverrfaglig tilbud under utprøving for personer som har alvorlig og langvarig rusproblematikk og komorbiditet innen rus, psykisk lidelse og somatikk. RusFACT er opprettet for å nå personer der det ordinære tjenestetilbudet ikke stekker til (oppfølging fra bydel/kommune, poliklinikk, døgnbehandling). 

Bakgrunn for prosjektet

RusFACT Oslo sentrum er et samarbeidsprosjekt mellom 4 arbeidsgivere: Velferdsetaten, Bydel St. Hanshaugen, Bydel Gamle Oslo og Lovisenberg sykehus. Målet med Rus FACT er å skape et tilbud for de dårligste pasientene/personene innenfor rusavhengighet og samtidig psykisk lidelse. RusFACT jobber etter FACT-modellen, men er en del av TSB, ikke PHV, og målgruppen er personer med langvarig og alvorlig rusproblematikk, med behov for koordinerte, sammensatte og arenafleksible tjenester. Mandatet er å bistå pasientene til å få økt livskvalitet.

RusFACT startet med et forprosjekt i 2019 der de fire partene var involvert fra start. I tillegg var Bydel Grünerløkka med i en startfase, men trakk seg fra prosjektet etter ca 1 år. De fire gjenværende partene så det samme behovet for et tverrfaglig behandlingstilbud bestående av både kommune og sykehus for en pasientgruppe som falt mellom alle stoler. Det ble enighet om å etablere RusFACT Oslo Sentrum, og det ble laget en forpliktende samarbeidsavtale der de respektive direktørene for de 4 virksomhetene har signert. For å opprettholde samarbeidet og utvikle tjenesten i en felles retning avholdes det faste møter med driftsstyre der seksjonsledere i de 4 organisasjonene deltar. I tillegg er det faste samarbeidsmøter hver måned mellom teamet og de to bydelene for å sikre godt samarbeid.

RusFACT Oslo Sentrum startet opp 1. september 2021 og varer ut 2025, hvor det skal da besluttes en eventuell overgang til varig drift. Så langt har vi tatt inn ca 120 pasienter, og har pt 85 aktive pasienter. Vi er 14 ansatte fordelt på 13.2 årsverk. Kun en stilling er prosjektstilling. 

Formålet med prosjektet er å gi målgruppen økt livskvalitet gjennom tilpasset og tverrfaglig oppfølging og behandling, samt å redusere belastningen på helsevesenet, gjennom færre akutte døgnovernattinger/innleggelser og jobbe for større grad av stabilitet i fast bolig, og bosette flere i kommunale boliger.

Prosjektets mål

Målet er bidra til tjenesteutvikling og skissere et utkast til hvordan Rus FACT kan spisse tilbudet for å bistå pasientene på best mulig måte og effektivisere tjenesten.

Prosjektets vurdering av innovasjonshøyde

RusFACT er et tilbud som utvikles og tilpasses spesifikt for å møte behov i de to bydelene vi opererer. En viktig del av FACT-modellen er at personene som får bistand fra teamet skal ha tilknytning til nærmiljøet. I tillegg er det avgjørende å skreddersy et tilbud som begge bydelene kan se nytte av ut fra sin organisering. Samtidig er RusFACT Oslo sentrum initiativtaker og del et nasjonalt nettverk av andre RusFACT-team, og jobber aktivt med nettverksarbeid i samarbeid med Nasjonalt kompetansesenter for TSB for å dele kunnskap og erfaringer fra teamets arbeid, med håp om å inspirere andre deler av behandlingstilbudene i landet til lignede tiltak.

Hva InnoMed har bistått med

InnoMed støttet RusFACT med brukerinnsikt for å identifisere behov, smertepunkter og tiltak sammen med RusFACT-teamet. Dette ble brukt som underlag for å definere barrierer og muligheter ved dagens tjeneste for deretter å prioritere de mest lovende områdene for tiltak. I en samskapende workshop bidro RusFACT-teamet med å definere tre konkrete tiltak for å spisse RusFACT sin tjeneste. Sluttleveransen oppsummerer prosessen, tiltakene vi kom fram til, og en konseptuell oversikt over RusFACT 2.0. Den konseptuelle oversikten beskriver RusFACT sine viktigste funksjoner og roller for å sikre et godt tilbud til sine brukere. 
Beskriv hva og hvordan prosjektet har blitt gjennomført. 

Prosjektet har jobbet etter designmetodikk hvor InnoMed har bistått i de innledende fasene:  

Hvilke aktiviteter har InnoMed bistått med? 

Fase 1. Brukerinnsikt

• Rekruttere og intervjue informanter 
• Gjennomføre innsiktsworkshop: Identifisere behov, smertepunkter og tiltak sammen med prosjektgruppen 
• Definere barrierer og muligheter ved dagens tjeneste sammen med prosjektgruppen 
• Identifisere samarbeidsaktørenes behov og forutsetninger i det å levere tjenestene
• Prioritere viktigste tiltaksområder for å møte pasientens behov 

Image

Skjermdump fra prosessen i Mural: Bildet viser innsiktene fra intervjuene (presentasjonsslides), og innspillene fra RusFACT-teamet og styringsgruppen (grønne tekstfelt og lilla lapper). Basert på innsikten og verdiladingen gjennom innspillene, kokte InnoMed disse ned til konklusjoner om muligheter for tiltak (røde lapper).   

Fase 2. Konseptskisse

• Beskrive hvordan vi kan skape en mer sammenhengende tjeneste og utfylle/støtte hjelpeapparatet på en best mulig måte. Sammen med prosjektgruppen
• Gjennomføre konseptworkshop - Utarbeide konseptskisse med teamet
• Forankre og innspillsrunde med driftsstyre

Image

Skjermdump fra prosessen i Mural: Basert på konklusjonene om mulighetsrommene, utviklet InnoMed seks konsepter for mulige tiltak. Tre av disse ble fremstemt av RusFACT-teamet, og videre bearbeidet til konkrete tiltak som RusFACT kan gjøre for å spisse sitt tilbud. 

Fase 3. Forankre og levere

• Bearbeide innspill og utarbeide endelig konseptskisse
• Definere konseptets forutsetninger sett ut fra de ulike aktørenes perspektiv
• Presentere og levere konseptskisse

Image

Image

Image

De tre tiltakene ble utdypet og konkretisert gjennom en samskapende workshop med RusFACT-teamet: 

1. Fremheve og kommunisere koordinatorrollen,
2. Styrke koordinatorrollen og sikre oppdatert oversikt over tjenestetilbudet,
3. Bedre samhandling med de andre tjenestene.
    

Nytteverdi av prosessveiledning fra InnoMed 

Prosjektleders vurdering: RusFACT Oslo sentrum har fått nyttig og god hjelp til å undersøke hva brukerne synes er viktig, hva de setter pris på og hva de savner i tjenesten. Gjennom arbeidet med Innomed har vi kommet frem til konkrete problemstillinger, og laget tiltak for å forbedre og komme videre med utfordringer som vi har sett over tid. Gjennom prosjektperioden har vi fått felles forståelse av hvor «skoen trykker», og sammen blitt enige om en vei videre som vi mener vi føre til en bedre og mer effektiv tjeneste. 

Hva har prosjektet oppnådd?

RusFACT har i samarbeid med Innomed kommet frem til tre konkrete tiltaksområder som vi skal jobbe videre med i det kommende året, for å forbedre og effektivisere tjenesten. De tre punktene er:

• Fremheve og kommunisere koordinatorrollen
• Styrke koordinatorrollen og sikre oppdatert oversikt over tjenestetilbudet
• Bedre samhandling med de andre tjenestene.

De tre punktene er tatt opp i fellesskap i teamet den 8. januar 2025 der vi landet på konkrete tiltak for å sette dette i gang.

Vi har allerede satt i gang noen tiltak under dette punktet: 

• Møte med BGO om tvang under HOL 10.01.25
• Møte med spesialister og akutteamet 22.01.25
• Vi har fått oversikt over ansatte i bydel Gamle Oslo
• Vi har fått kontaktperson i NAV BGO
• Vi har allerede kontaktperson i BSH
•  

Planer fremover:

Sette opp møte med de to NAV-kontorene
Vi ser behov for å sette opp møter med de to NAV-kontorene for å avklare ansvar, 

• Hva kan vi forvente som en standard? Hvilket ansvar kan NAV ta mtp f.eks avslått strøm, innhenting av dokumentasjon ol
• Viktig å kommunisere vår rolle som koordinatorer slik at NAV også tar kontakt med oss når det er noe rundt våre felles personer. 

Sette opp møte med LAR

• Avklare roller, behandleransvaret når en person har både LAR og RusFACT
• Snakke om funksjonsnivå for pasientene i RusFACT
• Avklare hvordan vi skal gå frem når vi har saker som haster – f.eks noen har falt ut/står i fare for å falle ut av LAR

TA rollen som koordinator

• Vi må ta ansvar for fremgang og utførelse av oppgaver i samarbeid med pasienten
• Dersom NAV eller andre forventer at pasienten skal klare å gjennomføre møter, levere dokumentasjon/søknader eller annet som de ikke er i stand til, så må vi ta ansvar for å bistå pasienten med å få dette gjort
• Gjøre det klart for pasienten at vi er koordinator for de ulike tjenestene som er involvert
• Gjøre det klart for alle samarbeidspartnere
• Bydel er ofte også involvert i saker, da må vi avklare og fordele roller og ansvar sammen med Bydel.
• Følge opp med samarbeidspartene for å sørge for at oppgaver blir gjort (f.eks følge opp at Bydel eller NAV tar ansvar for å skaffe midlertidig bolig el.l).

Styrke koordinatorrollen og sikre oppdatert oversikt over tjenestetilbudet
Tiltak fremover:

• Skaffe en kontaktperson i NAV
• Lage en oversikt over plasser i VEL 
• Lage en oversikt over plasser i TSB døgn
• Lage en tjenesteoversikt 
• Lage oversikt over hvilke tilbud de forskjellige bydelene har
• Lage oversikt over hvilke ordinære tilbud som finnes til innbyggerne i de to bydelene 
• Lage oversikt over hvilke tilbud som finnes i Oslo tilknyttet målgruppen

Bedre samhandling med de andre tjenestene

• Vi tilstreber å ha felles fagdager med de to bydelene en gang per år for å sikre godt samarbeid og bli bedre kjent. 
• Vi trenger oversikt over kontaktpersoner ved NAV BSH
• Vi opplever at oppfølgingen fra NAV er forskjellige fra person til person. Hva kan vi forvente som en standard. Når kan vi forvente å få tilbakemelding?
• Samarbeidsmøte med Akutteamet
• Etablere kontakt med de andre SAV-teamene
• Behov for et samarbeidsmøte med LAR. 
  • Hva skal vi gjøre når vi ikke oppnår kontakt?
  • Hva gjør vi når vi vurderer at en sak haster?
  • Oppdatert telefonliste til LAR + telefonnummer til medisinluka/rommet.
• Vi ønsker å lage en felles telefonliste internt for RusFACT
  • NAV BSH
  • NAV BGO
  • LAR
  • PAM
  • RAM
  • Fastleger
  • Aker, osv.

Erfaringer og læringspunkter

Prosjektarbeidet har vært svært spennende og utviklende for teamleder og teamet. 
Fra starten av arbeidet var det god læring i å erfare Pernille og Odas utenfra-blikk og evne til å systematisere og se strukturene i arbeidet som vi står i hver dag. Det kan være vanskelig å se lenger enn egen nesetipp noen ganger, så det var veldig nyttig og spennende å jobbe med perspektivet av tjenesteinnovasjon på tilbudet vårt. 

Videre var det stort engasjement for arbeidet i ansattgruppa. Alle deltok aktivt i workshops, og hadde tanker og ønsker for hva vi skulle legge vekt på fremover. 

For oss var det også viktig at driftsstyret var med i prosessen. Siden tjenesten må svare til partenes ønsker og forventninger, og teamets overlevelse baseres på deres anbefalinger. 

Vi fikk inn nyttig informasjon fra intervjuene som ble gjennomført. En del av det som kom frem i intervjuene kunne vi kjenne igjen som utfordringer vi selv hadde identifisert i teamet, blant annet tiden vi bruker på telefoner for å prøve å komme i kontakt med noen instanser. 

Et stort utbytte av prosessen vi har vært i med Innomed, er at vi har fått samlet problemer, utfordringer og kaos til å bli noen konkrete punkter med håndfaste tiltak som vi ganske enkelt kan sette i ut i live.

Oppsummering og veien videre

Søtten fra InnoMed har resultert i tre konkretiserte tiltak som RusFACT kan gjennomføre for å spisse tilbudet til sine brukere. Samtlige tiltak omhandler å styrke samarbeidet med aktører rundt, blant annet gjennom å posisjonere seg tydeligere som koordinator på tvers av tjenestene som brukerne benytter seg av.

Tiltakene er følgende:

1. Fremheve og kommunisere koordinatorrollen
2. Styrke koordinatorrollen og sikre oppdatert oversikt over tjenestetilbudet
3. Bedre samhandling med de andre tjenestene.

Image

Konseptskissen beskriver hovedområder for å spisse tjenestetilbudet for pasientene og ivareta de fire partenes viktigste behov, samt sikre økt samarbeid med øvrige samarbeidspartnere.

Kontaktinformasjon til prosjektleder, Arnhild Rake:  arnhild.rake@vel.oslo.kommune.no

Sammendrag

Bakgrunn og mål for prosjektet:

Tjenestetilbudet til barn og unge innen psykisk helse og rus i Agder er i dag fragmentert og uoversiktlig. Det mangler koordinering mellom kommunale tjenester, fastleger og spesialisthelsetjenesten, noe som fører til uklare ansvarsforhold og ineffektiv ressursbruk. Prosjektet «Agdermodellen» har som mål å utvikle en fremtidsrettet samhandlingsmodell som gir oversiktlige tjenester der både brukere og fagpersoner vet hvem som gjør hva, hvor og når. Modellen skal sikre helhetlige og sømløse tjenester for barn og unge, og bygge på lokal medvirkning og eierskap.

Prosjektleder og prosjekteier:

Helsefellesskapet i Agder eier prosjektet, og prosjektleder er Silje W. Sætherhaug, som er midlertidig ansatt i en 100%- stilling.

Prosessveiledning fra InnoMed – hvordan og når:

InnoMed har bistått med prosessveiledning fra juni 2024 til januar 2025, i forbindelse med utvikling og implementering av de to første samhandlingsforløpene: «Bekymring rundt barn 0–3 år» og «Vold, overgrep og omsorgssvikt». Veiledningen omfattet planlegging, fasilitering og oppfølging av to store arbeidssamlinger høsten 2024 med 300 deltakere, samt etterarbeid, analyser og videre plan.

Hva prosessveiledningen har bidratt til:

• Klargjort mål og prioriteringer for prosjektet.
• Identifisert utfordringsområder og tydeliggjort steg i prosessen.
• Økt innsikt og engasjement hos deltakerne gjennom godt planlagte workshops og tilbakemeldingsrunder.
• Bygget et solid fundament for utvikling og samarbeid.

Nytteverdien av prosessveiledningen:
Prosessveiledningen har hatt stor nytteverdi for prosjektet:

• Støtte til prosjektleder og gruppen i arbeidet.
• Sortering og tydeliggjøring av temaområder.
• Styrket kommunikasjon og samarbeid mellom aktørene.
• Utvikling av verktøy og strukturer for videre arbeid.
• Effektivisering av prosjektprosessene.

Veien videre for prosjektet:
Prosjektet skal ferdigstille og implementere de to første samhandlingsforløpene før sommeren 2025, med systematisk evaluering av effekt og brukertilfredshet i etterkant. Videre vil det bli utviklet totalt syv forløp som dekker vanlige psykiske helseutfordringer hos barn og unge. Prosessen inkluderer kartlegging av behov, bred medvirkning og testing av løsninger. Målet er å etablere en bærekraftig og helhetlig Agdermodell for barn og unge innen psykisk helse og rus.

Innledning

Tjenestetilbudet til barn og unge innen psykisk helse og rus i Agder er i dag fragmentert og uoversiktlig. Det mangler koordinering mellom kommunale tjenester, fastleger og spesialisthelsetjenesten, noe som fører til uklare ansvarsforhold og ineffektiv ressursbruk. Prosjektet «Agdermodellen» har som mål å utvikle en fremtidsrettet samhandlingsmodell som gir oversiktlige tjenester der både brukere og fagpersoner vet hvem som gjør hva, hvor og når. Modellen skal sikre helhetlige og sømløse tjenester for barn og unge, og bygge på lokal medvirkning og eierskap.

Helsefellesskapet eier prosjektet, og prosjektleder er Silje W. Sætherhaug. Hun er midlertidig ansatt i en 100% stilling. InnoMed har bistått med prosessveiledning fra juni 2024 til januar 2025, i forbindelse med utvikling og implementering av de to første samhandlingsforløpene: «Bekymring rundt barn 0–3 år» og «Vold, overgrep og omsorgssvikt». Veiledningen omfattet planlegging, fasilitering og oppfølging av to store arbeidssamlinger høsten 2024 med 300 deltakere, samt etterarbeid, analyser og videre plan.

Bakgrunn for prosjektet

Basert på et større innsiktsarbeid viser utfordringsbildet at tjenestetilbudet til barn og unge i Agder er fragmentert og ulikt. Volum og innhold i tilbudene avhenger av hvilke kommuner i Agder barnet eller ungdommen bor i, og tjenestetilbudet er uoversiktlig. Fastlegene har manglende oversikt over tilbud i kommunene og spesialisthelsetjenesten. Koordinering mellom tjenestene er mangelfulle eller fraværende. Dette gir følgende utslag: 

• Uklart hvor man bør henvende seg (gjelder for barn/ungdom, familie, fagpersoner) 
• Høy avslagsprosent på henvisning fra fastlege. Ofte ikke prøvd ut tiltak i kommunehelsetjenesten. 
• Uklarhet i hvem som da har ansvaret for et behandlingstilbud 
• Tjenestene kan være uenige om hvem som har ansvaret 
• Barn/ungdom/familie opplever at ingen gir hjelpen som trengs 
• Fagpersoners kompetanse og tid utnyttes ikke best mulig 

I sum vil dette kunne medføre at barn og unge får oppfølging/behandling på feil tjenestenivå og/eller ikke får nødvendig helsehjelp og at vi bruker de samlede fagressursene vi har ineffektivt. Derfor er prosjekt «Agdermodellen for tjenester til barn og unge innen rus og psykisk helse» igangsatt med mål om å utvikle felles samhandlingsforløp for barn og unge hvor man vil ha (og finne) oversikt over tjenestenes roller og ansvar og hvem som gjør hva (kommuner, fastleger, spesialisthelsetjeneste og frivillige). Inspirasjonen er hentet fra Helse Fonna-modellen, anbefalt av Helsedirektoratet, men Agder må utvikle en tilpasset modell i samhandling med alle lokale aktører i fylket.

Pasientgruppen

Pasientgruppen er barn og unge som i sin utvikling opplever psykiske helseplager. Helsefellesskapet i Agder har et særlig søkelys på tjenesteinnovasjon til denne pasientgruppen. Noen i denne pasientgruppen vil trenge støtte av lavterskeltilbudene i kommunene, slik at man bidrar til å forebygge mer alvorlige tilstander. Vi har også barn og unge som vil ha behov for mer sammensatte tjenester, eller behandling i spesialisthelsetjenesten. Begge pasientgruppene er avhengige av at tjenestene rundt barn og unge henger godt sammen, og oppleves oversiktlig. 

Prosjektets organisering og samhandling mellom kommuner og sykehus

Prosjektet er forankret i Helsefellesskapsstrukturen. I Helsefelleskapets strategiske samarbeidsutvalg sitter ledere fra Sørlandet sykehus sammen med ledere fra kommunene i Agder, og de store beslutningene i prosjektet vedtas der. I Helsefellesskapsstrukturen ligger også Faglig samarbeidsutvalg for psykisk helse og rus. Helsefelleskapets FSU er gitt oppdraget med å utrede muligheter og konsekvenser ved å innføre felles samhandlingsforløp på tvers av Agders 25 kommuner og spesialisthelsetjeneste. FSU består av representanter fra Agders 25 kommuner, spesialisthelsetjenesten, brukerrepresentanter og fastlege/samhandlingslege. 

Prosjektet har også kontaktpersoner i de fleste kommunene i Agder, rekruttert av en annen del av Helsefellesskapsstrukturen, Regionalt samarbeidsutvalg (RS). Agders regionale samarbeidsutvalg (RS) utgjør det operative bindeleddet mellom SSU og de lokale helsetjenestene. RS’ene har oppgaver knyttet til forankring, koordinering og oppfølging lokalt av arbeidet i Helsefellesskapet.

Prosjektets overføringsverdi regionalt nasjonalt

Overføringsverdien av dette samhandlingsprosjektet vil kunne styrke andre samhandlingsprosjekter både regionalt og nasjonalt slik at samhandling, effektivitet og kvalitet i helse- og omsorgstjenester blir bedre. Overføringsverdien ligger blant annet i muligheten til å anvende erfaringene for å forbedre samarbeidet i andre regioner eller sektorer. Dette vil kunne bidra til mer helhetlig og bærekraftig helsetjeneste som setter barnet i sentrum. Hovedfokuset for overføringsverdi er å kunne dele modeller, metoder og lærdom som kan tilpasses andres kontekster. Prosjektet vil kunne vise til: 

• Erfaring på organisert arbeidsdeling mellom instansene.
• Tverrfaglig samarbeid, kompetansedeling og verktøy for samhandling.
• Arbeidet kan vise hvordan man oppnår en større forståelse av hverandre, barnet/ungdommens behov i og mellom tjenestene, noe som kan overføres til andre prosjekter 
• Brukermedvirkning hvor både brukerorganisasjoner og ungdom blir inkludert i planleggingen og beskrivelsene av forløpene i modellen. Erfaringen fra dette arbeidet har en overføringsverdi.
• Det kan være verdifullt for andre dersom forløpene bidrar til reduksjon av silotenkning og flaskehalser. Kan gi innsikt i hvordan man forbedrer disse utfordringene.
• Illustrasjon av tillitsbygging mellom tjenestene og større forståelse mellom 1 og andrelinje tjenesten. Bedre dialogen. 
• Vil kunne vise til erfaringene vi gjør oss med utfordringene vi får underveis, og mulige suksessfaktorer.

Prosjektets mål

En fremtidsrettet samhandlingsmodell som skaper oversiktlige tjenester hvor både brukere og tjenestene vet hvem som gjør hva, når og hvor. Dette skal gi en nytteverdi for barn og unge som har behov for helhetlige hjelpetjenester, slik at kvaliteten på tjenesten som blir gitt, oppleves sømløs og helhetlig. Effekten vil bli god hjelp, av riktig tjeneste som også sikrer overgangene. Resultatet blir en Agdermodell for barn og unge som tjenestene, brukere og frivillige har vært med å utforme, har et eierskap til og som oppleves nyttig.

Prosjektets vurdering av innovasjonshøyde

Prosjektet tar allerede utgangspunkt i Helse Fonna sin samhandlingsmodell som er banebrytende. Likevel håper vi at Agdermodellen vil bidra til nyskaping ut fra eksisterende modeller med nye løsninger og forbedringer både for Agder og nasjonalt. 

Hva InnoMed har bistått med

Prosjektet søkte støtte til prosessveiledning da Helsefellesskapet besluttet igangsetting av utarbeidelse og implementering av modellens to første forløp «bekymring rundt barn 0-3 år» og «vold, overgrep og omsorgssvikt». Oppstart av samarbeidet var juni 2024, med sluttdato januar 2025. 

Veilederne har blant annet bistått med prosessveiledning før, under og etter to store arbeidssamlinger høsten 2024. Til stede på samlingene var 300 ledere og nøkkelpersoner fra tjenester rundt barn og unge i Agder. Prosessveilederne bisto i planleggingen av program, organisering og fasilitering begge dagene.  De var fysisk til stede under samlingene, sto for materiell og ledet workshopene. I etterkant har prosessveilederne også bidratt til sortering og analyse av innlevert arbeid. Funnene ble presentert på en tilbakemeldingssamling vi arrangerte i etterkant, en samling initiert og delvis ledet av veilederne i samarbeid med prosjektleder. De har også utarbeidet forslag til innhold og program for de små arbeidsgruppene vi skal ha fremover.

Hva nytteverdien av prosessveiledningen har vært: 

Nytteverdien av prosessveiledningen har vært betydelig, noen sentrale punkter er:

• Støtte til prosjektleder og prosjektgruppa i prosessen
• Muligheten til å sparre rundt ulike problemstillinger
• Bistand til å sortere og identifisere temaområder vi bør ta tak i 
• Styrket kommunikasjonen og samarbeidet prosjektet har hatt til tjenestene rundt barn og unge
• Bidratt til å tydeliggjøre målene, og bryte de ned til oversiktlige trinn i prosessen

Hvilke aktiviteter har InnoMed bistått med? 

• Planlegging
• Visuelle verktøy som mind-mapping og post-it-metoden
• Workshop
• Fasilitering av gruppearbeid
• Analyse 
• Etterarbeid 
• Brainstorming
• Tilbakemeldingsrunder, strukturerte tilbakemeldinger

Nytteverdi av prosessveiledning fra InnoMed

Prosjektleders vurdering:

«Prosessveiledningen har bidratt til at prosjektet nå har en bedre forståelse av hvor vi skal og hvilke temaer som må tydeliggjøres fremover. De har hjulpet med å identifisere problemområder og gitt oss verktøy vi kan bruke videre i prosjektet. Prosessveiledningen har styrket fundamentet for utvikling, effektiviteten, håndtering og problemløsning». 

Veien videre for prosjektet 

Ved å kartlegge behovet, forankre modellen, invitere til innspillseminar og samhandlingsdager, vil vi utvikle et rammeverk for en felles samhandlingsmodell til barn og unge innen rus og psykisk helse. Til slutt er målet 7 forløp for de vanligste psykiske helseutfordringene hos barn og unge, som beskriver hvordan de ulike tjeneste jobber og hvilke ansvarsområder de har.  Implementeringen av de ulike samhandlingsforløpene vil være en langsiktig plan som består i å konkretisere og synliggjøre tjenestene, men også prøve ut ulike tiltak. 
Iverksette og evaluere; Når beskrivelsene i de to første forløpene ferdigstilles, skal modellens første del iverksettes. Da er det viktig å ha et helhetlig og systematisk fokus. Vi skal teste løsningen og identifisere mulige utfordringer. Her vil vi ha et stoppunkt for å evaluere forløpene, effektiviteten og brukertilfredshet. Det kan bli aktuelt med både kvantitative og kvalitative data i denne delen av prosessen. 

Hva har prosjektet oppnådd?

Prosjektet har lykkes med flere områder:

• Agder dekker et stort område med 3 BUPer og 25 store og små kommuner. Det er lagt ned et betydelig arbeid i å spre informasjon og engasjement rundt Agdermodellen. Dette føler vi å ha oppnådd, med blant annet stor oppslutning på våre samlinger.
• Med så mange engasjerte ledere, ansatte og brukerrepresentanter har det vært viktig å involvere de helt fra oppstart, både i prosess og beslutning. Modellen er inspirert av Helse Fonna, men for å ta hensyn til lokale variasjoner og spesifikke utfordringer her i Agder formes modellen med en «bottom-up» tilnærming. Vi har vært opptatt av å styrke medvirkning og eierskap ved å inkludere de som faktisk skal bruke modellen. Dette har skapt engasjement og motivasjon i arbeidet. 
• Forankring ovenfra og ned har vært viktig. Det at prosjektet er forankret i Helsefellesskapsstrukturen har gjort prosessen lettere.
• Prosjektet har med hjelp av prosessveilederne Identifisert utfordringsområder og tydeliggjort steg i prosessen.
• Prosjektgruppa har oppnådd god innsikt i utfordringene de ulike tjeneste har rundt samhandling, noe som gjør at modellen lettere kan tilpasses tjenestene og brukere sitt behov.  

Erfaringer og læringspunkter

Erfaringer og læringspunkter fra prosjektet så langt: 

1. Engasjement og medvirkning: Prosjektet har vist viktigheten av å involvere ledere, ansatte og brukerrepresentanter tidlig i prosessen. Gjennom en «bottom-up»-tilnærming, der lokale variasjoner og utfordringer tas hensyn til, har prosjektet skapt et sterkt engasjement og eierskap blant deltakerne. Dette har motivert aktørene til å bidra aktivt til utformingen av modellen.
2. Forankring i struktur: Forankringen i Helsefellesskapets struktur har vært avgjørende for fremdriften i prosjektet. Ved at både Sørlandet sykehus og kommunene i Agder deltar gjennom strategiske og faglige samarbeidsutvalg, har prosjektet sikret at både beslutninger og faglig arbeid har støtte på tvers av nivåene.
3. Betydningen av brukermedvirkning: Brukermedvirkning har vært en suksessfaktor i prosjektet. Gjennom inkludering av både brukerorganisasjoner og ungdom i planleggingen og utviklingen av samhandlingsforløp, har prosjektet sikret at modellen tar utgangspunkt i reelle behov og erfaringer.
4. Utfordringer: Et sentralt læringspunkt er viktigheten av systematisk kartlegging. Denne kartleggingen har belyst kommunenes ulike strukturer og organisering. Flere av kommunene mangler eksempelvis pålagte tjenester, noe som synliggjør utfordringer vi ved prosjektstart ikke var klar over. 
5. Metoder og tilnærming: Gjennom bruk av visuelle verktøy som mind-mapping, strukturerte workshops og tilbakemeldingsrunder har prosjektet effektivt identifisert og sortert temaer som må prioriteres. Denne metodiske tilnærmingen har vært nyttig for å organisere og strukturere komplekse prosesser. Her har prosjektet fått god hjelp fra prosessveilederne. 
6. Erfaringsoverføring: Prosjektet har allerede identifisert muligheter for overføring av lærdom til andre regioner og sektorer. Arbeidet har skapt en forståelse for hvordan samhandlingsmodeller kan forbedres og tilpasses lokale forhold, noe som gir verdifull innsikt for videre innovasjonsarbeid.

Disse erfaringene og læringspunktene viser hvordan prosjektet har bidratt til både økt innsikt og bedre samhandling mellom tjenester over tid. Innsikt og styrket samhandling legger grunnlaget for en helhetlig modell.

En stor takk til prosessveilederne fra InnoMed for deres uvurderlige støtte gjennom hele perioden. Deres erfaring og veiledning har hjulpet oss med å sortere komplekse problemstillinger, tydeliggjøre mål og skape en felles forståelse mellom aktørene. Prosessveiledningen har styrket fundamentet for utvikling og samarbeid. Vi står nå bedre rustet til å levere helhetlige tjenester til barn og unge i Agder. Vi er utrolig takknemlige for innsatsen og den verdifulle erfaringen dere har delt med oss!

- Prosjektleder Silje W. Sætherhaug

Prosjektleder viser gjennom prosessveiledningsperioden et betydelig engasjement og en sterk gjennomføringsevne. InnoMed opplever at prosjektet har dratt stor nytte av de tildelte timene, da prosjektleder har vist stor interesse og vilje til å samarbeide i utvikling og fasilitering av workshops, oppsummeringsmøter og plan for videre prosess for prosjektet. Dette har bidratt til en kompetanseøverføring, som gjør prosjektet i stand til å gjennomføre utviklingen av videre forløp for Agdermodellen.

- InnoMed

Oppsummering og veien videre

Prosjektet «Agdermodellen» tar sikte på å etablere en helhetlig samhandlingsmodell for barn og unge innen psykisk helse og rus i Agder. Gjennom systematisk kartlegging, bred medvirkning og støtte fra InnoMed, har prosjektet oppnådd betydelige resultater, inkludert styrket samarbeid, tydeliggjøring av utfordringer og utvikling av konkrete planer. Med en forankring i Helsefellesskapsstrukturen og en inkluderende «bottom-up»-tilnærming, har prosjektet sikret både lokalt eierskap og høy deltakelse. Dette har vært avgjørende for å adressere fragmenteringen og de uklare ansvarsforholdene i dagens tjenestetilbud.

Veien videre

Fremover skal prosjektet se både på de tjenestespesifikke innspillene og de tverrgående temaområdene. Disse adresseres slik at vi kan ferdigstille de to første samhandlingsforløpene, med systematisk evaluering av deres effekt og brukertilfredshet i etterkant. I tillegg skal arbeidet med de resterende fem forløpene utformes, med søkelys på videreutvikling av strukturer. Dette innebærer:

• Kartlegging av hvordan tjenestene jobber med de ulike utfordringsområdene i dag.
• Sikre bred involvering. 
• Utforming av forløp.
• Evaluering av effekten av implementerte tiltak, ved bruk av både kvantitative og kvalitative metoder.
• Videreutvikling av overførbare modeller som kan inspirere til regional og nasjonal innovasjon.

Målet er å etablere en bærekraftig, sømløs og fremtidsrettet Agdermodell som sikrer at barn og unge får riktig hjelp, til rett tid, på rett nivå – og at tjenestene rundt dem samarbeider effektivt og helhetlig.

Kontaktinformasjon til prosjektleder,  Silje Wold Sætherhaug:  sisaet@sshf.no 

Sammendrag

Akershus universitetssykehus (Ahus) innførte i 2019 prehabilitering for pasienter med kreft i tykk- og endetarm. Basert på erfaringene fra dette prosjektet, har Ahus inkludert prehabilitering for flere kreftforløp i sin strategiske utviklingsplan. For å styrke foretakets lovpålagte oppgave om opplæring av pasienter og pårørende, redusere unødig ressursbruk og øke pasientmedvirkning, skal prosjektet utvikle et godt forløp for lungekreftpasienter fra henvisning til ferdig behandling, med prehabilitering som en integrert del.

Formålet med prosjektet var at:

1. Pasienten skal oppleve et tryggere, mer effektivt og forutsigbart forløp med høyere grad av medvirkning.
2. Tiden fra oppstart pakkeforløp til diagnose og behandlingsstart skal brukes til å optimalisere pasientens helsetilstand, både fysisk og mentalt, med tanke på planlagt behandling.
3. Gjennom læring og mestring om egen helsetilstand og aktiv medvirkning i behandlingsforløpet, kommer pasienten bedre forberedt til behandlingen og er bedre rustet til å tåle den.

Dette krever tverrfaglig samarbeid på tvers av avdelinger og divisjoner. Lungemedisinsk avdeling, medisinsk divisjon ved Ahus har vært prosjekteier og avdelingsleder ved Lungemedisinsk avdeling prosjektleder.

InnoMed har bistått med prosessveiledning fra prosjektets oppstart i april 2024 til prosjektslutt ved årsslutt 2024. De har bidratt med strukturering av prosjektet, utvikling av tiltak, workshops og gevintsrealisering samt gjennomføring av en prepilot. Prosessveiledningen fra InnoMed har vært avgjørende for å sikre en strukturert og effektiv gjennomføring av prosjektet. Den har bidratt til klarhet i målsettinger, bedre koordinering mellom avdelinger, optimalisering av det planlagte pasientforløpet og evaluering av prepilot.

Prosjektet vil fortsette med pilotering og implementering av prehabilitering for lungekreftpasienter våren 2025. Evaluering av pilotprosjektet vil skje i høsten 2026, med utarbeidelse av interne prosedyrer og eksterne presentasjoner. 

Innledning

Lungemedisinsk avdeling, Ahus søkte og fikk i april 2024 tildelt prosessveiledning fra Innomed. Prosessveiledningen er gjennomført fra juni og ut desember 2024.

Bakgrunn for prosjektet

Ahus innførte i 2019 prehabilitering for pasienter med kreft i tykk- og endetarm. På bakgrunn av erfaringene fra dette prosjektet har Ahus nedfelt i sin strategiske utviklingsplan at prehabilitering skal utvikles som en del av behandlingstilbudet til flere kreftforløp. Dagens pasientforløp for lungekreft er rammet inn av pakkeforløpsforskriften og må optimaliseres for tilpasning til et tilbud om prehabilitering.

Prehabilitering innebærer at pasientens helsetilstand skal gjøres så god som mulig forut for behandling. Denne optimaliseringen skjer innenfor den samme utrednings- og behandlingsperioden som i dag. Pasientens helsetilstandoptimaliseres ift fysisk aktivitet, ernæringsstatus, røykeslutt og mental forberedelse. Innføring av prehabilitering forutsetter et godt tverrfaglig samarbeid på tvers av klinikker, divisjoner og fastleger.

Det ble i 2022 startet 663 pakkeforløp lungekreft i Lungemedisinsk avdeling og det var 391 pasienter som fikk kreftdiagnose (ca 10% av nye lungekrefttilfeller i Norge; Kreftregisteret). Lungekreft behandles med kirurgi, strålebehandling eller kjemoterapi/immunterapi, enten alene eller i ulike kombinasjoner. Sykdomsutbredelse, vevstype samt pasientens allmenntilstand og eventuell annen samtidig sykdom avgjør valg av behandling. Det skilles mellom ikke-småcellet og småcellet lungekreft. Rundt 20 prosent av pasientene har så lite utbredt sykdom at potensielt kurativ kirurgi er mulig. Dette er sjelden aktuelt ved småcellet vevstype. Prehabilitering vil ha potensiale til å optimalisere helsetilstand slik at kirurgi er mulig og å i større grad forberede pasienter på et langt behandlingsforløp.

Lungemedisinsk avdeling har ansvaret for pakkeforløpene og har et tett samarbeid med Bildediagnostisk avdeling (BDA), Patologisk avdeling og kar/thorax-kirurgisk avdeling (alle Ahus) samt Stråleavdelingen på OUS Ullevål.

Prehabilitering ved lungekreft er ikke etablert ved andre sykehus i Norge. Modellen som utvikles vil ha overføringsverdi til alle sykehus som utreder lungekreft. 

Prosjektets mål

Prosjektets overordnede mål er:

1. Pasienten skal oppleve et tryggere, mer effektivt og forutsigbart pakkeforløp med høyere grad av medvirkning.
2. Tiden fra oppstart pakkeforløp til diagnose og behandlingsstart skal brukes til å optimalisere pasientens helsetilstand, både fysisk og mentalt, med tanke på planlagt behandling.
3. Gjennom læring og mestring om egen helsetilstand og aktiv medvirkning i behandlingsforløpet, kommer pasienten bedre forberedt til behandlingen og er bedre rustet til å tåle den.

Prosjektets vurdering av innovasjonshøyde

Det vurderes at prosjektet har både nasjonal og internasjonal innovasjonhøyde. Med bærekraftige tiltak er intensjonen å styrke pasienten både mentalt og fysisk før en krevende behandling. Gevinsten vi tror vil komme er både på det personlig plan og på bruk av helsetjenester.

Hva InnoMed har bistått med

Prosjektet har blitt gjennomført ved Lungemedisinsk avdeling og med tett samarbeid med avdeling for Kliniske fellesfunksjoner (KFF), medisin- og helsefagdivisjonen og foretaksutvikling.

Hvilke aktiviteter har InnoMed bistått med? 

Innomed har bidratt med prosessveiledning, hjelp til å beskrive risikoer og beskrive gevinster samt til å få utført en prepilot. Prosjektleder fra Lunge og avdelingsleder fra KFF har hatt ukentlige møter med Innomed-teamet. I tillegg har prosjektgruppen hatt møte hver 2. uke og arbeid med ulike oppgaver mellom møtene. Prosjektteamet på Ahus har brukt Teams som felles kanal.

I løpet av prosjektperioden ble det også gjennomført to workshops med tema «Pasientforløp» respektive «Prepilot». Avslutningsvis hadde vi en kort workshop med evaluering av prepilot og selve gjennomføringen av prosjektet.  

En viktig del av prosessen var å få tegnet opp pasientforløpet og få plassert forslag til de ulike tiltakene. I samarbeid med Innomed og fagpersoner i prosjektet ble forslag til forløp laget.

Image

Image

Gjennom å etablere programmet for prehabiliteringsdelen, har vi ønsket å påvirke underernæringstilstander, nedsatt funksjonsnivå, røyking og mestring/ informasjon. Dessuten å avdekke frailty/sårbarhet. Det er vist at disse faktorene påvirker risiko for komplikasjoner og dødelighet.

Hvordan har vi jobbet?

Image

Nytteverdi av prosessveiledning fra InnoMed

Prosjektleder sier at “Prosjektet hadde kommet et godt stykke på vei og vi innså at det hadde vært nyttig med prosessveiledning for å håndtere kompleksiteten. Innomed har bidratt med systematikk, verktøy og personlig veiledning – og har vært en viktig suksessfaktor for at vi fikk gjennomført en prepilot og evaluert både tjenestemodellen og erfaringer fra helsepersonell og pasient”.

Hva har prosjektet oppnådd?

Prosjektet har mai til desember 2025 videreutviklet innholdet og plan for prehabilitering ved lungekreft, gjennomført en prepilot og utført småskalatesting. 

Det har vært stor læring og gitt verdifulle innsikter underveis i prosjektet som gir et godt utgangspunkt for videre utvikling og implementering. Tverrfaglig samarbeid sikrer at pasienter får et individuelt tilpasset og helhetlig tjenestetilbud fordi fagpersoner med ulik kompetanse kan arbeide sammen mot et felles mål.Vi har tatt i bruk Dignio som digital plattform og tilpasset innhold til målgruppen samt fått testet denne ut til ca 10 pasienter. Dignio prehabilitering inneholder blant annet kartleggingsskjemaer, informasjon og informasjonsfilmer (link) samt chat-funksjon. 

Image

Erfaringer og læringspunkter

Å utvikle en ny tjeneste i et akuttsykehus med stor drift har vært krevende. Vi har erfart at det ikke alltid er så lett å samle klinikerne til tross for god møteplanlegging. Det fungerte derfor godt med workshop hvor ansatte fikk tid til å delta. Som en positiv effekt av prosjektet så vi at samarbeid mellom faggrupper gikk fint og var en nytteverdi i seg selv.

Hva er så tilstrekkelig? For pasienten ser vi at LMS og informasjon oppleves som viktig, men at det kan være krevende å forholde seg til livsstilsintervensjoner som trening og kosthold samtidig som livet for mange er «satt på vent» i påvente av en mulig alvorlig diagnose. Et nytt tilbud krever også tid, lokaler og ansatte; et knapphetsgode på Ahus. Vi har underveis modifisert og kortet ned flere at tiltakene i prehabiliteringen. Småskalatestingen som ble utført etter prepiloten var verdifull og vi tar med data og tilbakemeldinger når vi skal teste videre i en større pilot med oppstart Q1 2025. 

En annen og viktig innsikt og undring er om tilbudet skal gis til alle pasienter som starter pakkeforløp. Det er et langt forløp på ca 4 uker før diagnose blir stilt og et stort antall pasienter faktisk ikke har lungekreft. Skal vi prehabilitere fra oppstart utredning vil denne gruppen også være med. Det er mange gode grunner til det, og også grunner til å ikke gjøre det. 

“Vårt prosjekt er komplekst og med mange avhengigheter. Ved god hjelp fra Innomed har vi fått beskrevet prehabiliterinstiltaket og utført og evaluert en vellykket prepilot. Stor takk til prosjektteamet på Ahus og Innomed-teamet”

- Prosjektleder

“Vi ser at mange pasienter vil oppleve et tryggere forløp og være i bedre stand til å takle behandlingen med tidlig innsats. Takk til et fremoverlent team for et flott samarbeid og spennende resultater!”

- InnoMed

Oppsummering og veien videre

Det er nå det starter! 

Sluttresultatet av dette prosjektet ble en prepilot som validerte et prehabiliteringstiltak gjennom småskalatesting.

En prepilot for prehabiliteringstiltak i pakkeforløpet til pasienter som utredes for lungekreft har vist seg å gi verdifulle innsikter. Gjennom testing har prosjektet validert flere av tiltakene utarbeidet i forkant av prepiloten, fått mer kunnskap om samordning og gjennomførbarhet, og identifisert områder for forbedring. Evalueringen fokuserte på pasientopplevelse, operasjonell gjennomførbarhet, og integrasjon med det digitale systemet Dignio.

Resultatene viser at det er noen tiltak som antagelig egner seg bedre i utredningsfasen enn andre. For eksempel kan LMS ha potensial til å trygge den usikkerheten pasientene opplever i en slik fase, mens trening og kosthold kan være vanskeligere for pasienten å forholde seg til. Det er også behov for mer kunnskap rundt hvilken måte tiltak i sin helhet best kan integreres i eksisterende pakkeforløp slik at de er kostnadseffektive og gjennomførbare på et sykehus med mangel på tid, ressurser og lokaler. Denne småskalatestingen har bidratt til å redusere risiko for feil, samlet inn verdifulle data og tilbakemeldinger, og engasjert både helsepersonell og pasienter. Dette gir et godt utgangspunkt for å vurdere en eventuell storskala implementering i fremtiden.

Kontaktinformasjon til prosjektleder, Anne Edvardsen:   anne.edvardsen@ahus.no 

Våre fokusområder er kompetanseutvikling om behovsdrevet tjenesteinnovasjon, personellbesparende innovasjoner og samhandling mellom primær- og spesialisthelsetjenesten.    

Les mer i vedlagt dokument. 

Sammendrag

Demografiske endringer fører til en økning i antall personer med betydelige behov for helse- og omsorgstjenester, noe som legger økende press på tjenestene. NOU 2023:4, Tid for handling, understreker at det ikke er bærekraftig å øke bemanningen i helse- og omsorgssektoren for å møte fremtidige kapasitetsutfordringer. Allerede i NOU 2011:11, Innovasjon i omsorg, ble teknologi fremhevet som en ressurs som kan gi alternative løsninger for å dekke bemanningsbehovet i sektoren.

Byrådsavdelingen for eldre, helse og omsorg (BEHO) har høstet erfaringer med digital hjemmeoppfølging (DHO) under Covid-19-pandemien. DHO ble brukt som et ad-hoc-tiltak for oppfølging av covid-19-smittede ved Isolasjonshotellet, med støtte fra både Responssenteret og andre kommunale ressurser. Tiltaket viste seg å være effektivt og ga gode resultater.

Styringsgruppen har derfor besluttet å gjennomføre en utprøving av digital hjemmeoppfølging med mål om å skape en personellbesparende og bærekraftig helsetjeneste. Tjenesten skal avlaste helsepersonell samtidig som den opprettholder kvaliteten på tilbudet.

InnoMed har bistått prosjektet med prosessveiledning i innsiktsfasen og det påbegynnende arbeidet i planleggingsfasen. Dette har i hovedsak omfattet planlegging og gjennomføring av arbeidsverksted med deltakelse fra kommunale aktører, pårørende og brukerrepresentanter. Formålet med arbeidsverkstedet har vært å identifisere mulige brukergrupper for digital hjemmeoppfølging, kartlegge hvilke aktører i helsetjenesten som er involvert rundt disse gruppene, beskrive dagens tjenesteforløp, og vurdere hvilke deler av forløpet som kan støttes med teknologi.

Prosessveiledningen har vært svært verdifull, og prosjektet har fått betydelig innsikt i hvem som kan være aktuelle for digital hjemmeoppfølging og hvilke spesifikke behov teknologien kan dekke. Prosjektet arbeider nå med planleggingen av en utprøving av digital hjemmeoppfølging i samarbeid mellom kommune, sykehus og fastleger for brukere med kroniske sykdommer. Prosjektet utvides også til å omfatte digital hjemmesykepleie, for å bedre treffe enkeltbehov som kan løses med teknologi. I tillegg breddes samarbeidet til å inkludere flere kommuner og tettere involvering av sykehuset, med blant annet mulighet for en felles anskaffelse av teknisk løsning.

Innledning

Bakgrunn for prosjektet

Som nevnt innledningsvis vil det som følge av demografiske endringer i befolkningen fører til en økning i andelen personer med betydelige behov for helse- og omsorgstjenester. Dette legger økende press på tjenestene og skaper utfordringer knyttet til bemanning og kapasitet. Digital hjemmeoppfølging anses som en teknologi som kan avlaste helsetjenesten og gi en bærekraftig fremtidig helsetjeneste.

Målgruppen for tjenesten er brukere med kroniske sykdommer som har behov for oppfølging over tid på grunn av svingende sykdomsforløp, risiko for forverring, reinnleggelser eller økt behov for helsetjenester. Dette inkluderer diagnosegrupper som KOLS, diabetes og hjertesvikt. I tillegg omfatter målgruppen pasienter med kortvarige oppfølgingsbehov, for eksempel ved medisinendringer eller nyoppdaget sykdom, samt brukere med enkeltstående behov som kan håndteres digitalt. Pårørende med omsorgsfunksjoner for disse pasientgruppene er også en del av målgruppen. Målgruppen kan justeres og utvides basert på erfaringer fra utprøvingen. 

Prosjektet er forankret hos kommunen, fastlegeordningen og sykehuset.
Foreløpig er prosjektet organisert som et kommunalt initiativ med en styringsgruppe bestående av kommunale representanter. Ambisjonen til prosjektet er å etablere en felles regional satsing på DHO, hvor flere kommuner og sykehus samarbeider om en felles retning og mål. I den sammenheng arbeides det også med å etablere et samarbeidsprosjekt mellom Bergen og omhengskommuner, samt sykehusene for å styrke den regionale tilnærmingen. Det er allerede planlagt et felles arbeidsverksted mellom sykehus og kommune for å sammen utforske hvordan sykehuset kan involveres ved aktiviteter der det er formålstjenlig. Sykehuset har bekreftet sin intensjon om samarbeid.

Samlet sett bygger prosjektet på erfaringer gjort fra nasjonal utprøving og kan i stor grad samordnes med lignende initiativer, noe som gir betydelig overføringsverdi til andre kommuner som har, eller ønsker å teste ut, konseptet for digital hjemmeoppfølging.

Prosjektets mål

Digital hjemmeoppfølging skal være en personellbesparende og bærekraftig helsetjeneste ved å legge til rette for aktiv medvirkning i egen helse, støtte og inkludere pårørende i omsorg for sine nære, støtte og avlaste helsepersonell i deres arbeidshverdag, og fremme samhandling mellom kommune, sykehus og fastlege.

Prosjektets vurdering av innovasjonshøyde

Implementering av eksisterende innovasjon og regional innovasjon
Digital hjemmeoppfølging (DHO) er en veletablert tjeneste nasjonalt, med rutiner, prosedyrer og opplæringsmateriell som gir et godt fundament for implementering. Likevel har erfaringer vist at DHO kan være krevende å drifte, spesielt når det gjelder å oppnå tilstrekkelig volum av pasienter, etablere effektiv samhandling mellom kommuner og sykehus, og engasjere fastleger i DHO-forløpet. Det er også store variasjoner i hvordan tjenesten er organisert, hvilke nytteeffekter som oppnås, og graden av samhandling mellom primær- og spesialisthelsetjenesten.

Med dette som utgangspunkt må prosjektet, i likhet med tidligere initiativer, utvikle og teste et eget konsept for digital hjemmeoppfølging. Dette konseptet vil til en viss grad avvike fra tidligere utprøvinger, noe som innebærer at prosjektet representerer en form for innovasjon snarere enn kun en direkte implementering av en eksisterende modell. Prosjektet legger også opp til samarbeid mellom flere kommuner og begge sykehus i regionen, noe som gir prosjektet et regionalt omfang og karakteristikk. 

Hva InnoMed har bistått med

Jevnlig arbeidsmøte mellom prosjektleder, ett prosjektgruppemedlem og prosessveiledere fra InnoMed. Møtene ble gjennomført for å bedre forstå behovet i prosjektet og hvordan prossveilederne kunne bistå. Videre ble møtene benyttet for å planlegge arbeidsverksted. Arbeidsverkstedet ble holdt over en heldagssamling den 17.09.2024. Nedenfor er utdrag fra arbeidsverkstedet som ble holdt. Prossesveilederne har også bidratt som mellomledd til andre aktuelle prosjekter som vi har samhandlet med.

Nytteverdi av prosessveiledning fra InnoMed

Prosessveiledning har hatt stor nytteverdi for prosjektet, hvor vi fikk betydelig innsikt i hvem digital hjemmeoppfølging kan være aktuelle for, hvilke spesifikke behov som kan dekkes med teknologi, og følgelig hvilke funksjonaliteter en fremtidig DHO løsning bør ha. 

Image

Image

Image

Hva har prosjektet oppnådd?

Prosjektet er enda i planleggingsfasen. Prosjektet har lykkes i etablering av samarbeid mellom flere kommuner og sykehus rundt digital hjemmeoppfølging. Ingen nytteeffekter innhentet og realisert.

Ønskede nytteeffekter for prosjektet er:

Pasienter og pårørende: Målingene fokuserer på trygghet, mestring, livskvalitet, digital kompetanse og symptombedring. Data hentes fra rapporteringsfunksjoner i den tekniske løsningen.

Kommunal helsetjeneste: Gevinster inkluderer redusert behov for tjenester i hjemmet og korttidsopphold (KAD), målt som færre oppdrag, minutt pr. oppdrag, innleggelser og oppholdsdøgn. Data samles fra pasientjournaler.

Spesialisthelsetjenesten: Nytteeffekter inkluderer redusert antall sykehusinnleggelser og oppholdsdøgn. Det vurderes å hente data fra sykehusenes journalsystemer, men foreløpig baseres analysen på innrapportert kvalitativ data fra tekniske løsninger.

Fastleger: En reduksjon i antall fysiske konsultasjoner ønskes målt. Foreløpig brukes kvalitativ data rapportert fra tekniske løsning

Erfaringer og læringspunkter

• Forankring er utfordrende, er skjæringspunktet som må sikres for å gjennomføre et komplekst prosjekt som digital hjemmeoppfølging er.
• Endringsledelse handler ikke kun om at helsepersonell i utøvende helsetjeneste må tenke annerledes, men også ledere i helsetjenesten rundt samhandling med hverandre
• Prosjekter kan drukne i for mye planlegging… prøve og feile, tilpasse og justere er en bedre fremgangsmetodikk.

Oppsummering og veien videre

Prosjektet ønsker å søke om støtte til prosessveiledning for prosjektet ved aktuelle søknadsfrister. Veien videre for prosjektet er blant annet gjennomføring av anskaffelse, planlegge oppstart av kommunal satsning, forankringsarbeid opp mot sykehuset og til sist; gjennomføring av prosjektet for hjemmeboende brukere.

Kontaktinformasjon prosjektleder, Preben Aleksander Tholo von Ahnen: Preben.Ahnen@bergen.kommune.no 

Sammendrag 

Prosjektet springer ut fra det eksisterende forbedringsprosjektet «Korsen står det til?» - smittevern- og antibiotikavisitt i sykehjem. Målet er å utvikle et digitalt verktøy for smittevern- og antibiotikavisitt, som skal kunne brukes i kommunale helseinstitusjoner og sykehus. Hensikten er at det skal være enkelt å dokumentere om egen praksis samsvarer med nasjonale anbefalinger og retningslinjer. Dette gir ledere bedre beslutningsgrunnlag i forbedringsarbeid.

Prosjektet eies av ei gruppe bestående av smittevernsykepleiere ansatt i de fire helseforetakene i Helse-Nord; Nina A. Wikan, Finnmarkssykehuset, Hilde Isaksen, Universitetssykehuset Nord-Norge, Elisabeth Smihaug, Nordlandssykehuset og Synnøve Sætermo, Helgelandsykehuset. Prosjektet ble tildelt 200 veiledningstimer fra InnoMed fra april – desember 2024. Prosessveiledere har vært Hedvig Kvassheim og Ola Thorseth (sistnevnte avløste Tori Almaas høst 2024). 

Prosessveielederne har bistått med veiledning i bruk av metoder for å skaffe innsikt i behovene til ledere og andre ansatte i sykehjem; Intervju og workshops. Prosessen har ledet til en prototype utarbeidet av prosessveileder, samt en sluttrapport som skisserer hvordan man kan gå videre fra prototype til realisering. Det har vært en verdifull erfaring å ta i bruk metoder for å involvere potensielle brukere av verktøyet. Ved senere prosjekter kan erfaringer med workshops nyttiggjøres.

I fortsettelsen vil prosjektgruppa arbeide med forankring av videre prosess hos nærmeste leder, undersøke muligheten for utvikling og forvaltning av verktøyet, samt søke finansiering. 

Innledning 

Sykehusene i Helse-Nord har fire smittevernsykepleiere som bistår ansatte i kommunehelsetjenesten med rådgivning og undervisning innen smittevern. Disse fire har vært prosjektledere under prosessveiledning fra InnoMed i perioden april – desember 2024, heretter omtalt som prosjektgruppa. Prosjektgruppas medlemmer er Nina A. Wikan, Finnmarkssykehuset, Hilde Isaksen, Universitetssykehuset Nord-Norge, Elisabeth Smihaug, Nordlandssykehuset og Synnøve Sætermo, Helgelandsykehuset.

Bakgrunn for prosjektet

God kvalitet på smittevern og antibiotikabruk er sentralt for pasientsikkerheten og berører alle de prioriterte pasientgruppene i Nasjonal helse- og samhandlingsplan 2024-2027. Utgangspunktet for prosjektet er pasienter i sykehjem, som i stor grad er skrøpelige eldre med kroniske tilstander. Det eksisterer pr. i dag få verktøyer egnet til å dokumentere smittevern- og antibiotikapraksis i kommunale helseinstitusjoner.

Ønsket om videreutvikling av digital løsning for smittevern- og antibiotikavisitt springer ut fra erfaringer med forbedringsprosjektet Korsen står det til? (Smittevern- og antibiotikavisitt i sykehjem), som har vært ledet av prosjektgruppa, og som gjennomføres for femte gang i 2024/2025. Det rekrutteres 20 – 30 sykehjemsavdelinger i Nord-Norge for deltakelse i en halvårsperiode. Deltakerne gjør månedlige registreringer (visitter) ved hjelp av et observasjonsskjema. Prosjektgruppa bearbeider dataene og rapporterer tilbake til sykehjemmene. Resultatene gir grunnlag for å evaluere egen praksis, og de fleste har igangsatt forbedringsarbeid. 

Mange sykehjem har ønsket å videreføre visittene etter at prosjektperioden er over, men de færreste har lyktes med dette. Prosjektgruppa startet sommeren 2022, etter innspill fra deltakere i sykehjem, å utforske en digital løsning for verktøyet som skulle gjøre det lettere å registrere og ta ut rapporter på egen hånd. Vi laget en løsning for dette i Excel som noen sykehjem hadde til utprøving. I et beskjedent omfang ble dette verktøyet tatt i bruk fra sommeren 2023.

Neste steg for prosjektgruppa var å se på muligheten for en mer funksjonell digital løsning, som kan være egnet både for sykehjem og sykehus.

Prosjektets mål

Målet er å utvikle et digitalt verktøy for smittevern- og antibiotikavisitt, som skal kunne brukes i kommunale helseinstitusjoner og sykehus. Hensikten er at det skal være enkelt å dokumentere om egen praksis samsvarer med nasjonale anbefalinger og retningslinjer. Dette gir igjen ledere bedre beslutningsgrunnlag i forbedringsarbeid.

Prosjektets vurdering av innovasjonshøyde

Prosjektgruppa er ikke kjent med at det eksisterer verktøy som tilsvarer digital smittevern- og antibiotikavisitt. Folkehelseinstituttet tilbyr et verktøy for direkte observasjon av håndhygiene og bruk av verneutstyr, kalt «Nasjonal løsning for observasjon av smitteforebyggende tiltak i helsetjenesten» (NOST). NOST og digital smittevern- og antibiotikavisitt overlapper hverandre i liten grad, og må sees på som to separate tilnærminger som kan supplere hverandre. 

Digital smittevern- og antibiotikavisitt har i første omgang regional interesse fordi det bygger på en metode som er kjent i regionen. Det vurderes også å være en innovasjon som har nasjonal interesse.

Hva InnoMed har bistått med 

Prosessveilederne fra InnoMed har bistått med veiledning i metoder for å skaffe innsikt i behov til ledere og ansatte i sykehjem; Intervju og workshops. Prosessen har resultert i en prototype utarbeidet av prosessveileder, samt en sluttrapport som skisserer hvordan man kan gå videre fra prototype til realisering. 
Det har vært jevnlige/ukentlige digitale arbeidsmøter mellom prosessveiledere og prosjektgruppa.  

Hvilke aktiviteter har InnoMed bistått med? 

Orientering i ulike innovasjonsverktøy: For å finne retning på prosessen foreslo prosessveiledere at prosjektgruppa gjorde seg kjent med «Veikart for tjenesteinnovasjon» fra KS. 

Intervju: Hensikten med intervju var å skaffe innsikt i behovene til brukere av verktøyet. Prosjektgruppa utarbeidet en intervjuguide under veiledning av prosessveielederne. Spørsmålene dreide seg om hvordan kommunene arbeider med smittevern og antibiotikastyring pr i dag, og det ble blant annet spurt om det brukes verktøy eller metoder for å ha oversikt over kvalitetsarbeidet og hva som skal til for at et prosjekt videreføres og blir en del av driften i sykehjem. Sommeren 2024 gjennomførte prosjektgruppa 5 Intervju med ledere og ansatte som på ulike måte har oppgaver innen eller ansvar for smittevern i sykehjem. Disse var rekruttert fra alle fire opptaksområdene (lokalsykehusområdene) som prosjektgruppa representerer. 

Første workshop september 2024: Prosessveilederne initierte en workshop som fortsettelse av arbeidet med å skaffe innsikt. Det ble invitert til 2 timers workshop der deltakerne var noen av de som hadde stilt til intervju og ansatte som hadde kjennskap til forbedringsprosjektet «Korsen står det til?». 12 ulike kommuner var representert. Prosessveilederne presenterte en oppsummering av intervjuene som utgangspunkt for drøfting. Deltakere ga innspill på hvordan digital smittevern- og antibiotikavisitt kan bli et egnet verktøy for å dokumentere smittevern og antibiotikastyring. «Drømmeverktøyet» ble også beskrevet. Hoveddelen av workshop foregikk i grupper (breakoutrooms).

«Brukerreise» og prototype: Prosessveilederne, i samarbeid med prosjektgruppa, systematiserte informasjon fra intervjuene, workshop og tidligere erfaringer fra forbedringsprosjektet «Korsen står det til?». Alle roller og alle steg i en smittevern- og antibiotikavisitt ble illustrert i form av en «brukerreise». Dette dannet grunnlaget for at prosessveileder kunne utarbeide en prototype.

Andre workshop november 2024: Prosessveilederne ønsket å presentere prototypen for potensielle brukere av verktøyet, og det ble invitert til 2,5 timers workshop. 5 møtte opp. Disse representerte 4 kommuner. Det ble gitt innspill på brukeropplevelse, om prototypen imøtekommer behov og om verktøyet passer inn i dagens arbeidsrutiner. 

Sluttrapport: Prosessveilederne har skissert hvordan prosjektgruppa kan arbeide videre med prototypen, slik at verktøyet kan realiseres. 

Nytteverdi av prosessveiledning fra InnoMed

Det har vært avgjørende at prosessveilederne har hatt styring på prosessen, formidlet trygghet og ledet workshops. Det har vært en verdifull erfaring å ta i bruk metoder for å involvere ledere og ansatte i sykehjem i ulike faser i prosessen. Ved senere prosjekter kan erfaringer med workshops nyttiggjøres.

Hva har prosjektet oppnådd? 

Prosessen har resultert i innsikt ved hjelp av dialog med ledere/personell fra flere sykehjem. Dette har vært en forutsetning for utvikling av prototype av digitalt verktøy for smittevern- og antibiotikavisitt. I tillegg har prosessveilederne utarbeidet en sluttrapport, inkludert en handlingsplan, som kan brukes i det videre arbeidet med å realisere det digitale verktøyet.

Erfaringer og læringspunkter 

Prosjektgruppa hadde fra før ledet flere prosjekter der metoden smittevern- og antibiotikavisitt i sykehjem er benyttet, og alle disse var evaluert. Vi hadde derfor relativt god kjennskap til forutsetninger og behov i sykehjem. Innsiktsarbeidet initiert av prosessveilederne var likevel nyttig for å få bekreftet eller avkreftet antagelser. 

I innsiktsarbeidet kom det opp ideer som prosjektgruppa ikke har diskutert tidligere, inkludert forslag som ikke lar seg realisere. For oss er det nyttig å kjenne til hele spekteret av ønsker, ettersom både muligheter og begrensinger med verktøyet skal presenteres på en troverdig måte i det videre arbeidet.

Vi har fått erfaring med hvordan digital workshop kan gjennomføres; antall deltakere som er tilstrekkelig, hensiktsmessig tidsbruk, hvordan workshop kan organiseres og inndeling i breakoutrooms.

Det å invitere til brukermedvirkning bidrar ikke bare til økt innsikt, men også til legitimitet. Det vil være av verdi i den videre prosessen. 

Kontaktinformasjon prosjektleder, Synnøve Sætermo:  synnove.saetermo@helgelandssykehuset.no 

Andre relevante initiativer

https://www.nrk.no/ostfold/apper-sparer-ansatte-for-en-time-hver-dag-1.17102650 

Innovasjonsfinansiering - lokalt 
https://www.helgelandssykehuset.no/fag-og-forskning/forskning-og-innovasjon/innovasjonsmidler/
https://www.helse-nord.no/forskning-og-innovasjon/innovasjon/#prosjekter-som-har-fatt-stotte-arkiv

Mulige søknadsområder 
https://www.helsedirektoratet.no/tilskudd/Utproving-og-innforing-av-digitale-samhandlingslosninger#regelverk-dette-ma-vaere-med-i-s%C3%B8knaden 

Sammendrag

Prosjektet har tatt sikte på å etablere en ny inntaksmodell hvor Sandefjord kommune og DPS samarbeider om vurderingssamtaler. Dette skal sikre at pasienter får riktig hjelp på riktig nivå, uten at fastlegen alene fungerer som portvakt. Modellen innebærer at spesialistressurser fra DPS deltar i vurderingssamtaler og gir veiledning til kommunale medarbeidere, med mål om å redusere ressursbruk, forbedre pasientflyten og tilpasse behandlingen best mulig til den enkelte brukers behov.

På denne siden kan du blant annet se et overordnet bilde av dagens vei inn til psykisk helsehjelp. I tillegg presenteres det en løsning som viser hvordan DPS og kommunen i fellesskap kan organisere prosessene på en måte som utløser gevinster både for pasienten så vel som tjenestene. Løsningsforslaget fungerer som et målbilde og et utgangspunkt for å finne en god løsning sammen. 

Dagens vei inn i tjenestene

Dagens todelte organisering preges av flere beslutningspunkter hvor det er betydelige muligheter for avslag på henvisning, noe som fører til “strafferunder” og unødvendig bruk av tid både for pasienter og behandlere.

Image

Image

…og når vi ser på casen utstrakt i tid, så ser vi at dette fører til lengre ventetid, som leder til forverring av helsetilstand og som konsekvens mer krevende behandling. 

Image

 

"Hvis jeg hadde fått tidligere innleggelse, hadde jeg vært mindre dårlig. Hele forløpet hadde sett annerledes ut"

- Tidligere pasient

Image

Ønsket vei inn i tjenestene

Vi foreslår å forene ressursene fra DPS og kommunen i et felles inntak. Personell fra DPS og kommunen kan vurdere pasientene i løpet av én samtale, og plassere dem direkte i det mest hensiktsmessige forløpet videre. 

Kontaktinformasjon til prosjektleder, Mette Camilla Moen: mette.camilla.moen@siv.no