I mange kommuner er ressursene knappe, og samarbeid om helsetjenester blir derfor viktig. Hvordan kan en kommune organisere og prissette en tjeneste som tilbys til andre kommuner? I denne presentasjonen får du et innblikk i hvordan tjenesteprismodellen enkelt og forutsigbart kan bli brukt til å estimere prisen på digital hjemmeoppfølging. I webinaret kan du høre både fra oss i InnoMed, som utviklet modellen, og Ullensaker kommune, som har implementert den.  

📺Se reprise av webinaret: 

🎙️Eller hør det som en podcast: 

Sammendrag

Enkelte infeksjonssykdommer krever langvarig intravenøs antibiotikabehandling og pasientene blir ofte innlagt opptil seks uker for intravenøs administrering av antibiotika inntil seks ganger per døgn. Dette er ressurskrevende for avdelingen, tar opp kapasitet ved sengeposten og viktigst av alt, så viser erfaringer at pasientene opplever utfordringer knyttet til langvarige innleggelser. Flere av pasientene i målgruppa har et relativt høyt funksjonsnivå, opplever rask klinisk bedring og kan være i jobb eller studere dersom de får behandling utenfor sykehus. Hjemmebehandling gir derfor rom for mer personlig tilpasning av tjenesten, og større grad av involvering fra pasient og pårørende som igjen vil gi økt frihet, mestring og helsekompetanse. 

OU-programmet i Sykehuset Innlandet (SI) ved Morten Lang-Ree utredet i 2022 muligheten for å utvide bruken av hjemmebasert infusjonsbehandling, og utredningen er forankret hos ledergruppen i SI og i Helsefellesskapet ved samhandlingssjef Sverre Sætre. De var positive til å pilotere et tjenestekonsept, og i lys av dette, så ønsket medisinsk avdeling ved SI Gjøvik å gjennomføre et idéoverføringsprosjekt knyttet til hjemmebasert infusjonsbehandling med antibiotika. 

Prosjektet fikk innvilget tjenesteinnovasjonsmidler fra Helse Sør-Øst, i tillegg fikk prosjektet innvilget prosessveiledning fra InnoMed med oppstart i september 2024, og avslutning våren 2025. Prosessveiledningen har vært veldig lærerik og verdifull, da prosjektleder og prosjektgruppen ikke har gjennomført tilsvarende prosjekter tidligere. Innomed har vært en viktig og avgjørende sparringspartner i prosessen, da de har bistått med rådgivning med tanke på fremdrift, planlegging og gjennomføring av ulike faser i prosjektet. 

Prosjektet har gått fra å tilrettelegge organisasjonen for en ny tjeneste, til å teste ut og implementere hjemmebasert infusjonsbehandling. Det blir videre nødvending å definere rutiner og ansvar, samt løse kartlagte forutsetninger for å realisere pasientforløpet. Det vil bli utarbeidet en plan for pilotering av tjenesten, med rom for evaluering og påfølgende korrigering.

Innledning

Prosjektet “Hjemmebasert infusjonsbehandling” gjennomføres ved medisinsk avdeling ved sykehuset i Gjøvik, i samarbeid med ulike yrkesgrupper innad i sykehuset. I tillegg har flere kommuner i Helsefellesskap Innlandet blitt involvert i arbeidet. Fagutviklingssykepleier Åse Marie Fosnes er prosjektleder, i tett samarbeid med fagutviklingssykepleier Marianne Nordahl-Pedersen. Lokalt er prosjektet forankret hos avdelingssjef Anne Kristine Fagerheim Skaug og avdelingssykepleier Lillian Jensen Mistereggen.

Bakgrunn for prosjektet

Hjemmebehandling med intravenøs antibiotika har en lang tradisjon internasjonalt, og ble først beskrevet i 1974. Etter hvert har metoden blitt tatt i bruk i behandlingen av flere typer infeksjoner og med mange ulike antibiotika. Studier internasjonalt har vist at behandlingsmetoden er sikker og effektiv. I forskningsartikkelen «Hjemmebehandling med intravenøs antibiotika», publisert i Nordisk Tidsskrift for Helseforskning i 2023, presenterte Sørlandet sykehus sine erfaringer med intravenøs hjemmebehandling fra oppstarten i 2016. Her ga 90 % av 175 pasienter uttrykk for svært høy tilfredshet med hjemmebehandlingen, mye grunnet økt frihet og bedre livskvalitet siden de kunne styre dagen mer selv. Muligheten til å sove i egen seng, spise egen mat og være sammen med familien ga også resultater i økt trivsel og kortere rekonvalesens.

Medisinsk avdeling på Gjøvik har mange infeksjonspasienter som mottar intravenøs antibiotikabehandling over en lengre tidsperiode. En del av disse pasientene har et funksjonsnivå som tilsier at de kan reise hjem og få resten av behandlingen der. Hjemmebehandling med CADD solis kan derfor være et godt alternativ, da det gir rom for mer personlig tilpasning av behandlingen, og i større grad involvere pasient og pårørende.  Intravenøs behandling i hjemmet vil gi pasientene muligheten til å opprettholde en noenlunde normal hverdag ved å kunne planlegge og styre dagen sin selv. 

Sykepleiere på sengepost bruker mye tid til utblanding og administrering av antibiotika, opptil seks ganger i døgnet per pasient. Det å kunne administrere antibiotika på CADD pumpe som kan tilpasses med tanke på dose og hyppighet, vil kunne frigjøre tid blant klinisk personell som kan brukes til mer direkte pasientrettet arbeid. Bruk av ferdig blandet antibiotika fra sykehusapoteket ved utreise kan i tillegg avlaste sykepleiere i hjemmetjenesten, heve kvaliteten på produktet og redusere risikoen for feil. 

Oppfølgingsansvaret for pasient vil ligge hos behandlingsansvarlig lege og sykepleier i spesialisthelsetjenesten, men det er nødvendig med et godt samarbeid med kommunal hjemmetjeneste for administrering av medikament, observasjon og oppfølging av pasienten i hjemmet.

Prosjektets mål

Hovedmålet med prosjektet er å teste og implementere langvarig intravenøs antibiotikabehandling hjemme. 
•    Delmål 1: Tilrettelegge organisasjonen for ny tjeneste 
•    Delmål 2: Teste ut og evaluere ny tjeneste 
•    Delmål 3: Identifisere nye bruksområder

Prosjektets vurdering av innovasjonshøyde

☐ Lokal innovasjon
☐ Regional innovasjon
☐ Nasjonal innovasjon
☐ Internasjonal innovasjon
☒ Implementering av eksisterende innovasjon

Prosjektet er et ideoverføringsprosjekt der det piloteres i egen avdeling, med mål om å implementere i egen helseregion, Sykehuset Innlandet. Erfaringene tilsier at dette er en effektiv og brukervennlig metode, men praksis er noe ulik i de forskjellige helseforetakene med tanke på ansvar, prosedyrer og rutiner. Det er derfor ønskelig med mer utprøving, slik at våre erfaringer sammen med erfaringer fra andre helseforetak, kan danne grunnlag for et nasjonalt pasientforløp, for eksempel knyttet til Helsedirektoratet sin antibiotikaveileder.

Hva InnoMed har bistått med

Prosessveiledningen med Innomed startet opp i september 2024 og har i all hovedsak foregått via digitale arbeidsmøter. Det ble utarbeidet en agenda for møtene og gjort avtaler om arbeidsoppgaver og fordeling av disse.  Prosessveileder sørget for at det ble skrevet en oppsummering i etterkant av møtene, i tillegg har det vært meldingsutveksling via mail for å sikre fremdrift i prosjektet.

Hvilke aktiviteter har InnoMed bistått med? 

I forbindelse med søknaden om innovasjonsmidler i HSØ, så hadde prosjektet en aktivitetsplan med estimert oppstart i første kvartal 2025. Men i etterkant av innvilgelse av innovasjonsmidler, så ble vi tildelt 200 timer med prosessveiledning fra InnoMed med tanke på planlegging, gjennomføring, implementering og gevinstrealisering av prosjektet. Samarbeidet med InnoMed gjorde at vi kom raskere i gang og i løpet av høsten 2024 foretok vi blant annet en interessentanalyse og arrangert en digital erfaringsutveksling med flere helseforetak, kommune og sykehusapotek. Parallelt så har det blitt innhentet erfaringer, prosedyrer og rutiner fra andre helseforetak som gjennomfører samme type behandling. I etterkant av erfaringsutvekslingen i desember 2024, så ble det besluttet at videre prosessveiledning skulle ta utgangspunkt i en relevant pasientcase og tegne opp et pasientforløp basert på denne. Det skisserte forløpet ble benyttet på en kick-off/workshop i januar/februar 2025, der ulike instanser ble invitert til å dele erfaringer og tanker omkring rammene for et fremtidig pasientforløp og hvilke forutsetninger som må være på plass for å kunne levere tjenesten (fig.1).

Fig. 1:

Image

Interessent kartlegging
I samarbeidsmøte mellom prosjektgruppen og prosessveileder har det blitt kartlagt interessenter som kan påvirke, bli påvirket av eller som oppfatter at de vil bli påvirket av prosjektets gjennomføring eller resultater. Interessentene ble delt inn i gruppene: primærmålgruppe, bidragsytere, beslutningstakere og påvirkere (fig 2. og 3.). 

Fig 2: 

Image

Fig 3: 

Image

Erfaringsutveksling
En rekke sykehus (fig 4) har allerede innført hjemmebasert infusjonsbehandling som et tilbud til pasientene, og det finnes derfor en rekke erfaringer som ble ansett som verdifulle i oppstart av prosjektet. Det ble med bakgrunn i dette besluttet å arrangere en digital erfaringsutveksling i desember 2024, der Innomed skulle fasilitere prosessen. Formålet med erfaringsutvekslingen var å samle og dele erfaringer fra ulike prosjekter. 

Det var deltakere fra Sykehuset i Innlandet, Universitetssykehuset Nord-Norge (UNN), Oslo Universitetssykehus (OUS), Helseinnovasjonssenteret i Kristiansund, Helse Møre og Romsdal, Sykehuset i Telemark og Østre Toten kommune. Flere aktører var invitert inn, men hadde ikke anledning til å delta.  Punkter som ble diskutert var status for de ulike prosjektene, hvordan tjenesteforløpet var utformet, erfaringer knyttet til samarbeid mellom kommune og spesialisthelsetjenesten, medikamenthåndtering og holdbarhet. I tillegg var det ønskelig med refleksjoner over hva deltakerne skulle ønske de visste før prosjektstart, eller hva de ville gjort annerledes dersom de startet prosjektet nå.

Fig 4: Hjemmebasert infusjonsbehandling 

Image

Dagens pasientforløp
Et av målene med prosjektet var å tilrettelegge organisasjonen for en ny tjeneste, og i den forbindelse så vi behovet for å visualisere dagens pasientforløp. Det opptegnede forløpet fungerte som utgangspunkt for å utarbeide fremtidens pasientforløp for hjemmebasert infusjonsbehandling og identifisere forutsetninger for å kunne levere tjenestene. En pasientcase ble benyttet som utgangspunkt for å kartlegge aktører, ulike trinn og aktiviteter i dagens forløp.  Gjennom et arbeidsmøte med prosjektgruppen og prosessveileder ble det skissert et utkast til dagens pasientforløp ved hjelp av verktøyet Mural (Fig 5). Resultatet dannet en oversiktlig visualisering av pasientforløpet og la grunnlag for å arbeide videre med forløpet i en planlagt kick-off/workshop.

Fig 5: Dagens pasientforløp

Image

Kick-off/workshop
Det skisserte pasientforløpet var hovedtema da det ble arrangert en digital kick-off/workshop i februar 2025. Hensikten med samlingen var å forankre prosjektet og involvere ulike aktører, samt å videreutvikle dagens og fremtidens pasientforløp. Det var totalt 19 deltakere med representanter fra medisinsk avdeling og apotekets produksjonsavdeling ved Sykehuset Innlandet, representanter fra behandlingshjelpemidler, ledere og klinisk personell fra 3 kommuner (Gjøvik, Gran og Østre Toten), leder for brukerutvalget og InnoMed. Prosjektgruppen innledet samlingen med en introduksjon til prosjektet, samt en presentasjon av valgt pasientcase og det skisserte pasientforløpet slik det ser ut pr. dags dato. Innomed fasiliterte den videre prosessen der de ulike aktørene kunne komme med innspill, korreksjoner og supplement til hvordan et fremtidig pasientforløp bør se ut.

Fremtidens pasientforløp
Gjennom innspill fra workshop og senere arbeidsmøter med prosjektgruppen og prosessveileder, ble fremtidens pasientforløp for hjemmebasert infusjonsbehandling utarbeidet i Mural.  Det endelige forløpet strekker seg fra pasienten ankommer
akuttmottaket til pasienten er ferdigbehandlet med intravenøs antibiotika hjemme. Forløpet inneholder aktører, ulike trinn og aktiviteter, samt når i forløpet de ulike aktivitetene bør gjennomføres for å sikre en god overgang fra sykehusinnleggelse til intravenøs hjemmebehandling (fig 6)

Fig 6: Fremtidig pasientforløp

Image

Gjennom det videre arbeidet med pasientforløp har det blitt identifisert en rekke forutsetninger som må tas stilling til og løses for å kunne levere hjemmebasert infusjonsbehandling på en tilfredsstillende måte. Forutsetningene er delt inn i tre kategorier; behandlingshjelpemidler, sykehus og kommunene (fig 7).

Fig 7: Forutsetninger

Image

Nytteverdi av prosessveiledning fra InnoMed

Siden prosjektgruppen hadde lite erfaring med denne type prosjekt, så har prosessveiledning fra Innomed vært uvurderlig. Deres innsikt og støtte har gitt oss viktig kunnskap om planlegging, gjennomføring og progresjon i ulike faser av prosjektet. Det å ha profesjonelle som guider, gir råd og stiller konstruktive spørsmål i de ulike fasene, har vært av stor betydning for fremdrift og resultater. Et annet viktig aspekt har vært prosessveileders kjennskap til ulike verktøy som kan benyttes i visualisering og formidling av resultater på en tydelig og forståelig måte, både for prosjektgruppen og eksterne aktører. For oss som har mottatt prosessveiledningen, så har et slik samarbeid også gitt en personlig vekst og utvikling.

Hva har prosjektet oppnådd?

Prosjektet er et ideoverføringsprosjekt og hovedmålet er å teste ut og implementere pasientbehandling som allerede benyttes i flere helseforetak. Prosessveiledningen fra InnoMed har derfor hovedsakelig konsentrert seg om delmål 1, som omfatter å tilrettelegge organisasjonen for ny tjeneste. For å kunne klargjøre organisasjonen for denne tjenesten, så har det å innhente erfaringer, prosedyrer og rutiner fra andre helseforetak vært et vesentlig punkt og det oppleves at dette har gitt oss mye nyttig informasjon.

Med bakgrunn i at avdelingen ikke var i eie av CADD solis pumper, så ble det brukt prosjektmidler for å anskaffe pumper med tilhørende utstyr til bruk på inneliggende pasienter. I etterkant av anskaffelsen har vi gitt fortløpende opplæring til de ansatte i bruk av pumpen. Vi har etablert et nærere samarbeid med Avdeling for Helseteknologi, Behandlingshjelpemidler. De påpekte en del forutsetninger som må håndteres for god pasientflyt. Dette resulterte blant annet i etablering av et lokalt lager av CADD solis, som gir større fleksibilitet med tanke på å planlegge utreise.
I samarbeid med sykehusfarmasøyt og infeksjonsmedisiner er det utarbeidet en medikamentprotokoll for overføring til CADD pumpene, basert på informasjon og erfaringer fra andre helseforetak.  Det er gjort avtale med sykehusapoteket om at de skal blande antibiotika som kan sendes med pasienten hjem for videre behandling. Et slik samarbeid kan bidra til avlastning for hjemmetjenesten, ved at kvaliteten på produktet ivaretas og risikoen for feil blir mindre.

Et annet viktig arbeid som har blitt gjort er å forankre og involvere prosjektet på kommunenivå.  Vi har fått med oss aktører i noen kommuner og opprettet en arena for samarbeid og opplæring. Men det vil være essensielt for videre testing og implementering, at det innarbeides en god samhandlingsmodell både med kommune og interne instanser.

Erfaringer og læringspunkter

I tidligere prosjekter er det ikke vi som har initiert eller hatt ansvaret for prosessen med å planlegge, kartlegge og samarbeide tett med mange forskjellige aktører. Vi har nå erfart at det å lede et prosjekt, er en helt annen måte å jobbe på enn det vi gjør i det daglige. 

Gjennom prosessveiledningen fra InnoMed, så har vi opplevd at det er til stor nytte å samarbeide med en objektiv part som kan komme med betraktninger, innspill og spørsmål. Det å ha klare rammer for avtaler og oppgaver som skal utføres, har vært av stor betydning for effektiviteten i arbeidet og at involverte parter har hatt utbytte av ulike sesjoner. I prosjektarbeid jobber man gjerne intensivt i perioder, og vi har sett viktigheten av nettopp dette for å skape fremdrift og opprettholde engasjement Det å sette klare tidsfrister har også vært avgjørende for god progresjon, samtidig som vi har sett viktigheten av å være godt forberedt og ha et mål for arbeidsmøtene. 

Vi har i tillegg opparbeidet oss kunnskap og erfaring om visuell formidling, og blitt mer bevisste på hvilken betydning det har for tilhørerne at informasjon presenteres på en strukturert og tydelig måte.  Det å ha stiftet bekjentskap med ulike verktøy for visualisering av budskap og erfaring med å gjennomføre gode workshops, er nyttige læringspunkter vi tar med oss videre i prosjektarbeid.

I starten av prosjektet hadde vi en klar visjon om hva vi ønsket å oppnå, men dette har endret seg i løpet av perioden med prosessveiledning. Innomed har utfordret oss til å være mer presise og konkrete, samtidig som de har veiledet oss til å se prosjektet i en større og mer helhetlig sammenheng enn det vi først tenkte.

Prosjektleders vurdering: “Prosessveiledning fra Innomed har vist oss veien fra å implementere pålagte oppgaver til å faktisk lede et prosjekt i ulike faser.”

Oppsummering og veien videre

Prosessveiledningen med tilhørende aktiviteter har resultert i et fremtidig pasientforløp, som vil bli benyttet som et utgangspunkt for å skriftlig gjøre ansvar og rutiner knyttet til tjenesten. Det skriftlige materialet utarbeides av prosjektgruppen, men vi er avhengig av verifisering og supplement fra aktørene som har en rolle i tjenesten. I tillegg har det blitt kartlagt flere forutsetninger som må ligge til grunn for å kunne realisere fremtidens pasientforløp. Med bakgrunn i dette vil det være nødvendig at det lages en plan sammen med aktørene for hvordan disse forutsetningene skal løses. 

Prosjektet vil gradvis gå over i en ny fase, der målet er å teste ut og evaluere tjenesten. Det vil derfor være hensiktsmessig å gjennomføre en pilot, med en beskrivelse av ulike aktørers roller og ansvar. Forhåpentligvis gir piloten oss informasjon om hvorvidt tjenesten bør implementeres, og hvordan det er mest tjenlig å utføre den. I tillegg vil en evaluering av piloten gi mulighet til å videreutvikle og nyansere det nye pasientforløpet. 

Det kan være vanskelig å vurdere kost-nytte effekten av denne type behandling, men vi håper og tror at det vil gi en gevinst både for pasientene, pårørende og helsevesenet. 

Kontaktinformasjon prosjektleder, Åse Marie Fosnes: ase.marie.fosnes@sykehuset-innlandet.no 
 

Sammendrag

Bakgrunn og mål for prosjektet
Prosjektet bygger på et avsluttet nasjonalt spredningsprosjekt for digital hjemmeoppfølging (DHO) mellom UNN og kommunene i Nord-Troms. Målet er å styrke samarbeidet mellom UNN og kommunene i opptaksområdet, slik at pasienter med sammensatte og komplekse behov får helhetlige helsetjenester – helt hjem. Ved å ta i bruk digital hjemmeoppfølging vil prosjektet utforske nye rollefordelinger og en økt grad av felles pasientforløp.

Prosjekteier og prosjektleder
Prosjektet eies av Universitetssykehuset Nord-Norge (UNN) i partnerskap med kommunene i regionen. Prosjektleder fra UNN er Ingjerd Valbekmo, Innovasjonsrådgiver ved Samhandling og helsetjenesteutvikling. Samarbeidspartnere er kommunene i Nord-Troms (Nordreisa, Skjervøy, Lyngen, Storfjord, Kåfjord og Kvænangen), Digi Troms og Finnmark/ehelse Nord, Distriktsmedisinsk senter Storslett, Pasientsentrert helsetjeneste team Tromsø. 

Hvordan og når InnoMed har bistått med prosessveiledning.
Prosessveileder har bistått prosjektet i perioden oktober 2024 - februar 2025.
Formen på rådgivning i prosjektet har vært delt mellom løpende digitale sparringsmøter med prosjektgruppen, planlegging og gjennomføring av fysisk workshop og tilrettelegging for erfaringsdeling med andre prosjekter.

Hva nytteverdien av prosessveiledningen har vært.  
Prosjektet har hatt betydelig nytte av prosessveiledningen.. Vi har fått hjelp til å lede en omfattende workshop der digital hjemmeoppfølging ble introdusert som en mulig tjeneste for oppfølging mellom sykehus og pasient for hjertesviktpasienter. Denne workshopen la grobunn for videre forløpsarbeid i klinikk, som igjen fører til at poliklinikken skal teste ut digital oppfølging allerede i mars 2025. 

Videre plan for prosjektet. 
Gjennom et tett samarbeid mellom Nord-Troms-kommunene og UNN vil det bidra med verdifull innsikt og erfaringer knyttet til tjenesteutvikling, organisering, skalering og teknologi. Disse erfaringene skal overføres til alle kommuner i UNNs opptaksområde, samt til andre helseforetak i regionen. Dette skjer i nært samarbeid med regionale og nasjonale initiativer, samt Helsefellesskapet Troms og Ofoten.

Innledning

Prosjektet eies av Universitetssykehuset Nord-Norge (UNN) i partnerskap med kommunene i regionen. Prosjektleder fra UNN er Ingjerd Valbekmo, Innovasjonsrådgiver ved Samhandling og helsetjenesteutvikling. Prosessveileder har bistått prosjektet i perioden oktober 2024 - februar 2025.

Bakgrunn for prosjektet
Prosjektet tar utgangspunkt i et avsluttet nasjonalt spredningsprosjekt for digital hjemmeoppfølging (DHO) mellom UNN og kommunene i Nord-Troms. Kommunene har allerede anskaffet DHO-løsninger fra samme leverandør (Dignio) mens UNN jobber med innkjøpsprosess. Samarbeidspartnere er kommunene i Nord-Troms (Nordreisa, Skjervøy, Lyngen, Storfjord, Kåfjord, Kvænangen), Digi Troms og Finnmark/e-helse Nord, Distriktsmedisinsk senter Storslett, Pasientsentrert helsetjeneste team Tromsø.

Prosjektet skal gjøre UNN og kommunene i UNNs opptaksområde i stand til å gi gode, helhetlige helsetjenester, spesielt for pasienter med sammensatte og komplekse behov, helt hjem. Prosjektet skal gjøre nytte av digital hjemmeoppfølging og skal se på endring av roller og økt grad av felles forløp. 

Prosjektet retter seg mot pasienter med sammensatte og komplekse behov, inkludert:

• Kronisk syke med middels til høy risiko for forverring.
• Personer med høyt forbruk av helsetjenester, for eksempel:
  • Pasienter med hyppige (re)innleggelser på sykehus eller hyppige legekontorbesøk
    • Personer med kroniske sykdommer som Diabetes, Hjerte- og, lungesykdommer, Kreft eller Psykiske lidelser
• Pasienter med behov for støtte til livsstilsendringer, inkludert:
  • Vekt og ernæring
  • Rehabilitering
  • Andre helsefremmende tiltak

Prosjektets overføringsverdi regionalt og nasjonalt
Vårt prosjekt som blant annet går ut på anskaffelse av DHO løsning vil være en paraply for øvrige samhandlingsprosjekt UNN er involvert, og vil dermed være nyttig for hele sykehuset opp mot kommunene i helsefellesskapet. Det er etablert kontakt med regionalt prosjekt i Helse-Nord, DIS-DHO og prosjektet vil gi viktig innsikt til det regionale prosjektet.

Prosjektet skal gi innsikt og erfaringer som kan skaleres og overføres til alle kommuner i UNNs opptaksområde, andre helseforetak i regionen samt regionale og nasjonale prosjekter i samarbeid med Helsefellesskapet Troms og Ofoten.

Utfordringsbilde
Siden høsten 2022 har DHO-Nord-Troms deltatt i Helsedirektoratets nasjonale spredningsprosjekt Digital hjemmeoppfølging for kronisk syke. I løpet av de siste to årene er det gjennomført en rekke aktiviteter for å styrke samarbeidet mellom de involverte aktørene. En prosjektgruppe i UNN ble etablert og har hatt jevnlige møter med prosjektledere i kommunene. I tillegg er det avholdt workshops for å kartlegge felles utfordringer, behov og gevinster, samt utvikle tjenesteforløp. Disse samlingene har vist seg å være viktige forankringsarenaer, der både ledere, rådgivere og helsepersonell fra kommune- og spesialisthelsetjenesten har deltatt.

Gjennom erfaringene fra det avsluttede DHO-prosjektet har det vist seg at ulike forankringsaktiviteter og workshops i liten grad har nådd ut til helsepersonell i sykehusklinikkene. For å etablere varige driftsrutiner må vi sikre bedre forankring i sykehuset. Dette innebærer å utvikle systemer for å identifisere DHO-pasienter, utforme flere pasientforløp og etablere en oppfølgingstjeneste i spesialisthelsetjenesten. En vellykket implementering forutsetter tydelige rutiner for samhandling, både internt på sykehuset og på tvers av sykehus og kommuner. Målet er å utarbeide minst tre ulike pasientforløp for utvalgte pasientgrupper, med endelig prioritering av grupper avhengig av hvilke klinikker som deltar i UNNs interne arbeidsgruppe.

Prosjektets mål

Det overordnede målet for prosjektet “Etablere felles tjeneste om DHO i samarbeid mellom UNN og kommunene” er å etablere en felles tjeneste for digital hjemmeoppfølging mellom UNN og kommunene, som skal sikre bedre samhandling, utnytte personell bedre og redusere behovet for sykehusopphold og fysiske konsultasjoner. Prosjektet skal også legge grunnlaget for varig drift av DHO-løsninger og samhandlingsmodeller, herunder etablering av DHO-team.

Mål for samarbeidet med Prosessveileder er å utarbeide rolledesign og tjenestedesign for å se på hvordan DHO kan muliggjøre nye samarbeidsformer og støtte opp under en personsentrert-, helhetlig- og proaktiv helsetjeneste. Endelig mål er tre pasientforløp, hvor Prosessveileder bidrar til ett eller flere. Målet er å bidra til forankring hos klinikere og andre med pasientnære oppgaver.

Prosjektets vurdering av innovasjonshøyde
 

☐ Lokal innovasjon
☐ Regional innovasjon
☐ Nasjonal innovasjon
☐ Internasjonal innovasjon
☒ Implementering av eksisterende innovasjon 

Tiltaket åpner for at UNN kan starte opp med digital hjemmeoppfølging, først i liten, deretter større skala. Med dette åpner vi også opp for å teste ut samarbeid mellom spesialist- og primærhelsetjenestene om pasienter som får hjemmeoppfølging. Det antas og forventes at slikt samarbeid kan gi synergier i form av kunnskaps og kompetanseoverføring mellom nivåene. Det kan bidra til at pasienter kan motta spesialistbehandling i større grad i hjemmet – og med det belaste sengeposter, dagbehandling og poliklinikk mindre. Prosjektet vil gi høy innovasjonsgrad knyttet til bruk av digitale senger/ virtuelle avdelinger ved utskrivningsklare pasienter. En felles DHO respons- og kompetansetjeneste vil omhandle nye samhandlingsformer mellom kommunene og UNN.

Hva InnoMed har bistått med

Et fokusområde i prosjektet er rolledesign og tjenestedesign for å se på hvordan DHO kan muliggjøre nye samarbeidsformer og støtte opp under en personsentrert-, helhetlig- og proaktiv helsetjeneste. Som en del av dette har prosjektet som mål å utarbeide ulike pasientforløp for DHO, og det ble bestemt at Prosessveileder skulle bidra til ett av disse. Et viktig mål har samtidig vært å bidra til forankring hos klinkere og andre med pasientnære oppgaver.

Hvilke aktiviteter har InnoMed bistått med?  

Prosessveileder har i veiledningsperioden stilt med to innovasjonsrådgivere. 
Formen på rådgivning i prosjektet har vært delt mellom løpende digitale sparringsmøter med prosjektgruppen, planlegging og gjennomføring av fysisk workshop og tilrettelegging for erfaringsdeling med andre prosjekter.

Hovedaktiviteten i veiledningsperioden har vært planlegging og gjennomføring av workshop for tjenestedesign. Sammen med prosjektgruppen arrangerte Prosessveileder i januar 2025 en fysisk workshop i Tromsø, med fokus på digitalisering av tjenesteforløp. Workshoppen hadde som mål å skissere opp hvordan et DHO-forløp fra sykehuset kan se ut for hjertesviktpasienter. Workshoppen samlet en rekke interessenter, blant annet klinikere, representanter fra lokale kommuner, forskningsmiljøer og andre ansatte ved UNN. Prosessveileder bidro i dette med planlegging av samlingen, metodikk for tegning av tjenesteforløp og støtte til fasilitering av arbeidet. 

Øvrig bistand har bestått av løpende sparringsmøter hvor Prosessveileder og deler av prosjektgruppen har vært samlet for å diskutere aktuelle problemstillinger i prosjektet. 

Eksempel fra forløpsarbeidet:

Image

Nytteverdi av prosessveiledning fra InnoMed

Prosjektet har hatt betydelig nytte av prosessveiledningen, særlig nå i planleggings- og oppstartfasen. I prosjektets søknad om rekrutterings- og samhandlingsmidler ble fire hovedaktiviteter skissert:

• Kartlegging av eksisterende infrastruktur og løsninger i UNN og kommunene i Helsefelleskapet
• Etablere teknisk løsning for digital hjemmeoppfølging UNN
  • Digitalisere tre pasientforløp i prosjektperioden
• Etablere digitale senger, virtuelle avdelinger – «hjem» som behandlingssted ved DMS Storslett
• Utrede felles respons – og kompetansetjeneste
  • Etablere DHO team 

Gjennom samarbeidet med prosessveiledere har vi fått konkretisert flere av disse aktivitetene og kommet i gang med forløpsarbeidet. Vi har fått hjelp til å lede en omfattende workshop der digital hjemmeoppfølging ble introdusert som en mulig tjeneste for oppfølging mellom sykehus og pasient.

Selv om vi i begynnelsen har jobbet med hjertesviktpasienter (de som følges opp av hjertesviktpoliklinikken), hvor kommunenes rolle har vært begrenset, mener jeg at det i en oppstartfase er avgjørende å få klinikerne til å se at digital oppfølging kan gi like god behandling som fysiske konsultasjoner.

Gjennom prosessveiledningen har vi fått utarbeidet et tjenesteforløp for hjertesvikt, og vi er nå godt rustet til å utvikle flere forløp på egenhånd. I tillegg har vi fått innsikt i hvordan andre sykehus og kommuner håndterer digital hjemmeoppfølging sammen, ettersom prosessveilederne har innhentet denne informasjonen for oss. Det har vært svært nyttig å ha veiledning fra personer med god kompetanse på digital hjemmeoppfølging.

Hva har prosjektet oppnådd?

Vi fikk gjennomført en stor workshop med 50 deltakere hvor vi fokuserte på å utvikle et digitalisert pasientforløp for hjertepasienter med mål om å sikre bedre samhandling, øke effektiviteten og gi pasientene en mer sømløs opplevelse. Dette forløpet vil være med på å danne grunnlaget for utvikling og etablering av nye digitale pasientforløp i UNN. Målet var å utvikle ett pasientforløp på workshop slik at vi kan bruke erfaringer fra denne til å utvide mot andre avdelinger og klinikker som vil digitalisere forløp i samarbeid med kommunehelsetjenesten. 

I etterkant av workshopen jobbet prosjektgruppen videre med hjertemedisinsk poliklinikk, og detaljerte forløpet påbegynt i workshopen. 

Image

Hva har prosjektet oppnådd, og hvilke gevinster har prosjektet klart å realisere?
Gjennom dette forløpsarbeidet er vi godt på vei for å realisere ett av effektmålene i prosjektbeskrivelsen. Til tross for at UNN ennå ikke har anskaffet egen DHO løsning, har vi gjennom samarbeidet med DHO Nord-Troms tilgang til tre lisenser med tilhørende måleutstyr som hjertemedisinsk poliklinikk skal benytte i uttesting av DHO for hjertesviktpasienter. De går i gang med første pasient 20.mars 2025. 

Erfaringer og læringspunkter

Prosjektet har gjort seg nyttige erfaringer så langt. Kommuner og sykehus har ulike perspektiver og synspunkter for hvordan en tjeneste skal se ut, og nødvendige endringer kan være vanskelig å skissere før man har pasienter i utprøving. Ved utarbeidelse av konkrete tjenesteforløp for aktuelle pasientgrupper er det derfor viktig å lage et tydelig mål om endring og innovasjon for en bestemt pasientgruppe innen de ulike samhandlingsmodellene for oppfølging. Det betyr at man muligens bør være ekstra bevisst på Nå-situasjonen før man tegner opp et tenkt digitalt forløp. 

Oppsummert tar vi med oss disse læringspunktene:

• Helsepersonellet vi har samhandlet med så langt er positiv og etterspør DHO-løsning.  Vi trenger derfor snarest mulig teknisk løsning som muliggjør DHO fra sykehus i større skala.
• Vi må jobbe målrettet med å etablere rutiner for gevinstrealisering som sikrer kvalitet og en bærekraftig tjeneste
• Vi må utarbeide tjenesteforløp på ulike samhandlingsnivå med både to- og trepartssamarbeid rundt pasientens DHO-forløp.
• Vi trenger å etablere tettere samarbeid med Helse Nord IKT/DIS DHO og andre prosjekter for å koordinere satsningen på DHO
• Vi trenger superbrukere i klinikkene som kan forankre og bidra til økt skalering.

Se innslag i Pingvinavisa fra et pasientforløp med DHO og antibiotikabehandling gjennomført i prosjektet gjennom leielisensene: Vinn-vinn med digital hjemmeoppfølging - Pingvinavisa.

Image

Oppsummering og veien videre

Behovet for informasjon, opplæring og uttesting er fremdeles stort. Flere trenger å se potensialet av digital hjemmeoppfølging i behandlingsforløpet, særlig fastleger og behandlingsansvarlige i sykehus. Øvrig helsepersonell trenger økt kompetanse og forståelse av DHO. Ledere trenger å bli ansvarliggjort når det gjelder gevinstrealisering. Et nettverk med samlet kompetanse som kan bidra på tvers av kommuner og sykehus, vil derfor være et viktig mål på veien videre. Vi vil videre dra nytte av det viktige arbeidet som er gjort innen forløp og tjenestedesign, og steg for steg ta fatt på nye pasientforløp sammen. Parallelt med dette trenger vi teknisk løsning og avklaringer i prosess vedrørende pågående anskaffelse. 

Kontaktinformasjon til prosjektleder, Anne-Sofie Pedersen: anne.pedersen@kvanangen.kommune.no
 

Sammendrag

Prosjektet "Samhandling for sømløse overganger" har som mål å utvikle en konkret samhandlingsmodell som sikrer god koordinering og kontinuitet i helsetjenestene for barn og unge med funksjonsnedsettelser, med spesielt fokus på livets sårbare overganger. Prosjektet ble startet etter vedtaket i Helse Vest RHF om å inkludere habilitering for barn og unge i prosjektet “Barn og unges helsetjeneste”. Prosjekteier er Cathrine Grude, avdelingsleder for Barne- og Ungdomshabiliteringen (HABU) ved Stavanger Universitetssykehus (SUS), og Henriette Holm, klinisk ernæringsfysiolog ved HABU, SUS, er prosjektleder.

Innomed har bistått med prosessveiledning i perioden juni-desember 2024, og har vært en sentral sparringspartner gjennom hele prosjektet. Prosessveiledningen fra Innomed har hatt stor nytteverdi ved å bidra til en strukturert tilnærming i utviklingen av samhandlingsmodellen. De har bistått i planleggingen, prototyping av modellen gjennom workshops, og gitt støtte til å visualisere og beskrive modellen på en forståelig måte. Innomed har også vært en hjelpende hånd i innhenting av innsikt og dokumentasjon underveis, som har vært essensiell for videreutviklingen av modellen.

Gjennom Innomeds veiledning har prosjektgruppen fått viktig hjelp til å konkretisere mål, avgrense prosjektet og strukturere prosessene på en effektiv måte. Denne veiledningen har gjort det mulig å få mest mulig utbytte av prosjektets ressurser og har vært avgjørende for fremdrift og realisering av prosjektmålene.

Prosjektet har midler frem til utgangen av 2025, og med den solide prosessveiledningen vi har mottatt, føler vi oss godt rustet til å prototype og ferdigstille fase 3 av modellen på egenhånd. Dette vil vi gjøre gjennom å arrangere workshops, enten i liten eller stor skala. I løpet av våren 2025 har vi som mål å ha en ferdig utviklet modell klar for simulering. Vi planlegger å gjennomføre simuleringsdager der nye team blir invitert til å teste modellen i sin helhet, ved hjelp av en case og simuleringsmetodikk. Vi tror dette vil gi oss verdifull innsikt i hvordan modellen kan implementeres i daglig drift.

I januar 2025 vil vi søke om nye midler for prosessveiledning fra Innomed, med et mål om å få støtte til piloteringsarbeidet i flere kommuner, utvikle en strategi for implementering og utarbeide en implementeringsguide.

Innledning

Prosjektleder er Henriette Holm og prosessveiledningen fra Innomed ble gjennomført i perioden juni-desember 2024. Prosjekteier er Cathrine Grude, avdelingsleder for Barne- og Ungdomshabiliteringen, Stavanger Universitetssykehus. 

Bakgrunn for prosjektet

I september 2021 vedtok styret i Helse Vest RHF “Regional plan for habilitering og rehabilitering”, hvor ett av innsatsområdene var å inkludere habilitering for barn og unge i «Barn og unges helsetjeneste», et samhandlingsprosjekt først utviklet av Helse Fonna. Dette Helse Vest initiativet har som mål å sikre at barn og unge med funksjonsnedsettelser får riktig hjelp fra de rette tjenestene, og at tjenestene er godt samordnet. Prosjektet er forankret i regionalt fagdirektørmøte og samhandlingssjefene i helseforetakene i Helse Vest. Helse Vest prosjektet er organisert som et nettverk, med lokale prosjektledere i Bergen, Fonna og Førde, og koordineres av en overordnet nettverksleder. Prosjektet «Samhandling for sømløse overganger» er en videreføring av dette initiativet og bygger på erfaringer og innsikt fra både regionale og nasjonale prosjekter.

Målgruppen for prosjektet er barn og unge med behov for habilitering, samt deres familier. Målgruppen står ofte overfor komplekse problemstillinger som krever koordinering av tjenester på tvers av flere sektorer og fagfelt. Dessverre opplever mange familier at de blir kasteballer i systemet, at samhandlingen er mangelfull. Tjenestetilbudet fremstår ofte som fragmentert og lite koordinert, noe som gjør at familiene må påta seg et stort ansvar for å få riktig hjelp og koordinere tjenestene. I tillegg gjør mangel på kontinuitet at sårbare overganger blir ekstra utfordrende, for eksempel overgangen fra barnehage til skole, fra barne- og ungdomstiden til voksenlivet, eller fra et sykehusopphold tilbake til kommunen.

Prosjektet «Samhandling for sømløse overganger» tar sikte på å adressere disse utfordringene, ved å utvikle en samhandlingsmodell som fremmer bedre samhandling og kontinuitet i tjenestene for barn og unge med funksjonsnedsettelser. Prosjektet involverer kommunene tilknyttet Helse Stavanger og er forankret i Helsefellesskapet gjennom Faglig samarbeidsutvalg og Tjenestemodellen for barn og unge. Samarbeidet mellom kommune og sykehus er en nøkkelkomponent i prosjektet, og flere kommuner i regionen, inkludert Stavanger, Sandnes, Strand og Gjesdal, er med på å utvikle samhandlingsmodellen.

Målet med prosjektet er å utvikle en generisk modell for samhandling, som kan beskrives i detalj i en implementeringsguide, og som deretter kan implementeres på tvers av kommuner og regioner. Implementeringsguiden som utarbeides, skal gjøre det enkelt for andre aktører å ta i bruk løsningen og tilpasse den etter egne behov. Vi har stor tro på at modellen kan overføres til andre pasient- og aldersgrupper, og at den kan tilpasses ulike kontekster for å møte de spesifikke behovene i ulike regioner.

Prosjektets mål

"Samhandling for sømløse overganger” har som overordnet mål å sikre god samhandling på tvers av fagfelt og sektorer, med et klart fokus på å sette barnet og familiens behov i sentrum og skape trygghet og forutsigbarhet inn mot sårbare overganger.
Prosjektet skal utvikle en konkret modell for samhandling på tvers av etater og fagfelt, ved å prototype samhandlingsmodellen gjennom en serie workshops, hvor man tester og henter innspill fra tjenestene som er tiltenkt å benytte modellen. Modellen har som mål å sikre felles retning og struktur i samhandlingsprosesser, legge til rette for at en i kompliserte saker klarer å finne gode løsninger, sikre en felles forståelse for hva som er viktig for familien, samt skape en lyst til å jobbe sammen. 

Modellen består av 3 faser:  
Fase 1: Utvikle felles forståelse for brukerens og familiens behov  
Fase 2: Utvikle tiltak sammen i teamet  
Fase 3: Utprøving og evaluering av tiltak 

Inspirasjon til modellen er hentet fra erfaringer med tverrfaglige team som har arbeidet med å løse komplekse samhandlingsutfordringer, og modellen skal bidra til å etablere en mer koordinert og helhetlig tilnærming til tjenester for barn og unge med behov for habilitering.

Image

Prosjektets vurdering av innovasjonshøyde

Prosjektet «Samhandling for sømløse overganger» adresserer et velkjent problem – den manglende samhandlingen mellom spesialisthelsetjenesten og kommunehelsetjenesten. Til tross for at det er en anerkjent utfordring, finnes det få konkrete verktøy og prosesser som kan forbedre denne samhandlingen i praksis. Dette prosjektet tar et viktig steg mot å utvikle en konkret samhandlingsmodell som kan fungere som et verktøy for å bygge bedre samarbeid mellom de ulike aktørene i helse- og omsorgstjenestene.

Modellen som utvikles, har som mål å være så generisk og fleksibel som mulig. Den skal beskrives grundig og struktureres i en implementeringsguide, slik at den kan tas i bruk på ulike nivåer – både lokalt, regionalt og nasjonalt. Dette gir prosjektet stor overføringsverdi, ettersom modellen kan tilpasses ulike pasientgrupper og geografiske områder. Målet er at implementeringsguiden skal være så tydelig og praktisk at den enkelt kan benyttes av andre kommuner og regioner, og bidra til å forbedre samhandlingen også utenfor Helse Vest.

Videre har vi stor tro på at modellen kan overføres til andre pasient- og aldersgrupper. Den kan enkelt tilpasses ulike behov og kontekster, noe som gjør den anvendelig for et bredt spekter av helsetjenester. Modellen er også fleksibel nok til å kunne oversettes til andre språk, og har dermed et potensiale for internasjonal anvendelse, noe som åpner for muligheter i et globalt perspektiv.

Gjennom å utvikle en konkret og brukervennlig modell for samhandling, skaper prosjektet en innovasjonshøyde som kan bidra til en mer koordinert og effektiv helse- og omsorgstjeneste i Norge. 

Hva InnoMed har bistått med

Hvilke aktiviteter har InnoMed bistått med? 

Innomed har vært en viktig sparringspartner for prosjektet gjennom hele prosessen. De har støttet oss i planleggingen for høsten 2024, og fungert som rådgivere for fremdrift og veivalg. Deres kompetanse har vært avgjørende for å sikre at vi tar de riktige stegene videre i prosjektet.

I utviklingsarbeidet har Innomed bidratt betydelig til å foredle og videreutvikle ideen om samhandlingsmodellen, og tilhørende verktøy. De har vært en sentral aktør i arbeidet med å visualisere og beskrive modellen på en klar og forståelig måte, slik at den kan benyttes av ulike aktører i helse- og omsorgstjenestene.

En viktig del av Innomeds rolle har vært å bistå i planleggingen og gjennomføringen av prototyping av modellen, gjennom to viktige workshops. Deres erfaring og struktur har gjort det mulig å teste og justere modellen i samarbeid med de involverte partene.

I tillegg har Innomed levert grundig dokumentasjon av prosessen, innsikten og oppsummeringene etter workshopene. De har også vært en hjelpende hånd i å hente inn verdifull innsikt underveis i prosessen, noe som har gjort det mulig for oss å bygge videre på erfaringene i de påfølgende arbeidsgruppene og prosjektmøtene. Etterarbeidet har vært et viktig grunnlag for videre utvikling, og Innomed har støttet oss i å bruke disse innsiktene til å drive prosjektet fremover.

Innomed har hatt en stor evne til å tilpasse seg våre behov underveis i prosjektet, og har levert veiledning på de områdene vi har hatt behov for ekstra støtte. Deres fleksibilitet og ekspertise har vært avgjørende for at prosjektet har utviklet seg slik det har gjort.

Nytteverdi av prosessveiledning fra InnoMed

Prosessveiledningen fra Innomed har vært uvurderlig for prosjektgruppen gjennom hele prosessen. Selv om vi som prosjektgruppe har hatt ansvaret for å lede arbeidet, har Innomed spilt en sentral rolle i å optimalisere prosessen og hjelpe oss med å utnytte både vår egen erfaring og den samlede kompetansen i prosjektet. Deres støtte har vært avgjørende for at vi har kunnet konkretisere, avgrense og prioritere de viktigste delene av prosjektet, og samtidig holdt oss på sporet for å realisere våre mål.

Innomed har vært en viktig sparringspartner og hjulpet oss med å få mest mulig utbytte av de aktivitetene vi har gjennomført, til tross for den relativt korte tidsrammen. Deres veiledning har gjort at vi har fått maksimal effekt av de tilgjengelige ressursene, og det har vært stor verdi i deres hjelp til å strukturere arbeidet på en effektiv måte.

Et annet viktig aspekt har vært Innomeds bidrag til at vi har blitt mer presise i vår kommunikasjon og formidling, spesielt i forhold til visualisering av modellen og tydeliggjøring av prosjektets mål. Deres innsikt i hvordan vi kan presentere informasjon klart og forståelig har hatt stor verdi både for prosjektgruppen og for de eksterne aktørene vi har samarbeidet med.

I tillegg har vi hatt god arbeidsfordeling og utnyttelse av antall veiledningstimer, noe som har bidratt til en strømlinjeformet prosess. Samlet sett har Innomeds prosessveiledning vært en sentral faktor for at prosjektet har hatt fremdrift og oppnådd de ønskede resultatene på en effektiv måte.

Hva har prosjektet oppnådd?

I løpet av prosjektperioden har vi gjort betydelige fremskritt i utviklingen av en samhandlingsmodell for bedre overganger mellom tjenester. Fra starten har vi hatt fokus på å bygge på eksisterende innsikt og forskning, og har nøye vurdert hvilke andre prosjekter og initiativer som jobber med lignende problemstillinger. Dette har vært en viktig prioritering for oss, da vi har ønsket å unngå å gjøre dobbelt arbeid og heller dra nytte av eksisterende kunnskap og erfaringer. Vi har også gjennomført vårt eget innsiktsarbeid i Helse Vest, i samarbeid med resten av nettverket, for å få et dypere innblikk i hvordan samhandlingen mellom kommune- og spesialisthelsetjenesten oppleves i vår region. Gjennom brukerworkshops og intervjuer har vi fått verdifulle innspill fra både brukere og fagpersoner om utfordringer og muligheter i samhandlingen.

En annen viktig milepæl har vært arbeidet med å forankre prosjektet på kommunenivå. Dette har vært en tidkrevende, men avgjørende prosess, da det er essensielt for at samhandlingsmodellen skal kunne implementeres i praksis. Vi har fått med oss nøkkelaktører i kommunene og skapt en god forståelse for behovet for et strukturert samarbeid på tvers av sektorer.

Gjennom Innomeds veiledning har vi hatt muligheten til å prototype og videreutvikle samhandlingsmodellen i praksis. Vi har gjennomført to workshoper, der vi har fått konkrete resultater i form av veiledende prinsipper for god samhandling, som nå er en viktig del av modellen. Den første workshopen fokuserte på å utvikle prinsipper som skulle danne grunnlaget for samhandlingen, mens den andre workshopen omhandlet fase 2 av modellen, som ble prototypet og evaluert. Disse workshopene har vært svært nyttige for å strukturere og konkretisere de teoretiske aspektene av modellen, og har gitt oss et solid fundament for videre arbeid.
I dag kan vi stå stolte av det arbeidet som er gjennomført i prosjektet. Vi har utviklet en solid samhandlingsmodell som er i ferd med å bli klar for simuleringsbruk. Modellen er nå på et stadium hvor den kan prøves ut i praksis, blant annet med team som ikke har tidligere kjennskap til hverandre, for å teste hvordan samhandlingen fungerer i en virkelig setting. Det er en spennende fase, som gir oss viktig innsikt i hvordan modellen fungerer i praksis og hvilke justeringer som eventuelt må gjøres.

Image

Image

Selv om vi har kommet langt, gjenstår det fortsatt en del arbeid, spesielt med fase 3, som vi planlegger å gjennomføre uten videre veiledning fra Innomed. Likevel er vi godt rustet til å ta denne siste delen av prosjektet videre på egen hånd, takket være den sterke plattformen som er bygd gjennom det grundige arbeidet så langt. Vi har god tro på at det vi har utviklet, vil kunne brukes som et effektivt verktøy for å forbedre samhandlingen mellom helsetjenester og skape bedre overganger for brukerne.

Erfaringer og læringspunkter

Gjennom prosjektperioden har vi hatt en klar visjon om hva vi ønsker å oppnå, og Innomed har vært en uvurderlig støtte i å hjelpe oss med å bli mer presise og konkrete, samtidig som de har veiledet oss til å være realistiske i forhold til hva som kan oppnås. Vi har lært viktigheten av å være godt forberedt, og at presisjon og avgrensning er avgjørende for å sikre fremdrift og kvalitet i arbeidet.

En viktig læring har vært hvordan vi kan gjennomføre gode workshops. Vi har utviklet ferdigheter både i skriftlig, muntlig og visuell formidling, og har blitt mer bevisste på hvordan vi kan strukturere og presentere informasjon på en tydelig måte. Dette har hatt stor betydning for effektiviteten i arbeidet og for at deltakerne har fått utbytte av sesjonene.

Vi har også lært at det er viktig å jobbe iterativt og trinnvis. Ved å bryte prosjektet ned i mindre deler og kontinuerlig evaluere og justere fremdriften, har vi vært i stand til å tilpasse oss endringer og justere planen underveis. Dette har vært en viktig læring, og vi har sett verdien av å være fleksible når uforutsette utfordringer dukker opp.

Videre har vi erfart at det er avgjørende å sette klare tidsfrister for å opprettholde god fremdrift. Vi har også forstått viktigheten av å jobbe intensivt i perioder for å skape momentum og opprettholde engasjement i prosjektet.

En av de største lærdommene er at vi aldri kan planlegge godt nok. Til tross for omfattende forberedelser har vi innsett at det alltid er rom for forbedring når det gjelder planlegging, og at vi kontinuerlig bør justere og forbedre våre arbeidsprosesser.

InnoMed sin vurdering:

Prosjektleder og prosjektgruppe oppleves som svært engasjerte med stor gjennomføringsevne. Prosjektet har fått svært god utbytte av tildelte timer ettersom prosjektgruppen har vært svært intressert, lærevillige og åpne for å anvende både ny metodikk og arbeidsmetoder. 

Oppsummering og veien videre

Prosjektet har hatt et tett og verdifullt samarbeid med Innomed, som har vært en sentral sparringspartner og rådgiver gjennom hele prosessen. Innomeds ekspertise har vært avgjørende for prosjektets fremdrift, spesielt i planleggingen og veivalg. Deres støtte har også vært essensiell i utviklingen og visualiseringen av samhandlingsmodellen, samt i gjennomføringen av prototyping gjennom workshops. Disse har gitt konkrete resultater som har hjulpet med å konkretisere modellens prinsipper.

Prosessveiledningen fra Innomed har gitt prosjektgruppen viktig struktur og presisjon, og hjulpet oss med å utnytte tilgjengelige ressurser på en effektiv måte. Innomeds fleksibilitet har også vært viktig, da de har tilpasset støtten til våre spesifikke behov. Deres hjelp har styrket vår evne til å kommunisere tydelig og gjøre modellen mer forståelig for ulike aktører i helse- og omsorgstjenestene.

Gjennom prosjektet har vi kommet langt i arbeidet med å utvikle en konkret samhandlingsmodell, basert på innsiktsarbeid og samarbeid med aktører på kommune- og spesialisthelsetjenestenivå, samt brukerrepresentanter. Prosjektet kommer til å arrangere workshop om fase 3 av modellen på egenhånd, slik at vi snart har en modell som er klar for testing og simulering i praksis. Vi vil snarlig arrangere simuleringsdager med nye team for å få mer informasjon om hva vi behøver for implementering. I januar 2025 vil vi søke om nye midler fra Innomed for å få støtte til piloteringsarbeidet, utvikle en implementeringsstrategi og utarbeide en implementeringsguide.

Prosjektet har også lært oss viktigheten av god planlegging, presisjon, og kontinuerlig tilpasning. Vi har utviklet ferdigheter i å gjennomføre effektive workshops og har fått verdifulle erfaringer om hvordan man jobber iterativt, strukturerer informasjon og holder prosjektet på sporet.
 

Kontaktinformasjon til prosjektleder, Henriette Holm: henriette.holm@sus.no 

Lurer du på hva det vil si å få gruppebasert prosessveiledning? Les om det her!

1. Integrerte barne- og ungdomstenester (Helse Førde)

Prosjektet Integrerte barne- og ungdomstenester er eit prosjekt som skal utvikle og pilotere heilskaplege tenester for barn og unge i Nordfjord-regionen. Målet er å styrke samhandlinga mellom kommunale tenester og spesialisthelsetenesta, med særleg fokus på førebygging, tidleg innsats og tverrsektorielt samarbeid. Gjennom dette prosjektet ønsker ein å sikre betre oppvekstvilkår for barn og unge, samt meir samanhengande støtte til deira familiar.

Prosjektet er forankra i nasjonale retningslinjer som legg vekt på helsefremjande arbeid og inkluderer aktørar frå helsesektoren, skular, barnehagar og andre relevante tenester. Hovudmålgruppa er barn i barneskulealder, med særleg merksemd på overgangen frå barnehage til skule. Prosjektet vil også involvere føresette og tilsette i dei ulike tenestene for å sikre eit inkluderande og effektivt samarbeid.

Gjennom workshops, kartlegging, pilotering av nye løysingar og kontinuerleg evaluering, skal prosjektet utvikle modellar for betre samhandling. Dette vil bidra til å styrke den psykiske helsa til barn og unge, auke meistring i kvardagen og sikre ei berekraftig utvikling av tenestene. Prosjektet vil bli gjennomført i tett samarbeid med kommunane Stryn, Stad, Gloppen og Kinn.

Kontaktperson: Ane Bergset Mandal - ane.bergset.mandal@helse-forde.no 

2. Barn og unges helsetjeneste i Agder (Helsefellesskapet i Agder)

Utfordringsbildet viser at tjenestetilbudet til barn og unge innen psykisk helse og rus i Agder er fragmentert og uoversiktlig. Det mangler koordinering mellom kommunale tjenester, fastleger og spesialisthelsetjenesten, noe som fører til uklare ansvarsforhold og ineffektiv ressursbruk. Prosjektet «Agdermodellen» har som mål å utvikle en fremtidsrettet samhandlingsmodell som gir oversiktlige tjenester der både brukere og fagpersoner vet hvem som gjør hva, hvor og når. Modellen skal sikre helhetlige og sømløse tjenester for barn og unge, og bygge på lokal medvirkning og eierskap. I prosjektet deltar de 25 kommunene i Agder, sammen med Sørlandet sykehus HF.

Prosjektet har så langt kartlagt utfordringsbildet og fått innspill fra tjenestene og brukere på de to første, av i alt syv samhandlingsforløp. De to første samhandlingsforløpene skal ferdigstilles i 2025, og tre nye forløp skal utarbeides. Vi skal også se på de tjenestespesifikke innspillene samlet inn fra workshop, og de tverrgående temaområdene. I prosessen skal vi:

• Kartlegging av hvordan tjenestene jobber med de ulike utfordringsområdene i
• dag.
• Sikre bred involvering. 
• Utforme forløpene.
• Evaluere effekten av implementerte tiltak, ved bruk av både kvantitative og
• kvalitative metoder.
• Videreutvikling av overførbare modeller som kan inspirere til regional og nasjonal
• innovasjon.

Målet er å etablere en bærekraftig, sømløs og fremtidsrettet Agdermodell som sikrer at barn
og unge får riktig hjelp, til rett tid, på rett nivå – og at tjenestene rundt dem samarbeider
effektivt og helhetlig.

Kontaktperson: Silje Wold Sætherhaug - sisaet@sshf.no 

3. Samhandlingsmodell for barn og unge med psykiske lidelser (Helsefellesskapet Oslo)

Prosjektet er et samhandlingsprosjekt i Helsefellesskap Oslo, Sektor Oslo universitetssykehus, med overordnet mål om å sikre barn og unge riktig psykisk helsehjelp til rett tid og et helhetlig og likeverdig tjenestetilbud med trygge og forutsigbare overganger. Helsefellesskapet har nylig vedtatt gjennomføring av prosjektet over en treårs periode (2025-2027), finansiert med rekruttering- og samhandlingsmidler. 

Prosjektarbeidet knyttes tett opp til anbefalinger i ny Nasjonal veileder Psykisk helsearbeid barn og unge (2023), revidert Nasjonalt pasientforløp psykiske lidelser barn og unge (2024) og en rekke andre nasjonale og regionale føringer.

Prosjektet deles inn i fem arbeidspakker hvor det skal utarbeides konkrete leveranser knyttet til:

1. Rettigheter - Sikre barn- og unges rett til informert samtykke ved deling av taushetsbelagt informasjon mellom ulike hjelpetjenester.
2. Samhandlingsarena - Sikre etablering av lokale samhandlingsarenaer mellom bydel og lokal BUP for å legge til rette for helhetlig og samordnet hjelp til barn og unge.
3. Vurdering i bydel - Sikre en helhetlig og koordinert kartlegging og vurdering før henvisning til BUP.
4. Inntak i BUP - Sikre raskere avklaring av videre oppfølging i BUP eller bydel.
5. Trygg utskrivning og oppfølging - Sikre rutiner for oppfølging etter utskrivelse og koordinering rundt barn og unge som mottar tjenester fra begge forvaltningsnivåer samtidig.

Prosjekt har stor kompleksitet grunnet omfang og ambisjon for prosjektet, og prosjektets mange interessenter og aktører på tvers av sektorer og nivåer kommune/sykehus. Det er dette som er prosjektets store fokus fremover; å bidra til at det etableres en felles ambisjon og mobiliseres en felles forpliktelse til å gjøre dette sammen.
 

Kontaktperson: Kjersti Sirevåg - kjersti.sirevag@ous-hf.no 

4. Inkludere habilitering for barn og unge i «Barn og unge helsetjeneste» (Helse Vest RHF)

Barn og unge med sammensatte behov og deres familier opplever at tjenestene er fragmenterte, uoversiktlige og bruker mye tid på å koordinere sine egne tjenester. Formålet med prosjektet er å legge til rette for bedre samhandling mellom kommune og spesialisthelsetjeneste, for å bidra til at barn og unge som har behov for habilitering skal få hjelpen de trenger, til riktig tid og sted, og oppleve tjenestene som helhetlige og sammenhengende.

Prosjektet tar i bruk arbeidsmetodikken fra prosjektet Barn og Unges Helsetjeneste Helse Fonna, og er organisert i et regionalt nettverk i opptaksområdet til Helse Vest. Hvert av de fire helseforetakene har sine lokale prosjektledere og arbeidsgrupper.

De lokale prosjektene skal samle brukerrepresentanter, ledere og fagfolk fra de ulike tjenestene som arbeider med barn og unge med habiliteringsbehov. Sammen skal det synliggjøres for kommunene og helseføretakene hvem som har ansvar for hva og gi brukerene bedre informasjon av hva de kan forvente av tjenestene.

Kontaktperson: Linn Indrebø - linn.vik.indrebo@helse-bergen.no 

5. Samhandling for sømløse overganger (Helse Stavanger, Barne- og ungdomshabiliteringen)

Prosjektet "Samhandling for sømløse overganger" skal utvikle en konkret samhandlingsmodell som sikrer god koordinering og kontinuitet i helsetjenestene for barn og unge med
funksjonsnedsettelser, med spesielt fokus på livets sårbare overganger. Prosjektet ble startet etter vedtaket i Helse Vest RHF om å inkludere habilitering for barn og unge i prosjektet “Barn og unges helsetjeneste”.

Samhandlingsmodellen som prosjektet skal levere, utvikles gjennom en serie workshops, hvor vi tester og henter innspill fra tjenestene som er tiltenkt å benytte modellen. Prosjektet setter
familiens prioriteringer i sentrum og har som overordnet mål å forbedre samhandlingen mellom kommune og spesialisthelsetjeneste. Målet er å sikre at barn med habiliteringsbehov og deres familier får nødvendig hjelp. Løsningen skal være generisk og kunne tas i bruk av ulike brukere, uavhengig av diagnose og hvilken kommune man tilhører. Modellen er designet for å integreres i allerede etablerte møtepunkt mellom spesialist- og kommunehelsetjenesten, feks i ansvarsgruppemøter eller overføringsmøter i forkant av sårbare overganger.

Kontaktperson: Henriette Holm - henriette.holm@sus.no 

Ønsker du å søke prosessveiledning fra InnoMed til ditt prosjekt? Les mer om InnoMed og prosessveiledning her. 

Lurer du på hva det vil si å få gruppebasert prosessveiledning? Les om det her!

1. Oppfølgingssenter DHO-Nord, Bodø kommune 

Digital hjemmeoppfølging (DHO) retter seg mot hjemmeboende med behov for helsetjenester. Kommunene tildeler tjenesten basert på behov, med økt fokus på samarbeid med spesialisthelsetjenesten. Noen av pasientforløpene er også initiert av Spesialisthelsetjenesten.

Prosjektet Oppfølgingssenter DHO-nord  bygger videre på erfaringer fra Spredningsprosjektet for DHO. Målet i  er å styrke det felles oppfølgingssenteret og øke antall brukere i kommunene, slik at kommunene kan vurdere gevinstene. Siden pasientgrunnlaget per kommune er lavt, ønsker man å øke dette for å utvikle bærekraftige økonomimodeller.

Samarbeidet rundt oppfølgingssenter DHO-nord vektlegger ressursbruk, brukersentrert utvikling og nasjonale standarder. Tiltaket innebærer tekniske krav, gevinstplanlegging og kostnadsberegninger for en bærekraftig og effektiv tjeneste. Man ønsker gjennom samarbeid med Innomed rådgivning til utarbeidelse av økonomimodeller for felles oppfølgingssenter.

2. DHO Sunnfjord, Sunnfjord kommune

Sunnfjord kommune har hatt ansvar for gjennomføring for eit av dei  nasjonale programma om digital heimeoppfølging, delvis finansiert av Helsedirektorat og Statsforvalter. Det er eit utviklingsprosjekt, og har vore gjennomført i samarbeid med fleie kommunar i Vestland. Tenester i form av digital heimeoppfølging er i ei utprøvingsfase der siktemålet er å få til ordinær drift.

Digital heimeoppfølging (avstandsoppfølging) som nasjonalt prosjekt er no avslutta, og kommunane er oppmoda om å vidareføre prosjekta i samarbeid med kommunar, sjukehus og andre samarbeidspartar. (utdanningar brukaorganisajonar, næringsliv)

Sunnfjord kommune har søkt statsforvaltar og Helsedirektorat om finansiering til å vidareføre og vidareutvikle digital heimeoppfølging som teneste, i samarbeid med Helse Førde og andre kommunar. Det vil og vere fokus på dei som er digitalt utanfor. Sunnfjord kommune står som søkjar, og prosjektet vil blir utført i samarbeid med andre kommunar i området, og alarmsentralen i Florø. Fleire brukarorganisasjonar, utdanningar og næringsliv vil vere delaktig i prosjektet.

3. DHO Helgeland, Brønnøy kommune

Helgelandskommunene, Helgelandssykehuset og fastleger har etablert et
samarbeidsprosjekt for digital hjemmeoppfølging av kronisk syke pasienter. Prosjektet er
forankret i Helsefellesskap Helgeland, og drives i tre kommuneklynger med egne ledere.
Det utvikles tjenesteforløp for både sykehusinitiert og kommuneinitiert arbeid. I tillegg
utvikles og piloteres samhandlingsforløp for felles pasienter for sykehus og kommune,
for relevante pasientgrupper.

Målgruppen er i første rekke pasienter med kroniske lidelser som kreft, psykiske lidelser,
KOLS, hjertesvikt og diabetes. Det vil i tillegg kunne rekrutteres fra utskrivningsklare
pasienter fra sykehuset, korttidsavdelinger, hjemme-rehabilitering og fra
miljøterapitjenestene. Fastleger vil også kunne bidra i rekruttering av pasienter.
Det sykehusinitierte arbeidet DHO – KOLS, er utvidet til å inkludere pasienter med
epilepsi. Videre planlegges det DHO for pasienter med hodepine og MS. For tettere
samarbeidsløp mellom sykehus og kommuner, er det aktuelt å starte med
kreftpasienter.

Kommunene er kommet noe ulikt i gang, og første klynge startet opp med pasienter
desember 2024. Øvrige klynger planlegger for puljevis oppstart og rekruttering av
pasienter, med fortløpende økning av antall. Det skal også tas stilling til
oppfølgingstjeneste og eventuell etablering av felles responssenter. Videre kan
kommunene følge felles nasjonalt innføringsløp i Helhetlig tjenestemodell i 2025. Målet
er at DHO skal være implementert og i drift i alle klyngene innen 2026.

4. DHO Sør-Rogaland, Stavanger kommune 

Digital Hjemmeoppfølging (DHO) i Helsefellesskapet Sør-Rogaland var en del av Helsedirektoratets spredningsprosjekt. Regionen jobber videre med digital hjemmeoppfølging med gradvis overgang til drift i 2026. Prosjektet inkluderer alle 15 kommuner i Sør-Rogaland og Helse Stavanger.

Prosjektet har startet opp med å implementere DHO i tjenesten IKART, et tverrfaglig rehabiliteringsteam som samarbeider med 11 kommuner og Helse Stavanger.

Prosjektet har som mål å forbedre samhandlingen mellom samarbeidsaktørene i IKART-forløpet, samtidig som pasientene får økt involvering og eierskap til egen rehabilitering. Gjennom erfaring med bruk av Digital Hjemmeoppfølging (DHO) som samarbeidsløsning i Helsefellesskapet, ønsker vi å legge til rette for gjenbruk av strukturer i andre tjenesteforløp.

Parallelt med innføringen i Helsefellesskapet, implementeres DHO også i flertallet av de 15 kommunene. Eksempler på andre målgrupper er deltakere ved frisklivssentraler, pårørende til personer med demens, brukere som mottar miljøtjeneste og ved individuelle behov i hjemmebaserte tjenester. Erfaringene fra Helsefellesskapet vil være nyttig for innføringen i hver enkelt kommune.

Prosjektet har tidligere mottatt prosesstøtte fra Innomed, som har bidratt med å tegne opp tjenesteforløp og kartlegge bruksområder og gevinster. Løsningen er anskaffet, og implementeringen av DHO er i gang både i felles tjenesteforløp og internt i kommunene.

5. Finnmark DHO Gamvik, Gamvik kommune

Mer informasjon kommer. 

Ønsker du å søke prosessveiledning fra InnoMed til ditt prosjekt? Les mer om InnoMed og prosessveiledning her. 

Lurer du på hva det vil si å få skreddersydd innovasjonsrådgivning? Les om det her!

1. Samhandlingsprosjektet: Implementering av kombinerte sykepleierstillinger fra prosjekt til drift, Flekkefjord kommune

Målet med prosjektet er å forbedre samhandlingen mellom sykehuset og kommunen ved å implementere faste kombinerte sykepleierstillinger. Dette initiativet bygger på erfaringer fra prosjektperioden og tar sikte på å skape mer sammenhengende og kompetente helsetjenester.

Målsettinger:

• Forbedre samhandlingen mellom SSF og Flekkefjord kommune.
• Øke kompetanseoverføringen og kompetansen på tvers av tjenestene.
• Rekruttere helsepersonell og sikre sammenhengende pasientforløp for skrøpelige eldre.

Gevinster:

• Økt samhandling og samarbeid mellom sykehuset og kommunen.
• Forbedrede pasientforløp med høyere kvalitet og mer sammenhengende tjenester.
• Felles rekruttering og bedre ressursstyring, som sikrer at rett person med rett kompetanse er på rett sted til rett tid.
• Deling av erfaringer og utvikling av nye felles rutiner, som gir stor overføringsverdi til andre sykehus og kommuner.

Prosjektet er i tråd med nasjonale satsningsområder og oppfordrer til samarbeid mellom kommuner og sykehus for å sikre gode og sammenhengende pasientforløp.

2. Etablere pasientforløp for barn og unge med kjønnsinkongruens, Helse Sør-Øst RHF 

Prosjektets mål er å forbedre samarbeidet om pasientforløp for barn, unge og voksne med kjønnsinkongruens. Vi ønsker å etablere et systematisk og åpent samarbeid med pasient- og interesseorganisasjoner og mellom kommune- og spesialisthelsetjenester i Oslo og i HSØ. Dette vil danne grunnlag for lignende prosesser både i HSØ og i andre regioner. 

Dagens tilbud er fragmentert, og sammen skal ansvarlige aktører utvikle et koordinert og helhetlig forløp. Det er viktig å etablere en felles forståelse for behovene fra alle interessenter og sørge for effektiv ressursutnyttelse. Barn, unge og deres foresatte skal vite hvor de kan henvende seg for hjelp, og aktørene skal ha god dialog om og med pasientene for å styrke samhandlingen.

Andre sentrale aktører inkluderer helsesykepleiere, fastleger, BUP og avtalespesialister i HSØ.

3. DHO Hallingdal (Hallinghelse), Ål kommune

Kommunene i Hallingdal (Hol, Ål, Gol, Hemsedal, Nesbyen og Flå) og Vestre Viken HF (med Ringerike Sykehus og Hallingdal Sjukestugu) har gått sammen om felles implementering av digital hjemmeoppfølging.

Vi søker en vellykket implementering av DHO-tjenestene gjennom en kundeorientert forståelse av våre innbyggere sine behov for digital helsehjelp. Prosjektet skal ha stort fokus på effektiv ressursutnyttelse og fremme samskaping for bærekraftig oppfølgingstjeneste i Hallingdal som region.

Mål:

• Samskaping: Prosjektet vil involvere helsepersonell og innbyggere i utformingen og implementeringen av DHO-tjenestene.  
• Kundeorientering: Forstå og møte innbyggernes behov for digital helsehjelp.  
• Effektiv ressursutnyttelse: Sikre at DHO-tjenestene er bærekraftige og kostnadseffektive.  
• Regional forankring: Etablere DHO som en integrert del av helse- og omsorgstjenesten i Hallingdal.  

4. Regionalt pasientforløp voksne med spiseforstyrrelser, Helse Vest RHF

Regjeringen vil i Opptrappingsplanen for psykisk helse 2023-2033 styrke tjenestetilbudet til personer som med spiseforstyrrelser. Helse Vest satte derfor i gang arbeid for å få mer innsikt i behov og utfordringer i dagens tjenestetilbud, på tvers av frivillige organisasjoner, kommunehelsetjeneste og spesialisthelsetjeneste. På bakgrunn av innsikten/ kartleggingen var målet å foreslå et regionalt pasientforløp som sikrer gode overganger mellom behandlingsnivå. 

Målet med prosjektet er altså at pasienter med spiseforstyrrelser skal få et helhetlig behandlingstilbud av god kvalitet, der de får rett hjelp til rett tid og på rett sted. I prosjektet deltar alle helseforetak i Helse Vest, og én privat ideell aktør. I tillegg er Stavanger kommune, regionalt brukerutvalg, og Rådgivning om spiseforstyrrelser som er en frivillig aktør, med. 

5. Regionalt pasientforløp sikkerhetspsykiatri, Helse Vest RHF

Målet med prosjektet er at pasienter med behov for sikkerhetspsykiatriske tjenester skal få et helhetlig behandlingstilbud innad i spesialisthelsetjenesten og ved overgang til kommunene. Dett er en pasientgruppe som ofte har flange forløp over mange år, de har behov for koordinerte tjenester, mange er på dom til tvungent psykisk helsevern, de har alvorlig farlighet og samfunnsvern er viktig, og samtidig har de alvorlig psykisk lidelse som krever god behandling med stabile og trygge rammer rundt.

Deltakere i prosjektet er Helse Vest, alle de fire helseforetakene i regionen, regionalt brukerutvalg, Jæren DPS, Sola, Stavanger, Kinn og Bergen kommune, og Sør Vest politidistrikt.
 

6. Helhetlig pasientforløp fra hjem til hjem for akutt syke, Helsefelleskapet i Nordre Trøndelag

Målet med prosjektet er at akutt syke mennesker i Nordre Trøndelag skal oppleve pasientforløpet som helhetlig ved å få en positiv brukeropplevelse gjennom riktig behandling til riktig tid og sted, og god samhandling og informasjonsflyt mellom aktørene. Eier av prosjektet et Helsefellesskapet i Nordre Trøndelag som innebærer deltakelse av Helse Nord-Trøndelag (Sykehuset Levanger og Namsos) og de 20 (22) kommunene.

Ønsker du å søke prosessveiledning fra InnoMed til ditt prosjekt? Les mer om InnoMed og prosessveiledning her. 

Sammendrag

• Drammen VVHF og Drammen kommune står som eier av prosjektet; Drammen sykehus er samarbeidspartner. 
• Prosjektet fikk også noe støtte fra InnoMed høsten 2023.
• Etter planen skal Min jordmor piloteres fra januar 2025.

Innledning

Bakgrunn for prosjektet

Prosjektet mottok prosessveiledning i 2023 for å se på gevinster og fikk tegnet logo og designet et pasientforløp. "Min jordmor" søkte en ny runde med prosessveiledning fra InnoMed i fjor og startet opp samarbeidet fra august. I år trengte prosjektet videre prosessveiledning når de nå skulle over i pilotfase. Ansvarlige parter for prosjektet er Marieke Claessen avd sjef, føden Drammen VVHF og Inger Øverland, virksomhetsleder forebyggende Helsetjenester 0-100, Drammen kommune.

Utfordringsbildet

Gravide, fødende og nybakte familier ønsker kontinuitet i svangerskap, fødsel og barseltid. De ønsker også å være mer delaktige i sin egen svangerskapsoppfølging og fødsel og barselomsorg. 
En norsk forskningsartikkel fra 2021 viser blant annet at kvinner ønsker å oppleve sammenheng i hele fødselsomsorgen. Det handler både om at det er kjent helsepersonell, men også om samarbeid mellom avdelinger og at de ikke får sprikende informasjon. Man viser også her til at man kan organisere fødselsomsorgen på en slik måte at man har samme jordmor under svangerskapet, fødselen og tiden etterpå. Denne kontinuiteten vil gi en økt følelsesmessig trygghet for kvinnene. (1) 

I Norge er det i dag jordmormangel ved de fleste fødeavdelinger. Nye arbeidsmetoder kan være avgjørende for å rekruttere og beholde jordmødre på fødeavdelingene. 

I den forbindelse ønsker vi derfor å prøve ut en ny omsorgsmodell som internasjonalt er kjent som Caseload midwifery. Vi har valgt å kalle prosjektet Min jordmor. Case load midwifery er et begrep som innebærer at en gruppe jordmødre har omsorg for en gruppe kvinner og deres familie under svangerskap, fødsel og barseltid. Fokuset ligger på den personlige relasjonen og kontinuitet mellom jordmor og den gravide.

Denne omsorgsformen er forsket på internasjonalt og viser gode resultater når der gjelder pasientsikkerhet og trivsel hos jordmødrene. 

Danmark har i flere år organisert deler av sin fødselsomsorg etter «kjent jordmor» prinsippet med gode resultater. Sverige påbegynte i 2018 et prosjekt som heter Min barnmorska ved Karolinska sykehus i Stockholm. Prosjektet har gradvis økt i omfang og er nå en permanent og viktig del av deres tilbud. 

Brukergruppen i prosjektet

Vi er pr i dag en kvinneklinikk med høy kompetanse på gravide med risikosvangerskap, samt oppfølging av kvinner med fødselsangst. Vi har også særlig fokus på flerkulturelle kvinner av en jordmor i samarbeid med prosjektet flerkulturell Doula. 

Med et prosjekt som Min Jordmor har vi en mulighet til å tenke nytt og helhetlig. Vi vet at fødende og nye familier ønsker kontinuitet og de ønsker medbestemmelse i svangerskapsoppfølging, fødsel og barseltid. Vi vet også at jordmødre etterspør nye arbeidsmetoder med fokus på kontinuitet og helhetlig oppfølging. 
I et pasientsikkerhetsperspektiv er kontinuitet overlegent. Å kjenne til den gravides bakgrunnshistorie, både medisinsk og psykologisk faktorer, reduserer risikoen for misforståelser og uheldige hendelser. Med dette prosjektet vil vi blant annet vise hvordan vi kan minimere antall jordmødre man møter i løpet av graviditet, fødsel og barseltid slik at Min jordmor blir en realitet. 

Pasientgruppen omfattes av gravide som er bosatt i Drammen kommune og ønsker å føde på Drammen sykehus.

Modell for organisering av Min jordmor ved Drammen sykehus og Drammen kommune

Ved oppstart av et prosjekt med tilsvarende organisering ønsker vi å starte i en bydel som  følger opp mange av våre gravide i svangerskapet. Jordmor ved Konnerud helsestasjon har ansvar for ca. 150 gravide pr år og vil således kunne være en passende bydel å starte et slikt samarbeid med. Gravide som tilhører denne helsestasjonen har forholdsvis kort reisevei til helsestasjon og sykehus. 

Svangerskapsoppfølging:

●    Svangerskapskontroller med en av jordmødrene i teamet
●    Tidlig UL og rutine UL foregår på sykehuset som tidligere
●    Samarbeid mellom kommunen og sykehus ved oppfølging av kvinner med risikosvangerskap

Fødsel:

●    Jordmødrene dekker vaktberedskap hele døgnet 24/7
●    Vaktturnus utarbeides for teamet med fire jordmødre
●    Den gravide tar kontakt med vaktjordmor ved fødselsstart
●    Jordmor kan evt. reise hjem for kontroll i latens fase. 
●    Jordmor følger/møter kvinnen på sykehuset og har ansvar for kvinnen i fødsel
●    Jordmor vil evt. bli avløst av neste beredskapsjordmor

Barsel:

●    Barseloppholdet på sykehuset vil varere fra 6-48 timer etter behov
●    1-2 hjemmebesøk med PKU, ammeveiledning m.m.
●    Barselrådgiving også pr telefon eller via videokonsultasjon
●    Etterkontroll etter 4 uker med kontroll av sting og samtale om fødsel med forløsende jordmor
●    Etterkontroll etter 8 uker med samtale, bekkenbunnskontroll og prevensjonsveiledning

Prosjektet har stor overføringsverdi til andre kommuner og sykehus som ønsker å levere helhetlige tilbud til gravide, attraktive arbeidsplasser til jordmødre og sikre en effektiv oppfølging på tvers av kommune og sykehus.

Prosjektets mål

Prosjektet ønsket bistand til å systematisere prosjektplanleggingen og veiledning i bruk og prioritering av ulike verktøy når de skal i gang med å implementere prosjektet.
Hensikten er å tilby kvinner en omsorgsform som innebærer at de ivaretas av en jordmor eller en gruppe jordmødre gjennom svangerskap, fødsel og barseltid. Målet er:
●    Å tilby gravide en sammenhengende svangerskap, fødsel og barselomsorg. 
●    Ha et attraktivt fødetilbud for kvinner
●    Beholde og rekruttere jordmødre til Drammen sykehus
●    Evaluere omsorgsformen i forhold til pasientsikkerhet, hvordan jordmødre opplever å jobbe slik, samt gjøre en helseøkonomisk analyse av omsorgsformen i regi av et forskningsprosjekt. 
    

Hva InnoMed har bistått med

Prosjektet har jobbet etter designmetodikk hvor InnoMed har bistått i de innledende fasene:

På bakgrunn av en endring i prosjektmandatet gjort av styringsgruppen ved Drammen sykehus i mars, måtte prosjektet gå en ny runde på etablering og organisering med kommunen for å sikre ivaretakelse av nytt mandat som innebefattet to fremfor ett team og en større pasientgruppe. Dette resulterte i at den initielle prosjektplanen ble forsinket og oppstart av pilot, som skulle vært i august, ble utsatt til 2025. 

Hvilke aktiviteter har InnoMed bistått med? 

InnoMed har i prosjektperioden bistått på følgende områder:

• Utarbeidet skisse for pasientforløp og satt dette opp mot tradisjonelt pasientforløp. Dette ble gjort for å etablere et omforent bilde av tjenesten samt å tydeliggjøre verdiskapningen tjenesten vil kunne gi.
• Utarbeidet prosjektplan for prosjektets neste fase: Pilotfasen
• Utarbeidet kommunikasjon rundt tjenesten til gravide som skal deles på kommunens og sykehusets nettsider.

Pasientforløp for gravide i Min jordmor vs tradisjonelt forløp 
En kartlegging og utforsking av uidentifiserte gevinster

Image

Kommunikasjon til gravide som skal deles på kommunens og sykehusets nettsider
Formidling av hva tjenesten er og hvordan den fungerer utarbeidet av InnoMed.
 

Image

Image

InnoMed sin vurdering: 

InnoMed har bistått “Min jordmor” med kommunikasjonsmateriell som var nødvendig for å kunne starte søknadsprosessen for gravide samt en felles kommunikasjon med kommunen. Der bidro InnoMed med kompetanseoverføring til kommunens tjenestedesigner. 

InnoMed har også utarbeidet prosjektplan for kommende fase som er i tråd med prosjektleders behov for å kunne sikre god struktur.

I oppstart utarbeidet InnoMed en skisse på pasientflyt i Min jordmor sett opp mot tradisjonell oppfølging. Arbeidet bidro til å forene prosjektgruppen rundt hva tjenesten skulle være og hva som skulle differensiere fra tradisjonell oppfølging.

Kontaktinformasjon til prosjektleder, Hilde Finstad: sbolhi@vestreviken.no 

Sammendrag

Prosjektet er et tverrfaglig tilbud under utprøving for de dårligste pasientene med alvorlig og langvarig rusproblematikk, og komorbiditet innen psykisk lidelse og somatikk. RusFACT jobber etter FACT-modellen som en del av tverrfaglig spesialisert rusbehandling (TSB). Gjennom FACT-modellen får målgruppen koordinerte, sammensatte, arenafleksible tjenester, fremfor ordinære ensartede tjenester med avtalte oppmøtetidspunkt, som er krevende for målgruppen å forholde seg til. Prosjektet startet i 2021 og har hittil hatt ca. 120 pasienter. Prosjektet varer ut 2025, og det skal da besluttes en eventuell overgang til varig drift. Formålet med prosjektet er å gi målgruppen økt livskvalitet gjennom tilpasset og tverrfaglig hjelp, samt å redusere belastningen på helsevesenet, gjennom færre akutte døgnovernattinger/innleggelser og jobbe for større grad av stabilitet i fast bolig, og bosette flere i kommunale boliger. Prosjektet har tidligere fått noe støtte fra InnoMed. For å forberede varig drift, ønsker prosjektet nå å gjøre en vurdering av hvordan dagens tjeneste treffer for både brukere og samarbeidspartnere, som grunnlag for å vurdere hvordan tjenesten kan videreutvikles.

Innledning

RusFACT Oslo Sentrum er et tverrfaglig tilbud under utprøving for personer som har alvorlig og langvarig rusproblematikk og komorbiditet innen rus, psykisk lidelse og somatikk. RusFACT er opprettet for å nå personer der det ordinære tjenestetilbudet ikke stekker til (oppfølging fra bydel/kommune, poliklinikk, døgnbehandling). 

Bakgrunn for prosjektet

RusFACT Oslo sentrum er et samarbeidsprosjekt mellom 4 arbeidsgivere: Velferdsetaten, Bydel St. Hanshaugen, Bydel Gamle Oslo og Lovisenberg sykehus. Målet med Rus FACT er å skape et tilbud for de dårligste pasientene/personene innenfor rusavhengighet og samtidig psykisk lidelse. RusFACT jobber etter FACT-modellen, men er en del av TSB, ikke PHV, og målgruppen er personer med langvarig og alvorlig rusproblematikk, med behov for koordinerte, sammensatte og arenafleksible tjenester. Mandatet er å bistå pasientene til å få økt livskvalitet.

RusFACT startet med et forprosjekt i 2019 der de fire partene var involvert fra start. I tillegg var Bydel Grünerløkka med i en startfase, men trakk seg fra prosjektet etter ca 1 år. De fire gjenværende partene så det samme behovet for et tverrfaglig behandlingstilbud bestående av både kommune og sykehus for en pasientgruppe som falt mellom alle stoler. Det ble enighet om å etablere RusFACT Oslo Sentrum, og det ble laget en forpliktende samarbeidsavtale der de respektive direktørene for de 4 virksomhetene har signert. For å opprettholde samarbeidet og utvikle tjenesten i en felles retning avholdes det faste møter med driftsstyre der seksjonsledere i de 4 organisasjonene deltar. I tillegg er det faste samarbeidsmøter hver måned mellom teamet og de to bydelene for å sikre godt samarbeid.

RusFACT Oslo Sentrum startet opp 1. september 2021 og varer ut 2025, hvor det skal da besluttes en eventuell overgang til varig drift. Så langt har vi tatt inn ca 120 pasienter, og har pt 85 aktive pasienter. Vi er 14 ansatte fordelt på 13.2 årsverk. Kun en stilling er prosjektstilling. 

Formålet med prosjektet er å gi målgruppen økt livskvalitet gjennom tilpasset og tverrfaglig oppfølging og behandling, samt å redusere belastningen på helsevesenet, gjennom færre akutte døgnovernattinger/innleggelser og jobbe for større grad av stabilitet i fast bolig, og bosette flere i kommunale boliger.

Prosjektets mål

Målet er bidra til tjenesteutvikling og skissere et utkast til hvordan Rus FACT kan spisse tilbudet for å bistå pasientene på best mulig måte og effektivisere tjenesten.

Prosjektets vurdering av innovasjonshøyde

RusFACT er et tilbud som utvikles og tilpasses spesifikt for å møte behov i de to bydelene vi opererer. En viktig del av FACT-modellen er at personene som får bistand fra teamet skal ha tilknytning til nærmiljøet. I tillegg er det avgjørende å skreddersy et tilbud som begge bydelene kan se nytte av ut fra sin organisering. Samtidig er RusFACT Oslo sentrum initiativtaker og del et nasjonalt nettverk av andre RusFACT-team, og jobber aktivt med nettverksarbeid i samarbeid med Nasjonalt kompetansesenter for TSB for å dele kunnskap og erfaringer fra teamets arbeid, med håp om å inspirere andre deler av behandlingstilbudene i landet til lignede tiltak.

Hva InnoMed har bistått med

InnoMed støttet RusFACT med brukerinnsikt for å identifisere behov, smertepunkter og tiltak sammen med RusFACT-teamet. Dette ble brukt som underlag for å definere barrierer og muligheter ved dagens tjeneste for deretter å prioritere de mest lovende områdene for tiltak. I en samskapende workshop bidro RusFACT-teamet med å definere tre konkrete tiltak for å spisse RusFACT sin tjeneste. Sluttleveransen oppsummerer prosessen, tiltakene vi kom fram til, og en konseptuell oversikt over RusFACT 2.0. Den konseptuelle oversikten beskriver RusFACT sine viktigste funksjoner og roller for å sikre et godt tilbud til sine brukere. 
Beskriv hva og hvordan prosjektet har blitt gjennomført. 

Prosjektet har jobbet etter designmetodikk hvor InnoMed har bistått i de innledende fasene:  

Hvilke aktiviteter har InnoMed bistått med? 

Fase 1. Brukerinnsikt

• Rekruttere og intervjue informanter 
• Gjennomføre innsiktsworkshop: Identifisere behov, smertepunkter og tiltak sammen med prosjektgruppen 
• Definere barrierer og muligheter ved dagens tjeneste sammen med prosjektgruppen 
• Identifisere samarbeidsaktørenes behov og forutsetninger i det å levere tjenestene
• Prioritere viktigste tiltaksområder for å møte pasientens behov 

Image

Skjermdump fra prosessen i Mural: Bildet viser innsiktene fra intervjuene (presentasjonsslides), og innspillene fra RusFACT-teamet og styringsgruppen (grønne tekstfelt og lilla lapper). Basert på innsikten og verdiladingen gjennom innspillene, kokte InnoMed disse ned til konklusjoner om muligheter for tiltak (røde lapper).   

Fase 2. Konseptskisse

• Beskrive hvordan vi kan skape en mer sammenhengende tjeneste og utfylle/støtte hjelpeapparatet på en best mulig måte. Sammen med prosjektgruppen
• Gjennomføre konseptworkshop - Utarbeide konseptskisse med teamet
• Forankre og innspillsrunde med driftsstyre

Image

Skjermdump fra prosessen i Mural: Basert på konklusjonene om mulighetsrommene, utviklet InnoMed seks konsepter for mulige tiltak. Tre av disse ble fremstemt av RusFACT-teamet, og videre bearbeidet til konkrete tiltak som RusFACT kan gjøre for å spisse sitt tilbud. 

Fase 3. Forankre og levere

• Bearbeide innspill og utarbeide endelig konseptskisse
• Definere konseptets forutsetninger sett ut fra de ulike aktørenes perspektiv
• Presentere og levere konseptskisse

Image

Image

Image

De tre tiltakene ble utdypet og konkretisert gjennom en samskapende workshop med RusFACT-teamet: 

1. Fremheve og kommunisere koordinatorrollen,
2. Styrke koordinatorrollen og sikre oppdatert oversikt over tjenestetilbudet,
3. Bedre samhandling med de andre tjenestene.
    

Nytteverdi av prosessveiledning fra InnoMed 

Prosjektleders vurdering: RusFACT Oslo sentrum har fått nyttig og god hjelp til å undersøke hva brukerne synes er viktig, hva de setter pris på og hva de savner i tjenesten. Gjennom arbeidet med Innomed har vi kommet frem til konkrete problemstillinger, og laget tiltak for å forbedre og komme videre med utfordringer som vi har sett over tid. Gjennom prosjektperioden har vi fått felles forståelse av hvor «skoen trykker», og sammen blitt enige om en vei videre som vi mener vi føre til en bedre og mer effektiv tjeneste. 

Hva har prosjektet oppnådd?

RusFACT har i samarbeid med Innomed kommet frem til tre konkrete tiltaksområder som vi skal jobbe videre med i det kommende året, for å forbedre og effektivisere tjenesten. De tre punktene er:

• Fremheve og kommunisere koordinatorrollen
• Styrke koordinatorrollen og sikre oppdatert oversikt over tjenestetilbudet
• Bedre samhandling med de andre tjenestene.

De tre punktene er tatt opp i fellesskap i teamet den 8. januar 2025 der vi landet på konkrete tiltak for å sette dette i gang.

Vi har allerede satt i gang noen tiltak under dette punktet: 

• Møte med BGO om tvang under HOL 10.01.25
• Møte med spesialister og akutteamet 22.01.25
• Vi har fått oversikt over ansatte i bydel Gamle Oslo
• Vi har fått kontaktperson i NAV BGO
• Vi har allerede kontaktperson i BSH
•  

Planer fremover:

Sette opp møte med de to NAV-kontorene
Vi ser behov for å sette opp møter med de to NAV-kontorene for å avklare ansvar, 

• Hva kan vi forvente som en standard? Hvilket ansvar kan NAV ta mtp f.eks avslått strøm, innhenting av dokumentasjon ol
• Viktig å kommunisere vår rolle som koordinatorer slik at NAV også tar kontakt med oss når det er noe rundt våre felles personer. 

Sette opp møte med LAR

• Avklare roller, behandleransvaret når en person har både LAR og RusFACT
• Snakke om funksjonsnivå for pasientene i RusFACT
• Avklare hvordan vi skal gå frem når vi har saker som haster – f.eks noen har falt ut/står i fare for å falle ut av LAR

TA rollen som koordinator

• Vi må ta ansvar for fremgang og utførelse av oppgaver i samarbeid med pasienten
• Dersom NAV eller andre forventer at pasienten skal klare å gjennomføre møter, levere dokumentasjon/søknader eller annet som de ikke er i stand til, så må vi ta ansvar for å bistå pasienten med å få dette gjort
• Gjøre det klart for pasienten at vi er koordinator for de ulike tjenestene som er involvert
• Gjøre det klart for alle samarbeidspartnere
• Bydel er ofte også involvert i saker, da må vi avklare og fordele roller og ansvar sammen med Bydel.
• Følge opp med samarbeidspartene for å sørge for at oppgaver blir gjort (f.eks følge opp at Bydel eller NAV tar ansvar for å skaffe midlertidig bolig el.l).

Styrke koordinatorrollen og sikre oppdatert oversikt over tjenestetilbudet
Tiltak fremover:

• Skaffe en kontaktperson i NAV
• Lage en oversikt over plasser i VEL 
• Lage en oversikt over plasser i TSB døgn
• Lage en tjenesteoversikt 
• Lage oversikt over hvilke tilbud de forskjellige bydelene har
• Lage oversikt over hvilke ordinære tilbud som finnes til innbyggerne i de to bydelene 
• Lage oversikt over hvilke tilbud som finnes i Oslo tilknyttet målgruppen

Bedre samhandling med de andre tjenestene

• Vi tilstreber å ha felles fagdager med de to bydelene en gang per år for å sikre godt samarbeid og bli bedre kjent. 
• Vi trenger oversikt over kontaktpersoner ved NAV BSH
• Vi opplever at oppfølgingen fra NAV er forskjellige fra person til person. Hva kan vi forvente som en standard. Når kan vi forvente å få tilbakemelding?
• Samarbeidsmøte med Akutteamet
• Etablere kontakt med de andre SAV-teamene
• Behov for et samarbeidsmøte med LAR. 
  • Hva skal vi gjøre når vi ikke oppnår kontakt?
  • Hva gjør vi når vi vurderer at en sak haster?
  • Oppdatert telefonliste til LAR + telefonnummer til medisinluka/rommet.
• Vi ønsker å lage en felles telefonliste internt for RusFACT
  • NAV BSH
  • NAV BGO
  • LAR
  • PAM
  • RAM
  • Fastleger
  • Aker, osv.

Erfaringer og læringspunkter

Prosjektarbeidet har vært svært spennende og utviklende for teamleder og teamet. 
Fra starten av arbeidet var det god læring i å erfare Pernille og Odas utenfra-blikk og evne til å systematisere og se strukturene i arbeidet som vi står i hver dag. Det kan være vanskelig å se lenger enn egen nesetipp noen ganger, så det var veldig nyttig og spennende å jobbe med perspektivet av tjenesteinnovasjon på tilbudet vårt. 

Videre var det stort engasjement for arbeidet i ansattgruppa. Alle deltok aktivt i workshops, og hadde tanker og ønsker for hva vi skulle legge vekt på fremover. 

For oss var det også viktig at driftsstyret var med i prosessen. Siden tjenesten må svare til partenes ønsker og forventninger, og teamets overlevelse baseres på deres anbefalinger. 

Vi fikk inn nyttig informasjon fra intervjuene som ble gjennomført. En del av det som kom frem i intervjuene kunne vi kjenne igjen som utfordringer vi selv hadde identifisert i teamet, blant annet tiden vi bruker på telefoner for å prøve å komme i kontakt med noen instanser. 

Et stort utbytte av prosessen vi har vært i med Innomed, er at vi har fått samlet problemer, utfordringer og kaos til å bli noen konkrete punkter med håndfaste tiltak som vi ganske enkelt kan sette i ut i live.

Oppsummering og veien videre

Søtten fra InnoMed har resultert i tre konkretiserte tiltak som RusFACT kan gjennomføre for å spisse tilbudet til sine brukere. Samtlige tiltak omhandler å styrke samarbeidet med aktører rundt, blant annet gjennom å posisjonere seg tydeligere som koordinator på tvers av tjenestene som brukerne benytter seg av.

Tiltakene er følgende:

1. Fremheve og kommunisere koordinatorrollen
2. Styrke koordinatorrollen og sikre oppdatert oversikt over tjenestetilbudet
3. Bedre samhandling med de andre tjenestene.

Image

Konseptskissen beskriver hovedområder for å spisse tjenestetilbudet for pasientene og ivareta de fire partenes viktigste behov, samt sikre økt samarbeid med øvrige samarbeidspartnere.

Kontaktinformasjon til prosjektleder, Arnhild Rake:  arnhild.rake@vel.oslo.kommune.no

Sammendrag

Bakgrunn og mål for prosjektet:

Tjenestetilbudet til barn og unge innen psykisk helse og rus i Agder er i dag fragmentert og uoversiktlig. Det mangler koordinering mellom kommunale tjenester, fastleger og spesialisthelsetjenesten, noe som fører til uklare ansvarsforhold og ineffektiv ressursbruk. Prosjektet «Agdermodellen» har som mål å utvikle en fremtidsrettet samhandlingsmodell som gir oversiktlige tjenester der både brukere og fagpersoner vet hvem som gjør hva, hvor og når. Modellen skal sikre helhetlige og sømløse tjenester for barn og unge, og bygge på lokal medvirkning og eierskap.

Prosjektleder og prosjekteier:

Helsefellesskapet i Agder eier prosjektet, og prosjektleder er Silje W. Sætherhaug, som er midlertidig ansatt i en 100%- stilling.

Prosessveiledning fra InnoMed – hvordan og når:

InnoMed har bistått med prosessveiledning fra juni 2024 til januar 2025, i forbindelse med utvikling og implementering av de to første samhandlingsforløpene: «Bekymring rundt barn 0–3 år» og «Vold, overgrep og omsorgssvikt». Veiledningen omfattet planlegging, fasilitering og oppfølging av to store arbeidssamlinger høsten 2024 med 300 deltakere, samt etterarbeid, analyser og videre plan.

Hva prosessveiledningen har bidratt til:

• Klargjort mål og prioriteringer for prosjektet.
• Identifisert utfordringsområder og tydeliggjort steg i prosessen.
• Økt innsikt og engasjement hos deltakerne gjennom godt planlagte workshops og tilbakemeldingsrunder.
• Bygget et solid fundament for utvikling og samarbeid.

Nytteverdien av prosessveiledningen:
Prosessveiledningen har hatt stor nytteverdi for prosjektet:

• Støtte til prosjektleder og gruppen i arbeidet.
• Sortering og tydeliggjøring av temaområder.
• Styrket kommunikasjon og samarbeid mellom aktørene.
• Utvikling av verktøy og strukturer for videre arbeid.
• Effektivisering av prosjektprosessene.

Veien videre for prosjektet:
Prosjektet skal ferdigstille og implementere de to første samhandlingsforløpene før sommeren 2025, med systematisk evaluering av effekt og brukertilfredshet i etterkant. Videre vil det bli utviklet totalt syv forløp som dekker vanlige psykiske helseutfordringer hos barn og unge. Prosessen inkluderer kartlegging av behov, bred medvirkning og testing av løsninger. Målet er å etablere en bærekraftig og helhetlig Agdermodell for barn og unge innen psykisk helse og rus.

Innledning

Tjenestetilbudet til barn og unge innen psykisk helse og rus i Agder er i dag fragmentert og uoversiktlig. Det mangler koordinering mellom kommunale tjenester, fastleger og spesialisthelsetjenesten, noe som fører til uklare ansvarsforhold og ineffektiv ressursbruk. Prosjektet «Agdermodellen» har som mål å utvikle en fremtidsrettet samhandlingsmodell som gir oversiktlige tjenester der både brukere og fagpersoner vet hvem som gjør hva, hvor og når. Modellen skal sikre helhetlige og sømløse tjenester for barn og unge, og bygge på lokal medvirkning og eierskap.

Helsefellesskapet eier prosjektet, og prosjektleder er Silje W. Sætherhaug. Hun er midlertidig ansatt i en 100% stilling. InnoMed har bistått med prosessveiledning fra juni 2024 til januar 2025, i forbindelse med utvikling og implementering av de to første samhandlingsforløpene: «Bekymring rundt barn 0–3 år» og «Vold, overgrep og omsorgssvikt». Veiledningen omfattet planlegging, fasilitering og oppfølging av to store arbeidssamlinger høsten 2024 med 300 deltakere, samt etterarbeid, analyser og videre plan.

Bakgrunn for prosjektet

Basert på et større innsiktsarbeid viser utfordringsbildet at tjenestetilbudet til barn og unge i Agder er fragmentert og ulikt. Volum og innhold i tilbudene avhenger av hvilke kommuner i Agder barnet eller ungdommen bor i, og tjenestetilbudet er uoversiktlig. Fastlegene har manglende oversikt over tilbud i kommunene og spesialisthelsetjenesten. Koordinering mellom tjenestene er mangelfulle eller fraværende. Dette gir følgende utslag: 

• Uklart hvor man bør henvende seg (gjelder for barn/ungdom, familie, fagpersoner) 
• Høy avslagsprosent på henvisning fra fastlege. Ofte ikke prøvd ut tiltak i kommunehelsetjenesten. 
• Uklarhet i hvem som da har ansvaret for et behandlingstilbud 
• Tjenestene kan være uenige om hvem som har ansvaret 
• Barn/ungdom/familie opplever at ingen gir hjelpen som trengs 
• Fagpersoners kompetanse og tid utnyttes ikke best mulig 

I sum vil dette kunne medføre at barn og unge får oppfølging/behandling på feil tjenestenivå og/eller ikke får nødvendig helsehjelp og at vi bruker de samlede fagressursene vi har ineffektivt. Derfor er prosjekt «Agdermodellen for tjenester til barn og unge innen rus og psykisk helse» igangsatt med mål om å utvikle felles samhandlingsforløp for barn og unge hvor man vil ha (og finne) oversikt over tjenestenes roller og ansvar og hvem som gjør hva (kommuner, fastleger, spesialisthelsetjeneste og frivillige). Inspirasjonen er hentet fra Helse Fonna-modellen, anbefalt av Helsedirektoratet, men Agder må utvikle en tilpasset modell i samhandling med alle lokale aktører i fylket.

Pasientgruppen

Pasientgruppen er barn og unge som i sin utvikling opplever psykiske helseplager. Helsefellesskapet i Agder har et særlig søkelys på tjenesteinnovasjon til denne pasientgruppen. Noen i denne pasientgruppen vil trenge støtte av lavterskeltilbudene i kommunene, slik at man bidrar til å forebygge mer alvorlige tilstander. Vi har også barn og unge som vil ha behov for mer sammensatte tjenester, eller behandling i spesialisthelsetjenesten. Begge pasientgruppene er avhengige av at tjenestene rundt barn og unge henger godt sammen, og oppleves oversiktlig. 

Prosjektets organisering og samhandling mellom kommuner og sykehus

Prosjektet er forankret i Helsefellesskapsstrukturen. I Helsefelleskapets strategiske samarbeidsutvalg sitter ledere fra Sørlandet sykehus sammen med ledere fra kommunene i Agder, og de store beslutningene i prosjektet vedtas der. I Helsefellesskapsstrukturen ligger også Faglig samarbeidsutvalg for psykisk helse og rus. Helsefelleskapets FSU er gitt oppdraget med å utrede muligheter og konsekvenser ved å innføre felles samhandlingsforløp på tvers av Agders 25 kommuner og spesialisthelsetjeneste. FSU består av representanter fra Agders 25 kommuner, spesialisthelsetjenesten, brukerrepresentanter og fastlege/samhandlingslege. 

Prosjektet har også kontaktpersoner i de fleste kommunene i Agder, rekruttert av en annen del av Helsefellesskapsstrukturen, Regionalt samarbeidsutvalg (RS). Agders regionale samarbeidsutvalg (RS) utgjør det operative bindeleddet mellom SSU og de lokale helsetjenestene. RS’ene har oppgaver knyttet til forankring, koordinering og oppfølging lokalt av arbeidet i Helsefellesskapet.

Prosjektets overføringsverdi regionalt nasjonalt

Overføringsverdien av dette samhandlingsprosjektet vil kunne styrke andre samhandlingsprosjekter både regionalt og nasjonalt slik at samhandling, effektivitet og kvalitet i helse- og omsorgstjenester blir bedre. Overføringsverdien ligger blant annet i muligheten til å anvende erfaringene for å forbedre samarbeidet i andre regioner eller sektorer. Dette vil kunne bidra til mer helhetlig og bærekraftig helsetjeneste som setter barnet i sentrum. Hovedfokuset for overføringsverdi er å kunne dele modeller, metoder og lærdom som kan tilpasses andres kontekster. Prosjektet vil kunne vise til: 

• Erfaring på organisert arbeidsdeling mellom instansene.
• Tverrfaglig samarbeid, kompetansedeling og verktøy for samhandling.
• Arbeidet kan vise hvordan man oppnår en større forståelse av hverandre, barnet/ungdommens behov i og mellom tjenestene, noe som kan overføres til andre prosjekter 
• Brukermedvirkning hvor både brukerorganisasjoner og ungdom blir inkludert i planleggingen og beskrivelsene av forløpene i modellen. Erfaringen fra dette arbeidet har en overføringsverdi.
• Det kan være verdifullt for andre dersom forløpene bidrar til reduksjon av silotenkning og flaskehalser. Kan gi innsikt i hvordan man forbedrer disse utfordringene.
• Illustrasjon av tillitsbygging mellom tjenestene og større forståelse mellom 1 og andrelinje tjenesten. Bedre dialogen. 
• Vil kunne vise til erfaringene vi gjør oss med utfordringene vi får underveis, og mulige suksessfaktorer.

Prosjektets mål

En fremtidsrettet samhandlingsmodell som skaper oversiktlige tjenester hvor både brukere og tjenestene vet hvem som gjør hva, når og hvor. Dette skal gi en nytteverdi for barn og unge som har behov for helhetlige hjelpetjenester, slik at kvaliteten på tjenesten som blir gitt, oppleves sømløs og helhetlig. Effekten vil bli god hjelp, av riktig tjeneste som også sikrer overgangene. Resultatet blir en Agdermodell for barn og unge som tjenestene, brukere og frivillige har vært med å utforme, har et eierskap til og som oppleves nyttig.

Prosjektets vurdering av innovasjonshøyde

Prosjektet tar allerede utgangspunkt i Helse Fonna sin samhandlingsmodell som er banebrytende. Likevel håper vi at Agdermodellen vil bidra til nyskaping ut fra eksisterende modeller med nye løsninger og forbedringer både for Agder og nasjonalt. 

Hva InnoMed har bistått med

Prosjektet søkte støtte til prosessveiledning da Helsefellesskapet besluttet igangsetting av utarbeidelse og implementering av modellens to første forløp «bekymring rundt barn 0-3 år» og «vold, overgrep og omsorgssvikt». Oppstart av samarbeidet var juni 2024, med sluttdato januar 2025. 

Veilederne har blant annet bistått med prosessveiledning før, under og etter to store arbeidssamlinger høsten 2024. Til stede på samlingene var 300 ledere og nøkkelpersoner fra tjenester rundt barn og unge i Agder. Prosessveilederne bisto i planleggingen av program, organisering og fasilitering begge dagene.  De var fysisk til stede under samlingene, sto for materiell og ledet workshopene. I etterkant har prosessveilederne også bidratt til sortering og analyse av innlevert arbeid. Funnene ble presentert på en tilbakemeldingssamling vi arrangerte i etterkant, en samling initiert og delvis ledet av veilederne i samarbeid med prosjektleder. De har også utarbeidet forslag til innhold og program for de små arbeidsgruppene vi skal ha fremover.

Hva nytteverdien av prosessveiledningen har vært: 

Nytteverdien av prosessveiledningen har vært betydelig, noen sentrale punkter er:

• Støtte til prosjektleder og prosjektgruppa i prosessen
• Muligheten til å sparre rundt ulike problemstillinger
• Bistand til å sortere og identifisere temaområder vi bør ta tak i 
• Styrket kommunikasjonen og samarbeidet prosjektet har hatt til tjenestene rundt barn og unge
• Bidratt til å tydeliggjøre målene, og bryte de ned til oversiktlige trinn i prosessen

Hvilke aktiviteter har InnoMed bistått med? 

• Planlegging
• Visuelle verktøy som mind-mapping og post-it-metoden
• Workshop
• Fasilitering av gruppearbeid
• Analyse 
• Etterarbeid 
• Brainstorming
• Tilbakemeldingsrunder, strukturerte tilbakemeldinger

Nytteverdi av prosessveiledning fra InnoMed

Prosjektleders vurdering:

«Prosessveiledningen har bidratt til at prosjektet nå har en bedre forståelse av hvor vi skal og hvilke temaer som må tydeliggjøres fremover. De har hjulpet med å identifisere problemområder og gitt oss verktøy vi kan bruke videre i prosjektet. Prosessveiledningen har styrket fundamentet for utvikling, effektiviteten, håndtering og problemløsning». 

Veien videre for prosjektet 

Ved å kartlegge behovet, forankre modellen, invitere til innspillseminar og samhandlingsdager, vil vi utvikle et rammeverk for en felles samhandlingsmodell til barn og unge innen rus og psykisk helse. Til slutt er målet 7 forløp for de vanligste psykiske helseutfordringene hos barn og unge, som beskriver hvordan de ulike tjeneste jobber og hvilke ansvarsområder de har.  Implementeringen av de ulike samhandlingsforløpene vil være en langsiktig plan som består i å konkretisere og synliggjøre tjenestene, men også prøve ut ulike tiltak. 
Iverksette og evaluere; Når beskrivelsene i de to første forløpene ferdigstilles, skal modellens første del iverksettes. Da er det viktig å ha et helhetlig og systematisk fokus. Vi skal teste løsningen og identifisere mulige utfordringer. Her vil vi ha et stoppunkt for å evaluere forløpene, effektiviteten og brukertilfredshet. Det kan bli aktuelt med både kvantitative og kvalitative data i denne delen av prosessen. 

Hva har prosjektet oppnådd?

Prosjektet har lykkes med flere områder:

• Agder dekker et stort område med 3 BUPer og 25 store og små kommuner. Det er lagt ned et betydelig arbeid i å spre informasjon og engasjement rundt Agdermodellen. Dette føler vi å ha oppnådd, med blant annet stor oppslutning på våre samlinger.
• Med så mange engasjerte ledere, ansatte og brukerrepresentanter har det vært viktig å involvere de helt fra oppstart, både i prosess og beslutning. Modellen er inspirert av Helse Fonna, men for å ta hensyn til lokale variasjoner og spesifikke utfordringer her i Agder formes modellen med en «bottom-up» tilnærming. Vi har vært opptatt av å styrke medvirkning og eierskap ved å inkludere de som faktisk skal bruke modellen. Dette har skapt engasjement og motivasjon i arbeidet. 
• Forankring ovenfra og ned har vært viktig. Det at prosjektet er forankret i Helsefellesskapsstrukturen har gjort prosessen lettere.
• Prosjektet har med hjelp av prosessveilederne Identifisert utfordringsområder og tydeliggjort steg i prosessen.
• Prosjektgruppa har oppnådd god innsikt i utfordringene de ulike tjeneste har rundt samhandling, noe som gjør at modellen lettere kan tilpasses tjenestene og brukere sitt behov.  

Erfaringer og læringspunkter

Erfaringer og læringspunkter fra prosjektet så langt: 

1. Engasjement og medvirkning: Prosjektet har vist viktigheten av å involvere ledere, ansatte og brukerrepresentanter tidlig i prosessen. Gjennom en «bottom-up»-tilnærming, der lokale variasjoner og utfordringer tas hensyn til, har prosjektet skapt et sterkt engasjement og eierskap blant deltakerne. Dette har motivert aktørene til å bidra aktivt til utformingen av modellen.
2. Forankring i struktur: Forankringen i Helsefellesskapets struktur har vært avgjørende for fremdriften i prosjektet. Ved at både Sørlandet sykehus og kommunene i Agder deltar gjennom strategiske og faglige samarbeidsutvalg, har prosjektet sikret at både beslutninger og faglig arbeid har støtte på tvers av nivåene.
3. Betydningen av brukermedvirkning: Brukermedvirkning har vært en suksessfaktor i prosjektet. Gjennom inkludering av både brukerorganisasjoner og ungdom i planleggingen og utviklingen av samhandlingsforløp, har prosjektet sikret at modellen tar utgangspunkt i reelle behov og erfaringer.
4. Utfordringer: Et sentralt læringspunkt er viktigheten av systematisk kartlegging. Denne kartleggingen har belyst kommunenes ulike strukturer og organisering. Flere av kommunene mangler eksempelvis pålagte tjenester, noe som synliggjør utfordringer vi ved prosjektstart ikke var klar over. 
5. Metoder og tilnærming: Gjennom bruk av visuelle verktøy som mind-mapping, strukturerte workshops og tilbakemeldingsrunder har prosjektet effektivt identifisert og sortert temaer som må prioriteres. Denne metodiske tilnærmingen har vært nyttig for å organisere og strukturere komplekse prosesser. Her har prosjektet fått god hjelp fra prosessveilederne. 
6. Erfaringsoverføring: Prosjektet har allerede identifisert muligheter for overføring av lærdom til andre regioner og sektorer. Arbeidet har skapt en forståelse for hvordan samhandlingsmodeller kan forbedres og tilpasses lokale forhold, noe som gir verdifull innsikt for videre innovasjonsarbeid.

Disse erfaringene og læringspunktene viser hvordan prosjektet har bidratt til både økt innsikt og bedre samhandling mellom tjenester over tid. Innsikt og styrket samhandling legger grunnlaget for en helhetlig modell.

En stor takk til prosessveilederne fra InnoMed for deres uvurderlige støtte gjennom hele perioden. Deres erfaring og veiledning har hjulpet oss med å sortere komplekse problemstillinger, tydeliggjøre mål og skape en felles forståelse mellom aktørene. Prosessveiledningen har styrket fundamentet for utvikling og samarbeid. Vi står nå bedre rustet til å levere helhetlige tjenester til barn og unge i Agder. Vi er utrolig takknemlige for innsatsen og den verdifulle erfaringen dere har delt med oss!

- Prosjektleder Silje W. Sætherhaug

Prosjektleder viser gjennom prosessveiledningsperioden et betydelig engasjement og en sterk gjennomføringsevne. InnoMed opplever at prosjektet har dratt stor nytte av de tildelte timene, da prosjektleder har vist stor interesse og vilje til å samarbeide i utvikling og fasilitering av workshops, oppsummeringsmøter og plan for videre prosess for prosjektet. Dette har bidratt til en kompetanseøverføring, som gjør prosjektet i stand til å gjennomføre utviklingen av videre forløp for Agdermodellen.

- InnoMed

Oppsummering og veien videre

Prosjektet «Agdermodellen» tar sikte på å etablere en helhetlig samhandlingsmodell for barn og unge innen psykisk helse og rus i Agder. Gjennom systematisk kartlegging, bred medvirkning og støtte fra InnoMed, har prosjektet oppnådd betydelige resultater, inkludert styrket samarbeid, tydeliggjøring av utfordringer og utvikling av konkrete planer. Med en forankring i Helsefellesskapsstrukturen og en inkluderende «bottom-up»-tilnærming, har prosjektet sikret både lokalt eierskap og høy deltakelse. Dette har vært avgjørende for å adressere fragmenteringen og de uklare ansvarsforholdene i dagens tjenestetilbud.

Veien videre

Fremover skal prosjektet se både på de tjenestespesifikke innspillene og de tverrgående temaområdene. Disse adresseres slik at vi kan ferdigstille de to første samhandlingsforløpene, med systematisk evaluering av deres effekt og brukertilfredshet i etterkant. I tillegg skal arbeidet med de resterende fem forløpene utformes, med søkelys på videreutvikling av strukturer. Dette innebærer:

• Kartlegging av hvordan tjenestene jobber med de ulike utfordringsområdene i dag.
• Sikre bred involvering. 
• Utforming av forløp.
• Evaluering av effekten av implementerte tiltak, ved bruk av både kvantitative og kvalitative metoder.
• Videreutvikling av overførbare modeller som kan inspirere til regional og nasjonal innovasjon.

Målet er å etablere en bærekraftig, sømløs og fremtidsrettet Agdermodell som sikrer at barn og unge får riktig hjelp, til rett tid, på rett nivå – og at tjenestene rundt dem samarbeider effektivt og helhetlig.

Kontaktinformasjon til prosjektleder,  Silje Wold Sætherhaug:  sisaet@sshf.no