Gruppebasert prosessveiledning "Digital hjemmeoppfølging":

1. "DHO Telemark – digital hjemmeoppfølging i Telemark", Skien kommune

Digital hjemmeoppfølging i Telemark er et regionalt prosjekt der Skien kommune er vertskommune og koordinerer arbeidet på vegne av 15 Telemark-kommuner. Prosjektet er en videreføring av den tidligere regionale satsingen på digital hjemmeoppfølging, som startet med midler fra det nasjonale Velferdsteknologiprogrammet, og inngår i dag i DigiTV-nettverket.

Målgruppen er hjemmeboende pasienter som trenger regelmessig medisinsk oppfølging, men som ikke alltid har behov for fysisk besøk. I dag følges om lag 15 pasienter opp digitalt i 5 kommuner, og et sentralt mål er å øke pasientvolumet betydelig og få flere kommuner i gang med DHO.

En viktig del av arbeidet i 2026 er å prøve ut og vurdere digitale hjemmebesøk, der oppfølging skjer via video. Prosjektet skal også styrke samarbeidet med Sykehuset Telemark HF, og legge grunnlag for bærekraftig drift og gevinstrealisering etter prosjektperioden. 

Kontaktperson: Teodor Selstad Wickmann, teodor.selstad.wickmann@skien.kommune.no 

2. "Digital hjemmeoppfølging i Finnmark", Samarbeidsutvalget i Finnmark (SU) Helsefellesskapet

Prosjektet er et initiativ fra Helsefellesskapet med ett prosjektteam som jobber på tvers av kommuner og sykehuset i prosjektperioden fra 2025 til 2029. 

DHO Finnmark skal etablere en helhetlig og koordinert tjeneste for digital oppfølging av pasienter i fylket. Hovedmålene er å anskaffe en teknologisk løsning som støtter samhandling mellom spesialist- og kommunehelsetjenesten, styrke pasientenes mestring og involvering i egen helse, etablere et felles tjenesteforløp for DHO og utrede muligheten for et interkommunalt oppfølgingssenter.

Tjenesten retter seg særlig mot pasienter med kroniske eller langvarige sykdommer som trenger er behov at tjenester i kommunen og i spesialisthelsetjenesten. Erfaringer fra andre DHO-prosjekter viser økt trygghet, bedre mestring og større pasientmedvirkning.

Prosjektet er delt opp i tre delprosjekter som fokuserer på implementering i kommunene, i spesialisthelsetjenesten og på tvers av primær- og spesialisthelsetjeneste. Kommunene deltar inn i en felles prosjektgruppe, samt lokale prosjektgrupper. Tilsvarende struktur i spesialisthelsetjenesten er i etableringsfasen. Når roller og organisering er nærmere avklart er veien videre å koble primær- og spesialisthelsetjeneste sammen og legge til rette for samhandling mellom dem.

Gjennom felles pasientforløp, brukervennlige løsninger og tett involvering av fagmiljø og brukere skal prosjektet legge grunnlaget for en varig og bærekraftig DHO-tjeneste i hele Finnmark.

Kontaktperson: Karoline Holtermann Andersen, karoline.holtermann.andersen@finnmarkssykehuset.no  

3. "Implementering av DHO i Helsefellesskapet Nordre Trøndelag", Helsefellesskapet Nordre Trøndelag

Helsefellesskapet Nordre Trøndelag skal fra høsten 2026 starte implementeringen av digital hjemmeoppfølging (DHO) i kommunene Nærøysund, Høylandet og Leka, med Overhalla kommune som vertskommune og Helse Nord-Trøndelag som samarbeidspartner. Prosjektet bygger på et gjennomført forprosjekt der kommuner, sykehus og fagmiljøer sammen har utviklet en felles modell for innføring av tjenesten.

Digital hjemmeoppfølging gjør det mulig for pasienter med kronisk sykdom å måle egen helse hjemme og dele data digitalt med helsepersonell. Oppfølgingen skjer gjennom behandlingsplaner utarbeidet i samarbeid mellom pasient, fastlege og kommunale tjenester. Målet er å oppdage forverring tidlig, forebygge unødige innleggelser og styrke pasientens trygghet, mestring og helsekompetanse.

Prosjektet etablerer et regionalt DHO-team som skal støtte kommunene med opplæring, implementering, organisering og samhandling. Gjennom en strukturert og trinnvis innføring skal prosjektet bidra til bedre pasientforløp, styrket samarbeid mellom kommune- og spesialisthelsetjenesten og mer effektiv bruk av helsepersonell. På sikt er målet å gjøre digital hjemmeoppfølging til et varig og bærekraftig tilbud i hele Helsefellesskapet Nordre Trøndelag.
 

Kontaktperson: Linn Hege Løvold, linn-hege.lovold@overhalla.kommune.no. 

Gruppebasert prosessveiledning "En vei inn til psykisk helse":  

4. "Felles Psykisk Helsehjelp (FPH)", Sykehuset Østfold og Fredrikstad kommune

Felles Psykisk Helsehjelp (FPH) er et pilotprosjekt i samarbeid mellom Fredrikstadhjelpa (Fredrikstad kommune) og DPS poliklinikk Fredrikstad (Sykehuset Østfold). Prosjektet skal forenkle og forbedre henvisninger, inntak og tilgang til psykisk helsehjelp for personer hvor det er uklart hvilket tjenestenivå som best kan møte behovene deres.

Målet er todelt. For det første skal prosjektet redusere belastningen for brukere og pasienter ved å sikre raskere avklaring og mer helhetlig hjelp. I stedet for å risikere å bli sendt mellom ulike tjenester, møtes pasient, kommune og spesialisthelsetjeneste tidlig i forløpet i en felles FPH-samtale. Ambisjonen er å gi «rett hjelp til rett person på rett nivå» så tidlig som mulig, enten gjennom kortvarig oppfølging i FPH eller direkte videreformidling til riktig tjeneste. Tiltaket skal gi helsehjelp og ikke være kun en vurdering eller sortering.

For det andre skal prosjektet avlaste fastlegene ved å håndtere henvisninger der det er usikkerhet knyttet til hvilket hjelpetilbud som er mest relevant. Dette gjelder særlig såkalte gråsonepasienter, der behovene kan ligge mellom kommune- og spesialisthelsetjenesten, eller der tidligere hjelpetiltak ikke har gitt ønsket effekt.

Prosjektets hovedbudskap kan oppsummeres slik: Felles Psykisk Helsehjelp (FPH) skal gjøre veien til psykisk helsehjelp enklere gjennom raskere avklaring, bedre samhandling og riktig hjelp til riktig person, særlig i saker der det er usikkerhet om hvilket tjenestetilbud som er mest relevant.

Kontaktperson: Rino Mossik, rinmos@so-hf.no 

5. "Én vei inn - implementeringsstøtte ved lokal tilpasning", Sykehuset i Vestfold

Målet med prosjektet er å utvikle en nyskapende implementeringspakke bestående av verktøy, arbeidsformer og støtteprosesser til lokal implementering og videreutvikling av "En vei inn" i samarbeid mellom DPS og kommuner. "En vei inn" er en modell for felles inntak til psykiske helsetjenester. For å lykkes er det behov for lokal tilpasning som bygger på brukernes erfaringer og behov.

Prosjektet tar utgangspunkt i at brukere opplever variasjon i kvaliteten på vurderingssamtalen som skal avklare videre behandlingsbehov og nivå for oppfølging. Når vurderingen ikke i tilstrekkelig grad fanger opp den enkeltes situasjon og behov, kan det føre til forsinket, mangelfull eller lite treffsikker helsehjelp.
Det nyskapende i prosjektet er at brukere og ansatte i fellesskap skal gjennomgå brukerinnsikt, reflektere over erfaringer, identifisere forbedringsområder og utvikle løsninger for lokal tilpasning av "En vei inn". Gjennom samskaping skal brukererfaringer omsettes til konkrete tiltak som styrker vurderingssamtalen, samhandlingen mellom kommune og spesialisthelsetjeneste og brukernes opplevelse av å få riktig hjelp til riktig tid.

Resultatet vil være en implementeringspakke med nasjonal overføringsverdi som kan bidra til mer treffsikre vurderinger, bedre pasientforløp og en mer sammenhengende inngang til psykiske helsetjenester.

Kontaktperson: Christian Reissig, christian.reissig@siv.no 

6. "En vei inn - Toten", Sykehuset Innlandet og Østre Toten kommune

Prosjektet «Én vei inn» er et foreløpig ettårig samarbeid mellom Sykehuset Innlandet DPS Gjøvik og Østre Toten kommune. Målet er å etablere en felles inngang til psykisk helsehjelp for personer med psykiske helse- og rusutfordringer, der det i utgangspunktet er uklart om behovet best ivaretas av kommunen eller spesialisthelsetjenesten. Oppstart av prosjektet var 01.09.26, med planlagt oppstart av samtaler med pasienter 14. oktober 2026.

Modellen bygger på erfaringer fra Vestfold «En vei inn» prosjektet, der fagpersoner fra kommune og DPS samarbeider om en kartleggings- og vurderingssamtale. Hensikten er å redusere antall beslutningspunkter, unngå at innbyggere havner i feil behandlingsløp, redusere dobbeltarbeid og sikre raskere tilgang til riktig hjelp på riktig sted.

Prosjektet er godt forankret i ledelsen både i DPS Gjøvik og Østre Toten kommune, og det er etablert prosjektorganisering og utpekt behandlere. Oppstarten vil skje gjennom mikrotesting, med et begrenset antall pasienter, før gradvis oppskalering. Erfaringer fra prosjektet i Vestfold benyttes aktivt gjennom hospitering og erfaringsutveksling. Prosjektet vurderes å ha høy overføringsverdi til andre kommuner, avdelinger i Sykehuset Innlandet og andre helseforetak.

Kontaktperson: Ingunn Thomassen Berg, ingunn.thomassen.berg@sykehuset-innlandet.no 

7. "Fremtidens ROP-tjenester (psykisk helse og rus): koordinert, tilgjengelig og bærekraftig", Universitetssykehuset Nord-Norge og omkringliggende kommuner

Prosjektet Fremtidens ROP-tjenester skal utvikle og prøve ut en ny samhandlingsmodell mellom sju kommuner i Troms og Universitetssykehuset Nord-Norge, representert ved to distriksentre for psykisk helse og rusbehandling.

Målgruppen er voksne med psykiske helse- og/eller rusutfordringer som trenger tjenester fra kommunen, spesialisthelsetjenesten eller begge tjenestenivåene.

Innsiktsarbeidet viser at ulike innganger til tjenestene, ulike vurderingsprosesser og uklar ansvarsdeling kan forsinke avklaringer, skape brudd i tjenesteforløpet og føre til at den samlede kompetansen og kapasiteten ikke utnyttes godt nok. Utfordringene er særlig tydelige i distriktskommuner med lange avstander og små fagmiljøer.

Samhandlingsmodellen skal bidra til tidligere avklaring av behov og mer koordinerte, tilgjengelige og bærekraftige tjenester, uavhengig av bosted og organisatoriske grenser.

Modellen skal utvikles med brukeren som medskaper. Det skal etableres felles kartleggingsteam mellom kommunene og UNN for å ta imot henvisninger fra fastleger og egenhenvendelser fra pasienter, kartlegge behov og bidra til å avklare riktig videre hjelp. Digitale løsninger skal utvikles og testes for å støtte dette arbeidet og gi bedre informasjonsflyt mellom aktørene.

Løsningene skal prøves ut trinnvis og forbedres med utgangspunkt i erfaringer fra brukere, pårørende og ansatte. Løsninger som viser tilstrekkelig nytte, forsvarlighet og gjennomførbarhet, kan gradvis tas i bruk i det ordinære tjenestetilbudet. Dette forutsetter nødvendige beslutninger i kommunene og UNN. 

Kontaktperson: Lars Kristian Rye, lars.rye@unn.no 

Skreddersydd prosessveiledning: 

8. "Samarbeid mellom fastlege, institusjonslege og lege i sjukehus (Tre legar, ein pasient)", Helse Bergen

Målet er å utvikle betre samarbeid gjennom auka kunnskap, tydelegare rutinar og meir effektiv kommunikasjon. Aktører som er involvert i prosjektet er Helse Bergen og Bergen kommune med tilslutning frå fleire partar. 

Hva: Målet er å utvikle samarbeid gjennom auka kunnskap, tydelegare rutinar og meir effektiv kommunikasjon. Ein ønskjer system som gjer det lettare å nå kvarandre for råd og drøfting, redusere dobbeltarbeid og sikre betre pasientflyt.

Hvorfor: I dag samarbeider fastlegar, institusjonslegar og legar i sjukehuset godt, men erfaring syner det er potensiale for meir og tettare samarbeid. Eit samarbeid som vil gje gevinst for alle partar og ikkje minst for pasient og pårørande.

For å kunne identifisere behov og setje i verk tiltak må partane ha ein arena/møteplass for å kunne gjere dette. I prosjektet vil ein prøve å lage slike møteplassar, i lag bli einige om utfordringar, mogelege løysingar og implementering.

Døme på områder er korleis leggje til rette for god og hensiktsmessig dialog, innhald i både henvisningar og avslag, innhald i epikrisar, kollegastøtte både for dei nyutdanna og dei med lang erfaring, møteplassar, pasientforløp, digitale løysingar mm.

I Helsefellesskapet i bergensområdet er det omlag 500 fastlegar, 100 sjukeheimslegar og 2000 legar i sjukehusa. Eit godt arbeid i prosjektet vil kunne påverke både lokalt, regionalt og nasjonalt. 

Kontaktperson: Benedicte Djupesland, benedicte.djupesland@helse-bergen.no 

9. "Digital hjemmeoppfølging i Helsefellesskapet Østfold", Fredrikstad kommune

Bakgrunn: DHO prosjektet i Østfold har pågått siden høsten 2022. I perioden har vi etablert felles kommunal oppfølgingstjeneste, etablert samarbeid med to poliklinikker ved Sykehuset Østfold og 10 av 13 kommuner har startet implementering. Kommunene har felles løsning for DHO.

Nå er vi klare for videre tjenesteutvikling, og kommuner og sykehus vil anskaffe en felles løsning for digital hjemmeoppfølging.

Leveranse: Vi skal anskaffe én sikker, robust og skalerbar samhandlingsløsning for digital hjemmeoppfølging som støtter helhetlige pasientforløp. Løsningen skal blant annet gi trygg informasjonsdeling, felles arbeidsflater, kartleggingsverktøy og standardiserte arbeidsprosesser. Den skal i tillegg ivareta lokale behov.

Gjennomføring: Prosessveiledning skal bidra til å gjøre anskaffelsen til et strategisk tjenesteutviklings og samhandlingsprosjekt, ikke bare en teknisk anskaffelse.

Organisering: Strategisk samarbeidsutvalg i Helsefellesskapet Østfold er styringsgruppe, og faggruppe innovasjon og digitalisering er prosjektgruppe. Ressurs- og faggrupper sikrer nødvendig deltakelse fra kommuner, sykehus, fastleger og relevante fagmiljøer.

Kontaktpersoner: Jan Terje Dragvoll, Sykehuset Østfold, jan.terje.dragvoll@so-hf.no .Tonje Myrvold, Fredrikstad kommune, litomy@fredrikstad.kommune.no. 

10. "Digital koordinering og prehabilitering i pakkeforløp kreft", Sykehuset i Vestfold

Sykehuset i Vestfold har startet prosjektet «Digital koordinering og prehabilitering i pakkeforløp kreft» for å tilby pasienter som skal behandles for kreft optimalisering av fysisk-, psykisk- og ernæringsmessig status, prehabilitering, før oppstart behandling.

Sykehuset tilbyr i dag prehabilitering til pasienter i tykk- og endetarmskreftforløpet. Prosjektet har vist at det er pasienter som ikke er i stand til å gjennomføre prehabilitering med oppmøte på Pusterom eller digitalt. Vi ønsker derfor å se på muligheten for å tilby denne pasientgruppen oppfølging i samarbeid med kommunene i Vestfold. Dette er ofte pasienter som allerede har tjenester fra kommunehelsetjenesten fra tidligere.

Målet er at alle pasienter som ønsker det får mulighet til å gjennomføre prehabilitering før oppstart behandling.

Kontaktperson: Kristine Lindhjem, krlind@siv.no 

11. "Hva kan ny EPJ bety for helhetlige pasientforløp?", Digi Innlandet e-helse

I løpet av 2026 og 2027 innfører 45 kommuner i Innlandet en ny og moderne elektronisk pasientjournal.

Kommunene har valgt samme løsning, noe som gir en unik mulighet til å utvikle en mer ensartet praksis og forbedre informasjonsflyten mellom kommunale helse- og omsorgstjenester og spesialisthelsetjenesten.  

Arbeidsprosesser, ansvar, samhandlingsrutiner og avtaleverk må oppdateres. 

Prosjektet skal undersøke hvordan innføringen av ny EPJ kan bidra til helhetlige pasientforløp og friksjonsfrie overganger mellom behandlere og tjenestenivåer.  

Arbeidet skal identifisere arbeidsprosesser, prosedyrer og samhandlingsrutiner som påvirkes, samt utvikle forbedrede arbeidsformer som kan understøttes av den nye løsningen.

Prosjektet skal bidra til revisjon av samarbeidsavtalen og tilhørende rutinebeskrivelser. Det skal etableres gevinstindikatorer som synliggjør effekter for pasienter, helsepersonell, kommuner og sykehus.  

Erfaringer fra relevante prosjekter andre steder i landet skal innhentes og tilpasses.

Målet er tryggere og mer sammenhengende tjenester, spart tid for helsepersonell og bedre ressursutnyttelse.

Innføringen sammenfaller med at Helsefellesskap Innlandet reviderer samarbeidsavtalen og underliggende rutinebeskrivelser. Dette gir et godt tidspunkt for å se teknologi, tjenesteutvikling, gevinstarbeid og avtaleforvaltning i sammenheng.

Kontaktperson: Tor Sætrang, tor.saetrang@hamar.kommune.no 

13. "Digiplate: Et planleggingsverktøy for ernæring", Helse Førde

Bakgrunn: Sykdomsrelatert underernæring koster det norske samfunnet store summer årlig, men likevel er ernæringsarbeidet ofte lavt prioritert og svakt integrert i helsetjenesten. Kliniske ernæringsfysiologer er en begrenset ressurs, og annet helsepersonell opplever oppfølgingen som tidkrevende. Sammenlignet med andre medisinske områder mangler feltet god teknologistøtte, og helsepersonell må basere på et «lappeteppe» av løsninger, inkludert manuelle verktøy som kostregistrering på papir.

Løsningen: Prosjektet utvikler et helhetlig digitalt planleggingsverktøy for klinisk ernæringsbehandling. Løsningen skal fungere som en komplementær støtte på tvers av spesialist- og primærhelsetjenesten. Første versjon av løsningen (det aktuelle prosjektet) bygger på tre kjernefunksjoner:

• Behovskartlegging: Digital støtte for en mer presis og effektiv estimering av pasientens individuelle energi- og næringsstoffbehov.
• Beslutningsstøtte for inntak: Automatiserte verktøy som forenkler analysen av pasientens kosthold og matvaner. Resultatene kvalitetssikres alltid av behandler.
• Behandlingsplanlegging: En modul for å trygt kunne bygge og evaluere helhetlige ernæringsplaner, inkludert medisinsk ernæring som sondemat og næringsdrikker.

Organisering: Prosjektet ledes av Helse Førde og er et privat-offentlig innovasjonsløp i samarbeid med Digiplate AS. Samarbeidparter: Luster kommune, Helse Bergen, Helse Vest IKT, KEFF (Kliniske ernæringsfysiologers fagforbund), Kreftforeningen, Utviklingssenter for sykehjem og hjemmetjeneste. 

Kontaktperson: Mari Helene Kårstad, mari.helene.karstad@helse-forde.no 

13. "Integrert oppfølging – samarbeid mellom spesialisthelsetjeneste og Bergen kommune", Helse Bergen

Prosjektet bygger på erfaringene fra FACT Ung-samarbeidet mellom Helse Bergen, Bergen kommune og Betanien sykehus i perioden 2022–2025. Evalueringen viste at flere av kvalitetene i FACT Ung hadde stor verdi for barn og unge med sammensatte og alvorlige utfordringer, men at modellen hadde begrensninger knyttet til målgruppe, integrasjon med eksisterende tjenester og gjennomstrømming. På bakgrunn av dette ønsker partene å videreutvikle og integrere de mest virksomme elementene i ordinære tjenester fremfor å videreføre FACT Ung som egen modell.

Målgruppen er barn og unge med komplekse og omfattende hjelpebehov, herunder alvorlige spiseforstyrrelser, psykose, selvskading og selvmordsproblematikk, sammensatte rus- og psykiske helseutfordringer, autisme og nevroutviklingsforstyrrelser samt alvorlig funksjonsfall. Prosjektets mål er å etablere et integrert og bærekraftig tilbud der kommune- og spesialisthelsetjenesten samarbeider tett om felles målsettinger, behandlingsforløp og oppfølging.

Gjennom kunnskapsbaserte metoder, fleksible arbeidsformer og tydelige samhandlingsforløp skal prosjektet bidra til tidligere hjelp, bedre tilgjengelighet, mer koordinert innsats og økt kvalitet i tjenestene. Løsningene utvikles med sikte på høy overføringsverdi til andre kommuner og helseforetak.

Kontaktpersoner: Liv Kleve, liv.kleve@helse-bergen.no og Maria Elisabeth Norheim, MariaElisabethL.Norheim@bergen.kommune.no 

14. "“Neste steg” – et samskapende boligprosjekt for ROP-pasienter", Trondheim kommune og St. Olavs hospital

“Neste steg” er et samskapende boligprosjekt mellom Trondheim kommune og St. Olavs hospital HF. På et felles tun skal det etableres sikkerhetsboliger, overgangsboliger og ROP-boliger for pasienter med alvorlig psykisk lidelse, rusproblematikk og forhøyet sikkerhets-, volds- og utageringsrisiko. Dette er en liten, men sårbar pasientgruppe med langvarige og sammensatte behov, som trenger spesialisert og integrert oppfølging fra både kommune og spesialisthelsetjeneste.

Dagens gap mellom kommunal bolig og døgnopphold i spesialisthelsetjeneste kan gi krevende pasientforløp, lange sykehusopphold, gjentatte innleggelser og høy ressursbruk. “Neste steg” har som mål å fylle dette gapet med et nytt mellomnivå. Målet er et sted som er et hjem, samtidig som spesialisthelsetjenester og kommunale tjenester kombineres. Kommune og sykehus skal drifte boligene i fellesskap, koble seg tettere sammen og tørre å tenke nytt.

For å få til dette utvikler prosjektet en helhetlig og differensiert modell for de tre boligtypene. Sentralt i arbeidet er å avklare faglige, juridiske, økonomiske og organisatoriske forhold, og å utvikle felles arbeidsprosesser og samarbeidsmodeller.

Prosjektet er en del av oppfølgingen av nasjonal plan for sikkerhetspsykiatri, og svarer på mål i Nasjonal helse- og samhandlingsplan om helhetlige pasientforløp, bedre samhandling og gode tjenester til personer med store og sammensatte behov. «Neste steg» inngår også i Helse- og omsorgsdepartementets «Prosjekt X», der kommuner og sykehus tester nye måter å organisere tjenestene på. Erfaringene skal også komme andre kommuner og helseforetak til gode.

Kontaktperson: Viviann Sandberg Larsen, viviann-sandberg.larsen@trondheim.kommune.no. 

15. "Integrerte helsetjenester multibrukere", Akershus universitetssykehus

Personer med samtidige og sammensatte utfordringer innen psykisk helse, rus og somatikk har ofte behov for tjenester fra kommune, spesialisthelsetjeneste og fastlege over tid. Mange opplever at hjelpen er fragmentert, med uklare ansvarsforhold og manglende koordinering. Prosjektet "Integrerte helsetjenester (IHT) multibrukere" skal bidra til å utvikle og teste en tjenestemodell som kan gi bedre sammenheng, kvalitet og brukermedvirkning i tjenestene.

IHT multibrukere er et samarbeidsprosjekt mellom Ahus og kommunene Kongsvinger, Lillestrøm, Lørenskog, Nes, Nordre Follo og Ullensaker. Det driftes av midler fra helsefellesskapet Ahus og kommuner og ledes fra seksjon Integrerte helsetjenester på Ahus. Oppstart var i august 2025 og pilotfasen er på to år.

Prosjektet er en videreutvikling og utprøving av tjenestemodellen til Integrerte helsetjenester eldre på en ny pasientgruppe. På denne måten får vi også testet ut overføringsverdien fra ett innovasjonsprosjekt til et annet. Vi har mål om at tjenestemodellen skal være mest mulig datastyrt ved at både inklusjon, forløp og resultater registreres og måles med data. Vi startet småskalatesting og rekruttering av pasienter ved årsskiftet 2025/2026 og har nå inkludert 15 pasienter. Tjenestemodellen gjennomføres av et mindre team fra kommune og sykehus i tillegg til fastlege som utarbeider en skreddersydd felles behandlingsplan. Tiltakene i behandlingsplanen utføres av de ordinære tjenestene samtidig som at IHT har jevnlig kontakt med pasienten. Ønskede gevinster er større trygghet og forutsigbarhet for pasienter, pårørende og helsepersonell, økt samarbeid og pasientflyt samt redusert press på akuttjenester og døgnkapasitet. 

Kontaktperson: Jon Texmon, jon.kristian.texmon@ahus.no. 

Prosjektbeskrivelse

Hva var utfordringen vi skulle løse og for hvilken pasientgruppe?

Dagens helse- og omsorgstjeneste står overfor et voksende press drevet av demografiske endringer, mangel på fagfolk og flere pasienter med kroniske behov. Antallet personer over 80 år vil mer enn dobles innen 2050 (Tømmerås & Thomas, 2024), samtidig som behovet for arbeidskraft i kommunene øker kraftig (Dalen et al., 2026). Som Helsepersonellkommisjonen understreker, kan ikke dette løses med flere ansatte alene; vi må organisere tjenestene og personellressursene på nye måter (NOU 2023: 4). Løsningen krever økt vekt på forebygging, tidlig innsats, egenmestring og mer målrettet kompetansebruk. Digital hjemmeoppfølging (DHO) er et nøkkelvirkemiddel. 

Helsedirektoratet (2022b) anbefaler at kommunene tilrettelegger for DHO i tett samarbeid med fastleger og sykehus. Riksrevisjonen (2025) peker imidlertid på at sykehusene har kommet kort i å ta i bruk DHO, og at samhandlingspotensialet med kommunene utnyttes i liten grad. DHO utfordrer dagens struktur. Kommuner, fastleger og spesialisthelsetjenesten har ulik organisering, finansiering og faglige tradisjoner. Uten en felles modell risikerer vi uklare ansvarsforhold, sviktende koordinering og at DHO blir stående som uforpliktende enkeltprosjekter. Helsefellesskapet i bergensområdet, som samler 18 kommuner, spesialisthelsetjenesten, fastleger og brukere – gir en ideell arena for å bygge et slikt felles rammeverk. Aktørene går inn med ulike forutsetninger og styrker:

• Kommunene har ulik størrelse, geografi og personellkapasitet. Mens store kommuner kan utvikle egne tilbud, er mindre kommuner avhengige av fellesløsninger – og kommuner med lange avstander har særlig høy gevinst av digital oppfølging. 
• Sykehusene bidrar med spesialistkompetanse, medisinsk risikovurdering og faglige kriterier for varsling. 
• Fastlegene sikrer kontinuitet, helhetlig medisinsk kompetanse og kjennskap til den enkelte pasient.

Pasientgrupper med hovedfokus i prosjektet var

• KOLS (Kronisk obstruktiv lungesykdom): Særlig pasienter i Risikogruppe E eller Risikogruppe B med en betydelig angstkomponent tilknyttet sin tilstand.

• Hjertesvikt: Pasienter i NYHA-klasse 2–4, spesielt de som er i fast oppfølging fra hjertemedisinsk poliklinikk (definert som tre eller flere kontakter per år). 

  Generelle inklusjonskriterier for pasientene 

• Har lav egenmestring, lave helseferdigheter eller mangelfull sykdomsforståelse. 
• Har middels til høy risiko for forverring i helsetilstanden eller reinnleggelse i sykehus. 
• Har sammensatte oppfølgingsbehov og høyt forbruk av helsetjenester (f.eks. hyppige innleggelser eller regulær poliklinisk oppfølging). 
• Er motiverte for digital oppfølging og i stand til å benytte utstyret (evt. med støtte fra pårørende). 

Prosjektet peker også på potensialet for andre prioriterte grupper med sammensatte behov, slik som personer med flere samtidige kroniske tilstander (multimorbiditet), eldre med skrøpelighet, og personer med alvorlige psykiske lidelser eller rusmiddelproblemer. 
 

Hva var målene for prosjektet?

Resultatmål: 

En generisk samhandlingsmodell for DHO som tar innover seg mulige løsninger på, eller problembeskrivelser av, barrierer som hindrer samarbeid i et helsefellesskap. Barrierene blir identifisert og verifisert innen temaene finansiering, organisering, teknologi og jus.
 

Effektmål:

• Kort sikt – Utprøving: Danne et grunnlag for en eventuell utprøving av modellen
• Mellom sikt – Strategisk samarbeid: Støtte et strategisk samarbeid i bergensområdet med etableringav felles styring, organisering og finansiering av et helhetlig tjenesteforløp med felles teknologi 
• Lang sikt – Skalerbar og effektiv Digital Hjemmeoppfølging: Oppnå kjente effekter slik som skalering, effektivisering, økt mestring, bærekraftig DHO tjeneste, o.l.
   

Hvilke organisasjoner deltok i prosjektet og hvilke roller hadde de?

• Haukeland Universitetssykehus
• Haraldsplass Diakonale Sykehus
• 18 kommuner tilhørende helsefellesskapet i bergensområdet hvor Bergen Kommune står som 
  prosjekteier
   

I hvilket tidsrom varte prosjektet?

Formelt startet prosjektet 15. september 2025 og sluttet 1. september 2026. 
 

Kontaktperson(er): 

Kristin T. Brekke, Prosjekteier, kristin.brekke@bergen.kommune.no

Jan Frode Saasen, Prosjektleder, jan.saasen@bergen.kommune.no

Preben A. T. Von Ahnen, Leder finansieringsløpet, preben.ahnen@bergen.kommune.no

Gjennomføring

Hva gjorde vi for å nå målet?

Prosjektet etablert og verifisert 3 barrieredokument innen organisering, finansiering og teknologi.Videre arbeid bygget på disse tre barrieredokumenter, ukentlige prosjektmøter, temabaserte workshops, samt et rammeverk som beskriver nødvendige kapabiliteter for en helhetlig DHOtjeneste.For å forenkle arbeidet bestemte prosjektgruppen, sammen med styringsgruppen, at det skulle ta utgangspunkt i to pasientgrupper. Det ble derfor utarbeidet en pasientreise for KOLS og en for hjertesvikt. Selv om tjenesteforløpet er basert på spesifikke pasientgrupper, er tjenesteforløpet i rapporten utarbeidet til et generisk forløp som kan brukes uavhengig av diagnose. Innsiktsarbeidet som er gjennomført bygger på en kvalitativ og iterativ analyse av relevante rapporter, styrings- og erfaringsdokumenter, samt innsikt fra dialog og intervjuer med nasjonale DHO-tjenester og ute i tjenesten.

Beskrivelsen av barrierene bygger på kvalitative, semistrukturerte intervjuer med helsepersonell i sykehus og i kommunene. Gjennom intervjuene har prosjektgruppen samlet erfaringer og refleksjoner knyttet til DHO. Kvalitativ metode gir innsikt i komplekse samhandlingsmønstre, utfordringer og muligheter som vanskelig fanges opp gjennom kvantitative metoder. Prosjektgruppen har gjennomført et 12-ukers innsiktsarbeid med sentrale aktører for å utforske deres perspektiver, holdninger og erfaringer. Prosjektgruppen har tatt utgangspunkt i å møte aktørene med en kort presentasjon av DHO og prosjektet rundt DHO, samt en løs intervjuguide med spesifikke spørsmål prosjektgruppen ønsket svar på. Intervjuguiden ble utarbeidet i fellesskap i prosjektgruppen, og var primært basert på en praktisk tilnærming til DHO, snarere enn et strategisk og overordnet perspektiv. Barrierene har vært viktige for prosjektet, men ble ikke brukt som direkte utgangspunkt i intervjuguidene. På denne bakgrunn kan innsiktsarbeidet beskrives som gjennomført med en kvalifisert gjetning tilnærming, der enkelte forhåndsantakelser om DHO har vært til stede, samtidig som empirien har vært tillagt størst vekt. Et sentralt poeng har vært å møte de involverte tjenestene og fagpersonene der de er. Intervjuene er gjennomført på aktørenes arbeidsplasser, i sykehus, fastlegekontor, og i kommunen, for å unngå at samtalene preges av en fremmed kontekst. Alle intervjuene er gjennomført fysisk, både for å redusere tekniske utfordringer og for å oppnå best mulig flyt i dialogen. Intervjuene er utført av hovedsakelig to til tre prosjektmedlemmer, med unntak av ett intervju som ble utført av ett prosjektmedlem. Intervjuene ble lagt opp til at minst ett prosjektmedlem har hatt hovedansvaret for notatskriving til bruk i senere analyse. Dette har gjort oss i stand til å beskrive en samhandlingsmodell som er praktisk gjennomførbar, bærekraftig i drift og som kan overføres til andre helsefellesskap med tilsvarende utfordringer og rammebetingelser. 

InnoMeds bidrag

Hvilke aktiviteter har InnoMed bistått med? 

InnoMed rådførte og veiledet prosjektet i arbeidet med å etablere det strategiske grunnlaget for en tjenesteprismodell. Modellen skal fungere som en mulig lokal og bærekraftig finansieringsløsning for en sentral DHO-tjeneste i helsefellesskapet.
 

Hva har prosessveiledning fra InnoMed betydd?

Prosessveiledningen fra InnoMed har vært helt essensiell for resultat, både gjennom erfaring og kompetanse, men også gjennom fasilitering og rådgivning.
 

Resultater og læring

Hva oppnådde prosjektet?

Prosjekt har nå levert et grunnlag og innsikt for videre arbeid med å etablere en skalerbar sentral DHO tjeneste i et helsefellesskap
 

Hva har vært viktige læringspunkter? 

Prosjektet har ikke kjørt erfaringsseanser, men noen umiddelbare tanker er:

• Det er krevende å bevise verdien av forebyggende helsetjenester
• Forankring av DHO konsepter er kritisk, men krevende, på tvers av aktørene. Også delvis pga mange varianter av DHO i sykehus og i kommuner.
   

Veien videre

Prosjektet tar nå en fot i bakken og jobber med sin styringsgruppe om en omforent handlingsplan videre hvor også eksterne rammevilkår, slik som EPJ anskaffelser, helsereform og nasjonale piloter, blir tatt hensyn til. 

Prosjektet har tidligere fått støtte fra InnoMed, og du kan lese erfaringsrapporten fra den gang her.
 

Prosjektbeskrivelse

Hva var utfordringen vi skulle løse og for hvilken pasientgruppe?

Utforming av en kvantitativ brukerundersøkelse med en helhetlig tilnærming for å fange brukererfaringer på tvers av nivåer fra barn og unge med psykiske helseutfordringer.
 

Hva var målene for prosjektet?

Det overordnede målet for prosjektet er at barn og unge sikres psykisk helsehjelp på rett nivå og til rett tid, og et helhetlig og likeverdig tilbud med trygge og forutsigbare overganger.

De konkrete gevinstene (utfallsmålene) for prosjektet er

1. Redusert ventetid
2. Redusert antall avslag på henvisninger
3. Hjelp på riktig nivå
4. Økt kvalitet på samhandling
5. Økt brukertilfredshet

Hvilke organisasjoner deltok i prosjektet og hvilke roller hadde de?

Oslo kommune og Oslo universitetssykehus (OUS)

I hvilket tidsrom varte prosjektet?

Prosjektet gjennomføres i perioden 2025-2027.

Kontaktperson: 

Kjersti Sirevåg, prosjektleder, epost: kjersti.sirevag@gmail.com
 

Gjennomføring 

Hva gjorde vi for å nå målet?

Prosjektet har i en tidligere fase fått veiledning fra InnoMed knyttet til måling av gevinstrealisering, med utarbeidelse gevinstkart (2024) og en evalueringsskisse med anbefalinger for måling av gevinstrealisering (2025). 

Prosjektet arbeidet videre med gjennomføring av flere av anbefalingene i evalueringsskissen, blant annet gjennomført semistrukturerte dybdeintervjuer med ulike brukergrupper (pasienter og pårørende, ansatte i bydel og BUP, fastleger) som en del av innsiktsarbeidet i prosjektet og for å kunne kvantifisere de kvalitative dimensjonene i gevinstene.

For å måle gevinst 5. Økt brukertilfredshet anbefalte InnoMed å utarbeide en brukerundersøkelse til pasienter og pårørende som kan gjennomføres som nullpunkt så snart som mulig og deretter gjentas etter implementering av prosjektets leveranser. Vi søkte derfor InnoMed på nytt for å be om støtte til utforming av brukerundersøkelsen for å sikre pålitelige og valide data.
 

Hvilke aktiviteter har InnoMed bistått med? 

InnoMed har bistått oss med rådgivning på scope og formål med undersøkelsen, bistand til strukturering og spørsmålsutforming, samt veiledning knyttet til kvalitetssikring og distribusjonsstrategi for brukerundersøkelsen. Vi har også fått formidlet erfaringer fra andre prosjekter InnoMed har støttet, inkludert noen tips til måling og evaluering av pilotering vi skal gjennomføre i høst.
 

Hva har prosessveiledning fra InnoMed betydd?

Prosessveiledningen fra InnoMed har vært et svært viktig bidrag i dette arbeidet. Det ligger mange forventinger og oppgaver til prosjektet som gir mange parallelle prosesser, og omfanget av dette er en av de største risikoene for prosjektet. Å få InnoMed sin støtte til å sikre et godt gevinstarbeid har vært svært nyttig og noe vi trolig vil få mye igjen for om noen år når effekten av tiltak begynner å vise seg. Konsulentene vi har hatt gleden av å samarbeide med har sterk metodekompetanse og er svært gode på å tilpasse seg vårt spesifikke behov, og vi er svært takknemlige for at vi fikk tildelt støtten. 
 

Resultater og læring

Hva oppnådde prosjektet?

Samarbeidet med InnoMed har vært for en liten del av det store prosjektet, omtaler derfor det konkrete vi har oppnådd i samarbeidet denne gang.

Det konkrete produktet som er utviklet gjennom prosessveiledningen er et utkast til brukerundersøkelse som vi nå har kunnet forankre i virksomhetene (OUS og Oslo kommune). Undersøkelsen vil fungere som et nullpunkt for måling av brukertilfredshet blant barn og unge med langvarige psykiske plager, lidelser eller funksjonsnedsettelser og deres foreldre som har behov for et tilpasset og koordinert tjenestetilbud over tid.

Fokuset er på brukertilfredshet som følge av hjelp på riktig nivå og kvalitet på samhandling mellom bydeler og tilhørende BUP rundt denne sårbare pasientgruppen. Spørreundersøkelsen er anonym.
 

Veien videre

Undersøkelsen er nå til godkjenning hos personvernombud i sykehuset og kommunen, og vil etter planen gjennomføres i høst i tråd med prosjektets fremdriftsplan.

Prosjektet arbeider videre med de andre leveransene, hvor den største er uttesting av nye måter å sikre tidlig avklaring av psykisk hjelpebehov barn og unge for å raskest mulig kunne gi riktig hjelp på riktig nivå. Vi arbeider med iterasjoner på en modell som skal piloteres med reelle pasienter i Q4. Her har vi behov for å sikre gode målinger av tiltakene i piloten. 

Prosjektbeskrivelse 

Hva var utfordringen vi skulle løse og for hvilken pasientgruppe?

Utfordringen vi står ovenfor er en stadig økende andel eldre i befolkningen som gjør at flere oppgaver må fordeles på færre hender, og et spredt fylke med lange avstander som gjør at mange har lang reisevei for å komme seg til helsetjenestene.

Utfordringen vi sto ovenfor våren 2026 var å samle prosjektgruppen for de ni kommunene som hadde inngått i et samarbeid om digital hjemmeoppfølging i Finnmark sammen med prosjektteamet DHO Finnmark om å jobbe sammen om tjenesteutvikling og implementering av DHO-plattform.

Målgruppen for tjenesten er pasienter med kroniske sykdommer og høyt forbruk av helsetjenester, særlig der tilstanden kan følges opp på avstand, som hjertesvikt, KOLS, diabetes og andre helseutfordringer.

Hva var målene for prosjektet?  

• Anskaffe en felles DHO-plattform for kommuner og spesialisthelsetjenesten.  
• Etablere et helhetlig tjenesteforløp for DHO.  
• Styrke pasientenes mestring og involvering i egen helse.  
• Utrede og eventuelt etablere et interkommunalt oppfølgingssenter.  
• Legge grunnlag for varig drift og skalering av tjenesten i hele Finnmark, både i helseforetaket og i kommunene.

Hvilke organisasjoner deltok i prosjektet og hvilke roller hadde de?

DHO Finnmarks prosjektteam er ansvarlig for implementering på tvers av kommuner og foretak, og sørger for fremdrift i prosjektgruppen.

Finnmarkssykehuset har bidratt med ulike ressurser i forbindelse med utløsning av opsjon på avtale om plattform til bruk i digital hjemmeoppfølging. Har bistått prosjektteamet i arbeidet med ROS og DPIA og har flere representanter i styringsggruppen.  

Prosjektgruppen for kommunene er de som har vært målgruppen for prosessveiledningen fra InnoMed. Prosjektgruppen består av de ni kommunene Loppa Kommune, Porsanger Kommune, Alta Kommune, Berlevåg Kommune, Kautokeino Kommune, Vardø Kommune, Vadsø Kommune, Lebesby Kommune og Sør-Varanger Kommune, der Sør-Varanger er ansvarlig søker for tilskudd fra Helseteknologiordningen og forvalter dette tilskuddet til prosjektgruppen.  

Vadsø Kommune og Lebesby Kommune har bidratt inn i prosjektgruppen med erfaringer fra sitt arbeid med implementering av DHO med velferdsteknologikoordinatorer og helsepersonell som følger opp pasienter klinisk. Fastlegeressurs fra Lebesby Kommune har også deltatt inn i prosjektgruppemøter og deltatt i gruppediskusjoner.

Kommunene i prosjektgruppen har bidratt med ulik kompetanse som virksomhetsledere, avdelingsledere, velferdsteknologikoordinatorer, IKT-medarbeidere, kommunelege, fastlegerepresentanter og helsepersonell som sammen har jobbet med temaer om utvikling av tjenesteforløp, gevinster, interessentanalyse/kommunikasjonsplan samt helhetlig tjenestemodell.

I hvilket tidsrom varte prosjektet?

Prosjektet DHO Finnmark startet i september 2025 når prosjektleder i prosjektteamet startet arbeidet sitt som skal vare i to år. Den delen av prosjektet som omhandler prosjektgruppen for kommuner begynte formelt i februar 2026 når samarbeidsavtaler ble underskrevet og det ble valgt ut representanter fra kommunene til å delta inn i en prosjektgruppe som arbeider sammen med tjenesteutvikling og implementering/skalering av DHO.  

Kontaktperson(er):  

Karoline Holtermann Andersen, Prosjektleder DHO Finnmark, 

Karoline.holtermann.andersen@finnmarkssykehuset.no

Andreas Fagertun, Rådgiver DHO Finnmark, 

Andreas.fagertun@finnmarkssykehuset.no  

Gjennomføring  

Hva gjorde vi for å nå målet? 

De viktigste aktivitetene i perioden har vært forankring, informasjon og erfaringsdeling samt deltakelse på kompetansekurs som InnoMed har holdt. Dette i tillegg til opplæring i ulike temaer som står sentralt i arbeidet som prosjektteamet og prosjektgruppen for kommunene må i gjennom i denne fasen av prosjektet, som gevinstplanlegging, kommunikasjonsplan og tjenesteutvikling. 
 

InnoMeds bidrag

Hvilke aktiviteter har InnoMed bistått med?  

InnoMed bidro med veiledning til prosjektteamet som skal lede det videre arbeidet til prosjektgruppen. Videre ledet InnoMed fire temamøter med prosjektgruppen på temaene interessentanalyse og kommunikasjonsplan, gevinstkartlegging, tjenesteforløp og helhetlig tjenestemodell, i tillegg til en heldagssamling der prosjektgruppen arbeidet med temaene i grupper. InnoMed har i tillegg bistått med å utforme gruppeoppgaver til de ulike temaene.  

Hva har prosessveiledning fra InnoMed betydd?

Prosessveiledningen til InnoMed har gjort at representanter fra ulike kommuner med ulike forkunnskaper om digital hjemmeoppfølging, tjenesteutvikling og implementering av nye verktøy i tjenesten har fått et felles grunnlag vi kan jobbe videre med. Prosessveiledningen har bidratt til å avklare forventninger og ansvarfordeling mellom partene i samarbeidet. Det har også bidratt til at man har fått øvd seg på å jobbe sammen i digitale møter og introdusert verktøy som bedrer arbeidsflyten i disse møtene. 

Resultater og læring

Hva oppnådde prosjektet?

Prosjektet fikk opprettet lokale prosjektgrupper i seks av ni kommuner som skal jobbe med innføring av digital hjemmeoppfølging i sine kommuner. Vi har fått utarbeidet en felles interessentanalyse og kommunikasjonsplan som vil bli anvendt videre i forankringsarbeidet og informasjon om prosjektet og tjenesten. Prosjektgruppen har fått en felles forståelse av gevinstarbeid og aktiviteter knyttet til innhenting av gevinster i tillegg til hvordan tjenesteforløp kan designes og hvem som bør involveres i dette arbeidet.  

Hva har vært viktige læringspunkter?  

Viktige læringspunkter for prosjektteamet og prosjektgruppen for kommunene har vært hvilke vurderinger og avklaringer man burde gjøre for å finne hvor det er hensiktsmessig å starte ved utvikling av en ny tjeneste eller implementering av nye verktøy som eksisterende tjenester kan ta i bruk. Dette er viktige læringspunkter som vi tar med oss den dagen vi skal utvide prosjektet til å jobbe med implementering og tjenesteutvikling i kommuner som per dags dato ikke har et samarbeid med prosjektteamet i DHO Finnmark.

Det å jobbe sammen i digitale arbeidsgrupper med digitale verktøy har vært et viktig læringspunkt der vi vil dele våre erfaringer med andre prosjekter i Helsefellesskapet som skal jobbe sammen på tvers av fysiske lokasjoner.

En løsning vi har som andre kan lære av er å organisere prosjektet i Helsefellesskapet med Samarbeidsutvalget som prosjekteier. Dette fører til at arbeidet allerede er forankret mellom ulike tjenestenivå og man kan samarbeide med relevante aktører i faglige samarbeidsutvalg. Dette kan også bidra til å styrke og videreutvikle samarbeidet innad i Helsefellesskapet og sørge for at Helsefellesskapet forblir en relevant samhandlingsarena på tvers av tjenestenivå.

Veien videre

Det som er planlagt videre er at de ulike kommunene velger hvilke konkrete målgrupper de ønsker å starte med å tilby digital hjemmeoppfølging til. Dette kan blant annet gjøres ved å velge ut en spesifikk diagnosegruppe, eller man kan starte ut i fra en avdeling som har brukere som kan ha vesentlig nytte av å ha hele eller deler av sitt tjenestetilbud som en digital tjeneste. Eventuelt kan man rekruttere pasienter fra fastlegelister. For de kommunene som allerede tilbyr DHO til noen brukere vil veien videre omhandle å utvide tjenesten slik at DHO kan tilbys til flere brukergrupper. Når målgruppene til kommunene er satt vil det danne seg et tydeligere bilde på hvilke muligheter man har for interkommunale samarbeid og oppfølgingssenter.

Det er planlagt et emnekurs for leger, sykepleiere og annet helsepersonell som vil bidra til å spre informasjon om prosjektet og digital hjemmeoppfølging til flere som skal jobbe aktivt med dette i sin arbeidshverdag. 

1. DigiDOT – Digitalisering av den offentlige tannhelsetjenesten, Nasjonalt samarbeid mellom fylkeskommunene i Den offentlige tannhelsetjenesten

DigiDOT er et nasjonalt samarbeidsprosjekt der alle fylkeskommunene går sammen om å modernisere den offentlige tannhelsetjenesten gjennom felles digitale løsninger, med særlig vekt på digital samhandling med andre deler av helsevesenet. Prosjektet er finansiert av fylkeskommunene, og har i tillegg mottatt støtte fra Helseteknologiordningen de siste tre årene.

DigiDOT skal etablere en felles elektronisk pasientjournal (EPJ) for hele den offentlige tannhelsetjenesten, med felles standarder og informasjonsmodell. Det betyr at relevante tannhelseopplysninger følger pasienten mellom behandlere og på tvers av fylkesgrenser. Prosjektet legger til rette for at munnhelse ses i sammenheng med generell helse, gjennom bedre informasjonsdeling og samhandling på tvers av tjenester. Det gir tryggere og mer helhetlige pasientforløp – for både pasienter og behandlere.

Novari IKS – fylkeskommunenes felles IT-forvalter – etablerer tannhelse som nytt tjenesteområde som følge av DigiDOT. Dette sikrer varig forvaltning av løsningene og representasjon av tannhelsetjenestens interesser i relevante nasjonale og internasjonale forum. DigiDOT bidrar til at tannhelsetjenesten får en tydeligere plass og stemme i den nasjonale digitaliseringen av helse-Norge.

Prosjektet forventes å gi betydelige gevinster – særlig i form av frigjort tid for klinikere og administrasjon, men også bedre kvalitet og kostnadseffektiv drift. Økt digital samhandling legger også til rette for gevinster i andre deler av helse- og omsorgssektoren.

DigiDOT arbeider systematisk med gevinstrealisering, endringsledelse og implementering. Prosjektet har fått innvilget prosessveiledning fra InnoMed for å sikre at gevinstene faktisk tas ut i hvert fylke.

Kontaktperson: Siri Espedal Vold, siri.vold@novari.no 

2.  Felles/dialogbasert inntak psykisk helse barn og unge, Rælingen kommune

Prosjekt mellom BUP og kommuner har sitt utspring i ledersamarbeidsforum (LSF) for psykisk helse barn/unge mellom AHUS BUP Nedre Romerike og 5 tilhørende kommuner på Nedre Romerike (Lillestrøm, Lørenskog, Aurskog-Høland, Rælingen og Enebakk). Både BUP og psykisk helse for barn/unge i kommunene opplever flere henvendelser og henvisninger. En del av henvisningene er tydelig innenfor BUP eller kommunens ansvarsområde og avklares av aktuelt inntak. Eksempler her kan være alvorlige spiseforstyrrelser, mistanke om psykose som klart skal til BUP, eller lettere angst og depresjonssymptomer som skal håndteres kommunalt. Andre henvisninger er mer uklare og det oppleves at en del av sakene kommer til feil sted eller kommer til BUP uten at nødvendige tiltak er forsøkt i kommunen. Både BUP og kommunene opplever at kapasiteten i spesialisthelsetjenesten brukes i for høy grad til avklaringer av saker som burde løses i kommunen og at det bidrar til redusert kapasitet til å samhandle om å gi god hjelp til barn og unge med alvorlige psykiske lidelser.

Det er derfor ønskelig å utforme et prosjekt som kan gi svar på om mer samhandling om inntak kan bidra til raskere hjelp på rett nivå for henviste barn og om samhandling kan gi en mer effektiv flyt og lavere grad av dobbeltarbeid for tjenestene og venting for barn/unge/familier. Det er et uttalt mål at antall feilhenviste saker skal reduseres, noe som kan måles feks gjennom reduksjon av antall avviste saker fra BUP. Det er bestemt at man skal starte med gruppen med "urolige barn og unge" som er en økende gruppe henvisninger og som i stor grad er i gråsonen mellom spesialisthelsetjenesten og kommunale tjenester. Etter pilotering og evaluering er hensikten å ha funnet modeller for samhandling som fungerer etter hensikten, lar seg bredde ut ttil flere sakstyper dersom det er hensiktsmessig, kan tilpasses til kommuner av ulik størrelse og med ulikt lokalt tjenestetilbud, og som egner seg til å implementeres videre i øvrige kommune innenfor opptaksområdet og spres videre.

Støtten fra InnoMed er tenkt brukt til støtte i utforming av piloter av samhandling mellom BUP og henholdsvis Lillestrøm og Rælingen, utforming av system for evaluering og kommunikasjonsplan. Det er nedsatt lokale arbeidsgrupper i Lillestrøm og Rælingen emd deltakelse fra BUP, en arbeidsgruppe med deltakere fra BUP, Lillestrøm og Rælingen er i gang, og LSF er styringsgruppe for prosjektet. Prosjektet har fått samhandlingsmidler fra helsefellesskapet mellom Ahus og kommunene for 2026 med mulig forlengelse for 2027.

Kontaktperson: Brynhild Belsom, brynhild.belsom@ralingen.kommune.no 

3. Vitality - Integrerte helsetjenester, Sykehuset i Vestfold

Prosjektet har etablert tverrfaglige integrerte helsetjeneste team på tvers av alle kommuner og Sykehuset i Vestfold. Teamene møtes en gang i uken i tverrfaglig møte ute i kommunene. I møtene diskuteres pasienter som er blitt kartlagt i pasientforløpet forsterket utskrivning og i kommunens forebyggende tjenestetilbud for eldre. I Larvik og Holmestrand heter dette tilbudet Helsestasjon for eldre.  

Pasientene kartlegges i eget hjem. Kartleggingen inneholder 6 funksjonsområder, ADL funksjon og legemiddelsamtstemming. De 6 kartleggingsområdene er inspirert av WHO sitt ICOPE arbeid. Viktig innhold i vårt møte med pasientene er «Hva er viktig for deg?», som danner grunnlaget for en egenmestringsplan basert på en gjennomgang av pasientens ressurser og risikoområder. Pasientene møtes på deres egen arena og tar selv del i utformingen av tiltakene basert på motiverende intervjuteknikk.    

Sentralt i tilbudet er en telefonkonferanse mellom sykehuslegen og fastlegen til pasienten. Her gjennomgås kartleggingen og det gjennomføres en legemiddelgjennomgang. Det defineres felles behandlingsmål, eventuelle begrensninger og en oppfølgingsansvarlig.

Kontaktperson: Marte Wang-Hansen, marte.wang-hansen@siv.no  

4. Distriktsmedisinsk senter (DMS) Kristiansund, Helse Møre og Romsdal, Kristiansund kommune og Nordmøre Regionråd (NIPR)

DMS Kristiansund er et samarbeidsprosjekt mellom kommunene på Nordmøre og Helse Møre og Romsdal HF, med mål om å utvikle et framtidsrettet distriktsmedisinsk senter som styrker samhandling, pasientforløp og bærekraftig ressursbruk i helsetjenesten. DMS skal samle spesialisthelsetjenester, kommunale tjenester og tverrsektorielle tilbud under ett tak, og fungere som en koblingsarena mellom kommune- og spesialisthelsetjenesten – komplementært til Sykehuset Nordmøre og Romsdal (SNR) Hjelset.

Prosjektet utvikler og tester nye arbeidsformer gjennom blant annet pasientsentrerte helseteam (PSHT), digitale konsultasjoner og desentraliserte tjenester som bringer kompetanse tettere på pasienten. Målet er å bidra til bedre kvalitet, økt tilgjengelighet og mer helhetlige tjenester, samtidig som unødvendige innleggelser forebygges og lokal oppfølging styrkes.

DMS Kristiansund skal også være en arena for innovasjon, forskning og utvikling, med ambisjon om å utvikle modeller for samhandling og tjenesteutvikling som kan ha overføringsverdi til andre regioner og helsefellesskap i Norge.

Prosjektet er nå i en utredningsfase sammen med Kristiansund kommune om kommunale funksjoner i bygget. 

Kontaktperson: Gudrun Johannessen Karlsen, Gudrun.Johannessen.Karlsen@helse-mr.no 

5. Tidlig avklaring av pasienter med mulig behov for behandling som haster på Jæren, Hå kommune

Dette prosjektet er et samarbeid mellom Legevaktene på Jæren og prehospital klinikk på SUS, støttet av rekrutterings- og samhandlingstilskudd fra august 2025 til mars 2027. Målet er å sikre at pasienter får riktig behandling til rett tid når det haster, men ikke er akutt.

Fokusgruppen er eldre og skrøpelige pasienter. Prosjektet ønsker å forbedre samhandlingen og utnytte eksisterende ressurser bedre for tidlig behandlingsavklaring (BA). Dette skal bidra til å unngå unødvendige forflytninger mellom ulike behandlingsnivå, og sikre at den rette behandlingen settes inn der pasienten er – hjemme eller i institusjon.

BA er viktig i flere ledd som hjemmesykepleie, ambulanse og legevakt, særlig for å kunne starte behandling tidlig og forhindre sykehusinnleggelse. Spesielt avklaring av HLR-ønsker er avgjørende.

Prosjektet ønsker også å utvikle gode rutiner for utrykning på «gule» oppdrag gjennom legebiler med avansert utstyr, noe som muliggjør behandling på stedet. Samtidig planlegges økt samarbeid gjennom videokonsultasjoner mellom ambulanse, hjemmesykepleie, sykehjem og lege. Dette forventes å frigjøre ressurser, redusere unødvendige innleggelser og gi bedre pasientforløp.

Kontaktperson: Gerd Signy Solberg Omland, gsso@ha.kommune.no 

6. En omsorgsmodell for en bærekraftig svangerskaps-, fødsels- og barselomsorg i Helse Fonna regionen, Tysvær kommune og Helse Fonna

Prosjektet ønsker å møte brukernes ønsker om innhold og kvalitet innen svangerskaps, fødsel- og barselhelsetjenester, sikre kunnskapsbaserte helsetjenester av god kvalitet, samtidig som overordnede intensjoner og lovverk for tjenestene innfris. I tillegg ønsker prosjektet å møte helsepersonell, spesielt jordmødres ønsker og behov knyttet til en bærekraftig arbeidssituasjon. Det er ønskelig å se på alternative løsninger knyttet til hvordan helsetjenester innen svangerskap, fødsel og barsel- for å kunne få en bedre kompetanse og ressursutnyttelse i Helse Fonna regionen, samt en bærekraftig modell og løsning for fremtiden. Målsetningene for prosjektet vil være å utvikle en omsorgsmodell for en bærekraftig og helhetlig svangerskaps, fødsel- og barsel helsetjeneste, i samsvar med kvalitet og brukernes ønsker og behov.  

Kontaktperson: Monica Helgeland Tverrfjell, monica.helgeland.tverrfjell@helse-fonna.no 

7. Pasientsentrert Helsetjeneste (PSHT) Møre og Romsdal, Helse Møre og Romsdal

Pasientsentrerte helsetjenesteteam (PSHT) Møre og Romsdal, er et toårig prosjekt i fylket, som avsluttes i april 2027. Prosjektet har fått Rekrutterings- og samhandlingsmidler fra Helsefellesskapet Møre og Romsdal.

Det var i utgangspunktet fire delprosjekter. To delprosjekter er nå slått sammen og ett er avsluttet. PSHT Møre og Romsdal skal utvikle og implementere modell for PSHT i fylket. Vi har som mål å overlevere modellen til linjen ved prosjektslutt, slik at dette arbeidet fortsetter i daglig drift.

Målgruppen er sårbare og skrøpelige eldre over 65 år, med CFS-skår 4-7, som trenger støtte til overgangen mellom tjenestenivå.

PSHT skal redusere innleggelser og re-innleggelser, når pasienter ikke trenger behandling i spesialisthelsetjenesten. Det er fokus på å styrke samhandling for målgruppen, mellom kommuner og sykehus i fylket. Vi er også pådrivere for personell-besparende digital omstilling, gjennom bruk av JodaPro hodekamera.  

Kontaktperson: Randi Torgersen, Randi.Torgersen@helse-mr.no 
 

8. TAKT - Integrerte tenester for barn og unge i Nordfjord, Helse Førde

TAKT – Integrerte tenester i Nordfjord, er ein samhandlings- og implementeringsrigg for forebygging på systemnivå. Det er utvikla i samarbeid mellom Nordfjord BUP og kommunane i Nordfjord. Prosjektet involverer både oppvekst- og helsesektoren på kommunalt nivå, samt spesialisthelsetenesta, og prøver å svare på eit dokumentert gap mellom nasjonale ambisjonar om tverrfagleg, forebyggande arbeid og ein kvardag der tenestene ofte jobbar parallelt og fragmentert.

Prosjektet spring ut frå ein tydeleg auke i henvisingar, diagnostisering og bruk av spesialisthelsetenester, og frå ei erkjenning av at det ikkje er nok å setje inn tidleg innsats berre mot enkeltbarn – vi må òg sjå på om system og rammer i kvardagen skaper unødige belastningar. Kjernen i modellen er å hjelpe eksisterande tenester å flytte tyngdepunktet frå brannsløkking og symptombehandling til systematisk førebygging tett på kvardagsarenaene til barn og unge. Dette skjer gjennom ein ny rigg der BUP arbeider nærare saman med dei lokale tenestene, og gjennom faste møteplassar der ein løftar blikket frå enkeltsaker på individnivå til gjentakande mønster og strukturelle utfordringar i systemet.

TAKT er ein av dei utvalde pilotane i Prosjekt X. Skuleåret 2026–2027 blir modellen pilotert i Stryn kommune. Målet er betre psykisk helse, færre barn med behov for omfattande spesialisttenester og meir treffsikre, heilskaplege tenester på tvers av nivå og sektorar.

Kontaktperson: Ane Bergset Mandal, ane.bergset.mandal@helse-forde.no 

9. Innsatsteam i heimesjukepleia som alternativ til institusjonsopphald for utskrivingsklare pasientar, Øygarden kommune

Øygarden kommune utviklar ein ny modell for å styrka oppfølginga av pasientar med samansette behov – der hjelpa blir gitt der pasienten er, i eigen heim. Bakgrunnen er eit aukande press på både sjukehus og kommunale institusjonsplassar, kombinert med behov for meir berekraftige og samanhengande pasientforløp.

Prosjektet skal etablera eit kommunalt innsatsteam i heimetenesta som kan gi tidsavgrensa og forsterka oppfølging i kritiske fasar. Innsatsteamet skal nyttast ved utskriving frå sjukehus, som alternativ til eller for å forkorte institusjonsopphald, og ved forverring hos heimebuande pasientar – med mål om å førebyggje innlegging.

Tiltaket byggjer på tett samarbeid mellom kommunen og spesialisthelsetenesta, med felles utvikling av pasientforløp, tydelege kriterium for utveljing og avklarte roller. Innsatsen er fleksibel og målretta, og skal supplera ordinære tenester utan å vera eit eige permanent nivå.

Gjennom pilotering av modellen ønskjer kommunen å dokumentera effektar som færre liggedøgn, redusert behov for institusjonsplassar og tryggare overgangar for pasientane. Prosjektet er del av omstillingsprogrammet Øygarden pluss og skal bidra til meir effektiv bruk av ressursar og betre kvalitet i tenestene.

Kontaktperson: Elin Helland-Jooste, elin.helland-jooste@oygarden.kommune.no 

Beskrivelse 
 

Bakgrunn

Integrerte helsetjenester (IHT) eldre er en felles tjeneste mellom Akershus universitetssykehus, kommuner og fastleger. Målgruppen er eldre med sammensatte behov og høyt forbruk av helsetjenester. Formålet er med IHT eldre er:  

• At pasient og pårørende skal få økt livskvalitet og oppleve trygghet og mestring gjennom økt helsekompetanse, tettere oppfølging og koordinerte helsetjenester  
• Økt bærekraft og bedre samfunnsøkonomi ved å flytte innsatsen fra reaktiv behandling til forebygging  

Dette oppnås ved å etablere tverrfaglige oppfølgingsteam (IHT-team) på tvers av tjenestenivå som sikrer helhetlige, koordinerte og proaktive pasientforløp. Teamet har en personsentrert tilnærming og består av pasient, pårørende, fastlege, sykepleier fra kommunen og sykepleier og lege fra Ahus.

I helsefellesskapet Ahus og kommuner ble det gjennomført et tjenesteutviklingsprosjekt i perioden 2020 – 2025 der IHT eldre modellen ble designet, teste ut og implementert. Seks kommuner deltok i denne fasen. Prosjektet oppnådde gode resultater, og tjenesten ble besluttet overført til ordinær drift fra 1.1.2025.  

I 2025-2026 er målet å spre tjenesten til alle 21 kommunene i helsefellesskapet. Dette er en sårbar fase, hvor tjenesten skal skalere samtidig som det er behov for å videreutvikle tjenestemodellen. I tillegg pågår det flere konkrete utviklingstiltak under paraplyen integrerte helsetjenester, herunder videre utprøving av et nytt tjenesteforløp, «Forsterket hjemreise» og pilotering av modellen til pasienter med høyt forbruk av tjenester innen rus, psykiatri og somatikk.  

I tillegg til arbeid i eget helsefellesskap, fikk Seksjon Integrerte helsetjenester ved Ahus i 2025 i oppdrag av Helse Sør-Øst RHF å gjennomføre et to-årig læringsnettverk mellom sykehus og kommuner for integrerte helsetjenester til eldre med skrøpelighet i helseregion sør-øst. Målet med læringsnettverket er å få fart på arbeidet med integrerte helsetjenester til eldre med skrøpelighet ved å etablere en felles arena for erfaringsdeling, inspirasjon og gjenbruk av gode løsninger.​

Hva er målene?  

Integrerte helsetjenester har jobbet med to ulike arbeidsspor sammen med InnoMed. I denne erfaringsrapporten er målene som er mest relevante for samarbeidet med InnoMed tatt med.  

Mål for tjenesten IHT eldre i helsefellesskapet Ahus og kommuner i perioden 2025-2026:  

• Spre tjenesten IHT eldre til alle 21 kommuner i helsefellesskapet Ahus og kommuner
• Prøve ut tjenesteforløpet "Forsterket hjemreise" på minimum 30 pasienter fra seks kommuner i helsefellesskapet

Læringsnettverk om integrerte helsetjenester til eldre  

Gjennomføre læringsnettverk om integrerte helsetjenester til eldre med skrøpelighet i helseregion sør-øst, på oppdrag for Helse Sør-Øst RHF, herunder:  

• Alle helsefellesskapene i regionen deltar i læringsnettverket med ett eller flere prosjekter  
• Enkeltprosjekter har mottatt sparring og prosessveiledning  
• Prosess- og resultatindikatorer for tjenesteutvikling og kvalitetsstyring av integrerte helsetjenester til eldre med skrøpelighet er etablert  
• Beskrivelser av felles tjenestemodeller og støtteverktøy til utvikling og implementering av integrerte helsetjenester til eldre med skrøpelighet er tilgjengelig for helsefellesskap i regionen  

Hvilke organisasjoner deltar i arbeidet?  

Spredningsprosjektet IHT eldre Ahus og kommuner

• 21 kommuner i Ahus sitt opptaksområde  
• Ahus
• Fastlegetjenesten i kommunene
• Legevakt  
• Brukerorganisasjoner/brukerutvalg
• Ulike fagmiljøer lokalt, regionalt og nasjonalt

Læringsnettverk IHT eldre i helseregion sør-øst

• Helse Sør-Øst RHF  
• KS
• Helsefellesskap i helseregion sør-øst
• Sykehus og kommuner og i helseregion sør-øst
• Ulike fag- og forskningsmiljøer
• Flere ulike samarbeidsaktører, både regionalt og nasjonalt

Gjennomføring  

Hva gjør vi for å nå målene?  
 

IHT eldre Ahus og kommuner

Vi jobber langs flere akser for å sikre overgangen fra prosjekt til drift og videre spredning av IHT eldre til alle kommunene i helsefellesskapet:

• Forankring og ledelse:  
  • Etablering av Driftsråd IHT eldre
  • Forankringsarbeid på ulike arenaer
  • Verktøy for felles ledelse, herunder skjema for måltall og status, årshjul, samarbeidsavtaler, sjekklister for ledere i nye kommuner
• Oppfølging av resultater og gevinster
• Kommunikasjon
  • Deltakelse på møter i sykehus og kommuner
  • Materiell  
    • Felles designprofil
    • Standard- materiell for å nå ut med informasjon (presentasjoner, flyers, roll-up)
    • Brosjyre til pasient og pårørende
  • Informasjon på nett og i sosiale medier
• Opplæring og kompetanse
  • Felles rutiner for tjenesten
  • Faste møter for leger og koordinatorer i tjenesten
  • Hospitering av IHT-koordinatorer i nye kommuner
• Samarbeidskultur
  • Felles aktiviteter for å bygge gode team og kultur på tvers av  
• Videreutvikling av tjenesten
  • Forbedring av verktøy, skjema og rutiner
  • Utprøving av tjenesteforløpet «Forsterket hjemreise»  
  • Digitale verktøy og digital samhandling

Læringsnettverk IHT eldre i helseregion sør-øst

• Etablering av prosjektorganisasjon for læringsnettverket
• Planlegge, mobilisere og invitere prosjekter inn i læringsnettverket
• Forankring og informasjon til helsefellesskapene
• Planlegging og gjennomføring av samlinger og workshops
• Jevnlig evaluering av arbeidet, for å sikre tilpasning til behov
• Kommunikasjon og samarbeid med relevante aktører

InnoMeds bidrag

Hvilke aktiviteter har InnoMed bistått med?  

InnoMed bidro med prosessveiledningen i perioden juni til og med november 2025, primært i veiledningsmøter med Anette Skogvold og/eller Solrun Elvik. I tillegg til prosessveiledningsmøter deltok en innovasjonsrådgiver i planlegging og gjennomføring om gevinster knyttet til utviklingstiltaket «Forsterket hjemreise».  

Tema/aktiviteter knyttet til spredningsfasen av IHT eldre Ahus og kommuner

• Veiledning/sparring om verktøy for felles ledelse av IHT eldre
  • måltall for pasienter i tjenesten
  • ressursstyringsverktøy for tjenesten
  • status-rapportering fra kommunene
  • helsetjenesteforbruk i kommunene
  • årshjul for aktiviteter i tjenesten
• Planlegging og gjennomføring av gevinst-workshop for utviklingstiltaket «Forsterket hjemreise»

Bilde 1: Gevinst-worskhop – Forsterket hjemreise

Image

Bilde 2: Ragnhild Stensvaagnes fra InnoMed sammen med Anette Skogvold og Solrun Elvik fra Ahus

Image

Tema/aktiviteter knyttet til læringsnettverk om IHT eldre i helseregion sør-øst

• Veiledning/sparring om strategi og plan for læringsnettverket
• Bistand til å planlegge og forberede gruppeoppgaver i samlinger  
• Veiledning/sparring om hvordan gi prosess-støtte og veiledning til prosjekter som deltar i læringsnettverket
• Planlegging og gjennomføring av digital workshop om visualisering av tjenestereise

Hva har prosessveiledning fra InnoMed betydd?

Prosessveiledningen fra InnoMed har vært svært nyttig for å støtte overgangsfasen “fra prosjekt til drift” for IHT eldre i helsefelleskapet Ahus og kommuner og ved oppstart av læringsnettverket i helseregion sør-øst. InnoMed kom inn i en svært hektisk, men også kritisk periode i prosjektet. Med sin fleksible og praktiske tilnærming til veiledningsprosessen, bidro innovasjonsrådgiverne fra InnoMed til struktur og at det ble prioritert tid til å jobbe med utviklings- og implementeringsoppgaver. Rådgiverne var kompetente og svært gode på å sette seg inn i vår situasjon og vårt prosjekt. Dette ga god sparring og veiledning fra start. Det har vært særlig nyttig å få et blikk fra noen “utenfra” med solid erfaring på hva som skal til for å lykkes i samhandlingsprosjekter.  I prosessen med å utvikle verktøy og gjennomføre workshops, har vi fått overført kompetanse til vårt miljø. Flere av verktøyene kan gjenbrukes i ulike prosesser vi jobber med.  

Resultater og læring

Hva er oppnådd i perioden?

• Per 1. februar 2026 er 15 kommuner i helsefellesskapet i gang med IHT eldre
• Driftsrådet for IHT eldre er godt etablert og har funnet sin form
• Det er utviklet flere verktøy for ledelse av IHT eldre:  
  • Årshjul
  • Sjekkliste til leder – ny kommune i IHT eldre
  • Samarbeidsavtale er revidert
• Rapporteringsskjema for helsetjenesteforbruk i kommunen er forbedret
• Utprøving av tjenesteforløpet “Forsterket hjemreise” er i gang
• Læringsnettverket i helseregion sør-øst er godt i gang:  
  • 13 samhandlingsprosjekter deltar
  • Ca. 90 personer er med i nettverket
  • Det er gjennomført samlinger med gode evalueringer
  • Prosjektene tilbys prosess-støtte og veiledning

Hva har vært viktige læringspunkter?  

• Forankring, forankring, forankring: nye kommuner inn i tjenesten i denne fasen har ikke vært med på samme reisen som de som deltok i prosjektperioden. Det er viktig å sette av tid til god forankring og å etablere samarbeid mellom sykehus og kommune for å sikre en god start i nye kommuner
• Sprednings- og implementeringsprosesser må ledes og støttes: det er verdt å investere i å lage en gjennomtenkt, realistisk men samtidig ambisiøs spredningsplan. Det er behov for operative ressurser som kan bidra med forankring, verktøy, rutiner, opplæring og informasjon i prosessen.  
• Møtearenaene i helsefellesskapet ivaretar ikke taktisk ledelse av en felles tjeneste i tilstrekkelig grad. Driftsrådet for IHT eldre er derfor en viktig struktur for å sikre felles ledelse av tjenesten, men dette rådet må sees sammen med møtearenaer i helsefellesskapet og de regionale helseledernettverkene.  
• Invester i å bygge felles kultur og identitet
• Gode verktøy gjør arbeidet lettere og mer effektivt
• God informasjonsflyt og fremme resultater underveis  
• Samarbeid med liknende initiativer er nyttig og gir inspirasjon og læring, og gir også styrke til å få løst felles utfordringer.  

Veien videre

Vi fortsetter spredningsprosessen av IHT eldre til alle 21 kommunene i helsefellesskapet, samtidig som det pågår flere utviklingsprosesser:  

• Videre utprøving av «Forsterket hjemreise» i seks av kommunene
• Nytt samhandlingsprosjekt for en ny pasientgruppe, IHT Multibrukere  
• Deltakelse fra IHT eldre i Regjeringens «Prosjekt X

• Utforsking og samarbeid med relevante aktører for bedre digitale verktøy

   

Læringsnettverket om IHT eldre fortsetter fram til sommeren 2027 med flere digitale og fysiske samlinger. 

Kontaktperson(er):  

Anette Melsnes Skoglund, seksjonsleder Integrerte helsetjenester Ahus

E-post: anette.melsnes.skogvold@ahus.no

Solrun Elvik, prosjektleder Læringsnettverk integrerte helsetjenester til eldre/rådgiver seksjon Integrerte helsetjenester Ahus

E-post: solrun.elvik@ahus.no

Prosjektbeskrivelse 
 

Hva var utfordringen vi skulle løse og for hvilken pasientgruppe?

Prosjektet ble etablert som et forprosjekt med mål om å kartlegge eksisterende praksis, identifisere sentrale utfordringsområder og utvikle forslag til nye og innovative tiltak.

Målgruppen for prosjektet er alle pasienter som mottar eller skal motta poliklinisk oppfølging ved Røros sykehus innenfor våre ti ulike fagområder.

Hva var målene for prosjektet?  

Prosjektet «Samhandlede poliklinikker» hadde som mål å utvikle polikliniske tjenester som i større grad er samordnet med behovene til pasienter, ansatte og kommunale samarbeidspartnere. Et sentralt fokus i prosjektet har vært å styrke samhandlingen mellom spesialisthelsetjenesten og de kommunale helse- og omsorgstjenestene, samt å sikre aktiv involvering av ansatte i utviklingsarbeidet.

Bakgrunnen for prosjektet er et økende behov for mer helhetlige og koordinerte helsetjenester. Pasientforløpene blir stadig mer komplekse, og velfungerende samarbeidsstrukturer mellom nivåene i helsetjenesten er avgjørende for å sikre god kvalitet i tjenestene, effektiv ressursutnyttelse og gode pasientopplevelser.

Effektmålene for prosjektet har vært å fremme involvering av ansatte, etablere dialog med kommunale samarbeidspartnere, samt å identifisere sentrale læringspunkter og mulige videre utviklingsområder.

Hvilke organisasjoner deltok i prosjektet og hvilke roller hadde de?

Virksomhetsleder Røros kommune, kommuneoverlege Røros kommune, daglig leder Røros  

Frivillighetssentral og fysioterapeuter fra Friskliv og mestring.  

Deres rolle bestod i å delta i kartleggingen av eksisterende samarbeidsformer, vurdere hvilke endringer eller forbedringer som kan være hensiktsmessige, samt bidra med innspill til videre utviklingsarbeid.

Kontaktinformasjon til sentrale prosjektressurser: 

Jan Gunnar Skogås, avdelingsleder: jangunnarskogaas@stolav.no 

Ingrid Sundan Trøan, prosjektleder/seksjonsleder på spesialistpoliklinikker: ingridsundantroan@stolav.no 

Linn Oddveig Hansen, fagansvarlig merkantil: linnoddveighansen@stolav.no  

Gjennomføring  

Hva gjorde vi for å nå målet?

For å nå prosjektets mål ble det gjennomført flere aktiviteter for kartlegging, involvering og utvikling av forbedringstiltak.

• Mini-workshops med sykehusansatte 
Det ble gjennomført mini-workshops med ansatte ved sykehuset. I workshopene beskrev deltakerne hvordan en «vanlig dag» i poliklinikken ser ut, hvilke utfordringer de opplever i arbeidshverdagen, samt forslag til mulige forbedringer. Det ble også gjennomført idégenerering knyttet til tiltak som kan adressere identifiserte utfordringer. Avslutningsvis ble det gjennomført prioriteringsøvelser som dannet grunnlag for videre konseptutvikling og veivalg i prosjektet.

• Observasjon i klinikk 
Det ble gjennomført feltstudier i klinikken med observasjoner og ustrukturerte intervjuer med behandlere og pasienter. Formålet var å få innsikt i dagens arbeidspraksis, identifisere utfordringer og avdekke mulige forbedringsområder. Ansatte fra flere faggrupper i spesialisthelsetjenesten deltok, blant annet audiografer, fysioterapeuter, sykepleiere, leger og sekretærer/merkantilt personell.

• Intervjuer med kommunale aktører 
Det ble gjennomført intervjuer med representanter fra kommunale tjenester for å kartlegge dagens samhandling mellom nivåene i helsetjenesten. Intervjuene hadde som mål å identifisere utfordringer og forbedringsområder, samt avklare muligheter for videre samarbeid.

Bidrag fra InnoMed 
Innomed har bistått i prosessen gjennom deltakelse og fasilitering av mini-workshops, samt bruk av kreative og strukturerte arbeidsmetoder som blant annet dot-voting og Crazy 8. De har også bidratt til idégenerering og utvikling av forbedringsforslag, samt sikret god kommunikasjon, struktur og tilstedeværelse gjennom hele prosessen.

InnoMeds bidrag 

Hvilke aktiviteter har InnoMed bistått med?  

Innomed har bistått gjennom deltakelse og fasilitering av mini-workshops, samt bruk av kreative og strukturerte arbeidsmetoder som blant annet dot-voting og Crazy 8. De har også bidratt til idégenerering og utvikling av forbedringsforslag, samt sikret god kommunikasjon, struktur og tilstedeværelse gjennom hele prosessen.

Image

Image

Hva har prosessveiledning fra InnoMed betydd?

Prosessveiledningen fra InnoMed har vært av stor betydning for gjennomføringen av prosjektet. På grunn av begrensede tidsressurser internt har det vært avgjørende med ekstern støtte til å strukturere og drive prosessen fremover. InnoMed har bidratt til å sikre en rød tråd i arbeidet og har gjennom målrettede spørsmål og veiledning hjulpet prosjektgruppen med å utvikle og videreføre arbeidet på en systematisk måte.

Resultater og læring

Hva oppnådde prosjektet?

Funn fra innsiktsarbeidet

Gjennom innsiktsarbeidet ble det identifisert tre sentrale funn knyttet til poliklinikkdriften ved avdelingen på Røros sykehus:

1. Inn- og utsjekk som flaskehals 
   Prosesser knyttet til registrering, mottak og avslutning av pasientbesøk oppleves som en flaskehals i pasientflyten.
2. Fragmenterte arbeidsoppgaver og behov for tydeligere jobbglidning 
   Arbeidsoppgaver er i noen grad fragmenterte mellom ulike yrkesgrupper, noe som kan påvirke effektiv ressursutnyttelse. Det er identifisert et potensial for tydeligere rolleavklaringer og økt bruk av jobbglidning.
3. Ukoordinert og uforutsigbart samarbeid med kommunale tjenester 
   Samhandlingen med kommunale aktører fremstår i enkelte tilfeller som lite koordinert og forutsigbar, noe som kan påvirke pasientforløpene.

Et overordnet funn fra innsiktsarbeidet er at det kan være hensiktsmessig å videre utforske muligheten for å innføre behovsstyrte poliklinikker som en del av driftsmodellen ved avdelingen på Røros sykehus.

Gevinster som er realisert for pasienter, ansatte og organisasjonen

Gjennom prosjektperioden er det allerede oppnådd flere konkrete gevinster:

• Økonomisk gevinst 
  Det er innført betaling for enkelte tjenester som tidligere ikke har vært fakturert, blant annet reparasjoner, justeringer og bistand knyttet til digitale tjenester ved høresentralen. Taksten er satt til 250 kroner per tjeneste og er utarbeidet i samarbeid med controller ved Røros sykehus. Det pågår samtidig arbeid for å etablere en nasjonal retningslinje for denne typen tjenester.
• Økt jobbglidning 
  Merkantilt personell bistår i dag audiografene med enklere serviceoppgaver, noe som bidrar til mer effektiv bruk av fagressurser.
• Bedre samarbeid med kommunehelsetjenesten 
  Det er etablert tydeligere retningslinjer for håndtering av halvøyeblikkelig hjelp-pasienter som henvises fra primærhelsetjenesten til spesialisthelsetjenesten.
• Bedre henvisningsflyt 
  Flere pasienter henvises nå til Friskliv- og mestringssentralen, slik at relevante tiltak kan prøves ut før eventuell behandling i spesialisthelsetjenesten.

Hva har vært viktige læringspunkter?  

Viktige læringspunkter

Gjennom prosjektet har vi fått økt innsikt i hvordan utviklingsarbeid kan gjennomføres på en måte som i størst mulig grad involverer relevante aktører. Erfaringen viser at strukturert involvering av ansatte og samarbeidspartnere bidrar til bedre forståelse av utfordringer og mer treffsikre forbedringstiltak.

Samtidig har vi erfart at prosjektet i perioder har hatt begrenset fremdrift på grunn av manglende tidsressurser til selvstendig arbeid mellom prosessveiledningene. Dette er en erfaring vi vil ta med oss i fremtidige prosjekter, hvor det vil være viktig å sikre tilstrekkelig tid til oppfølging og videre arbeid mellom samlingene.

Flere av løsningene og erfaringene fra prosjektet vurderes å ha overføringsverdi til andre enheter, blant annet:

• Bruk av automatiserte og digitale løsninger der dette er hensiktsmessig, for å frigjøre personellressurser.
• Økt bruk av jobbglidning mellom yrkesgrupper for å sikre mer effektiv ressursutnyttelse.
• Behovsstyrte poliklinikker, som kan bidra til bedre ressursutnyttelse og frigjøre kapasitet som kan benyttes til andre oppgaver.

Veien videre

Videre arbeid vil blant annet bestå i å opprettholde dialogen med Tjenesteinnovasjon ved St. Olavs hospital, med mål om å utvikle og implementere behovsstyrte poliklinikker innen flere fagområder. Våre behov og aktuelle utviklingsområder er allerede meldt inn.

Det vil også være viktig å fortsette med jevnlige møter med ansatte for å følge utviklingen i arbeidet og kartlegge fremdrift og nye behov underveis.

På sikt vil det være aktuelt å sende inn en ny søknad til InnoMed om videre prosessveiledning for å støtte den videre utviklingen og implementeringen av prosjektet.

Vi holder kontakten videre med Tjenesteinnovasjon på St.Olavs hospital for å kunne komme i gang med behovsdrevet poliklinikk innen ulike fagfelt. Har meldt inn hvilke behov vi har. Fortsette å ha jevnlige møter med de ansatte for å kartlegge hvor vi er i løypa. Etterhvert sende inn ny søknad til InnoMed for videre prosessveiledning på prosjektet når tiden er inne. 

1. Omsorgsmodell for bærekraftig svangerskaps-, fødsels- og barselomsorg i Helse Fonna-regionen, Tysvær kommune og føde/barsel avd Haugesund, Helse Fonna 

Samhandlingsprosjekt mellom Tysvær kommune og føde/barsel avd i Haugesund: For en bærekraftig og helhetlig oppfølging i svangerskap, fødsel og barseltid.  

Prosjektet ønsker å møte brukernes ønsker om innhold og kvalitet innen svangerskaps, fødsel- og barselhelsetjenester, sikre kunnskapsbaserte helsetjenester av god kvalitet, samtidig som overordnede intensjoner og lovverk for tjenestene innfris. I tillegg ønsker prosjektet å møte helsepersonell, spesielt jordmødres ønsker og behov knyttet til en bærekraftig arbeidssituasjon. Det er ønskelig å se på alternative løsninger knyttet til hvordan helsetjenester innen svangerskap, fødsel og barsel- for å kunne få en bedre kompetanse og ressursutnyttelse i Helse Fonna regionen, samt en bærekraftig modell og løsning for fremtiden. Målsetningene for prosjektet vil være å utvikle en omsorgsmodell for en bærekraftig og helhetlig svangerskaps, fødsel- og barsel helsetjeneste, i samsvar med kvalitet og brukernes ønsker og behov.  

Kontaktperson: Monica Helgeland Tverrfjell, monica.helgeland.tverrfjell@helse-fonna.no

2. Tjenesteutvikling for digital psykologisk behandling - eTeam, St. Olavs hospital og Trondheim kommune

eTeam er en innovativ samhandlingsmodell hvor kommune og sykehus samarbeider i felles inntak om vurdering av riktig behandlingsnivå i forhold til nettbasert psykologisk behandling. Kommune og spesialisthelsetjenesten er under press, og spesialisthelsetjenesten har en sterk prioritering i front. Pasienter som får avslag i spesialisthelsetjenesten blir ofte anbefalt å søke kommunal hjelp. I kommunen får mange beskjed om at de vurderes som for syke, og bør kontakte spesialisthelsetjenesten. Dette skjer uten at de to behandlingsnivåene snakker med hverandre. Høy avslagsprosent i både spesialist- og lavterskeltjenester i kommunen gjør at pasienter risikerer å falle mellom nivåene, uten at noen tar et helhetlig ansvar. Prosjektet adresserer kritiske utfordringer i dagens helsetjeneste som lange ventetider, fragmenterte pasientforløp, og mangel på samhandling mellom behandlingsnivå. Målet er å redusere ventetider og avslag, øke bruken av digital psykologisk behandling, gi raskere helsehjelp og forbedre pasienttilfredsheten. Gjennom økt bruk av kunnskapsbaserte digitale helsetjenester har man muligheten til å hjelpe flere med færre ressurser. Det er behov for bedre samhandling mellom kommune- og spesialisthelsetjenesten innen psykisk helse og rus. Prosjektet er i prototypefase, med et etablert samarbeid med Trondheim kommune og St. Olavs hospital. Pilotering og gevinstrealiseringsarbeid blir viktig i neste fase, og det er potensiale for oppskalering og bredding både regionalt og nasjonalt. 

Kontaktperson: Liv S. Engvik, liv.sigrun.engvik@stolav.no 

3. Raskere digital sårsamhandling, Sunnaas Sykehus HF

Prosjektet “SamSår- spredning av digitale sårtjenester” skal spre digitale sårtjenester i Helse Sør-Øst. Prosjektet omfatter alle helseforetak og aktuelle kommuner i regionen. Les mer om SamSår her: https://www.helse-sorost.no/samsår. Prosjektet har avdekket behov for et lavterskeltilbud mellom kommuner, fastleger og sårpoliklinikker.

Raskere digital sårsamhandling:

• Lavterskel digital kontakt mellom kommune, fastlege og sårpoliklinikk  
• Raskere og riktigere sårveiledning digitalt via video
• Et supplerende tilbud i eksisterende modell for digital sårbehandling der det kreves henvisning til sårpoliklinikk

Forventede gevinster:

• Raskere og riktigere helsehjelp
• Unngå unødvendige reiser for pasienter med sammensatte og komplekse behov
• Økt kunnskap og kompetanseutveksling som gir kvalitet i sårbehandlingen
• Reduserte ventelister

Deltagere:  

• Oslo universitetssykehus med aktuelle bydeler/helsehus
• Sørlandet sykehus og Lyngdal kommune
• Sykehuset Telemark og Porsgrunn kommune  
• Universitetet i Sørøst- Norge

Kontaktperson: Hilde Sørli, hilde.sorli@sunnaas.no 

4. Én vei inn - Felles henvisningsinntak DPS og kommune (Rælingen), DPS Nedre Romerike og Rælingen kommune 

"Én vei inn – felles henvisningsmottak" er et samarbeidsprosjekt mellom Rælingen kommune og DPS Nedre Romerike. Prosjektet er etablert for å redusere utydelige overganger og lang ventetid i henvisningsprosessene mellom kommune og spesialisthelsetjenesten, og for å gi pasienter en mer forutsigbar og helhetlig vei til riktig hjelp.

Kjernen i prosjektet er å utvikle et koordinert og enhetlig mottak der relevante fagpersoner kan vurdere, prioritere og kartlegge henvisninger i fellesskap. Målet er at alle som søker hjelp skal få et tilbud på riktig nivå, enten i kommunen eller i spesialisthelsetjenesten. En felles vei inn, men flere veier ut til rett behandling og oppfølging.

Prosjektet skal legge til rette for bedre samhandling og gjensidig kompetanseutnyttelse mellom fagmiljøene. Samtidig er ambisjonen å redusere dobbeltarbeid og unødvendige henvisninger, slik at ressursene brukes mer effektivt og kvaliteten i vurderingene styrkes. Forventede gevinster er kortere ventetid, tydeligere ansvar og mer presise vurderinger som gir en bedre pasientopplevelse.

InnoMed bidrar med prosessveiledning for å utvikle en felles arbeidsmetode, avklare roller og ansvar, og sikre gode gruppeprosesser og et konstruktivt utenfra-blikk gjennom utvikling og implementering.

Kontaktperson:  Hege Kwon Vangen, Hege.Kwon.Vangen@ahus.no

5. Samhandlingsmodell for digital hjemmeoppfølging i Helsefellesskapet Bergensområdet (SDHO), Bergen kommune

Prosjektet er forankret i helsefellesskapet bergensområdet som er representert av 18 kommuner, Helse Bergen, Haraldsplass diakonale sykehus og representanter fra fastlegeordningen. Prosjektet har som formål å identifisere og avklare barrierer knyttet til organisering, teknologi, finansiering og juridiske forhold for digital hjemmeoppfølging. Prosjektet skal videreutvikle lokale og regionale løsningsforslag som er forankret hos alle aktører i regionen. Dersom prosjektet lykkes med å utvikle og forankre samhandlingsmodellen, vil lokale DHO-tjenester i bergensområdet få tydeligere rammebetingelser og bedre forutsetninger for å innføre og drifte DHO-tjenester i vårt helsefelleskap. 

Kontaktperson: Preben Aleksander Tholo von Ahnen, Preben.Ahnen@bergen.kommune.no

6. Sammen om rask og riktig psykisk helsehjelp barn og unge, Helsefellesskap Oslo og Sektor Oslo universitetssykehus  

Prosjektet er et samhandlings- og tjenesteutviklingsprosjekt i perioden 2025-2027 i Helsefellesskap Oslo, Sektor Oslo universitetssykehus (OUS), finansiert gjennom rekrutterings- og samhandlingstilskudd.

Det overordnede målet for prosjektet er at barn og unge sikres psykisk helsehjelp på rett nivå og til rett tid, og et helhetlig og likeverdig tilbud med trygge og forutsigbare overganger.

• Sikre etablering av samhandlingsarena mellom kommune/bydel og sykehus/BUP for å legge til rette for helhetlig og samordnet hjelp til barn og unge.
• Sikre barn og unges rett til informert samtykke ved deling av taushetsbelagt informasjon mellom ulike hjelpetjenester.
• Sikre en helhetlig og koordinert kartlegging og vurdering i kommune/bydel før henvisning til sykehus/BUP.
• Sikre raskere avklaring av videre oppfølging i sykehus/BUP eller bydel/ kommune.
• Sikre rutiner for oppfølging etter utskrivelse og koordinering rundt barn og unge som mottar tjenester fra begge forvaltningsnivåer samtidig.
• Bidra til utvikling av tjenester og tilbud som kan styrke brukers/pasients- og pårørendes helsekompetanse.

Samarbeidspartnerne er Oslo kommune ved bydelene Østensjø, Bjerke, Sagene, Nordre Aker, Søndre Nordstrand og Nordstrand og Helseetaten, og Oslo universitetssykehus ved Klinikk Psykisk helse og avhengighet og Barne- og ungdomspsykiatrisk avdeling.

Bakgrunnen for prosjektet var økt pågang og kapasitetsutfordringer med 50 % økning i henvisninger til BUP, erkjennelse av mangelfull samhandling og stor variasjon i tjenestene.  

Mer informasjon om prosjektet finnes på Kompetansebroen - Sammen om rask og riktig psykisk helsehjelp til barn og unge - Kompetansebroen.

Kontaktperson: Kjersti Sirevåg, kjersti.sirevag@hel.oslo.kommune.no

7. MILA: Mitt liv, mitt ansvar - Ullensaker kommune

MILA er et etablert samarbeid mellom Ahus og 10 kommuner om en felles oppfølgingstjeneste for digital hjemmeoppfølging til pasienter med kronisk sykdom. Tjenesten gikk over i ordinær drift 1.januar 2025, med tjenesteforløpene Kols og hjertesvikt. Ved overgang til drift var det behov for å utarbeide en god tjenesteprismodell som regulerer finansieringen av den felles oppfølgingstjenesten. I 2024/2025 mottok prosjektet god støtte fra Innomed til utvikling av en slik modell. Tjenesteprismodellen har vært i bruk i 2025 og med støtte fra InnoMed er det påbegynt evaluering av hvordan modellen har fungert første driftsår. Det er fortsatt behov for justeringer for å sikre at modellen ivareta flere insentiver. Med videre støtte fra InnoMed vil arbeidet med evaluering og utarbeidelse av en langsiktig prismodell fullføres. Målet er å utarbeide en langsiktig tjenesteprismodell som ivaretar behov og insentiver for økt skalering, samt en modell som er dynamisk og enkel i bruk.

Kontaktperson: Siri H. Sletner, Siri.h.sletner@ullensaker.kommune.no 

8. Pasientsentrert helsetjenesteteam (PSHT) i Møre og Romsdal, Helse Møre og Romsdal

Prosjektet er et toårig prosjekt (2025–2027) finansiert av Rekrutterings- og samhandlingsmidlene i Helsefellesskapet Møre og Romsdal. PSHT består av tverrfaglige team som arbeider på tvers av kommune- og spesialisthelsetjenesten, for å styrke oppfølgingen av pasienter med sammensatte og kroniske sykdommer. Prosjektet skal utvikle og implementere en felles PSHT‑modell for hele fylket.

Målgruppen er skrøpelige eldre over 65 år, med Clinical Frailty Scale (CFS) 4–7, som har komplekse helseutfordringer og høy risiko for forverringer og komplikasjoner. Oppfølgingen skal sikre en trygg overgang etter sykehusopphold gjennom forsterket utskrivning, og samtidig tilby nødvendig spesialistkompetanse – helst i pasientens eget hjem – for å unngå innleggelser både i sykehus og kommunale institusjoner.

Det er tre delprosjekter knyttet til sykehusområdene: PSHT Volda, PSHT Ålesund og PSHT SNR DMS (Molde og Kristiansund). Sykehusområdene fungerer som regionale samhandlingsarenaer, der hvert sykehus representerer sitt geografiske område i tett samarbeid med de tilhørende kommunene. Dette gir felles ansvar for pasientforløpene, styrker samhandlingen på tvers av nivåer og muliggjør tilbud om spesialistkompetanse nær pasientens hjem – i hele fylket.

Tiltakene skal bidra til at pasientene kommer trygt hjem etter sykehusopphold og forebygge innleggelser i institusjon, inkludert redusert bruk av korttidsplasser, ved å gi nødvendig hjelp og oppfølging i eget hjem så lenge det er hensiktsmessig.

Prosjektet har også organisasjonsutviklingsressurser (OU) som støtter endringsarbeidet og styrker samhandlingen mellom aktørene, med mål om å utvikle en bærekraftig arbeidsmåte for fremtidens tjeneste.

Kontaktperson: Randi Torgersen, Randi.Torgersen@helse-mr.no 

9. Digital hjemmeoppfølging i Finnmark, Samarbeidsutvalget i Finnmark (SU) Helsefellesskapet 

Prosjektet er et initiativ fra Helsefellesskapet med ett prosjektteam som jobber på tvers av kommuner og sykehuset i prosjektperioden fra 2025 til 2027. Prosjekteiere er samhandlingsutvalget (SU) i Helsefellesskapet i Finnmark. Digital hjemmeoppfølging (DHO) Finnmark skal etablere en helhetlig og koordinert tjeneste for digital oppfølging av pasienter i fylket. Hovedmålene er å anskaffe en teknologisk løsning som støtter samhandling mellom spesialist- og kommunehelsetjenesten, styrke pasientenes mestring og involvering i egen helse, etablere et felles tjenesteforløp for DHO og utrede muligheten for et interkommunalt oppfølgingssenter.

Tjenesten retter seg særlig mot pasienter med kroniske eller langvarige sykdommer som trenger er behov at tjenester i kommunen og i spesialisthelsetjenesten. Erfaringer fra andre DHO-prosjekter viser økt trygghet, bedre mestring og større pasientmedvirkning.

Prosjektet organiseres med en styringsgruppe og operative prosjektgrupper i både kommunene og sykehuset. Brukermedvirkning ivaretas gjennom aktiv deltakelse fra representant brukerutvalget. Veien videre innebærer etablering av prosjektet lokalt i kommunene og sykehuset med oppstart av prosjektgrupper, utredning av behov for oppfølgingstjeneste, planlegging av emnekurs for helsepersonell, utvikling av tjenesteforløp og gjennomføring av et felles kick-off.

Gjennom felles pasientforløp, brukervennlige løsninger og tett involvering av fagmiljø og brukere skal prosjektet legge grunnlaget for en varig og bærekraftig DHO-tjeneste i hele Finnmark.

Kontaktperson: Karoline Holtermann Andersen, karoline.holtermann.andersen@finnmarkssykehuset.no 

10. Samhandlingsoptimalisering med Helseplattformen (SamOpp), Helse Møre og Romsdal

Kommunar og Helse Møre og Romsdal betener dei same innbyggarane, men har hatt varierende føresetnader for samhandling og kommunikasjon. Helseplattformen er anskaffa for å betre dette. I Møre og Romsdal nyttar 15 av 27 kommunar systemet (over 70 % av innbyggarane). Frå 2025 ligg det til rette for å realisere gevinstar gjennom meir einsarta arbeidsprosessar og betre informasjonsflyt på tvers.

Prosjektet skal standardisere arbeidsprosessar og ta ut gevinstar av Helseplattformen for å sikre heilskaplege pasientforløp, betre samhandling mellom kommune og spesialisthelseteneste, og betre pasientopplevingar. Vi startar med pasientgruppa «skrøpelege eldre» frå Nasjonal helse- og samhandlingsplan, og set felles mål, tiltak og måleindikatorar for å dokumentere effekt.

Effektmål: Prosjektet skal bidra til at kommunane og Helse Møre og Romsdal tilbyr heilskaplege pasientforløp og berekraftige helsetenester til pasientar med samansette behov. Dette skal gjerast ved å sørgje for gode og riktige arbeidsprosessar og overgangar, felles innsats og utnytting av potensialet i Helseplattformen. Kommunar som har andre samhandlings- og pasientjournalsystem skal også kunne dra nytte av mange av tiltaka.

Gevinstmål:

• Betre bruk av Helseplattformen som samhandlingsarena  
• Redusert dobbeltarbeid og ikkje-verdiskapande aktivitetar
• Redusert risiko for feil og pasientskade
• Auka innbyggar- og pasientinvolvering
• Styrka mobilitet og kjennskap mellom aktørar i helsetenesta 

Prosjektet sitt fokus vår-sommar 2026: Prosjektet går no frå innsiktsfase til tiltak og gjennomføring, eit viktig arbeid som synleggjer alle tiltak som er mogleg å gjere innanfor dette viktige arbeidet. InnoMed er med som ei sentral støtte inn i prioriteringsarbeidet og til implementering av valgte tiltak. 

Kontaktperson: Katrine Skrede Mortveit, katrine.skrede.mortveit@helse-mr.no  

11. Vitality – Integrerte helsetjenester, Sykehuset i Vestfold 

Vi har etablert tverrfaglige integrerte helsetjeneste team på tvers av alle kommuner og Sykehuset i Vestfold. Teamene møtes en gang i uken i tverrfaglig møte ute i kommunene. I møtene diskuteres pasienter som er blitt kartlagt i pasientforløpet forsterket utskrivning og i kommunens forebyggende tjenestetilbud for eldre. I Larvik og Holmestrand heter dette tilbudet Helsestasjon for eldre.  

Pasientene kartlegges i eget hjem. Kartleggingen inneholder 6 funksjonsområder, ADL funksjon og legemiddelsamtstemming. De 6 kartleggingsområdene er inspirert av WHO sitt ICOPE arbeid. Viktig innhold i vårt møte med pasientene er «Hva er viktig for deg?», som danner grunnlaget for en egenmestringsplan basert på en gjennomgang av pasientens ressurser og risikoområder. Pasientene møtes på deres egen arena og tar selv del i utformingen av tiltakene basert på motiverende intervjuteknikk.    

Sentralt i tilbudet er en telefonkonferanse mellom sykehuslegen og fastlegen til pasienten. Her gjennomgås kartleggingen og det gjennomføres en legemiddelgjennomgang. Det defineres felles behandlingsmål, eventuelle begrensninger og en oppfølgingsansvarlig. 

Kontaktperson: Marte Wang-Hansen, marte.wang-hansen@siv.no 

12. Bedre samhandling om barn og unge med behov for sammensatte tjenester i helsefellesskapet søndre Trøndelag, Helsefellesskapet i søndre Trøndelag

Helsefellesskapet i søndre Trøndelag har et felles ansvar for å sikre helhetlige, koordinerte og trygge tjenester til barn, unge og deres familier. Bakgrunnen for prosjektet er at vi i dag står overfor et komplekst utfordringsbilde som vi er nødt til å finne løsninger for sammen.

• Flere barn og unge sliter med psykisk helse, skolevegring og utenforskap.
• Antallet henvisninger til BUP har økt med over 50 % siden 2019, og problemene oppstår i stadig yngre alder og er mer komplekse.
• Mange familier som har behov for sammensatte tjenester for sine barn, opplever et fragmentert og personavhengig tjenestetilbud.
• Både kommuner og spesialisthelsetjenesten presses på kapasitet og kompetanse.
• Ulik forståelse av roller og ansvar svekker samhandling på tvers.
• Det er store forskjeller på hvilke tilbud og tjenester barnefamilier har tilgang til i ulike kommuner.
   

Øverste organ i helsefellesskapet, Strategisk samarbeidsutvalg, har gitt prosjektgruppen mandat til å utarbeide et forslag for et generisk pasientforløp for barn og unge med konkrete tiltak: En samarbeidsmodell og en modell for kompetansedeling. Målet er å etablere en mest mulig tilgjengelig og sømløs tjeneste der vi sammen tar helhetlig ansvar for tilbudene til våre barn og unge.

Prosjektet sitt fokus vår-sommar 2026: Prosjektet er ferdig med kunnskapsgrunnlaget og har nylig arrangert to store workshoper (hhv. 150 og 190 personer til stede) på tvers av sektorer, fagområder, tjenester etc. for å engasjere ulike aktører i en samskapingsprosess. Resultatene fra workshopene skal gi praksisnært materiale for å utarbeide konkrete forslag til hvordan samhandlingen kan forbedres. 

Kontaktperson: Merike Pallas, merike.pallas@fosen-helse.no 

13. Brukerreise i FACT og FACT Ung - Nasjonalt implementeringsteam ACT/FACT og FACT ung Trondheim, St. Olavs hospital HF, Tromsø, UNN og NAPHA 

ACT og FACT er tjenestemodeller for oppsøkende og helhetlige tjenester til personer med alvorlige og sammensatte psykiske lidelser og/eller rusproblemer og eventuelt andre tilleggsutfordringer (https://www.helsedirektoratet.no/forebygging-diagnose-og-behandling/psykisk-helse-rus-og-avhengighet/act-og-fact-team). Det er i dag i overkant av 80 ACT- og FACT-team, og 25 FACT ung-team, spredt over hele landet. Alle HF og mer enn 50% av kommuner nå involvert i FACT og FACT Ung team, og det forventes fortsatt betydelig utbygging. Det er estimert et behov på omtrent 200 FACT-team for voksne, og 100 FACT ung- team. På tross av stor helsepolitisk oppmerksomhet er det mange steder uten team, noen steder er det for få team, og noen få team avvikles.

Målet med dette prosjektet er å utvikle to brukerreiser for å synliggjøre økonomiske gevinster av oppfølging fra FACT- og FACT ung-team. Prosjektet ønsker å bygge videre på tidligere arbeid med InnoMed, hvor det ble utviklet en veileder for å synliggjøre og identifisere gevinster av FACT og FACT ung. For å tydeliggjøre de økonomiske gevinstene i enda større grad og fremme en samlet formidlingen av mulige gevinster ønsker prosjektet å utvikle en visuell modell i form for en brukerreise.

Kontaktperson: Thomas Haug, thomas.haug@helse-bergen.no 
 

14. Tidlig avklaring av pasienter med mulig behov for behandling som haster på Jæren, Hå kommune 

Dette prosjektet er et samarbeid mellom Legevaktene på Jæren og prehospital klinikk på SUS, støttet av rekrutterings- og samhandlingstilskudd fra august 2025 til mars 2027. Målet er å sikre at pasienter får riktig behandling til rett tid når det haster, men ikke er akutt.

Fokusgruppen er eldre og skrøpelige pasienter. Prosjektet ønsker å forbedre samhandlingen og utnytte eksisterende ressurser bedre for tidlig behandlingsavklaring (BA). Dette skal bidra til å unngå unødvendige forflytninger mellom ulike behandlingsnivå, og sikre at den rette behandlingen settes inn der pasienten er – hjemme eller i institusjon.

BA er viktig i flere ledd som hjemmesykepleie, ambulanse og legevakt, særlig for å kunne starte behandling tidlig og forhindre sykehusinnleggelse. Spesielt avklaring av HLR-ønsker er avgjørende.

Prosjektet ønsker også å utvikle gode rutiner for utrykning på «gule» oppdrag gjennom legebiler med avansert utstyr, noe som muliggjør behandling på stedet. Samtidig planlegges økt samarbeid gjennom videokonsultasjoner mellom ambulanse, hjemmesykepleie, sykehjem og lege. Dette forventes å frigjøre ressurser, redusere unødvendige innleggelser og gi bedre pasientforløp. 

Prosjektet er ferdig med innsiktsfasen og på vei over i tiltaksfasen. Jæren er utgangspunkt, men målet er spre modellen på sikt.

Kontaktperson: Gerd Signy Solberg Omland, gsso@ha.kommune.no 

 

15. Etablering av interkommunalt DHO-team i Nord-Troms, Kvænangen kommune

Digital hjemmeoppfølging (DHO) er en helsetjeneste der pasienter med kroniske eller sammensatte helseutfordringer følges opp hjemme ved hjelp av digitale verktøy. Målet er å styrke pasientenes egenmestring, forebygge sykdomsutvikling og redusere behovet for fysiske tjenester og konsultasjoner.

Vi er seks små kommuner med til sammen rundt 16 000 innbyggere. Alle kommunene er tilknyttet UNN Tromsø, som også deltar i prosjektet. Regionen preges av store avstander både til sykehus og til kommunale helsetjenester.

Med små kommuner og utfordrende rekruttering av helsepersonell er det krevende å bygge opp en robust tjeneste. Etter deltakelse i Helsedirektoratets nasjonale spredningsprosjekt for digital hjemmeoppfølging ble det derfor besluttet å etablere et interkommunalt DHO-team som følger opp pasienter i samtlige deltakerkommuner.

Hensikten er å utvikle en ressursbesparende og bærekraftig tjeneste, sikre og videreutvikle kvalitet og kompetanse innen DHO, samt tilby kontinuitet i pasientoppfølgingen. Modellen skal også bidra til et likeverdig tjenestetilbud i alle kommunene. I tillegg skal DHO-teamet støtte kommunene i implementering og opplæring av superbrukere, og legge til rette for mer effektiv samhandling med fastleger og spesialisthelsetjenesten.

Siden etableringen av DHO-teamet har arbeidet vært rettet mot å utvikle tydelige rammer for tjenesten og teste ut tjenesteforløp. Vi er nå i gang med planleggingen av overgang til ordinær drift etter prosjektperioden, med vekt på bærekraft, effektiv ressursbruk og en tjeneste som gir god pasientopplevelse.

Kontaktinformasjon: Interkommunalt DHO-team, dho@ntroms.no 

Prosjektbeskrivelse

Hva var utfordringen vi skulle løse og for hvilken pasientgruppe?

Barne- og ungdomshabiliteringen (HABU) ved SUS erfarer at oppfølgingen av barn med risiko for Cerebral Parese varierer fra kommune til kommune og det er derfor behov for innsiktsarbeid og utvikling av et mer helhetlig og likeverdig oppfølgingstilbud som sikrer at barn tilbys oppfølging i tråd med nasjonale retningslinjer. Barna har oppfølging i både 1. og 2. linjetjeneste (HABU) og man ser behov for en bedre samhandling og ansvarsavklaring mellom tjenestene for best mulig utnyttelse av ressurser. Det er ønskelig å kartlegge behovet til familiene slik at oppfølgingen dekker brukernes behov.

Eksempler på kunnskapsbaserte tidlig intervensjonsprogram er Baby-CIMT , GAME og Small Step program. Det er behov for å tilpasse disse intervensjonsprogrammene til brukerne av helsetjenesten slik at barn og familien mottar et tilbud som møter deres behov. Det er også behov for å tilpasse oppfølgingen i forhold til kunnskapsbehov, lokale forhold og avklaringer av oppgaver mellom 1. og 2. linjehelsetjenesten.

Pasientgruppen for prosjektet er barn 0-2 år med eller risiko for Cerebral Parese (CP).  

Hva var målene for prosjektet?  

Målet med prosjektet er å utvikle en bærekraftig intervensjonsmodell om tidlig intervensjon i tråd med nasjonale retningslinjer som sikrer likeverdige tjenester for barn med eller risiko for Cerebral Parese 0-2 år.  

Delmål:  

• Etablere samarbeidsrelasjoner i prosjektet.
• Gjennomføre innsiktsarbeid og kartlegging av behov fra foreldre og helsetjenestene.  
• Utvikle en intervensjonsmodell.
• Brukerteste og evaluere intervensjonsmodell.
• Forankring og spredning av intervensjonsmodell i 1. og 2. linjehelsetjenesten.

Hvilke organisasjoner deltok i prosjektet og hvilke roller hadde de?

Barnehabiliteringen ved Stavanger (HABU) er eier av prosjektet. Prosjektet er forankret hos ledelsen ved HABU Stavanger og ledelsen av fysio- ergoterapitjenesten for barn i Sandnes og Stavanger Kommune.  

Prosjektet er organisert med en prosjektleder Marie Tjosevik Jakobsen, spesialfysioterapeut, på HABU Stavanger. Det er en egen prosjektgruppe på HABU Stavanger som består av fysio- og ergoterapeuter. I tillegg er det en utvidet prosjektgruppe som består av fysio – og ergoterapeuter fra Sandnes og Stavanger Kommune og HABU Stavanger. Samarbeidet mellom kommuner og sykehus er en styrke og nøkkelkomponent i prosjektet.  

I hvilket tidsrom varte prosjektet?

Mai – desember 2025.

Kontaktperson(er):  

Marie Tjosevik Jakobsen, prosjektleder, miji@sus.no

Monica Skadsem, prosjektmedarbeider, monica.skadsem@sus.no

Helene Gundersen, prosjektmedarbeider, guheue@sus.no 
 

Gjennomføring  

Hva gjorde vi for å nå målet?  

Prosjektet fikk såkornmidler og prosjektstøtte av Innomed mai 2025. Startet samarbeidet med Innomed juni 2025.  

Det er blitt gjennomført tre samlinger med prosjektgruppen med fysio- og ergoterapeuter fra HABU Stavanger, Sandnes og Stavanger kommune. Det har vært arbeid med forankring via et digitalt møte med alle ledere/fagledere i fysio- ergoterapitjenestene i Sør-Rogaland. I tillegg har prosjektet blitt presentert på samhandlingsmøte med fysio- og ergoterapeuter fra hele Sør-Rogaland. Prosjektgruppen har videre gjennomført fysiske/digitale møter med fysio- og ergoterapeuter fra 12 kommuner i Sør-Rogaland og prosjektet er presentert til ansatte og ledelse ved HABU Stavanger.  

Parallelt er det gjennomført ni piloter av intervensjonen i samarbeid med ulike kommuner i Sør-Rogaland. Erfaringene fra foreldre og terapeuter er samlet inn etter hver pilot.  

Gjennom samarbeid med InnoMed har vi gjort et grundig innsiktsarbeid og jobbet med utvikling av en modell som beskriver tilbudet.  

InnoMeds bidrag 

InnoMed har vært en god støtte og sparringspartner for prosjektet gjennom hele prosessen. Deres kompetanse har vært nyttig for å sikre fremdrift og at vi tar de riktige stegene videre i prosjektet.  

I utviklingsarbeidet har InnoMed bidratt med utvikling av intervensjonsmodellen. De har vært pådrivere for å visualisere og beskrive modellen på enkel og forståelig måte, slik at den kan benyttes av ulike aktører i helsetjenesten og til foreldre.

InnoMed har bistått i planleggingen og gjennomføring av to samlinger med terapeuter fra Stavanger og Sandnes kommune. De har bidratt i planleggingen av innsiktsarbeidet fra 12 ulike kommuner i Sør-Rogaland. Denne planleggingen var viktig for å få til gode og konstruktive møter med kommunene. InnoMed var en god støttespiller i etterarbeidet som bidro til å systematisere og nyttiggjøre seg av innsikten for utvikling av intervensjonsmodellen og prosjektet.  

Kompetansen til InnoMed har hjulpet oss til å strukturere hvordan vi kan innhente erfaringer fra foreldrene som er viktig for å få frem behovene til brukerne.  

Hvilke aktiviteter har InnoMed bistått med?  

Visualisering av Innomed sitt bidrag i prosjektet.

Image

Hva har prosessveiledning fra InnoMed betydd?

Prossesveiledningen fra Innomed har betydd mye for fremdriften og struktureringen av prosjektet. Deres støtte har hjulpet oss til å konkretisere og prioritere de viktigste delene av prosjektet og holdt oss på rett spor.  

Deres bidrag har hjulpet oss til å systematisere og visualisere innsiktsarbeidet. Deres kompetanse har vært nyttig for planlegging og gjennomføringen av møter med kommuner slik at møtene har vært konstruktive, effektive og målrettete.  

Gjennom arbeidet med Innomed har vi blitt tydeligere i vår kommunikasjon og formidling, spesielt i forhold til modellen. Deres bidrag i å presentere informasjonen enkelt og forståelig har vært nyttig for både prosjektgruppen og samarbeidspartnere.  

Samlet sett setter vi stor pris på samarbeidet med Innomed og opplever at de har vært viktige for prosjektets fremdrift og vært svært nyttig for utviklingen av intervensjonsmodellen.  

Resultater og læring

Hva oppnådde prosjektet? 

I løpet av prosjektperioden har vi gjort betydelig fremskritt i utviklingen av intervensjonsmodellen for å systematisere oppfølgingstilbudet til de minste barna med risiko for Cerebral Parese. Fra starten har vi hatt søkelys på å bygge på eksisterende forskning for å dra nytte av eksisterende kunnskap og erfaringer. Vi har også gjennomført vårt eget innsiktsarbeid i Sør-Rogaland for å få et dypere innblikk i hvordan tilbudet best kan tilpasses vår region. Gjennom prosjektmøter og møter med kommuner har vi fått verdifulle innspill.  

Gjennom strukturerte intervju med foreldre har vi startet innhenting av foreldrenes erfaringer med oppfølgingstilbudet. Innsikten til foreldrene er verdifull for utviklingen av tilbudet slik at det treffer deres behov.

Prosjektet har arbeidet med forankring på kommunenivå og ved HABU Stavanger som er avgjørende for å iverksette tilbudet i praksis. Vi har fått en god forståelse for behovet til kommunene og hvordan eksisterende lokale tilbud/oppfølging er organisert. Vi har nå utviklet en solid intervensjonsmodell som man har begynt å teste ut. Modellen skal videre prøves ut i praksis og evalueres i sammen med kommunene. Foreldrene vil også være en aktiv og viktig aktør i utprøvingen av modellen. Vi er inne i en spennende fase som gir oss innsikt i hvordan modellen fungerer i praksis og hvilke justeringer som må gjøres.  

Det gjenstår fortsatt en del arbeid, som vi planlegger å gjennomføre uten støtte fra InnoMed. Gjennom arbeidet med Innomed er vi rustet til å drive prosjektet videre på egen hånd. Vi har god tro på at det vi har utviklet vil resultere i et enda bedre oppfølgingstilbud for barna og familiene, samt enda bedre samhandling med kommuner om oppfølgingen av barna.  

Visualisering av modellen:

Image

Hva har vært viktige læringspunkter?  

Gjennom arbeidet med InnoMed har prosjektet blitt mer presist og konkret. Samarbeidet har hjulpet oss med å identifisere problemområder, hvilke gevinster vi ønsker å oppnå og strukturering av arbeidet.  

En viktig lærdom har vært hvordan vi kan innhente, systematisere og nyttiggjøre oss innsiktsarbeidet. Vi har utviklet ferdigheter i både skriftlig, muntlig og visuell formidling. Vi har lært oss hvordan vi kan gjennomføre gode møter som har hatt betydning for effektiviteten og samhandlingen i arbeidet.

Vi har erfart at avsatt tid til forbedringsarbeid gir konkrete resultater og er viktig for fremdriften av prosjektet. Prosjektet har lært oss viktigheten av god planlegging og presisjon. 
 

Veien videre

Vi har nå utviklet en intervensjonsmodell som skal testes ut i samarbeid med de kommunale fysio – og ergoterapitjenestene i Sør-Rogaland. Det planlegges for fem piloter i løpet av 2026. Det vil bli samlet inn erfaringer fra foreldre og terapeuter etter hver pilot. Samtidig vil man arbeide videre med prosedyre og forankring både i kommuner og ved HABU Stavanger. Målet er at tilbudet skal iverksettes i drift. På lengre sikt kan det være aktuelt å spre tilbudet nasjonalt til andre kommuner og habiliteringssteder.  

Prosjektbeskrivelse 

Hva var utfordringen vi skulle løse og for hvilken pasientgruppe?

Prosjektet skal adressere utfordringer i ambulanse- og legevaktstjenesten, både for pasienter og tjenesten. En aldrende befolkning øker behovet for helsehjelp utenfor sykehus. Samtidig vil mangel på helsepersonell kunne føre til lengre ventetider. Dette krever større grad av samhandling for å kunne tilby prehospital helsehjelp av høy kvalitet og til de som trenger slike tjenester.  

AMK- og legevaktssentraler opplever økt arbeidsmengde. Avklaring over telefon eller videokonsultasjon er krevende. Ofte er det ikke behov for behandling under transport, men usikkerhet fører til bruk av ambulanse.  

Mange eldre transporteres til legevakt for vurdering, noe som er belastende. Mange pasienter som henvises til sykehus blir behandlet poliklinisk.

Hva var målene for prosjektet?  

Prosjektet skal definere konseptet med arbeidsoppgaver, bemanning, kompetanse og drift, og dette skal kulminere i pilotering av konseptet “Prehospital Vurderingsenhet” høsten 2027. Påfølgende evaluering og følgeforskning er også en del av prosjektets leveranse.

Målet for konseptet er overordnet å redusere overbehandling samt sikre en bærekraftig utvikling av prehospitale tjenester, og gi pasientene et sammenhengende og sømløst pasientforløp prehospitalt.

Konkret defineres dette med målbare parametere som:

• % endring av gule ambulansetransporter som transporteres til legevakt eller sykehus
• % endring av transportoppdrag som utføres av alternativ transportressurs
• % endring av andel pasienter som får behandling hjemme
• % endring i antall innleggelser fra sykehjem på kveld/natt

Hvilke organisasjoner deltok i prosjektet og hvilke roller hadde de?

Bergen kommune v/ Bergen legevakt og Helse Bergen v/ Akuttmedisinsk avdeling er samarbeidende parter i samhandlingsprosjektet. I tillegg har aktuelle samarbeidspartnere blitt involvert i varierende grad for innspill gjennom prosessen.

I hvilket tidsrom varte prosjektet?

Samhandlingsprosjektet har varighet til tentativt våren 2027. I konseptfasen som InnoMed har bistått med, har vi arbeidet sommer- og høsten 2026.

Kontaktperson(er):  

Steffen Fløysand Berland, prosjektleder

Steffen.floysand.berland@helse-bergen.no      
 

Gjennomføring  

Hva gjorde vi for å nå målet?  

Rapporten kan dessverre ikke gjøre rede for prosjektets leveranse eller måloppnåelse, siden selve pilotfasen gjennomføres høsten 2026. Men vi har arbeidet godt med involvering og konseptutvikling, slik at vi sikrer et konsept som begge organisasjoner har eierskap og kjennskap til. Det har vært viktig å sikre en felles forståelse for hva vi skal gjøre, særlig med tanke på at dette arbeidet skal kulminere i en pilot – ikke i en tjeneste som går i ordinær drift. Det betyr at vi må ha forståelse for at vi ikke har alle svar eller at det kan finnes alternative måter å løse oppdraget på, og at piloten nettopp skal teste og finne svar på dette.

Informasjonsmøter har derfor vært et viktig bidrag for å bygge kjennskap og forståelse i alle ledd av organisasjonene. Dette i tillegg til å bruke godt med tid i forkant av konseptfasen har vært verdifullt, der inspirasjon og tanker får modnes over tid. Da kan man tidlig fange opp konstruktive innspill og tilbakemeldinger som forbedrer konseptet. 
 

InnoMeds bidrag 

Hvilke aktiviteter har InnoMed bistått med?  

InnoMed har bidratt i hovedsak med tre større aktiviteter:

Konseptutviklingsworkshop:

I vår fase av prosjektet, var det nødvendig å ha en ryddig og grundig prosess på hva vi egentlig ser for oss å skulle teste neste høst. Vi har hentet inspirasjon fra Danmark og hadde derfor en formening om hva vi skulle gjøre, men vi hadde nok ikke grundig nok reflektert rundt konseptet. InnoMed fasiliterte en workshop som sikret god involvering og verdifulle innspill, og som også satte prosjektgruppen i stand til å gjennomtenke konseptet og belyse det fra andre vinkler. På den måten kunne vi være trygge på at vi ikke overså alternative løsninger eller elementer som kunne gjort konseptet stødigere.

Konseptbeslutningsworkshop:

Workshop 2 handlet i enda større grad om involvering, og denne workshopen som InnoMed fasiliterte samlet fysisk nærmere 50 deltakere fra våre organisasjoner, samt fra samarbeidsaktører. Her fikk alle gi sine innspill og jobbe seg gjennom konseptet, og vi fikk dermed en grundig og godt gjennomarbeidet tilbakemelding på alle punkter vi skulle vurdere som aktuelle for konseptet. Dette medførte i praksis endringer i forslaget til konsept. Workshopen var også godt egnet til å få frem potensielle utfordringer i en tidlig fase, slik at dette kunne ivaretas før utfordringene møtte oss.

Image

Image

Case study:

Informasjon og forståelse har vært viktig gjennom prosjektarbeidet, også for eksterne aktører som har interesser i prosjektet eller som er nysgjerrig på konseptet. Det var derfor behov for å utarbeide en case study som lett kunne gi nødvendig og grundig informasjon til interessenter. Her har InnoMed fasilitert arbeidet og bistått med en oversiktlig og lett-lest case study som kan brukes til informasjon og deling av kunnskap og planer.

Image

Hva har prosessveiledning fra InnoMed betydd?

InnoMed sitt bidrag har vært verdifullt på flere områder:

Involvering

InnoMed sin måte å fasilitere workshops og bidra til en god prosess, gjør at prosjektgruppen kan være trygge på at vi har startet et godt arbeid med involvering av ansatte og interessenter i arbeidet. Dette er viktig på flere plan, både for eierskap og for en god implementering, men også for å belyse ulike aspekter og få tilbakemeldinger på hvordan konseptet kan forbedres.

Prosess

Å ha en ryddig og god prosess i et slikt prosjekt som dette har vært veldig viktig. Det er mange risikoer og lett for å trå feil, og derfor er en transparent og ordentlig prosess nødvendig. InnoMed har gitt oss retning og kunnskap til å være trygge i den prosessen vi står i.

Idémyldring

Å være trygg på det konseptet man ender opp med å velge, eller det å faktisk velge et konsept og ikke “la seg føre med”, gjør det enklere å finne gode indikatorer og gjøre resultatene målbare og mulig å evaluere. Her har InnoMed hatt stor betydning for at vi har fått frem både egne og andres ideer og tanker.

Resultater og læring

Hva oppnådde prosjektet? 

Prosjektet har i løpet av perioden oppnådd en konkret plan for veien videre.

Gevinster:

Vi har fått definert klare og forventede gevinster, med målbare indikatorer som lar oss vurdere hvorvidt vi har oppnådd gevinstene vi har sett for oss. Vi har også klart gjennom arbeidet så langt å plassere gevinstene på rett “nivå”, slik at vi lettere kan være enige om at begge samarbeidsaktører og pasient har forventede gevinster ved vårt prosjekt. Gevinstene er en viktig rettesnor for prosjektgruppens videre arbeid, da vi vet hvor vi vil ende opp og dermed kan ta prosjektet i riktig retning – som vi alle er enige om på tvers av organisasjonene.

Evaluering:

Prosjektet har fått et godt utgangspunkt for en grundig evaluering. De målbare indikatorene vi har definert gjennom arbeidet med InnoMed vil være verdifulle for å kunne gi håndfaste og riktige data tilbake til beslutningstakerne etter pilot. Det vil gi et godt grunnlag for å beslutte om piloten skal videreføres i drift. Evalueringen vil starte ganske umiddelbart etter pilotperiodens slutt, og forventes ferdigstilt på våren 2027.

Følgeforskning:

Prosjektet hadde tidlig besluttet at vi trengte å ha følgeforskning for å kunne dele kunnskapen med andre. Gjennom arbeidet med workshops og konseptutredning, har vi landet på å tilrettelegge for et Ph.D-løp i tillegg til eventuelle annen forskning som kan kobles på underveis. Dette vil være viktig for evaluering så vel som for kunnskapsdeling og erfaringshenting for andre kommuner og helseforetak. Dette vil pågå parallelt med prosjektarbeidet, men i et delvis separat løp - det er viktig å holde prosjektet og forskningen adskilt, samtidig som det selvfølgelig skal være synergier av at disse har overlappende prosesser.

Hva har vært viktige læringspunkter?  

Det har vært noen viktige læringspunkter prosessen så langt.

Informasjon:

Det blir aldri for mye informasjon! Vi måtte som prosjekt ta et steg tilbake, da vi opplevde at medarbeidere i våre organisasjoner ikke hadde tilstrekkelig forståelse for konsept og pilot. Dette var på grunn av manglende informasjon, selv om prosjektet i utgangspunktet hadde en oppfatning av at vi delte og informerte bredt. Dette ble kanskje særlig tydelig på workshop nummer 2, konseptbeslutningsworkshop, der det ble satt av for liten tid til å lose medarbeiderne trygt og informert inn i konseptet. Dette tok vi stor læring av.

Involvering:

Involvering er viktig, og man bør involvere bredt for å få gode innspill. Men det bør gjøres på rett tidspunkt i prosessen. Vi opplevde å involvere samarbeidsaktører på et litt for tidlig tidspunkt, også her uten tilstrekkelig informasjon om hva de skulle være med på, slik at opplevelsen for disse aktørene ble negativ og ikke gav det utbyttet det kunne ha gjort. Vi har derfor tatt med oss videre at involvering må gjøres på riktig tidspunkt. 

 

Veien videre

Våren 2026 skal vi rekruttere medarbeidere og gi dem opplæring. Vi skal anskaffe utstyr og forberede pilotperioden på best mulig vis. Dette har vi et godt utgangspunkt for nå, med et velutviklet overordnet konsept, et felles forståelsesgrunnlag og en tydelig retning. Parallelt med arbeidet skal det arbeides med følgeforskning, og sammen skal dette også bli en del av prosjektets evaluering slik at vi sikrer erfaringsdeling og oversikt over gevinster.

Tidsplanen legger opp til et ganske hektisk vårsemester med mange konkrete oppgaver som må løses og svares på, men som samtidig gir rom for en grundig og gjennomtenkt prosess, slik at pilotfasen får et stødig fundament. Risikoanalyse for prosjektets leveranse er utarbeidet, men det skal også utarbeides en ROS-analyse for selve pilotgjennomføringen. Både ROS-analyse og konsept skal drøftes med tillitsvalgte og vernetjeneste i forkant av piloten. Det er også behov for å gjøre en del juridiske avklaringer frem mot oppstart av piloten.

Forventede gevinster kan trolig kun delvis sees i pilotfasen, da det er begrenset til kun én PVE-ressurs og et kortvarig tidsrom. Men trend og/eller antydning til gevinstrealisering vil være en styrke i evaluering og som beslutningsgrunnlag for implementering. Vi forventer å se gevinster innen flere nivåer:

Pasienter:

• Helhetlig og sammenhengende pasientforløp
• Redusert antall belastende transporter
• Bedre tilbud til eldre med skrøpelighet som kan behandles hjemme

Legevakt / kommune:

• Redusert belastning på legevakt
• Ekstra verktøy for legevaktsentral
• Effektiv tidsbruk for lege, der én lege kan behandle flere pasienter samtidig gjennom PVE-ressurser
• Trygghet og bedre tilbud for sykehjemmene

Helseforetaket:

• Styrket beredskap
• Mer hensiktsmessig bruk av ambulansekapasitet, med redusert responstid på tidskritiske hendelser
• Redusert antall “unødvendige” innleggelser i Akuttmottak

Det er også en viktig gevinst i seg selv at piloten danner grunnlaget for en ph.d. med fokus på hvordan en paramedisin-ledet modell kan levere beslutningsstøttet, ressurseffektiv prehospital omsorg og gi evidens for alternative behandlingsforløp for utvalgte pasientgrupper. Dette bygger kunnskapsgrunnlag for andre.