Prosjektbeskrivelse

Hva var utfordringen vi skulle løse og for hvilken pasientgruppe?

Barne- og ungdomshabiliteringen (HABU) ved SUS erfarer at oppfølgingen av barn med risiko for Cerebral Parese varierer fra kommune til kommune og det er derfor behov for innsiktsarbeid og utvikling av et mer helhetlig og likeverdig oppfølgingstilbud som sikrer at barn tilbys oppfølging i tråd med nasjonale retningslinjer. Barna har oppfølging i både 1. og 2. linjetjeneste (HABU) og man ser behov for en bedre samhandling og ansvarsavklaring mellom tjenestene for best mulig utnyttelse av ressurser. Det er ønskelig å kartlegge behovet til familiene slik at oppfølgingen dekker brukernes behov.

Eksempler på kunnskapsbaserte tidlig intervensjonsprogram er Baby-CIMT , GAME og Small Step program. Det er behov for å tilpasse disse intervensjonsprogrammene til brukerne av helsetjenesten slik at barn og familien mottar et tilbud som møter deres behov. Det er også behov for å tilpasse oppfølgingen i forhold til kunnskapsbehov, lokale forhold og avklaringer av oppgaver mellom 1. og 2. linjehelsetjenesten.

Pasientgruppen for prosjektet er barn 0-2 år med eller risiko for Cerebral Parese (CP).  

Hva var målene for prosjektet?  

Målet med prosjektet er å utvikle en bærekraftig intervensjonsmodell om tidlig intervensjon i tråd med nasjonale retningslinjer som sikrer likeverdige tjenester for barn med eller risiko for Cerebral Parese 0-2 år.  

Delmål:  

• Etablere samarbeidsrelasjoner i prosjektet.
• Gjennomføre innsiktsarbeid og kartlegging av behov fra foreldre og helsetjenestene.  
• Utvikle en intervensjonsmodell.
• Brukerteste og evaluere intervensjonsmodell.
• Forankring og spredning av intervensjonsmodell i 1. og 2. linjehelsetjenesten.

Hvilke organisasjoner deltok i prosjektet og hvilke roller hadde de?

Barnehabiliteringen ved Stavanger (HABU) er eier av prosjektet. Prosjektet er forankret hos ledelsen ved HABU Stavanger og ledelsen av fysio- ergoterapitjenesten for barn i Sandnes og Stavanger Kommune.  

Prosjektet er organisert med en prosjektleder Marie Tjosevik Jakobsen, spesialfysioterapeut, på HABU Stavanger. Det er en egen prosjektgruppe på HABU Stavanger som består av fysio- og ergoterapeuter. I tillegg er det en utvidet prosjektgruppe som består av fysio – og ergoterapeuter fra Sandnes og Stavanger Kommune og HABU Stavanger. Samarbeidet mellom kommuner og sykehus er en styrke og nøkkelkomponent i prosjektet.  

I hvilket tidsrom varte prosjektet?

Mai – desember 2025.

Kontaktperson(er):  

Marie Tjosevik Jakobsen, prosjektleder, miji@sus.no

Monica Skadsem, prosjektmedarbeider, monica.skadsem@sus.no

Helene Gundersen, prosjektmedarbeider, guheue@sus.no 
 

Gjennomføring  

Hva gjorde vi for å nå målet?  

Prosjektet fikk såkornmidler og prosjektstøtte av Innomed mai 2025. Startet samarbeidet med Innomed juni 2025.  

Det er blitt gjennomført tre samlinger med prosjektgruppen med fysio- og ergoterapeuter fra HABU Stavanger, Sandnes og Stavanger kommune. Det har vært arbeid med forankring via et digitalt møte med alle ledere/fagledere i fysio- ergoterapitjenestene i Sør-Rogaland. I tillegg har prosjektet blitt presentert på samhandlingsmøte med fysio- og ergoterapeuter fra hele Sør-Rogaland. Prosjektgruppen har videre gjennomført fysiske/digitale møter med fysio- og ergoterapeuter fra 12 kommuner i Sør-Rogaland og prosjektet er presentert til ansatte og ledelse ved HABU Stavanger.  

Parallelt er det gjennomført ni piloter av intervensjonen i samarbeid med ulike kommuner i Sør-Rogaland. Erfaringene fra foreldre og terapeuter er samlet inn etter hver pilot.  

Gjennom samarbeid med InnoMed har vi gjort et grundig innsiktsarbeid og jobbet med utvikling av en modell som beskriver tilbudet.  

InnoMeds bidrag 

InnoMed har vært en god støtte og sparringspartner for prosjektet gjennom hele prosessen. Deres kompetanse har vært nyttig for å sikre fremdrift og at vi tar de riktige stegene videre i prosjektet.  

I utviklingsarbeidet har InnoMed bidratt med utvikling av intervensjonsmodellen. De har vært pådrivere for å visualisere og beskrive modellen på enkel og forståelig måte, slik at den kan benyttes av ulike aktører i helsetjenesten og til foreldre.

InnoMed har bistått i planleggingen og gjennomføring av to samlinger med terapeuter fra Stavanger og Sandnes kommune. De har bidratt i planleggingen av innsiktsarbeidet fra 12 ulike kommuner i Sør-Rogaland. Denne planleggingen var viktig for å få til gode og konstruktive møter med kommunene. InnoMed var en god støttespiller i etterarbeidet som bidro til å systematisere og nyttiggjøre seg av innsikten for utvikling av intervensjonsmodellen og prosjektet.  

Kompetansen til InnoMed har hjulpet oss til å strukturere hvordan vi kan innhente erfaringer fra foreldrene som er viktig for å få frem behovene til brukerne.  

Hvilke aktiviteter har InnoMed bistått med?  

Visualisering av Innomed sitt bidrag i prosjektet.

Image

Hva har prosessveiledning fra InnoMed betydd?

Prossesveiledningen fra Innomed har betydd mye for fremdriften og struktureringen av prosjektet. Deres støtte har hjulpet oss til å konkretisere og prioritere de viktigste delene av prosjektet og holdt oss på rett spor.  

Deres bidrag har hjulpet oss til å systematisere og visualisere innsiktsarbeidet. Deres kompetanse har vært nyttig for planlegging og gjennomføringen av møter med kommuner slik at møtene har vært konstruktive, effektive og målrettete.  

Gjennom arbeidet med Innomed har vi blitt tydeligere i vår kommunikasjon og formidling, spesielt i forhold til modellen. Deres bidrag i å presentere informasjonen enkelt og forståelig har vært nyttig for både prosjektgruppen og samarbeidspartnere.  

Samlet sett setter vi stor pris på samarbeidet med Innomed og opplever at de har vært viktige for prosjektets fremdrift og vært svært nyttig for utviklingen av intervensjonsmodellen.  

Resultater og læring

Hva oppnådde prosjektet? 

I løpet av prosjektperioden har vi gjort betydelig fremskritt i utviklingen av intervensjonsmodellen for å systematisere oppfølgingstilbudet til de minste barna med risiko for Cerebral Parese. Fra starten har vi hatt søkelys på å bygge på eksisterende forskning for å dra nytte av eksisterende kunnskap og erfaringer. Vi har også gjennomført vårt eget innsiktsarbeid i Sør-Rogaland for å få et dypere innblikk i hvordan tilbudet best kan tilpasses vår region. Gjennom prosjektmøter og møter med kommuner har vi fått verdifulle innspill.  

Gjennom strukturerte intervju med foreldre har vi startet innhenting av foreldrenes erfaringer med oppfølgingstilbudet. Innsikten til foreldrene er verdifull for utviklingen av tilbudet slik at det treffer deres behov.

Prosjektet har arbeidet med forankring på kommunenivå og ved HABU Stavanger som er avgjørende for å iverksette tilbudet i praksis. Vi har fått en god forståelse for behovet til kommunene og hvordan eksisterende lokale tilbud/oppfølging er organisert. Vi har nå utviklet en solid intervensjonsmodell som man har begynt å teste ut. Modellen skal videre prøves ut i praksis og evalueres i sammen med kommunene. Foreldrene vil også være en aktiv og viktig aktør i utprøvingen av modellen. Vi er inne i en spennende fase som gir oss innsikt i hvordan modellen fungerer i praksis og hvilke justeringer som må gjøres.  

Det gjenstår fortsatt en del arbeid, som vi planlegger å gjennomføre uten støtte fra InnoMed. Gjennom arbeidet med Innomed er vi rustet til å drive prosjektet videre på egen hånd. Vi har god tro på at det vi har utviklet vil resultere i et enda bedre oppfølgingstilbud for barna og familiene, samt enda bedre samhandling med kommuner om oppfølgingen av barna.  

Visualisering av modellen:

Image

Hva har vært viktige læringspunkter?  

Gjennom arbeidet med InnoMed har prosjektet blitt mer presist og konkret. Samarbeidet har hjulpet oss med å identifisere problemområder, hvilke gevinster vi ønsker å oppnå og strukturering av arbeidet.  

En viktig lærdom har vært hvordan vi kan innhente, systematisere og nyttiggjøre oss innsiktsarbeidet. Vi har utviklet ferdigheter i både skriftlig, muntlig og visuell formidling. Vi har lært oss hvordan vi kan gjennomføre gode møter som har hatt betydning for effektiviteten og samhandlingen i arbeidet.

Vi har erfart at avsatt tid til forbedringsarbeid gir konkrete resultater og er viktig for fremdriften av prosjektet. Prosjektet har lært oss viktigheten av god planlegging og presisjon. 
 

Veien videre

Vi har nå utviklet en intervensjonsmodell som skal testes ut i samarbeid med de kommunale fysio – og ergoterapitjenestene i Sør-Rogaland. Det planlegges for fem piloter i løpet av 2026. Det vil bli samlet inn erfaringer fra foreldre og terapeuter etter hver pilot. Samtidig vil man arbeide videre med prosedyre og forankring både i kommuner og ved HABU Stavanger. Målet er at tilbudet skal iverksettes i drift. På lengre sikt kan det være aktuelt å spre tilbudet nasjonalt til andre kommuner og habiliteringssteder.  

Prosjektbeskrivelse 

Hva var utfordringen vi skulle løse og for hvilken pasientgruppe?

Prosjektet skal adressere utfordringer i ambulanse- og legevaktstjenesten, både for pasienter og tjenesten. En aldrende befolkning øker behovet for helsehjelp utenfor sykehus. Samtidig vil mangel på helsepersonell kunne føre til lengre ventetider. Dette krever større grad av samhandling for å kunne tilby prehospital helsehjelp av høy kvalitet og til de som trenger slike tjenester.  

AMK- og legevaktssentraler opplever økt arbeidsmengde. Avklaring over telefon eller videokonsultasjon er krevende. Ofte er det ikke behov for behandling under transport, men usikkerhet fører til bruk av ambulanse.  

Mange eldre transporteres til legevakt for vurdering, noe som er belastende. Mange pasienter som henvises til sykehus blir behandlet poliklinisk.

Hva var målene for prosjektet?  

Prosjektet skal definere konseptet med arbeidsoppgaver, bemanning, kompetanse og drift, og dette skal kulminere i pilotering av konseptet “Prehospital Vurderingsenhet” høsten 2027. Påfølgende evaluering og følgeforskning er også en del av prosjektets leveranse.

Målet for konseptet er overordnet å redusere overbehandling samt sikre en bærekraftig utvikling av prehospitale tjenester, og gi pasientene et sammenhengende og sømløst pasientforløp prehospitalt.

Konkret defineres dette med målbare parametere som:

• % endring av gule ambulansetransporter som transporteres til legevakt eller sykehus
• % endring av transportoppdrag som utføres av alternativ transportressurs
• % endring av andel pasienter som får behandling hjemme
• % endring i antall innleggelser fra sykehjem på kveld/natt

Hvilke organisasjoner deltok i prosjektet og hvilke roller hadde de?

Bergen kommune v/ Bergen legevakt og Helse Bergen v/ Akuttmedisinsk avdeling er samarbeidende parter i samhandlingsprosjektet. I tillegg har aktuelle samarbeidspartnere blitt involvert i varierende grad for innspill gjennom prosessen.

I hvilket tidsrom varte prosjektet?

Samhandlingsprosjektet har varighet til tentativt våren 2027. I konseptfasen som InnoMed har bistått med, har vi arbeidet sommer- og høsten 2026.

Kontaktperson(er):  

Steffen Fløysand Berland, prosjektleder

Steffen.floysand.berland@helse-bergen.no      
 

Gjennomføring  

Hva gjorde vi for å nå målet?  

Rapporten kan dessverre ikke gjøre rede for prosjektets leveranse eller måloppnåelse, siden selve pilotfasen gjennomføres høsten 2026. Men vi har arbeidet godt med involvering og konseptutvikling, slik at vi sikrer et konsept som begge organisasjoner har eierskap og kjennskap til. Det har vært viktig å sikre en felles forståelse for hva vi skal gjøre, særlig med tanke på at dette arbeidet skal kulminere i en pilot – ikke i en tjeneste som går i ordinær drift. Det betyr at vi må ha forståelse for at vi ikke har alle svar eller at det kan finnes alternative måter å løse oppdraget på, og at piloten nettopp skal teste og finne svar på dette.

Informasjonsmøter har derfor vært et viktig bidrag for å bygge kjennskap og forståelse i alle ledd av organisasjonene. Dette i tillegg til å bruke godt med tid i forkant av konseptfasen har vært verdifullt, der inspirasjon og tanker får modnes over tid. Da kan man tidlig fange opp konstruktive innspill og tilbakemeldinger som forbedrer konseptet. 
 

InnoMeds bidrag 

Hvilke aktiviteter har InnoMed bistått med?  

InnoMed har bidratt i hovedsak med tre større aktiviteter:

Konseptutviklingsworkshop:

I vår fase av prosjektet, var det nødvendig å ha en ryddig og grundig prosess på hva vi egentlig ser for oss å skulle teste neste høst. Vi har hentet inspirasjon fra Danmark og hadde derfor en formening om hva vi skulle gjøre, men vi hadde nok ikke grundig nok reflektert rundt konseptet. InnoMed fasiliterte en workshop som sikret god involvering og verdifulle innspill, og som også satte prosjektgruppen i stand til å gjennomtenke konseptet og belyse det fra andre vinkler. På den måten kunne vi være trygge på at vi ikke overså alternative løsninger eller elementer som kunne gjort konseptet stødigere.

Konseptbeslutningsworkshop:

Workshop 2 handlet i enda større grad om involvering, og denne workshopen som InnoMed fasiliterte samlet fysisk nærmere 50 deltakere fra våre organisasjoner, samt fra samarbeidsaktører. Her fikk alle gi sine innspill og jobbe seg gjennom konseptet, og vi fikk dermed en grundig og godt gjennomarbeidet tilbakemelding på alle punkter vi skulle vurdere som aktuelle for konseptet. Dette medførte i praksis endringer i forslaget til konsept. Workshopen var også godt egnet til å få frem potensielle utfordringer i en tidlig fase, slik at dette kunne ivaretas før utfordringene møtte oss.

Image

Image

Case study:

Informasjon og forståelse har vært viktig gjennom prosjektarbeidet, også for eksterne aktører som har interesser i prosjektet eller som er nysgjerrig på konseptet. Det var derfor behov for å utarbeide en case study som lett kunne gi nødvendig og grundig informasjon til interessenter. Her har InnoMed fasilitert arbeidet og bistått med en oversiktlig og lett-lest case study som kan brukes til informasjon og deling av kunnskap og planer.

Image

Hva har prosessveiledning fra InnoMed betydd?

InnoMed sitt bidrag har vært verdifullt på flere områder:

Involvering

InnoMed sin måte å fasilitere workshops og bidra til en god prosess, gjør at prosjektgruppen kan være trygge på at vi har startet et godt arbeid med involvering av ansatte og interessenter i arbeidet. Dette er viktig på flere plan, både for eierskap og for en god implementering, men også for å belyse ulike aspekter og få tilbakemeldinger på hvordan konseptet kan forbedres.

Prosess

Å ha en ryddig og god prosess i et slikt prosjekt som dette har vært veldig viktig. Det er mange risikoer og lett for å trå feil, og derfor er en transparent og ordentlig prosess nødvendig. InnoMed har gitt oss retning og kunnskap til å være trygge i den prosessen vi står i.

Idémyldring

Å være trygg på det konseptet man ender opp med å velge, eller det å faktisk velge et konsept og ikke “la seg føre med”, gjør det enklere å finne gode indikatorer og gjøre resultatene målbare og mulig å evaluere. Her har InnoMed hatt stor betydning for at vi har fått frem både egne og andres ideer og tanker.

Resultater og læring

Hva oppnådde prosjektet? 

Prosjektet har i løpet av perioden oppnådd en konkret plan for veien videre.

Gevinster:

Vi har fått definert klare og forventede gevinster, med målbare indikatorer som lar oss vurdere hvorvidt vi har oppnådd gevinstene vi har sett for oss. Vi har også klart gjennom arbeidet så langt å plassere gevinstene på rett “nivå”, slik at vi lettere kan være enige om at begge samarbeidsaktører og pasient har forventede gevinster ved vårt prosjekt. Gevinstene er en viktig rettesnor for prosjektgruppens videre arbeid, da vi vet hvor vi vil ende opp og dermed kan ta prosjektet i riktig retning – som vi alle er enige om på tvers av organisasjonene.

Evaluering:

Prosjektet har fått et godt utgangspunkt for en grundig evaluering. De målbare indikatorene vi har definert gjennom arbeidet med InnoMed vil være verdifulle for å kunne gi håndfaste og riktige data tilbake til beslutningstakerne etter pilot. Det vil gi et godt grunnlag for å beslutte om piloten skal videreføres i drift. Evalueringen vil starte ganske umiddelbart etter pilotperiodens slutt, og forventes ferdigstilt på våren 2027.

Følgeforskning:

Prosjektet hadde tidlig besluttet at vi trengte å ha følgeforskning for å kunne dele kunnskapen med andre. Gjennom arbeidet med workshops og konseptutredning, har vi landet på å tilrettelegge for et Ph.D-løp i tillegg til eventuelle annen forskning som kan kobles på underveis. Dette vil være viktig for evaluering så vel som for kunnskapsdeling og erfaringshenting for andre kommuner og helseforetak. Dette vil pågå parallelt med prosjektarbeidet, men i et delvis separat løp - det er viktig å holde prosjektet og forskningen adskilt, samtidig som det selvfølgelig skal være synergier av at disse har overlappende prosesser.

Hva har vært viktige læringspunkter?  

Det har vært noen viktige læringspunkter prosessen så langt.

Informasjon:

Det blir aldri for mye informasjon! Vi måtte som prosjekt ta et steg tilbake, da vi opplevde at medarbeidere i våre organisasjoner ikke hadde tilstrekkelig forståelse for konsept og pilot. Dette var på grunn av manglende informasjon, selv om prosjektet i utgangspunktet hadde en oppfatning av at vi delte og informerte bredt. Dette ble kanskje særlig tydelig på workshop nummer 2, konseptbeslutningsworkshop, der det ble satt av for liten tid til å lose medarbeiderne trygt og informert inn i konseptet. Dette tok vi stor læring av.

Involvering:

Involvering er viktig, og man bør involvere bredt for å få gode innspill. Men det bør gjøres på rett tidspunkt i prosessen. Vi opplevde å involvere samarbeidsaktører på et litt for tidlig tidspunkt, også her uten tilstrekkelig informasjon om hva de skulle være med på, slik at opplevelsen for disse aktørene ble negativ og ikke gav det utbyttet det kunne ha gjort. Vi har derfor tatt med oss videre at involvering må gjøres på riktig tidspunkt. 

 

Veien videre

Våren 2026 skal vi rekruttere medarbeidere og gi dem opplæring. Vi skal anskaffe utstyr og forberede pilotperioden på best mulig vis. Dette har vi et godt utgangspunkt for nå, med et velutviklet overordnet konsept, et felles forståelsesgrunnlag og en tydelig retning. Parallelt med arbeidet skal det arbeides med følgeforskning, og sammen skal dette også bli en del av prosjektets evaluering slik at vi sikrer erfaringsdeling og oversikt over gevinster.

Tidsplanen legger opp til et ganske hektisk vårsemester med mange konkrete oppgaver som må løses og svares på, men som samtidig gir rom for en grundig og gjennomtenkt prosess, slik at pilotfasen får et stødig fundament. Risikoanalyse for prosjektets leveranse er utarbeidet, men det skal også utarbeides en ROS-analyse for selve pilotgjennomføringen. Både ROS-analyse og konsept skal drøftes med tillitsvalgte og vernetjeneste i forkant av piloten. Det er også behov for å gjøre en del juridiske avklaringer frem mot oppstart av piloten.

Forventede gevinster kan trolig kun delvis sees i pilotfasen, da det er begrenset til kun én PVE-ressurs og et kortvarig tidsrom. Men trend og/eller antydning til gevinstrealisering vil være en styrke i evaluering og som beslutningsgrunnlag for implementering. Vi forventer å se gevinster innen flere nivåer:

Pasienter:

• Helhetlig og sammenhengende pasientforløp
• Redusert antall belastende transporter
• Bedre tilbud til eldre med skrøpelighet som kan behandles hjemme

Legevakt / kommune:

• Redusert belastning på legevakt
• Ekstra verktøy for legevaktsentral
• Effektiv tidsbruk for lege, der én lege kan behandle flere pasienter samtidig gjennom PVE-ressurser
• Trygghet og bedre tilbud for sykehjemmene

Helseforetaket:

• Styrket beredskap
• Mer hensiktsmessig bruk av ambulansekapasitet, med redusert responstid på tidskritiske hendelser
• Redusert antall “unødvendige” innleggelser i Akuttmottak

Det er også en viktig gevinst i seg selv at piloten danner grunnlaget for en ph.d. med fokus på hvordan en paramedisin-ledet modell kan levere beslutningsstøttet, ressurseffektiv prehospital omsorg og gi evidens for alternative behandlingsforløp for utvalgte pasientgrupper. Dette bygger kunnskapsgrunnlag for andre. 

Sammendrag

TransCare-prosjektet er et internasjonalt initiativ med mål om å forbedre overgangen fra sykehus til hjem for eldre og skrøpelige pasienter. Prosjektet er forankret i Farsund kommune, med to Norske leverandører Tellu og Karde samt partnere fra Italia og Romania. Det inngår i EU-programmet Transforming Health and Care Systems (THCS) og er finansiert av blant annet Norges forskningsråd.  

TransCare-prosjektet opprettet et samarbeid med samhandlingsprosjekt i Flekkefjord. Dette prosjektet har to mål: Implementering av forbedringstiltak i sykehus og kommune, samt implementering av sykepleierstillinger på tvers av Flekkefjord sykehus og Flekkefjord kommune.

 Begge prosjektene har som hovedmål å redusere antallet reinnleggelser etter utskrivning fra sykehus til hjemmet. Dette skal oppnås ved å sikre kontinuitet i omsorgen for skrøpelige, eldre pasienter under alle overganger mellom tjenester. Prosjektene har søkt støtte fra InnoMed for å utarbeide et detaljert pasientforløp basert på dagens situasjon, samt identifisere mulighetsområder for forbedring av pasientforløpet samt visualisering av pasientforløpene.  

Prosjekteier for TransCare Farsund er kommunalsjef Anne Margrethe Tjøtta Johnsen; Prosjektleder er Camilla Gabrielsen og assisterende prosjektleder Anette T. Køhn. 

Prosjekteier for Samhandlingsprosjekt; Trine Nesheim (SSF) og Inger Marethe Egeland (FK). Prosjekt leder er Anette Årstad (SSF) og Ina C Lindhom (FK)  

InnoMed har bistått som prosessveileder i perioden oktober 2024 til mai 2025, og har fasilitert innsikts- og tiltaksworkshops, samt bistått med visualisering av dagens og fremtidens pasientforløp. Prosessveiledningen har bidratt til bredere eierskap, felles forståelse og styrket samhandling mellom kommune og sykehus. Den har også vært avgjørende for å identifisere konkrete forbedringstiltak og forankre disse i praksis. 

Veien videre innebærer implementering og pilotering av tiltakene, videreutvikling av teknologiske løsninger, og spredning av erfaringer og modeller regionalt og nasjonalt. Prosjektet har lagt et solid grunnlag for utvikling av helhetlige, pasientsentrerte og bærekraftige helse- og omsorgstjenester.

Innledning

TransCare-prosjektet er et internasjonalt initiativ (EU prosjekt) med prosjekt partnere fra Norge, Italia og Romania. Prosjektet er en del av EU-programmet Transforming Health and Care Systems (THCS) og er finansiert av blant annet Norges forskningsråd.. Denne rapporten omhandler den Norske partneren Farsund kommune. Prosjektet har som hovedmål å forbedre overgangen fra sykehus til hjem for eldre pasienter. Prosjektet er forankret i Farsund kommune og har valgt å samarbeide med Flekkefjord kommune og Sørlandet sykehus Flekkefjord (SSF) og deres samhandlingsprosjekt.

Prosjektledelse og organisering

Prosjektet har en bred og tverrfaglig forankring. I Farsund kommune er Camilla Gabrielsen prosjektleder for TransCare-prosjektet. Hun har vært sentral i utviklingen av prosjektet og har tidligere ledet flere initiativer innen digital hjemmeoppfølging og velferdsteknologi. Assisterende prosjektleder er Anette T. Køhn I samhandlingsprosjektet mellom SSF og Flekkefjord kommune er prosjektledelsen delt mellom Anette Årstad (SSF) og Ina Cecilie Lindhom (Flekkefjord kommune). Prosjektgruppen består av ledere fra både sykehus og kommune, samt to sykepleiere som jobber på tvers av organisasjonene for å sikre kontinuitet og kunnskapsoverføring.

Gjennomføring og prosessveiledning

Prosessveiledning fra InnoMed ble gjennomført i perioden oktober 2024 til mai 2025. Veiledningen inkluderte innsikts- og tiltaksworkshops, kartlegging av dagens pasientforløp, identifisering av smertepunkter og utvikling av forbedringstiltak. InnoMed har bistått med metodisk støtte, fasilitering av samlinger og visualisering av pasientforløp. Dette har bidratt til å skape felles forståelse og eierskap blant aktørene, og har lagt grunnlaget for videre utvikling av digitale og organisatoriske løsninger.

Bakgrunn for prosjektet

Prosjektet springer ut fra et behov for å møte utfordringer i helsetjenesten knyttet til samhandling, informasjonsflyt og ressursbruk. Farsund kommune har lang erfaring med utprøving og implementering av velferdsteknologi, og var blant de første i landet til å ta digital hjemmeoppfølging i bruk som en del av ordinær drift. Erfaringene fra tidligere prosjekter som United4Health, TELMA, og Innovasjonspartnerskap velferdsteknologi Agder har dannet et solid grunnlag for TransCare.

Vi har behov for å se nærmere på pasientforløp i overgangen mellom sykehus og kommune og denne delen av prosjektet gjennomføres i samarbeid med Flekkefjord kommune og Sørlandet sykehus Flekkefjord (SSF).

Utfordringsbilde

Overgangen fra sykehus til hjem er en kritisk fase for eldre og skrøpelige pasienter. Mange opplever manglende koordinering mellom tjenestenivåene, utilstrekkelig informasjonsflyt og fravær av tilpasset oppfølging. Dette kan føre til reinnleggelser, utrygghet og unødvendig belastning for både pasienter og pårørende. Kommunene står overfor økende krav til effektiv ressursbruk og kvalitet i tjenestene, samtidig som helseforetakene har behov for å sikre trygg utskrivelse og redusere liggetid.

Prosjektet adresserer disse utfordringene ved å utvikle nye omsorgsveier som kombinerer teknologi, samhandling og tjenesteinnovasjon. Det legges særlig vekt på å identifisere hvilke pasienter som har behov for korttidsopphold, og hvem som kan følges opp hjemme med digitale løsninger og trygghetsteknologi.

Pasientgrupper

Målgruppen for prosjektet er eldre pasienter med sammensatte og komplekse behov, ofte med flere diagnoser og redusert funksjonsnivå. Dette inkluderer pasienter som er skrøpelige, har kroniske sykdommer, eller som nylig er utskrevet fra sykehus og trenger tett oppfølging. I tråd med den nasjonale helse- og samhandlingsplanen, er det et særlig fokus på pasienter med behov for koordinerte tjenester og helhetlig oppfølging på tvers av nivåer.

Prosjektets organisering og samhandling

Prosjektet er organisert som et samarbeid mellom Farsund kommune, Flekkefjord kommune og Sørlandet sykehus Flekkefjord (SSF). I tillegg inngår partnere fra Italia og Romania i det internasjonale TransCare-prosjektet. Prosjektet er delt inn i arbeidspakker som dekker prosjektledelse, teknologitilpasning, tjenesteutvikling, pilotering og formidling.

Samhandlingsprosjektet mellom SSF og Flekkefjord kommune har en tverrfaglig prosjektgruppe bestående av ledere og sykepleiere fra begge organisasjoner. To sykepleiere er ansatt i kombinerte stillinger og jobber på tvers av kommune og sykehus, noe som styrker kunnskapsoverføring og kontinuitet i pasientforløpet.

Overføringsverdi regionalt og nasjonalt

Prosjektet har høy overføringsverdi både regionalt og nasjonalt. Farsund kommune har vært en pioner innen digital hjemmeoppfølging og velferdsteknologi, og har deltatt i flere nasjonale piloter og innovasjonspartnerskap. Erfaringene fra prosjektet kan bidra til utvikling av nye modeller for samhandling og teknologiimplementering i helse- og omsorgstjenestene.

Ved å kombinere lokal innsikt med internasjonalt samarbeid og forskningsbasert utvikling, har prosjektet potensial til å påvirke nasjonal politikk og praksis. Det gir også verdifulle innspill til videreutvikling av helhetlige pasientforløp og bærekraftige tjenester.

Prosjektets mål

TransCare-prosjektet har som overordnet mål å forbedre pasientforløpet for eldre og skrøpelige pasienter ved overgang fra sykehus til hjem. Dette skal oppnås gjennom utvikling og implementering av teknologiassisterte løsninger, styrket samhandling mellom tjenestenivåene og en mer helhetlig og pasientsentrert tilnærming til omsorg.

I samarbeid med Samhandlings prosjektet er felles målet med disse prosjektene er å redusere antallet reinnleggelser etter utskrivning fra sykehus til hjemmet. Dette skal oppnås ved å sikre kontinuitet i omsorgen for skrøpelige, eldre pasienter under alle overganger mellom tjenester. Prosjektene har søkt støtte fra InnoMed for å utarbeide et detaljert pasientforløp basert på dagens situasjon, samt identifisere mulighetsområder for forbedring av pasientforløpet samt visualisering av pasientforløpene.  

Prosjektet har flere konkrete mål: 

• Redusere antall reinnleggelser ved å sikre bedre oppfølging etter utskrivelse fra sykehus.
• Styrke kontinuiteten i omsorgen gjennom hele pasientreisen, fra innleggelse til hjemkomst.
• Identifisere pasienter med behov for korttidsopphold og skille dem fra dem som kan følges opp hjemme med digitale verktøy og trygghetsteknologi.
• Utvikle og teste en digital korttidsavdeling, som kombinerer hjemmeoppfølging med teknologiske løsninger for vurdering, rehabilitering og avlastning.
• Forbedre informasjonsflyt og kommunikasjon mellom helsepersonell i kommunen og sykehus, samt mellom tjenestene og pasientene.
• Styrke kompetanse og rekruttering gjennom kombinerte stillinger og kunnskapsoverføring mellom aktører.
• Skape overførbare modeller for samhandling og teknologiimplementering som kan brukes regionalt og nasjonalt.

Prosjektets vurdering av innovasjonshøyde

TransCare-prosjektet vurderes å ha høy innovasjonshøyde på flere nivåer:

• Lokal innovasjon: Farsund kommune har vært en pioner innen digital hjemmeoppfølging og trygghetsteknologi, og har integrert slike løsninger i ordinær drift. Prosjektet bygger videre på denne erfaringen og utvikler nye modeller for lokal tjenesteutvikling, inkludert digital korttidsavdeling.
• Regional innovasjon: Prosjektet er tett knyttet til Innovasjonspartnerskap Velferdsteknologi Agder og samarbeidet i Lister-regionen. Erfaringene og løsningene som utvikles har direkte overføringsverdi til andre kommuner og helseforetak i regionen.
• Nasjonal innovasjon: Farsund har vært en referansekommune i nasjonale satsinger som NVP Digital Hjemmeoppfølging og har deltatt i flere forsknings- og utviklingsprosjekter. Prosjektet bidrar med innsikt og modeller som kan benyttes i nasjonal tjenesteutvikling og politikkutforming.
• Internasjonal innovasjon: Prosjektet er en del av EU-programmet Transforming Health and Care Systems (THCS), og involverer partnere fra Romania og Italia. Det utvikles felles metodikk, teknologiske løsninger og pilotering på tvers av land, noe som gir høy internasjonal relevans og læringsverdi.
• Implementering av eksisterende innovasjon: Prosjektet bygger på eksisterende teknologi og erfaringer fra tidligere piloter, og tilpasser disse til nye kontekster og behov. Dette inkluderer bruk av kunstig intelligens, digital assistanse og trygghetsteknologi i pasientoppfølging.

Hva InnoMed har bistått med

InnoMed har bistått med en rekke aktiviteter som har vært avgjørende for å strukturere og gjennomføre prosjektet. Prosessveiledningen ble gjennomført fra oktober 2024 til mai 2025, og er beskrevet nedenfor:

Hvilke aktiviteter har InnoMed bistått med?  

InnoMed har gjennomført innsiktsworkshop, tiltaksworkshop, og bistått med visualisering av dagens og fremtidens pasientforløp. Prosjektgruppen har kvalitetssikret innholdet.  

InnoMed har bistått med følgende aktiviteter:

• Innsiktsworkshop: Gjennomført i oktober 2024, med deltakelse fra prosjektgruppen, ledere og helsepersonell fra både kommune og sykehus. Målet var å kartlegge dagens pasientforløp for skrøpelige eldre og identifisere de viktigste smertepunktene i overgangene mellom tjenestenivåene.
• Tiltaksworkshop: Gjennomført i april 2025, hvor deltakerne jobbet med å identifisere og prioritere konkrete tiltak for forbedring. Her ble det lagt vekt på tydelig kommunikasjon, klarspråk, rutiner for informasjonsdeling og bruk av teknologi.
• Visualisering av pasientforløp: InnoMed har bistått med å utarbeide visuelle fremstillinger av både dagens og fremtidens pasientforløp. Disse illustrasjonene har vært viktige verktøy for å skape felles forståelse og engasjement blant aktørene.
• Kvalitetssikring: Prosjektgruppen har i samarbeid med InnoMed gått gjennom og kvalitetssikret innholdet i pasientforløpet, inkludert roller, ansvar og informasjonsflyt.
• Metodisk tilnærming: InnoMed har brukt en strukturert prosessmodell med fokus på innsikt, idéutvikling, forankring og leveranse. Dette har inkludert bruk av digitale arbeidsflater, tiltakskort og felles arenaer for refleksjon og samhandling.

Tidspunkt og involverte: 
Prosessveiledningen ble gjennomført fra oktober 2024 til mai 2025. Deltakere har inkludert prosjektledere fra Farsund og Flekkefjord kommune, representanter fra Sørlandet sykehus Flekkefjord, sykepleiere i kombinerte stillinger, forvaltningskontoret i Farsund kommune, hjemmetjenesten i Farsund, sykepleier fra korttidsavdelingen i Farsund, samt innovasjonsrådgivere fra InnoMed (Anita Das, Geir Atle Hustoft og Oda Heier).

Nytteverdi av prosessveiledning fra InnoMed

Prosessveiledningen fra InnoMed har hatt stor betydning for prosjektets fremdrift og kvalitet. Den har bidratt til:

• Bredere eierskap blant involverte aktører, ved å inkludere både ledere og pasientnære behandlere i utviklingsarbeidet.
• Felles forståelse av utfordringsbildet og mulighetsrommet, gjennom visuelle verktøy og felles refleksjon.
• Bedre forankring av tiltak og løsninger, både organisatorisk og faglig.
• Styrket samhandling mellom kommune og sykehus, med tydeligere roller og ansvar.

Prosjektleders vurdering: 
“InnoMed har vært en uvurderlig støtte i arbeidet med å kartlegge og forbedre pasientforløpet. Gjennom workshops og visualiseringer har vi fått en felles forståelse av utfordringene og konkrete tiltak vi kan jobbe videre med. Prosessveiledningen har skapt engasjement og eierskap på tvers av organisasjonene.”

Deltakerstat fra idéworkshop: 
“Veldig viktig at man løfter perspektivet og ser alle leddene i en felles forståelse. Handler mye om holdninger. Trenger felles arenaer for å løfte perspektivet.”

Hva har prosjektet oppnådd?

Prosjektet har kartlagt dagens pasientforløp, identifisert smertepunkter og utviklet tiltak for forbedring. Det er etablert samarbeid mellom kommune og sykehus.  

TransCare-prosjektet har oppnådd flere viktige resultater som har bidratt til å forbedre pasientforløpet og styrke samhandlingen mellom kommune og sykehus. Gjennom prosessveiledning, workshops og pilotering har prosjektet skapt konkrete gevinster både organisatorisk og for pasientene.

Kartlegging og visualisering av pasientforløp

Prosjektet har gjennomført en grundig kartlegging av dagens pasientforløp for skrøpelige eldre, fra innleggelse på sykehus til hjemkomst. Dette har inkludert identifisering av smertepunkter i informasjonsflyt, ansvarsoverføring og koordinering. Visualiseringene av både dagens og fremtidens pasntforløp har vært sentrale verktøy for å skape felles forståelse og engasjement blant aktørene.

Image

Utvikling av tiltak og forbedringsstrategier

Gjennom tiltaksworkshops har prosjektet utviklet en rekke konkrete forbedringstiltak, blant annet:

• Tydeliggjøring av relevant informasjon i meldingsutveksling
• Bruk av klarspråk i kommunikasjon mellom aktører
• Hospitering og kombinerte stillinger for kompetanseoverføring (Samhandlingsprosjektet)

Image

Styrket samhandling og eierskap

Prosjektet har bidratt til å styrke samhandlingen mellom Sørlandet sykehus Flekkefjord og kommunene Farsund og Flekkefjord. Gjennom felles workshops og involvering av nøkkelpersoner har det blitt etablert en felles forståelse av utfordringer og løsninger. Kombinerte stillinger for sykepleiere har skapt bedre kontinuitet og kunnskapsoverføring.

Innovasjon og teknologisk utvikling

Prosjektet har videreutviklet ideen om en digital korttidsavdeling, og vurdert hvordan digital hjemmeoppfølging og trygghetsteknologi kan brukes som alternativ eller supplement til tradisjonelle korttidsopphold. Dette gir mulighet for mer fleksible og pasienttilpassede tjenester.

Gevinster

• Økt trygghet og kvalitet i pasientforløpet
• Redusert risiko for reinnleggelser
• Bedre ressursutnyttelse i helse- og omsorgstjenestene
• Økt kompetanse og engasjement blant ansatte
• Forbedret informasjonsflyt og samhandling

Prosjektet har lagt et solid grunnlag for videre utvikling og implementering av forbedringstiltak, og har startet arbeid med modeller som kan overføres til andre kommuner og helseforetak.

Erfaringer og læringspunkter

Gjennom TransCare-prosjektet har deltakerne gjort seg flere viktige erfaringer og identifisert sentrale læringspunkter som vil være verdifulle både for videre arbeid og for andre kommuner og helseforetak som ønsker å forbedre pasientforløp og samhandling.

Verdien av felles innsikt og visualisering

En av de mest verdifulle erfaringene har vært betydningen av å samle aktører fra ulike nivåer og fagområder for å kartlegge og visualisere pasientforløpet. Gjennom innsikts- og tiltaksworkshops fasilitert av InnoMed, ble det skapt en felles forståelse av utfordringer og muligheter. Visualiseringene av dagens og fremtidens pasientforløp har fungert som et konkret og engasjerende verktøy for refleksjon og forbedring.

“Selv om det er kjent for sykehuset, så var det veldig nyttig for oss andre å få komme med innspill.” – Deltaker på idéworkshop

Behov for tydelig kommunikasjon og struktur

Prosjektet har avdekket at mye av utfordringsbildet handler om uklar kommunikasjon, manglende rutiner og ulik forståelse av roller og ansvar. Det er behov for tydeligere prosedyrer for informasjonsutveksling, særlig ved innleggelse og utskrivelse. Klarspråk og strukturert dokumentasjon er avgjørende for å sikre at informasjonen er relevant, forståelig og nyttig for mottaker.

Samhandling krever felles arenaer og eierskap

Det er ikke nok med gode intensjoner – samhandling må bygges gjennom tillit, felles arenaer og kontinuerlig dialog. Prosjektet har vist at involvering av både ledere og pasientnære behandlere gir bedre forankring og eierskap til endringsarbeidet. Hospitering og kombinerte stillinger har vist seg å være effektive virkemidler for å bygge bro mellom kommune og sykehus.

“Veldig viktig at man løfter perspektivet og ser alle leddene i en felles forståelse. Handler mye om holdninger. Trenger felles arenaer for å løfte perspektivet.” – Deltaker på idéworkshop

Teknologi er et verktøy – ikke en løsning i seg selv

Digital hjemmeoppfølging og trygghetsteknologi har stort potensial, men må tilpasses lokale behov og integreres i eksisterende tjenester. Erfaringene fra Farsund viser at teknologi fungerer best når den støtter opp under gode rutiner, kompetente medarbeidere og tydelig organisering.

Prosessveiledning gir struktur og fremdrift

InnoMed sin prosessveiledning har vært avgjørende for å strukturere arbeidet, holde fremdrift og sikre kvalitet i utviklingsprosessen. Metodikken har bidratt til å gjøre komplekse utfordringer håndterbare og skapt et felles språk for forbedring.

Prosjektleders vurdering:

“InnoMed har vært en uvurderlig støtte i arbeidet med å kartlegge og forbedre pasientforløpet. Gjennom workshops og visualiseringer har vi fått en felles forståelse av utfordringene og konkrete tiltak vi kan jobbe videre med. Prosessveiledningen har skapt engasjement og eierskap på tvers av organisasjonene.”

Oppsummering og veien videre

Prosjektet går nå inn i en fase der tiltakene skal implementeres og evalueres. Dette inkluderer:

• Pilotering av digital korttidsavdeling og hjemmeoppfølging med trygghetsteknologi.
• Videreutvikling av rutiner for informasjonsdeling og samhandling.
• Etablering av faste samarbeidsarenaer mellom kommune og sykehus. Vi har blitt med i læringsnettverk for integrerte helsetjenester (IHT) for å ta i bruk felles behandlingsplaner for å støtte beslutninger og koordinering.

Prosjektet har lagt et solid grunnlag for videre utvikling av helhetlige, pasientsentrerte og teknologistøttede tjenester. Erfaringene fra samarbeidet har åpnet opp for videre samarbeid. 

Kontaktinformasjon til prosjektleder, Camilla Gabrielsen: camilla.gabrielsen@farsund.kommune.no

Prosjektbeskrivelse

Hva var utfordringen vi skulle løse og for hvilken pasientgruppe?

Det finnes tydelig evidens for økt risiko for selvmord etter utskrivning fra psykisk helsevern, men mindre kunnskap om risikoen etter akutte somatiske innleggelser. Vi har i en stor forskningsstudie hvor vi analyserte norske registerdata funnet at selvmordsrisikoen er betydelig forhøyet de første fire ukene etter utskrivelse fra akutt somatikk, spesielt blant eldre. Samtidig vet vi at for hver person som dør i selvmord, er det enda flere som opplever alvorlige psykiske belastninger. 

Tilbakemeldinger fra forskningsarbeidet har tydeliggjort et behov for økt innsikt i tjenestene og en systematisk tilnærming for å utvikle løsninger som bedre ivaretar mennesker i sårbare overgangsfaser.

Hva var målene for prosjektet?

For å foreslå forebyggende og avhjelpende tiltak, ønsket vi å kartlegge dagens forløp ved akutt somatisk innleggelse og eksisterende tiltak, samt utvikle forslag til nye tiltak basert på denne innsikten. Videre utvikling og implementering av tiltakene ble foreslått gjennomført som et eget prosjekt.

Hvilke organisasjoner deltok i prosjektet og hvilke roller hadde de?

Prosjekteier er St. Olavs hospital HF. I samarbeid med InnoMed har vi hatt hovedansvaret for prosjektets planlegging, gjennomføring og utvikling av forslag til tiltak. Øvrige organisasjoner har vært viktige sparringspartnere. NTNU har bidratt med forskningsinnspill, Mental Helse har sikret brukerperspektivet, NSSF har delt sin fagkunnskap om selvmordsforebygging, SINTEF Digital har kommet med innspill om psykisk helsevern og tolkning, og Trondheim kommune har bidratt med erfaringer fra kommunale tjenester. I tillegg har vi hatt med en psykolog fra Universitetssykehuset Nord-Norge (UNN), med erfaring fra etablering av enhet for psykiske helsetjenester i somatikken, som har bidratt med verdifull kunnskap om hvordan psykologisk kompetanse kan tas i bruk i somatisk spesialisthelsetjeneste. Vi har også hatt med psykiater fra Nord universitet som har bidratt med forskningsbasert innsikt om psykisk helse hos eldre og risikofaktorer for selvmord.

I hvilket tidsrom varte prosjektet?

August til desember 2025.
 

Gjennomføring 

Hva gjorde vi for å nå målet?

Vi fulgte en strukturert prosess som er illustrert i figuren under. Arbeidet startet med å samle aktører fra spesialisthelsetjenesten, kommunale tjenester og brukerorganisasjoner for å hente inn perspektiver. Vi gjennomførte intervjuer med informanter fra ulike deler tjenestene og av landet for å få et bredt bilde av utfordringene. Funnene ble bearbeidet og strukturert til konkrete innsikter og forslag til tiltak, gjennomgått i en involverende workshop. Til slutt leverte vi en oppsummering som gir et kunnskapsgrunnlag for veien videre.

Image

InnoMeds bidrag

Hvilke aktiviteter har InnoMed bistått med? 

InnoMed har bidratt med å kartlegge tematikken og identifisere mulige tiltak gjennom syv digitale intervjuer med totalt 11 informanter. Videre har InnoMed veiledet oss gjennom hele prosessen, bidratt med å strukturere og analysere materialet og utarbeidet en oppsummering av funnene. InnoMed har i tillegg bidratt til å arrangere to workshops, som har vært sentrale for å samle innspill, skape felles forståelse og utvikle forslag til tiltak.

Hva har prosessveiledning fra InnoMed betydd?

Prosessveiledningen fra InnoMed har vært svært verdifull for prosjektet. Den har gitt oss struktur, metodisk støtte og trygghet i gjennomføringen av innsiktsarbeidet. Veiledningen har bidratt til å skape en felles forståelse blant aktørene, sikret fremdrift og kvalitet i prosessen, og gjort det mulig å ta gode beslutninger basert på bredt innhentet kunnskap. I tillegg har InnoMed lagt til rette for erfaringsdeling og refleksjon underveis, noe som har styrket samarbeidet og gitt oss nyttige perspektiver vi kan ta med videre.

Resultater og læring

Hva oppnådde prosjektet?

Innsikt i en sårbar pasientgruppe
Prosjektet har gitt et tydelig bilde av eldre som legges inn akutt i somatikken. De befinner seg ofte i en livsfase preget av tap og potensielt betydelige psykiske belastninger. Flere informanter beskrev hvordan kontrasten fra å være omgitt av helsepersonell til å komme hjem alene kan oppleves som overveldende. 

Barrierer i dagens praksis
Kartleggingen har avdekket hvorfor psykisk helse sjelden tematiseres under akuttinnleggelse til somatisk behandling. Ansatte opplever mangel på tiltak og verktøy å henvise til, og flere uttrykte at det føles risikabelt å åpne opp for temaet når man ikke har et apparat å vise til. Tidsnød og korte, uplanlagte innleggelser gjør at fokus rettes mot den somatiske årsaken til innleggelsen. Opplysninger om nettverk og pårørende prioriteres til en viss grad, mens ensomhet, depresjon og rus sjelden tematiseres. 

Kommunale perspektiver
Kommunale informanter beskrev at mange eldre opplever en sårbar fase etter utskrivelse, der nedstemthet ofte oppstår først når de kommer hjem. Kontrasten fra tryggheten på sykehuset til ensomheten hjemme kan være stor. Flere pekte på at eksisterende lavterskeltilbud krever helsekompetanse og egeninnsats, og at svært mange står uten reell støtte i en kritisk periode.

Prioriterte forslag til tiltak

Prosjektet har utviklet forslag til lavterskeltiltak som bygger på eksisterende strukturer. Tiltakene handler om å øke bevisstheten hos helsepersonell, pårørende og pasienter, normalisere psykiske reaksjoner som en naturlig del av sykdomsforløpet og gi helsepersonell enkle verktøy for å tematisere psykisk helse og tilby rask støtte med tydelig koordinering og eskalering ved behov.

Gevinst
Arbeidet kan bidra til å utvikle mer helhetlige tjenester og bedre livskvalitet for pasientene uten store kostnader. Prosjektet har også styrket samarbeidet mellom sykehus, kommunale tjenester, forskningsmiljøer og brukerorganisasjoner, og skapt en felles forståelse av utfordringer og muligheter. 
 

Hva har vært viktige læringspunkter? 

Overganger etter akutte somatiske sykehusinnleggelser har lenge vært kjent som sårbare, men prosjektet har løftet fram et område som tidligere har fått relativt begrenset oppmerksomhet. Psykiske belastninger i risikovinduet de første ukene etter utskrivelse fra akutt somatisk sykehusinnleggelse kan være omfattende og krevende. Mange eldre opplever nedstemthet først når de kommer hjem, og kontrasten fra tryggheten på sykehuset til ensomheten i egen bolig kan være stor. Oppfølgingen har tradisjonelt vært rettet mot somatiske behov. Dette gjør at mange står uten reell støtte i en kritisk periode. I tillegg er psykiske lidelser relativt vanlig, og mange pasienter med nyoppstått somatisk sykdom vil derfor ha en psykisk sårbarhet på forhånd.

Tiltakene vi skisserer kan være relevante for alle som arbeider med pasientforløp under og etter akutte somatiske innleggelser. Det handler om å normalisere samtaler om psykiske reaksjoner, tematisere risikoen for nedstemthet og ensomhet i utskrivingsprosessen og utvikle en verktøykasse som gjør det enkelt å gi støtte. En slik verktøykasse kan inneholde rutiner for å identifisere behov, forslag til hvordan helsepersonell kan ta opp temaet på en trygg måte og oversikt over tilgjengelige lavterskeltilbud. 
 

Veien videre

Behovene fremover er å dele innsiktene fra prosjektet og vurdere neste fase. Vi ønsker å oppsummere og dele det vi har til nå gjennom en kronikk og en vitenskapelig artikkel for å øke bevisstheten om temaet og legge grunnlag for søknader om videre prosjektutvikling. Planlagt videre er å ferdigstille konseptet og teste ut elementer som kan spres til andre. Dette kan for eksempel inkluderer en informasjonsbrosjyre til pasienter, pårørende og helsepersonell for å bidra til normalisering og bevisstgjøring, kompetanseheving blant helsepersonell og at alle pasienter har en oppfølgingsplan ved utskrivning.

 

Kontaktinformasjon til prosjektleder, Sara Marie Nilsen: Sara.Marie.Nilsen2@stolav.no

Prosjektbeskrivelse

Hva var utfordringen vi skulle løse og for hvilken pasientgruppe?

Kvænangen, Nordreisa, Skjervøy, Kåfjord, Storfjord og Lyngen har sammen med Universitetssykehuset Nord-Norge drevet utprøving av digital hjemmeoppfølging i eget prosjekt fra 2022-2024. Evaluering av dette prosjektet viste at kommunene må jobbe mer i fellesskap og dele ressurser og kompetanse på tvers, samt bygge en tjeneste som kan samhandle bedre med sykehusmiljø. Utfordringa var å gjøre en god prosess for ansettelse, lage en plan for viktige aktiviteter i en oppstartsfase og utarbeide første tjenesteforløp mellom DHO-team og kommune.

Hva var målene for prosjektet?

Målet for prosjektet var å etablere teamet ved å ansette ressurser, og ta fatt på ulike oppgaver som er nødvendig for å bygge opp en god og bærekraftig tjeneste.

Formål med selve teamet var å:

• Bistå kommunene i tjenesteutvikling, designe tjenesteforløp og skalere bruk av DHO
• Øke kompetanse og forståelse for bruk av DHO blant kommunenes ledere og helsepersonell
• Sikre trygg og forsvarlig oppfølging av pasienter gjennom felles responssenter
• Bidra til videreutvikling av samhandling med fastleger og spesialisthelsetjeneste

Effektmål:

• Kommunalt- og sykehusansatte får veiledning, support og opplæring som gir raskere utvikling og flere digitale pasientforløp
• Kommuner og sykehus har et tilgjengelig kompetansenettverk
• Kommuner og sykehus sikrer trygg og forsvarlig oppfølging av pasienter med mulighet for felles responssenter
• Kommuner og sykehus sikrer overgang fra prosjekt til drift gjennom etablerte rutiner og riktige ressurser på rett sted

Resultatmål:

Kommunene etablerer en bærekraftig tjeneste for digital hjemmeoppfølging i form av:

• Beskrivelse for interkommunalt DHO-tjeneste og lokal tjeneste er utarbeidet
• Rutiner for saksbehandling, tjenesteregistrering og dokumentasjon foreligger
• Det er utarbeidet og testet ut ett tjenesteforløp i samarbeid med kommune, og ett som inkluderer samarbeid med sykehuset.
• Det er gjort kompetansehevende tiltak og etablert superbrukere i alle kommuner og UNN
• Utarbeidelse av tjenesteprismodell

Hvilke organisasjoner deltok i prosjektet og hvilke roller hadde de?

De seks kommunene i Nord-Troms og Universitetssykehuset Nord-Norge har sammen hatt en sentral rolle i etableringen av det interkommunale DHO-teamet. Alle parter har bidratt aktivt inn i en felles og strukturert prosess, der målet har vært å sikre en helhetlig og robust etablering. Dette har inkludert deltakelse i møter og arbeidsgrupper, bidrag til faglige og organisatoriske avklaringer samt felles vurdering av behov og prioriteringer underveis. Å stille med nødvendig kompetanse på for eksempel workshops har vært viktig, slik som fastlege, DHO-kompetanse, saksbehandler osv.

I oppstartsfasen har kommunene og UNN sammen utarbeidet planer, definert konkrete oppgaver og bidratt til å sikre gode forutsetninger for at teamet kan komme raskt og trygt i gang.

Hvor lenge varte prosjektet? 

Prosjektet har røtter tilbake til 2022, og er forventet å vare frem til september 2027 med gradvis overgang til drift. InnoMed har vært involvert i perioden juni – november 2025. 

Gjennomføring

Hva gjorde vi for å nå målet? 

I perioden med prosessveiledning var det et tydelig fokus på å legge et godt grunnlag for det nye interkommunale DHO-teamet. Et sentralt tiltak var å utarbeide et helhetlig og informativt introduksjonsskriv som sikret at de nye DHO-ressursene fikk god innsikt i arbeidet som var gjort før de tiltrådte.

For å hente inn erfaringer utenfra gjennomførte vi erfaringsutveksling med både Østfoldprosjektet og Søre Sunnmøre legevakt, som allerede har etablert lignende tjenester. Dette ga oss verdifulle perspektiver på valg av retning i egen etableringsprosess.

Et av de mest betydningsfulle tiltakene var en omfattende og svært vellykket workshop. Her gjennomførte vi flere kartleggingsøvelser, inkludert interessent- og gevinstkartlegging, SWOT-analyse og ferdigstillelse av tjenesteforløp mellom DHO-teamet og kommunene. Workshopen bidro til økt felles forståelse, tydeligere struktur og et solid grunnlag for det videre arbeidet. Sist, men ikke minst fikk vi ferdigstilt informasjonsmateriell for helsepersonell og innbyggere i form av brosjyrer og plakater.

InnoMeds bidrag

Hvilke aktiviteter har InnoMed bistått med?

Innomed skulle i hovedsak bidra i oppstarts- og etableringsfase av den interkommunale tjenesten.

• Målrettet og strukturert prosessveiledning gjennom hele etableringsfasen. Faste møter og en god fremdrifts- og tidsplan med beskrivelse av aktiviteter og oppgaver.
• Spilt en sentral rolle i utviklingen av et helhetlig informasjonsskriv som ga nye DHO-ressurser nødvendig innsikt og felles forståelse før oppstart
• Tatt kontakt og organisert erfaringsutveksling med andre.
• Planlegging, gjennomføring og fasilitering av en større workshop. Innomed bidro med metodikk, struktur og faglig kvalitet i øvelsene (se illustrasjon nr. 1)
• Bistått med å designe informasjonsmateriell og annet støtteverktøy (se illustrasjon nr. 2)
• Bistått med utarbeidelse av tjenesteforløp med det interkommunale DHO-teamet som en sentral aktør (se illustrasjon nr. 3)
• Levert kompetansehevende tiltak med fokus på blant annet gevinstrealisering og tjenesteprismodell
• Bistått med utarbeidelse av tjenesteprismodell for interkommunalt DHO-team

Image

Image

Image

Hva har prosessveiledning fra InnoMed betydd?

Prosessveiledningen fra Innomed har hatt stor betydning for arbeidet med å etablere det interkommunale DHO-teamet.

Gjennom tydelige rammer, faste møter og god kommunikasjon har prosessveiledningen skapt struktur og forutsigbarhet i en kompleks etableringsfase. Samtidig har veiledningen bidratt til faglig forankring gjennom nyttig erfaringsutveksling og informasjonsdeling fra fagfeltet. Det har hjulpet oss å prioritere riktig, skape felles forståelse, sikre involvering på tvers av kommuner og fagmiljø, og sørge for at nødvendige avklaringer ble tatt til rett tid.

Veiledningen har også bidratt til å løfte kvaliteten i arbeidet—både gjennom kompetanseheving og gjennom tilgang til verktøy og metoder som har gjort oss bedre i stand til å forstå behov og gjøre tiltak. Veiledningen har styrket grunnlaget for videre implementering og drift.

Resultater og læring

Hva oppnådde prosjektet?

• Etablering av et interkommunalt DHO-team for Nord-Troms, med tydelige roller, ansvar og felles forståelse på tvers av seks kommuner og UNN.
• Utvikling og forankring av tjenesteforløp, inkludert struktur for samhandling mellom DHO-team og kommunene.
• Styrket kompetanse hos involverte aktører gjennom prosessveiledning, kompetansehevende tiltak og erfaringsutveksling med andre etablerte prosjekter (Østfold og Søre Sunnmøre).
• Bedre struktur og organisering, blant annet gjennom utarbeidelse av informasjonsskriv, informasjonsmateriell og støtteverktøy
• Økt samhandling og samarbeid mellom kommunene og UNN, som har gitt en felles forståelse av retning, behov og prioriteringer for DHO-satsingen.
• Styrket grunnlag for gevinstrealisering, med en tydeligere forståelse av hvilke gevinster DHO kan skape for pasienter, ansatte og organisasjonen.
• Bedre beslutningsgrunnlag for videre implementering og drift, gjennom strukturert prosessarbeid, workshops og tydelige avklaringer.

Hva har vært viktige læringspunkter?

• Viktigheten av god struktur 

  God planlegging og strukturert gjennomføring gir trygghet i en kompleks prosess. Det skaper også felles forståelse av behov og tiltak.

• Involvering av riktige ressurser og kompetanse 

  Det er viktig å ha med personer med relevant kompetanse og beslutningsmyndighet, særlig når tjenesteforløp skal utarbeides på tvers av kommuner og fagroller. Riktig involvering sikrer kvalitet og grunnlag for bærekraftig tjenesteutvikling.

• Forankring og eierskap 

  Det er viktig å gjøre god og varig forankring når tjenesten omfatter ulike kommuner. Arbeid som gjøres i prosjektgrupper må forankres lokalt for å skape eierskap og bidra til lokal satsning, for eksempel viktigheten av å ha DHO-kompetanse tilgjengelig lokalt.

• Verdien av å lære av andre 

  Erfaringsutveksling med andre kommuner og prosjekter gir innsikt, trygghet og nye perspektiver. Det gir også en tidsbesparende effekt ved at man unngår å gjøre samme prøving og feiling før man treffer suksessfaktorene.

• Opplæring og kompetanse

  Prosjektet trenger kontinuerlige tiltak for å sikre riktig kompetanse i prosjektet. Dette innebærer både prosessforståelse, innsikt i DHO-feltet, men også bruk av verktøy som Teams, Mural, Miro, Exel osv.

• Ressursbruk og tilstedeværelse 

  Menneskelige ressurser er sårbare, og rammebetingelser kan endre seg raskt. De fleste prosjektressurser arbeider delvis med prosjekt, noe som gjør at deltakelse i viktige avklaringer, møter og aktiviteter kan variere veldig. Faste møter og viktige forberedelser til fellesaktiviteter er noe som krever tilstedeværelse for å sikre et godt resultat. Sårbare ressurser, tid og ressurser, sykdom og liknende gjør at man må vurdere i hvilken form man best mulig kan utnytte ekstern veiledning og støtte. Noen oppgaver er også svært omfattende og tidkrevende arbeid, blant annet utarbeidelse av tjenesteprismodell. Prosjektet må derfor gjøre en nøye avklaring mht. ressursbruk og disponering av midler.

Veien videre

Nord-Troms-prosjektet har sammen med UNN ambisiøse planer for videreutvikling av DHO-tjenestene. Vi har fått prosessveiledning til en viktig fase av et større prosjekt, og mye arbeid gjenstår. De kommende stegene er svært viktig for å sikre kvalitet, pasientsikkerhet og en bærekraftig tjeneste.

I tiden fremover vil vi videreføre og bygge videre på aktivitetene som allerede er gjennomført, blant annet ved å ferdigstille og oppdatere SWOT-analyse og ROS-/DPIA-arbeid. Dette gir grunnlag for en helhetlig handlingsplan som beskriver nødvendige tiltak, ansvarsfordeling og utvikling av rutiner og prosedyrer for tjenesten. Vi jobber også videre med utarbeidelse av tjenesteprismodell.

Et sentralt fokus blir å spre informasjon og sikre forankring lokalt av arbeidet som er gjort. Informasjonsmateriell skal ut i både kommuner og sykehus for å øke forståelse blant både helsepersonell og innbyggere.

Samtidig pågår det et større arbeid med å få både kommunene og UNN inn i samme tekniske struktur for DHO-løsningen. Dette er en forutsetning for å etablere sammenhengende og helhetlige tjenester. Fremover vil vi derfor jobbe videre for et tett og robust samarbeid, utvikle felles pasientforløp og sørge for god faglig forankring.
 

Kontaktinformasjon til prosjektleder Anne-Sofie Pedersen: Anne.Pedersen@kvanangen.kommune.no

Prosjektbeskrivelse

Hva var målene for prosjektet?

Resultatmål:
- Etablere og teste ut kombinerte sykepleierstillinger på tvers som rullerer mellom sykehuset og kommunen.
- Kartlegge pasientforløpet og identifiserer forbedringsområder. 
- Iverksette konkrete samhandlingstiltak.
- Dokumentere gevinster og erfaringer.

Effektmål:
- Bedre samhandling mellom sykehuset og kommunen.
- Økt kompetanse om hverandres tjenester.
- Mer sammenhengende pasientforløp.
- Styrket pasientsikkerhet, og mer bærekraftige helsetjenester.
- Økt trivsel og rekruttering av sykepleiere. 
 

Hvilke organisasjoner deltok i prosjektet og hvilke roller hadde de?
- Flekkefjord kommune: Klinisk arbeid, prosjektledelse, implementering av tiltak.
- Sørlandet sykehus Flekkefjord: Klinisk arbeid, prosjektledelse, implementering av tiltak.
- InnoMed: Prosessveiledning, gevinstbeskrivelse, støtte til rapportering og formidling. 
- Medisinsk referansegruppe; Kommunelege og overlege på SSHF Flekkefjord
- Pasient og bruker representant- innhentet erfaring og innspill
 

I hvilket tidsrom varte prosjektet?
Januar 2024 – januar 2026.
 

Kontaktpersoner: 

• Ina Cecilie Lindhom, avdelingsleder for kompetanse og utvikling, helse og velferd i Flekkefjord kommune. 
  Prosjektleder 
  ina.cecilie.lindhom@flekkefjord.kommune.no
   
• Anette Årstad, enhetsleder på akuttmottaket på Sørlandet sykehus Flekkefjord.
  Prosjektleder
  anette.aarstad@sshf.no
   
• Anne Gesina Røynås, sykepleier.
  Prosjektmedarbeider
  anne.gesina.roynas@flekkefjord.kommune.no
   
• Gunn Vihovde, sykepleier.
  Prosjektmedarbeider
  gunn.vihovde@flekkefjord.kommune.no
   

Gjennomføring 

Hva gjorde vi for å nå målet?

To sykepleiere har jobbet i 100% kombinerte sykepleierstillinger mellom sykehuset og kommunen, hvor de har rullert etter omtrent 8 måneder. De har jobbet 60% av stillingen i klinisk arbeid, 20% med prosjektarbeid, og 20% hospitering. Dette har gitt et unikt innsyn for å kunne kartlegge pasientforløpet, og identifiserer forbedringsområder. Prosjektgruppen har gjennom disse stillingene utarbeidet samhandlings- og forbedringstiltak under fem punkter: 

1. Meldingsflyt i forhold til legemiddellister mellom sykehuset og kommunen.
2. Struktur ved sammenfatningsfelt brukt hos hjemmesykepleien.
3. Støttetekst for kartleggingsdokument brukt av sykehuset under innleggelse og ved utskrivelse.
4. Mulighet for informasjonsskriv til pasienter.
5. Muligheter for trigaring av epikriser fra sykehuset ut til fastlegene. 
    

Disse punktene har blitt utarbeidet gjennom workshop, spørreundersøkelser, intervjuer og fagdager. For at prosjektet har kunnet identifiserer forbedringstiltak og iverksette tiltak har vært mulig på grunn av involvering av ansatte, ledere og brukere gjennom utviklingen og evalueringen. 
 

Image

InnoMeds bidrag

Hvilke aktiviteter har InnoMed bistått med? 

InnoMed har støttet prosjektet med prosessveiledning. De har bidratt til å beskrive og dokumentere gevinster. Det har utarbeidet en svært solid, faglig og gjennomført rapport, i tillegg til solid og visuelt tiltalende presentasjonsmateriale. InnoMed har også bidratt med strukturering av innsiktsarbeid og anbefalinger.

Image

Hva har prosessveiledning fra InnoMed betydd?

Prosessveiledningen har vært avgjørende for å systematisere innsiktene, dokumentere gevinster og sikre at prosjektet har et solid beslutningsgrunnlag for videre implementering. InnoMed har også bidratt til å synliggjøre overføringsverdier til andre kommuner og helseforetak. 
 

Resultater og læring

Hva oppnådde prosjektet?

Innen juni 2025 har prosjektet oppnådd implementering av tre samhandlingstiltak. Vi har estimert tall i forhold til hvor mye tid som potensielt kan spares ved innføring av nye tiltak:

• 86 timer årlig ved nye rutiner for legemiddellister.
• 65 timer ved oppdaterte sammenfatninger i forhold til innleggelsesrapport.
   

Prosjektet har også bidratt til økt pasientsikkerhet og kvalitet i meldingsflyten. Vi har økt kompetansen innad i prosjektet og også med kollegaer ved de ulike avdelingene i forhold til alle ledd i pasientforløpet, og hverandres oppgaver på tvers av kommune og sykehuset i de ulike helsetjenestenivåene. Vi håper vi har oppnådd å styrke rekrutteringen og attraktiviteten til sykepleierstillinger på tvers. 
 

Hva har vært viktige læringspunkter? 

Viktige læringspunkter har vært:

• At kombinerte stillinger har fungert som en kulturell bro, og gir verdifull innsikt.
• Vi ser at dedikert tid avsatt til forbedringsarbeid gir konkrete resultater.
• Workshop og fagdager på tvers av helsetjenestenivåene med både aktører som kjenner hvor skoen trykker, og aktører som har myndighet til å gjøre endringer skaper rask iverksetting av tiltak.
• Brukerperspektivet er viktig, det er pasientene som er i fokus.
• Tiltakene har stor overføringsverdi til andre kommuner og helseforetak.
   

Veien videre

Prosjektet ender i januar 2026, men det er mer en begynnelse enn en slutt. Prosjeketet går over i drift, og det har blitt utarbeidet permanente stillinger. Stillingene vil bestå av ca. 90% klinikkarbeid, og 10% samhandling. Stillingene er annerledes enn trainee-stillinger, hvor man i samhandlingsstillingen har en fulltidsstilling med tydelig ansvar, myndighet og påvirkningskraft. Samhandlingsstillingen skal ha et strukturert mandat til å forbedre pasientforløp og samhandling. Kompetansen som bygges i en samhandlingsstilling er direkte anvendbar. Det er også ønskelig at ansatte i en slik stillinger er med på å fastsette samhandlingsfagdager. Dette for å opprettholde det gode samarbeidet på tvers med en felles arene, for å myldre forbedringstiltak i samhandlingen mellom kommunen og sykehuset. 

Prosjektbeskrivelse

Hva var utfordringen vi skulle løse og for hvilken pasientgruppe?

Bakgrunn for prosjektet
Fram til 31.12.2024 deltok kommunene i Nord-Troms i det nasjonale spredningsprosjektet for digital hjemmeoppfølging (DHO), med UNN involvert gjennom Pasientsentrert helsetjenesteteam i Tromsø. Alle prosjektkommunene benyttet DHO-løsning fra samme leverandør. UNN hadde imidlertid ikke etablert en tilsvarende løsning. 

Det ble derfor søkt om rekrutterings- og samhandlingsmidler til prosjektet «Etablere felles tjeneste om «Digital Hjemmeoppfølging» i samarbeid mellom UNN og kommunene». Prosjektets hovedmål er å gjøre både UNN og kommunene i UNNs opptaksområde i stand til å tilby personsentrerte og helhetlige helsetjenester ved bruk av digital hjemmeoppfølging. Gjennom dette prosjektet skal det utvikles innsikt og erfaringer knyttet til tjenesteutforming, organisering, teknologi og skalering. Disse erfaringene skal deles og overføres til øvrige kommuner i opptaksområdet, i samarbeid med regionale og nasjonale prosjekter samt Helsefellesskapet Troms og Ofoten.

UNN helt hjem
UNNs omstillingsprogram Vi fornyer UNN 2024–2025 har vedtatt prinsippet «Helt hjem» som et sentralt grep for fremtidens pasientbehandling. Prinsippet innebærer at pasienter skal kunne gjennomføre hele eller deler av sitt behandlingsforløp hjemme ved hjelp av teknologi, der dette gir størst nytte og kvalitet. Ambisjonen er at pasienten skal oppleve: «Hjemme når jeg kan – på UNN når jeg må.»

For å realisere dette er det besluttet at UNN skal:

• styrke sin evne til å tilby og følge opp digital hjemmeoppfølging (DHO), og
• identifisere minst ett nytt pasientforløp innen hvert relevant fagområde hvor DHO er egnet, med mål om rask implementering.

Utfordringer knyttet til manglende kunnskap om effektene av DHO-løsningene:
DHO-løsninger som gir pasienter muligheter til å få tilgang til helsetjenester der de bor har vært et ønsket satsingsområde fra myndighetenes side. For pasienter kan det innebære at de slipper å reise til sykehuset for kontroll/oppfølging. For sykehusene kan DHO-løsninger gi muligheter for 
å effektivisere ressursbruken og kunne forbedre tjenestetilbudet. En utfordring er at helseforetakene i landet i for liten grad har kommet i gang med å systematisk dokumentere effektene av å ta i bruk digital hjemmeoppfølging i ulike forløp, det være seg de økonomiske gevinstene eller effektene for pasient/pårørende, ansatte og organisasjonene.  Beslutningstakere i helseorganisasjonene har derfor mangelfullt datagrunnlag i arbeidet med planer og konkrete tiltak for utforming og skalering av DHO-løsninger.  

Pilot hjertesvikt – InnoMed-veiledning som grunnlag for metode for gevinstrealisering
Prosjektet har i perioden januar til april 2025 fått prosessveiledning fra InnoMed i arbeidet med å utvikle pasientforløp for hjertesviktpasienter. I denne perioden ble det gjennomført en felles workshop med UNN og kommuner, der et hjertesviktforløp ble utarbeidet. Hjertemedisinsk poliklinikk ved UNN Tromsø har samtidig igangsatt et pilotprosjekt for pasienter med hjertesvikt, der det benyttes leide Dignio-lisenser fra Kvænangen kommune inntil UNN har egen løsning på plass.

Neste steg i prosjektet var å arbeide videre med gevinstrealisering knyttet til piloten. Det ble derfor søkt om ytterligere veiledning fra InnoMed våren 2025, noe prosjektet fikk innvilget. Formålet med denne veiledningen var å etablere et strukturert opplegg for gevinstkartlegging, gevinstoppfølging og gevinstrealisering. Prosjektet ønsket å utvikle og beskrive en tydelig modell som viser prosessen, roller og oppgaver knyttet til gjennomføringen av gevinstrealisering.

Veilederen skal kunne brukes uavhengig av pasientgruppe, og kan brukes som støtteverktøy ved innføring av DHO i ulike fagområder.

Hva var målene for prosjektet? 

Resultatmålet for gevinstarbeidet har vært å utvikle et praktisk og håndterbart opplegg for gevinstrealisering, tilpasset både ledere og koordinatorer i kommuner og spesialisthelsetjenesten. Det legges vekt på bruk av indikatorer som gir et realistisk bilde av både kvalitets- og effektiviseringsgevinster, sett fra både pasientens og helseorganisasjonenes perspektiv.
Et sentralt mål har også vært å etablere en mest mulig effektiv metode for innhenting og bruk av eksisterende data, for å redusere behovet for ressurskrevende målinger og manuelle prosesser. Det skal utarbeides en plan for opplæring i bruk av gevinstverktøy for ansatte i klinikkene, og det er behov for å avklare eierskap og forvaltning av gevinstmetodikk og -verktøy.

Effektmålet: Tilgang til mer systematisert og oppdatert kunnskap om bruken av DHO-løsninger og effekten av løsningene, både for ressursbruk og tjenestekvalitet, vil gi beslutningstakere et mer kvalifisert grunnlag for å fatte beslutninger om hvordan DHO-løsninger bør utformes og tas i bruk etter hvert som sykdomsbilder, behandlingsopplegg og teknologier endres. 

InnoMed har hatt en aktiv rolle i denne fasen av prosjektet, og har bidratt til å utarbeide en gevinstveileder som skal kunne benyttes uavhengig av pasientgruppe.

Refleksjoner og erfaringer fra pilot 
Ved oppstart av piloten ble det identifisert flere forventede gevinster ved bruk av digital hjemmeoppfølging (DHO) for pasienter med hjertesvikt. Løsningen ble antatt å kunne bidra til tidligere oppdagelse av forverring i helsetilstand gjennom hyppigere målinger og mer proaktiv pasientoppfølging. Videre ble det forventet økt egenmestring hos pasientene, blant annet gjennom bruk av egenbehandlingsplan. På sikt ble det vurdert at DHO kunne gi mulighet til å følge opp flere pasienter, redusere ventelister og erstatte enkelte fysiske konsultasjoner, noe som ville redusere pasientreiser og frigjøre tid for helsepersonell.

Erfaringene fra testperioden viser at piloten fungerte som forventet på individnivå, men lavt volum gjorde det vanskelig å trekke sikre konklusjoner om effekt og arbeidsprosesser. Tilbakemeldingene fra pasienter og pårørende var gjennomgående positive, med opplevelse av økt trygghet og god ivaretakelse. Muligheten til å sende meldinger og bruke chat ble fremhevet som nyttig og ga mer fleksibel kommunikasjon enn ad hoc-telefoner. Helsepersonell erfarte at DHO kan gi raskere justering av medisiner og har potensial til å frigjøre kapasitet ved poliklinikken.
Samtidig ble det identifisert noen utfordringer. Det lave antallet pasienter begrenset muligheten til å endre arbeidsprosesser i vesentlig grad. Plattformen ble opplevd som oversiktlig, men tidvis tidkrevende, og veksling mellom gammel og ny løsning skapte ekstra arbeid

Videre arbeid – behov for strukturert gevinstarbeid
Erfaringene fra piloten bekreftet at DHO har potensial til å gi gevinster både for pasient, pårørende og helsetjenesten. Samtidig ble det tydelig at prosjektet trenger en mer strukturert tilnærming for å kunne dokumentere, følge opp og realisere gevinster i større skala. Dette dannet grunnlaget for ønsket om å gå videre med arbeid innen gevinstkartlegging, gevinstoppfølging og gevinstrealisering.

Hvilke organisasjoner deltok i prosjektet og hvilke roller hadde de?

Universitetssykehuset Nord-Norge (UNN):
Prosjektgruppen ved UNN hadde hovedansvaret for å delta på veiledning med InnoMed.
•    Ingjerd Valbekmo, Prosjektleder/Innovasjon
•    Frank Larsen, Helsetjenesteutvikling
•    Tina Eide Kinge, Helsetjenesteutvikling   
•    Anne Sofie Pedersen, Interkommunal prosjektleder Kvænangen kommune  
•    Monika Dalbakk, Koordinator Digitaliserings- utviklings- og samhandlingssenteret UNN
•    Jon Brun Hansen Medisin teknikk og behandlingshjelpemidler
•    Per Espen Kindblad, Digitale tjenester og teknologi
•    Per Steinar Andreassen, Brukerutvalget UNN 
•    Andrea Hemmingen, Lokal EPJ UNN 
•    Lena Oprand Heggelund, seksjonsleder Samhandling og Helsetjenesteutvikling  
•    Hanne Wiesener, Distriktsmedisinsk senter Nord – Troms
•    Beate Solbakken, Seksjonsleder PSHT Tromsø

Nord-Troms kommunene:
Representert ved prosjektleder og det interkommunale DHO-teamet. Kommunene bidro med operativ erfaring og innsikt fra utprøving de har gjort med digital hjemmeoppfølging i tjenesteforløp mellom kommune og pasient.

Andre enheter i UNN:
Flere fagmiljøer ved UNN ble involvert i spredning og videreføring av arbeidet. Da gevinstveilederen var utarbeidet, ble den presentert i et internt møte for å sikre forankring og videre bruk på tvers av organisasjonen.

Vestre Viken helseforetak:
Deltok som samarbeidspartner med sin erfaring innen gevinstrealisering. UNN tok utgangspunkt i deres eksisterende gevinstveileder, og det ble gjennomført møter underveis der erfaringer og metodikk ble delt.

Image

Hvor lenge varte prosjektet?

Prosjektet startet arbeidet høsten 2024. Samarbeidet med InnoMed varte fra juni til oktober 2025. 

Gjennomføring 

Hva gjorde vi for å nå målet? 

• Kartla eksisterende arbeid og metodikk for gevinstrealisering nasjonalt, for å identifisere relevante erfaringer og verktøy som allerede eksisterte.
• Etablerte samarbeid med Vestre Viken, som delte sin gevinstveileder og erfaringer.
• Arbeidet systematisk med å tilpasse metodikken til UNNs organisasjon, behov og styringsmodell.
• Utarbeidet en egen gevinstveileder for UNN, inkludert tilhørende bruksanvisning for praktisk bruk i pilot- og implementeringsprosjekter.

Image

InnoMeds bidrag

Hvilke aktiviteter har InnoMed bistått med? 

Som beskrevet i kapittel 2 (gjennomføring), var InnoMeds bidrag avgjørende for at UNN kunne arbeide systematisk med gevinstrealisering. InnoMed har bistått UNN på flere områder i veiledningsperioden. 

Dette kan oppsummeres som følger:

• Forankring:
  I samarbeid med prosjektgruppen bidro InnoMed til å tydeliggjøre formålet med gevinstarbeidet og sikre organisatorisk forankring. De støttet også prosjektgruppen med utarbeidelse av presentasjonsmateriell til bruk i dialog med styringsgruppen og andre beslutningstakere.
• Metodikk og verktøy:
  InnoMed tok ansvar for å avklare relevant metodikk for gevinstarbeid, inkludert erfaringsutveksling med andre helseforetak. Dette dannet grunnlaget for utviklingen av UNNs egen gevinstveileder.
• Kompetanseheving:
  InnoMed bidro med opplæring og kompetansebygging innen gevinstrealisering, og ga prosjektgruppen innsikt i de ulike fasene og arbeidsprosessene som inngår i strukturert gevinstarbeid.

Image

Hva har prosessveiledning fra InnoMed betydd?

Prosessveiledningen fra InnoMed har vært avgjørende for fremdriften i gevinstarbeidet ved UNN. Gjennom veiledningen har prosjektet fått tilgang til erfaringer og metodikk fra andre helseforetak, og det har vært verdifull erfaringsutveksling mellom organisasjonene. InnoMed bidro til at UNN kunne ta utgangspunkt i eksisterende materiale og videreutvikle dette tilpasset egen organisasjon. 

Image

Resultatet er en gevinstveileder som kan benyttes både i dette DHO-prosjektet og i andre digitale utviklingsprosjekter ved UNN. Dette legger til rette for spredning, generalisering og gjenbruk på tvers av fagområder og klinikker, og gir et felles rammeverk for hvordan gevinstarbeid skal gjennomføres i organisasjonen.

Resultater og læring

Hva oppnådde prosjektet?

Prosjektet har ikke vært i drift lenge nok til å dokumentere målbare gevinster i form av tall eller konkrete effekter. Likevel har prosjektet oppnådd flere viktige resultater som legger grunnlaget for gevinstrealisering på sikt – både for pasienter, ansatte og organisasjonen:

• Gevinstarbeid integrert fra start:
  Prosjektet har hatt fokus på gevinstarbeid allerede i oppstartsfasen av digital hjemmeoppfølging (DHO). Dette har bidratt til en felles forståelse av hvorfor gevinstarbeid er viktig, og hvordan det skal gjennomføres.
• Utviklet struktur og metodikk for gevinstarbeid:
  Prosjektet har utarbeidet en gevinstveileder for UNN, med tilhørende struktur for analyse og oppfølging av gevinster. Veilederen beskriver blant annet:
  • hvordan gevinstanalyse skal gjennomføres,
  • hvordan gevinstarbeidet skal organiseres,
  • hvem som har ansvar i de ulike fasene.
• Bygget kompetanse i prosjektgruppen:
  Prosjektgruppen har fått økt kompetanse innen gevinstrealisering gjennom veiledning og erfaringsutveksling med InnoMed og andre helseforetak.
• Overføringsverdi til andre prosjekter:
  Selv om veilederen ennå ikke er testet ut i full skala, er verktøy og metodikk ferdigstilt og klare til bruk i DHO-prosjektet og i andre digitale utviklingsprosjekter ved UNN. Dette legger til rette for spredning og generalisering på tvers av klinikker. Prosjektet har lagt et solid fundament for videre gevinstarbeid ved UNN. Selv om konkrete effektmål ikke er tilgjengelig ennå, har prosjektet etablert struktur, kompetanse og verktøy som gjør det mulig å måle og realisere gevinster når DHO tas i bruk i større omfang.

Hva har vært viktige læringspunkter? 

En av de viktigste læringene i prosjektet har vært betydningen av å starte gevinstarbeidet tidlig. Når arbeidet med å definere gevinster og måleparametere skjer parallelt med utprøving i klinikken, blir det lettere å forstå hvilke effekter som kan oppnås og hvordan de skal måles. Gevinstarbeid bør ses i sammenheng med pasientforløpsarbeidet i UNN. Metodikken og strukturen for gevinstarbeid som er utviklet i prosjektet (gevinstveilederen) kan brukes av andre helseforetak og kommuner. Det er overførbart til andre digitale innovasjonsprosjekter. Veilederen er fortsatt under utvikling, men interesserte kan kontakte prosjektleder Ingjerd for mer informasjon. 
 

Veien videre

Det videre arbeidet vil fokusere på å ta metodikken i bruk i praksis. Første steg blir å teste ut gevinstveilederen og tilhørende verktøy i kommende piloter innen digital hjemmeoppfølging. Erfaringene fra disse pilotene skal evalueres løpende, og både arbeidsmetode og verktøy vil oppdateres basert på tilbakemeldinger fra klinikkene. Målet er å sikre en robust og brukervennlig tilnærming som kan skaleres og benyttes i flere prosjekter ved UNN. 
 

Kontaktperson: Prosjektleder, Ingjerd Elisabeth Eriksen Valbekmo: Ingjerd.Elisabeth.Eriksen.Valbekmo@unn.no 

Prosjektbeskrivelse 

Hva var utfordringen vi skulle løse og for hvilken pasientgruppe?

Gastrokirurgiske sengeposter i Helse Stavanger HF har svært høyt pasientbelegg hvor en stor andel er kreftpasienter. Årlig opereres ca 230 pasienter for kolorektal kreft på Stavanger Universitetssjukehus (SUS).  

Tabell under viser tall fra SUS for 2024:

Flere kreftpasienter er skrøpelige eldre med nedsatt allmenntilstand, redusert ernæringsstatus og har dårlig fysisk kapasitet før behandlingsoppstart. Frekvens og alvorlighetsgrad av komplikasjoner, antall sykehusdøgn samt dødelighet har vist seg å ha sammenheng med pasientens preoperative status (Eikås & Nesse, 2022). Per i dag får pasienten en samtale med kirurg og forløpskoordinator etter bekreftet diagnose, før de sendes hjem i påvente av kirurgi eller annen behandling. Forløpstiden i pakkeforløp for kolorektal kreft er 35 kalenderdager fra mottatt henvisning til kirurgisk behandling. Denne «ventetiden» er et mulighetsrom hvor pasientene selv kan bidra til å optimalisere egen helsetilstand gjennom prehabilitering. Prehabilitering er standardiserte optimaliseringstiltak som igangsettes før kirurgi. Tiltaket omfatter trening, kostholdsveiledning, mestringsstrategier og røykeslutt, som tilpasses individuelt.

Image

Hva var målene for prosjektet?  

Mål: Implementere prehabilitering til pasienter med kolorektal kreft for å optimalisere pasientens helsetilstand før kirurgi.  

Prosjektmål:

• øke pasienter og pårørendes helsekompetanse og medvirkning  
• forberede pasienten bedre og optimalisere pasientens totale helsetilstand før kirurgi  
• redusere komplikasjoner og reoperasjoner med 30 %
• redusere intensiv- og liggedøgn på sykehuset med 2 døgn
• redusere antall reinnleggelser med 20 %

Verdi for pasienter:  

Prehabilitering vil gi pasienten økt grad av involvering og medvirkning i eget behandlingsforløp. Bedre helsekompetanse og et mer helhetlig behandlingstilbud gir økt trygghet, tilfredshet, livskvalitet og en økt opplevelse av kontinuitet i behandlingsforløpet. Dette er i tråd med Nasjonal kreftstrategi 2018-22. Prehabilitering gir bedre forutsetninger for raskere rekonvalesens etter kirurgi grunnet færre komplikasjoner og færre liggedøgn.  

Verdi for helsetjenesten:

Helsetjenesten er allerede presset og overbelastet. Det forventes en fremtidig økning i antall pasienter med kolorektal kreft som følge av livsstil og en eldre befolkning. Det vil derfor være hensiktsmessig med tiltak som reduserer komplikasjoner, liggetid og reinnleggelser. Prehabilitering har vist seg å være en nyttig intervensjon i denne sammenheng, og vil bidra til en mer bærekraftig helsetjeneste da den totale sykehuskostnaden per pasient reduseres. Økt helsekompetanse hos pasient og pårørende vil også komme helsetjenesten til gode, ved at de er bedre forberedt og i større grad kan ta ansvar for egen helse.  

Hvilke organisasjoner deltok i prosjektet og hvilke roller hadde de?

Prosjektet er forankret i Klinikk for kirurgi, nevrologi og rehabilitering, Helse Stavanger. Gastrokirugisk avdeling og avdeling for fysikalsk medisin og rehabilitering deltok i prosjektet.  

Gastrokirurgisk avdeling hadde prosjektleder, kreftsykepleier, fagutviklingssykepleier, stomisykepleier og forskningssykepleier i prosjektet. Avdeling for fysikalsk medisin og rehabilitering hadde fysioterapeuter, klinisk ernæringsfysiologer og helsepedagog fra Lærings og mestringssenteret (LMS).  

I hvilket tidsrom varte prosjektet?

Planleggingsperiode januar 2025 – juni 2025. Pilot 1 og 2 fra juni 2025 til januar. Prosjektperiode til desember 2026 og deretter i drift fra januar 2027.

Kontaktperson(er):  

Prosjektleder: Børge Løge, avdelingssjef for gastrokirurgisk avdeling.

Prosjektkoordinatorer: Wibecke Bolstad (kreftsykepleier, gastrokirurgisk sengepost) og Ellen Synnøve Strandberg (fagutviklingssykepleier i klinikk for kirurgi, nevrologi og rehabilitering) 
 

Gjennomføring  

Hva gjorde vi for å nå målet?  

Før oppstart:

Fra januar 2025 begynte kreftsykepleier, fagutviklingssykepleier, klinisk ernæringsfysiolog og fysioterapeut å planlegge prehabiliteringsforløpet, og etablerte “PREHAB - gruppen” som møttes ukentlig. Kreftsykepleier startet i en 100 %stilling som prehabiliteringskoordinator, klinisk ernæringsfysiolog og fysioterapeut hadde 80 % fordelt på 2 ansatte. Planen var å etablere fire arbeidsgrupper etter AHUS sin struktur, men det var utfordrende å få samlet profesjonene i en presset hverdag. Derfor ble det opprettet en prosjektgruppe som bestod av; prosjektkoordinator, kreftsykepleier, klinisk ernæringsfysiolog og fysioterapeut, stomisykepleier og fagutviklingssykepleier. Når det var behov for planlegging, oppklaring og avklaring fra andre profesjoner, ble disse innkalt til “PREHAB-gruppen” sine faste møter. Det ble særlig fokus på å utvikle hvordan prehabiliteringsforløpet skulle se ut på SUS, samt utarbeidelse av “Pasientens bok”. 

Pilot 1:

I slutten av mai 2025 ble prehabilitering pilotert hvor pasienter ble inkludert i 2 uker. Da ble prehabiliteringsforløpet testet, pasientene fikk utdelt pasientens bok og ERAS brosjyre. Det ble totalt inkludert 5 pasienter. Læringspunkter og forbedring ble evaluert og tatt videre til pilot 2. Prehabiliteringsprosjektet hadde da fått innvilget prosjektstøtte fra InnoMed, og vi hadde ett par møter før sommerferien.  

Pilot 2

Image

I samarbeid med InnoMed hadde vi flere møter i august før oppstart på pilot 2 som var satt til første uken i september. Vi hadde Teamsmøter og en workshop med fysisk oppmøte. Her ble alle som prehabiliteringen hadde betydning for invitert.

Image

InnoMed hadde laget en skisse over prehabiliteringsforløpet for pasient og de involverte parter som var printet ut i stort format og hengt på veggen. Dette ble utgangspunkt for workshopen med hvem gjør hva, når. I tillegg jobbet de ulike profesjonene i et felles Excel ark hvor det ble synlig hvem som hadde ulike oppgaver og ansvar. Dette var en svært nyttig workshop.  

I forhold til forskning og evaluering ble forskningssykepleier involvert i prosjektet. Det ble tatt ut nullmålinger på antall pasienter som opereres for kolorektal kreft årlig, antall re-operasjoner, komplikasjoner og liggedøgn på sykehus og intensiv. I tillegg ble det laget en prosjektplan for å innhente erfaringer med de involverte i prosjektet. Fokusgruppe intervju ble benyttet for å innhente datamateriale fra pilot 1, og det vil videre gjennomføres nye fokusgruppeintervju etter oppstart av pilot 2. Det er også laget prosjektplan for å innhente data fra pasienter som har deltatt i prehabilitering med fokus på helsekompetanse, informasjon og tilfredshet.  

Brukermedvirker ble tatt med i fra starten, og har deltatt aktivt med innspill på informasjonsmaterialet og innhold til lærings- og mestringskursene. I tillegg var likeperson fra pasientforeningen NORILCO med på LMS kursene.  

Det har hatt stor betydning å ha et tett samarbeid med LMS i utarbeidelse og gjennomføring av kursene. Det ble tidlig opprettet en Teamskanal som har vært viktig ift kommunikasjonen.  

I løpet av prosjektplanleggingen ble ERAS bok revidert og tatt aktivt i bruk, og nå implementert på sengeposten til alle gastrokirurgiske pasienter. Se vedlagt  dokument nederst på siden. Kommunikasjonsavdelingen har bidratt i utarbeidelse av “pasientens bok”, både digitalt og papirutgave.  

• Pasientens bok (se vedlegg nederst på siden)

• Informasjon og råd til deg som skal gjennom behandling for tarmkreft - Helse Stavanger HF (se vedlegg nederst på siden)

   

Prehabiliteringskoordinator/ kreftsykepleier byttet etter hvert stillingsforhold fra gastrokirurgisk sengepost til gastrokirurgisk poliklinikken. Det ble en naturlig endring ettersom det er på poliklinikken pasientene blir inkludert i prehabilitering og det er der samtalene skjer. I tillegg er det et mål å implementere prehabilitering som en del av arbeidsoppgavene på gastrokirurgisk poliklinikk med opplæring av flere sykepleiere, for å unngå sårbarhet ved fravær.  

I planlggingen av prehabiliteringsforløpet ble de polikliniske samtalene flyttet til en annen dag, rett etter MDT møtet, slik at individuelle samtaler med KEF og Fysio ble gjennomføres tidligst mulig etter diagnose. Dette medførte at pasientene kom tidligst mulig i gang intervensjonene som inngår i prehabiliteringsforløpet.

Timeplan for prehabilitering etter gitt diagnose:

Image

Det er etablert et samarbeid med Friskliv Jæren for å gi pasienter som bor i distriktet et treningstilbud i nærmiljøet. Planen er å etablere samarbeide med alle kommunene i helsefellesskapet som er tilknyttet Stavanger Universitetssykehus.    
 

InnoMeds bidrag 

Hvilke aktiviteter har InnoMed bistått med?  

InnoMed har bidratt med å veilede det tverrfaglige prehabiliteringsteamet. De har bidratt med å strukturere arbeidet og har vært en viktig samarbeidspart ved å utvikle prehabiliteringsforløpet. Ettersom prehabilitering er et samarbeid mellom flere divisjoner, klinikker og samtlige er i en svært presset arbeidssituasjon, ble dette bidraget av stor betydning. Gjennom jevnlige Teamsmøter mellom PREHAB- gruppen og Innomed fikk vi også hjelp til å adressere og strukturere gevinster for prehabilitering på ulike nivå. Det ble utarbeidet en skisse hvor prehabiliteringsforløpet ble visuelt fremstilt. Dette har hatt stor betydning for alle involverte i prehabiliteringsforløpet, undervisning til sengepost, presentasjon til styringsgruppen og presentasjon til andre yrkesgrupper.  

Oversikt over gevinster

Image

Pasientforløp for personer med kolorektal kreft

Image

Workshopen som InnoMed arrangerte med fysisk oppmøte var av stor betydning for at alle involvert i prehabilitering. I løpet av workshopen fikk samtlige en felles forståelse og det ble avklart hvem som gjør hva, når. Vi har også fått god hjelp til å tydeliggjøre både mål med prosjektet, utfordringsområder og gevinster.  

Image

Det er avslutningsvis avtalt en evaluering av pilot 2 i desember 2025 sammen med aktuelle yrkesgrupper og InnoMed.

Hva har prosessveiledning fra InnoMed betydd?

Å få hjelp fra InnoMed har vært av enorm betydning. Vi var godt i gang med planleggingen av selve forløpet da vi fikk tildelt prosessveiledning fra InnoMed. Det ble dermed diskutert om det likevel var aktuelt, noe vi er glad vi takket ja til. De jevnlige møtene, strukturen og prosesstøtten har gjennom denne perioden vært til god hjelp i utvikling av prehabiliteringsforløpet ved at vi har hatt fokus på hva som fungerer og hva en må jobbe videre med.  

Vi opplevde at InnoMed effektiviserte prosessen ved de jevnlige møtene og de oppgavene vi skulle forberede til neste møte.  

Resultater og læring

Hva oppnådde prosjektet? 

Per nå har vi inkludert 43 pasienter i prehabilitering. Vi har fått svært gode tilbakemeldinger fra pasienter og pårørende på LMS kurs, post operative tilsyn og ved postoperative telefonkonsultasjoner etter utskrivelse. Ansatte på sengepost gir tilbakemelding på at pasientene møter mer forberedt enn tidligere, og er mer aktive i forhold til hva de selv kan bidra med i den postoperative fasen. Vi erfarer at prehabilitering har gitt økt tverrfaglig samarbeid, og dette sikrer at pasient og pårørende får et likt tilbud, uavhengig av hvem de møter i sitt behandlingsforløp.  

I løpet av prosjektperioden har tarmkreftskolen blitt endret til LMS1 og LMS2. LMS1 gjennomføres ukentlig og inngår i prehabiliteringsforløpet, og LMS2 er 2-3 måneder etter kirurgi. På begge kursene blir både pasient og pårørende invitert. Gjennom å inkludere LMS1 i prehabiliteringsforløpet, får pasientene informasjon tidlig i behandlingsforløpet, noe som har blitt etterspurt. I tillegg sikrer en at alle får samme tilbud og lik informasjon, ettersom det blir en del av det strukturerte prehabiliteringsprogrammet.  

Tidligere var det svært varierende om pasienter fikk tilbud om en samtale med likeperson fra Norilco. I dag er likeperson med på ukentlige LMS1, i tillegg er de mer aktive på sengepost. Dette er noe mange pasienter forteller er svært nyttig, det å få møte noen som selv har gjennomgått behandlingsforløp som mange kan kjenne seg igjen i.  

Under individuell samtale med kreftsykepleier på sykehuset får pasienten tilbud om at kreftsykepleier etablerer kontakt med kreftkoordinator i pasientens hjemkommune. Kreftkoordinator vil deretter ta kontakt med pasienten etter hjemkomst for videre oppfølging og støtte i hjemmet.

ERAS brosjyren har blitt revidert og er nå i større grad implementert på sengepost. Brosjyren benyttes også av andre gastrokirurgiske pasienter, og erfaringene viser at pasientene i økende grad tar ansvar for egen postoperativ oppfølging. Gjennom tydelig informasjon om forventet egeninnsats bidrar brosjyren til økt pasientmedvirkning og bedre forståelse av ERAS-prinsippene. Vi ser at pasientene etterspør næringstiltak (næringsdrikk), mobilisering etc, dermed ansvarliggjør og involveres pasientene i større grad enn tidligere. Vi opplever også at dette letter arbeidstyngden på sengepost der arbeidspresset er stort og arbeidsoppgavene mange.

For organisasjonen

Vi har en forventning om at prehabilitering vil kunne bidra til økt tilfredshet blant både pasienter og pårørende, gjennom en mer helhetlig og koordinert ivaretagelse i behandlingsforløpet. Det er også nærliggende å anta at prehabilitering kan føre til redusert liggetid på sykehus og færre postoperative komplikasjoner, både i antall og alvorlighetsgrad. Erfaringer fra AHUS støtter denne antakelsen, da de har rapportert positive resultater etter innføring av prehabilitering. Erfaringer fra AHUS viser også at innføring av prehabilitering har bidratt til redusert behov for reoperasjoner og kortere opphold på intensivavdeling. Ved å implementere prehabilitering sikres i større grad lik behandling og oppfølging for pasientene, uavhengig av hvilket personell som er på jobb eller hvilket arbeidspress avdelingen står i den aktuelle dagen. Dette bidrar til økt forutsigbarhet og kvalitet i pasientforløpet.

Helsevesenet står overfor økende kapasitetsutfordringer, og det er behov for å tenke nytt rundt hvordan innsatsen organiseres. Ved å sette inn tiltak tidligere i forløpet, som prehabilitering, kan man bidra til å avlaste sykehusene og samtidig styrke pasientenes forutsetninger for å mestre behandlingen og restituere seg raskere.  

Ved å ansvarliggjøre pasientene og å styrke deres helsekompetanse, ser vi et potensial for at ressurser kan frigjøres både blant helsepersonell på sengepost. Når pasientene forstår hva som forventes av dem og får verktøy til å delta aktivt i egen behandling, styrkes både mestring og effektivitet i forløpet. Tidligere har det vært utfordrende å sikre at pasienter henvises til tarmkreftskolen og får kontakt med kommunal kreftkoordinator. Når pasienten inkluderes i prehabiliteringsprogrammet, blir dette en naturlig og strukturert del av forløpet. Det bidrar til mer likeverdig og forutsigbar oppfølging – også for pårørende – uavhengig av personell og arbeidspress

Det er nærliggende å anta at prehabilitering kan overføres til andre behandlingsforløp. En bredere implementering kan gi ytterligere gevinster for helsevesenet, både i form av bedre pasientforløp og reduserte kostnader. Ved å styrke pasientens rolle og sette inn tiltak tidligere, kan man oppnå bedre ressursutnyttelse og bidra til å møte de økende kapasitetsutfordringene i helsetjenesten.

Vi har med oss forskningssykepleier som vil samle inn og analysere data, fra hvordan det oppleves å delta i et prehabiliteringsforløp og hvordan pasientinformasjonen som utarbeides tas imot og oppleves. Det blir også gjennomført fokusgruppeintervju av alle involverte ansatte i prehabilitering. Dette for å få et solid kunnskapsgrunnlag for å videreutvikle prehabiliteringstilbudet og sikre at tiltakene faktisk gir ønsket effekt hos pasientene og de pårørende.  

Hva har vært viktige læringspunkter?  

En særlig nyttig gevinst i prosjektet var den fysiske workshopen med InnoMed. At alle involverte aktører møttes, fikk visualisert pasientforløpet og sammen identifiserte hvem som gjør hva og når, ga stor verdi. Dette bidro til felles forståelse, bedre samhandling og tydeligere ansvarsfordeling. I etterkant ser vi at det kunne vært enda mer hensiktsmessig å gjennomføre denne typen workshop tidligere i prosessen. Selv om fysisk oppmøte ga en ekstra dimensjon, erfarte vi at prosess-støtten også lot seg gjennomføre effektivt via Teams. Samarbeidet med InnoMed var preget av høy fleksibilitet og tilgjengelighet, noe som var avgjørende for å få til møter med mange yrkesgrupper i en travel arbeidshverdag.  

Prosesstøtten fra InnoMed har vært av stor betydning for prosjektet. Vi hadde begrenset erfaring med å starte opp lignende initiativ, og veiledningen vi fikk bidro til å tydeliggjøre rammer og struktur i planleggingsfasen. InnoMed sine innspill gjorde møtene våre mer målrettede og effektive, og ga oss et godt fundament for videre arbeid.  
 

Veien videre

Vi ser frem til å videreutvikle prehabiliteringstilbudet ved SUS. Det er et økende behov for systemer som sikrer helhetlige og koordinerte pasientforløp – både for pasienter som får kreft og for deres pårørende. Prehabilitering har vist seg å være et viktig verktøy for å møte dette behovet.

Prosjektet videreføres i første omgang med ett år til, med mål om gradvis overgang til ordinær drift. Vi planlegger også å utvide tilbudet til andre pasientgrupper der prehabilitering kan være relevant. Erfaringene fra pilotperioden vil danne grunnlag for justeringer og forbedringer underveis.

I desember gjennomføres en evaluering i samarbeid med InnoMed. Denne vil omfatte både personalgruppen og pasienter/pårørende som har deltatt i prehabilitering. Vi vil også vurdere inklusjonskriteriene for å sikre at rett pasientgruppe får tilbudet.

Videre vurderer vi muligheten for å:

• utvikle digitale løsninger som kan støtte pasientene i forløpet
• tilby informasjon og støtte på flere språk
• og sikre at prehabiliteringstilbudet er tilgjengelig og tilpasset ulike behov.

Målet er å etablere et bærekraftig og likeverdig tilbud som styrker pasientens rolle, forbedrer behandlingsresultater og bidrar til bedre ressursutnyttelse i helsetjenesten. 

Kontaktperson: Prosjektleder, Børge Løge: borge.loge@sus.no 

Prosjektbeskrivelse 

Hva var utfordringen vi skulle løse og for hvilken pasientgruppe?

Digital hjemmeoppfølging (DHO) er en tjeneste som har vært under utvikling over flere år og som de siste årene har blitt spredt nasjonalt. DHO skal møte store utfordringer i en helsesektor under press med flere eldre og kronisk syke, for lite helsepersonell og store geografiske avstander flere steder i landet. Med DHO kan brukere motta helsetjenester digitalt i eget hjem som bidrar til å tidlig fange opp tegn på forverring av helsetilstand, mer effektiv ressursbruk og sikre at brukerne opplever økt mestring og livskvalitet.

Målgruppen varierer fra DHO-prosjekt til prosjekt, men flere av prosjektene lener seg på Helsedirektoratets anbefaling og tilbyr DHO til blant annet:

• Brukere med kroniske lidelser som KOLS og hjertesvikt.
• Eldre med skrøpelighet.
• Brukere med høyt forbruk av helse- og omsorgstjenester.

Hva var målene for prosjektet?  

De ulike DHO-prosjektene involvert i prosessveiledningen har individuelle prosjektmandat, mål og organisering. Da innføring av DHO i stor grad bygger på nasjonale erfaringer og føringer fra Helsedirektoratet kan direktoratets hovedmål for spredningsprosjektet anvendes i denne sammenheng:

Hovedmål for Spredning av digital hjemmeoppfølging 2022 - 2024

At digital hjemmeoppfølging tas i bruk som en ordinær del av helse- og omsorgstjenestens oppfølging av den enkelte pasient, både internt i den enkelte kommune, og i samhandling mellom nivåene/aktørene for å bidra til god helse og en bærekraftig tjeneste.

Her er det også relevant å inkludere effektmålene tilhørende hovedmålet:

• Bedre tjenestetilbud med økt kvalitet tilbys til kronisk syke
• Økt mestring og selvstendighet for brukere
• Bedre ressursutnyttelse på tvers av tjenestenivåer og sektorer

Hvilke organisasjoner deltok i prosjektet og hvilke roller hadde de?

Flere ulike aktører har deltatt i de ulike DHO-prosjektene. Følgende organisasjoner og virksomheter går ofte igjen i de ulike prosjektene:

• Kommunen (prosjekteier):  
  Planlegging, tjenesteutvikling og bemanning.
• Fastleger og/eller legevakt:  
  Medisinsk ansvar, inklusjon av pasienter, egenbehandlingsplaner og justering ved forverring.
• Sykehus/helseforetak:  
  Identifisering av aktuelle pasienter ved utskrivning, faglig støtte og samhandlingsrutiner.
• Kommunens støttefunksjoner (IKT, informasjonssikkerhet/personvern, anskaffelse/juridisk): Teknisk drift og integrasjoner, personvernvurderinger og kontrakter.
• Teknologileverandør:  
  Plattform og måleutstyr, opplæring og brukerstøtte.
• Brukerrepresentanter og pasientorganisasjoner:  
  Medvirkning i utforming og evaluering av tjenesten.
• InnoMed:  
  Prosessveiledning, metodestøtte og erfaringsdeling på tvers av prosjektene.

Hvor lenge varte prosjektet? 

De individuelle DHO-prosjektene har startet opp på ulike tidspunkt. Enkelte har arbeidet med DHO i flere år, andre startet opp under Helsedirektoratets spredningsprosjekt. Alle prosjektene er fortsatt pågående. 

Gjennomføring  

Hva gjorde vi for å nå målet?  

Innføring av DHO består av flere målrettede aktiviteter og prosesser over tid. Flere av disse har blitt gjennomført før DHO-prosjektene mottok prosessveiledning fra InnoMed. Innføring av DHO er en kompleks oppgave som kort oppsummert inkluderer, men ikke avgrenses til, disse aktivitetene:

• Etablere felles mål, mandat og prosjektorganisering på tvers av aktørene i et DHO-prosjekt.
• Beskrive forventede kvantitative og kvalitative gevinster.
• Identifisere målgruppe for tjenesten.
• Utforme og teste pasientforløp og arbeidsprosesser for DHO (roller, ansvar og samhandling).
• Anskaffe teknologisk løsning og utstyr, med vurderinger av personvern, informasjonssikkerhet og integrasjoner.
• Gjennomføre opplæring og endringsledelse, samt informasjon til brukere og pårørende.
• Pilotere i liten skala og følge opp med målinger og justeringer.
• Skalere til flere enheter/brukere basert på erfaringer.
• Tilrettelegge for erfaringsdeling mellom kommuner og nivåer i tjenesten.
• Planlegge drift og videreføring (finansiering, kapasitet, kvalitet og gevinstoppfølging).

InnoMeds bidrag

InnoMed gjennomførte i tidsrommet mars 2025 til og med oktober 2025 gruppebasert prosessveiledning med følgende DHO-prosjekter:

• DHO Finnmark
• DHO Helgeland
• DHO Nord
• DHO Sunnfjord
• DHO Sør-Rogaland

I samme tidsperiode mottok DHO Hallingdal og DHO Nord-Troms og UNN individuell (skreddersydd) prosessveiledning fra InnoMed. Begge disse prosjektene ble invitert med inn i den gruppebaserte prosessveiledningen og deltok i store deler av programmet.

Hvilke aktiviteter har InnoMed bistått med?  

Ved å tilby gruppebasert prosessveiledning ønsket InnoMed å tilrettelegge for felles læring og erfaringsutveksling mellom prosjektene for tematikk som var relevante for alle DHO-prosjektene.  

InnoMed fasiliterte et felles oppstartsmøte hvor alle prosjektene beskrev hvilke temaer de ønsket prosessveiledning til. I dette oppstartsmøtet kom det til enighet hvilke temaer InnoMed skulle tilby prosessveiledning for, og at prosessveiledningen ble gjennomført som en rekke workshops som var tilpasset de ulike temaene. Hver workshop varte i 4 timer med en teoretisk gjennomgang av tema som deltakerne deretter fikk praktisere gjennom gruppeoppgaver.

Image

I utgangspunktet ble kun DHO-prosjektene som hadde søkt om prosessveiledning fra InnoMed inkludert i workshopene. Basert på behov ble flere av workshopene deretter gjennomført som kombinasjon av workshop og webinar. I webinaret inviterte DHO-prosjektene deltakere fra samarbeidskommuner og lignende som fikk delta i webinaret. Hvert webinar ble deretter fulgt opp med en workshop hvor kun kjernegruppa (de ansvarlige DHO-prosjektene) deltok.

Følgende workshops ble gjennomført:

1. 11. april: Introduksjon til gevinstarbeid
2. 31. april: Forankring og kommunikasjon
3. 14. mai: Tjenesteforløp
4. 5. juni: Webinar om InnoMeds forenklede gevinstverktøy og workshop om organisering av gevinstarbeid
5. 18. juni: Webinar og workshop om DPIA og ROS
6. 20. august: Webinar om InnoMeds forenklede gevinstverktøy og workshop om visualisering og formidling av gevinstarbeid
7. 1. oktober: Webinar og workshop om tjenesteprismodell

Image

I tillegg til den gruppebaserte prosessveiledningen ble det satt av et lite budsjett som hvert DHO-prosjekt kunne anvende til individuell veiledning. 

Hva har prosessveiledning fra InnoMed betydd?

Prosessveiledningen fra InnoMed har vært et av flere virkemidler for å bistå kommuner og spesialisthelsetjenesten i arbeidet med spredning av DHO. InnoMed har bidratt til kompetanseheving på temaer som er viktig for å lykkes med innføring av DHO, og har bidratt til erfaringsdeling mellom de ulike prosjektene. Prosessveiledningen har bidratt til å forenkle komplekse prosesser og deltakerne mener veiledningen har vært jevnt over godt tilpasset behov som har dukket opp underveis i de ulike prosjektene. Dette har bidratt til å sikre jevn arbeidsflyt og godt samarbeid.

Flere av prosjektene trekker fram at det har vært nyttig at prosjektene har kunne invitere andre i kommunene som arbeider aktivt med DHO eller som er ferd med å starte arbeidet inn i prosessveiledningen, eksempelvis på webinar. Dette har bidratt til å få mye ut av prosessveiledningen som ble tildelt. DHO Sør-Rogaland fremhever at det var en passe mengde prosjekter i veiledningen som bidrar til å kunne enes som hvilke områder prosjektene ønsket veiledning på.  

InnoMed har kontinuerlig gjennom veiledningen innhentet feedback fra prosjektene som kan kort oppsummeres med tilhørende sitater slik:

Praktisk og konkret tilnærming med mange eksempler​

• «I sin helhet praktisk og nyttig med detaljert gjennomgang av metodikk og maler»
• «Fint å sjå ulike typar eksempel»

Variert og god arbeidsform som legger opp til erfaringsdeling

• «Fin balanse mellom gruppearbeid og felles arbeid/formidling fra andre»
• «Jevnt over bra. God balanse mellom lytting/ deling og gruppearbeid.»
• «Fint å jobbe i ulike gruppeinndelinger. Gruppearbeidet er godt organisert og veiledet. Liker veldig godt å kunne høste av erfaringene som andre har gjort seg på ulike punkter i prosjektet. Syns de felles oppgavene treffer temaet for workshopen godt.»
• «Gode gruppeoppgaver, fungerer godt å arbeide i Mural og dere har forberedt det godt, god flyt gjennom dagen.»

Stimulerer til fremdrift i de lokale prosjektene

• «Gode innspell og bra å avslutte workshop med tiltak og sette tidsfrist i eiget prosjekt.»
• «Nyttig med konkret oppgave for tiltak i eget prosjekt til slutt.»

Resultater og læring

Hva oppnådde prosjektet?

Innføring av DHO er et langsiktig prosjekt med mål om overgang til drift. Alle DHO-prosjektene måler og følger opp gevinster tilknyttet DHO hvor noen av gevinstene som er identifisert er:

Gevinster for brukerne

• Økt mestring og livskvalitet
• Bedre helse og økt kunnskap om egen sykdom

Gevinster for helsepersonell

• Bedre samhandling mellom primær- og spesialisthelsetjenesten
• Mer effektiv ressursbruk

Gevinster for samfunnet

• Redusert forbruk av helsetjenester

DHO Helgeland fremhever at de har fått dokumentert enkelte gevinster gjennom direkte spørsmål til brukerne, ansatte og leger, men at de mangler dokumenterte tall på gevinster. Prosjektet fremhever at:

• Pasientene er fornøyde og de opplever trygghet ved å bli fulgt tettere opp. Eksempler er pasienter som slipper mange besøk av tjenesten og færre kjøreturer til fastlegen. De føler seg godt ivaretatt av kommunehelsetjenesten og av spesialisthelsetjenesten.
• Tjenesten sier at DHO fungerer godt og er lettvint å bruke, og at det sparer tjenesten for mange hjemmebesøk.
• Fastlegene har til nå vært utelukkende positive.

DHO Sør-Rogaland fremhever at gjennom veiledningsperioden har IKART-prosjektet implementert de første brukerne og utviklet en plan for innrulling av nye kommuner. Erfaringene fra tjenesten er at oppfølging via DHO-løsning gir mer effektiv ressursbruk blant annet gjennom redusert kjøretid og økt fleksibilitet for pasientene. Disse erfaringene er nyttige for å kunne utvide samarbeidet til å gjelde andre brukergrupper.  

Hva har vært viktige læringspunkter?  

Dette var en de første gangene InnoMed tilbød gruppebasert prosessveiledning som gav mange læringspunkter:

• Gruppebasert prosessveiledning har i stor grad tilrettelagt for relasjonsbygging og erfaringsdeling mellom de ulike DHO-prosjektene, hvor prosjektene på eget initiativ har delt materiale og relevante dokumenter.
• Ved å tilby noe individuell veiledning i tillegg til den gruppebaserte har prosjektene fått anledning til å få oppfølging på prosjektspesifikke temaer.
• Kombinasjon av webinar og workshop har vært effektfullt for å nå bredt til mange og samtidig tilrettelegge for samhandling og samarbeid.  

Veien videre

De ulike DHO-prosjektene er på ulike stadier og har derfor ulike prosesser og aktiviteter foran seg. Likevel er det flere temaer som er aktuelt for flere av prosjektene framover:

Overgang til drift 
Flere av prosjektene er i overgangen fra prosjekt til drift. Det er derfor aktuelt for flere å avklare finansiering av DHO over tid og sikre riktig forankring internt. Det kan i den sammenheng være aktuelt for flere å utarbeide egen tjenesteprismodell for å sikre god fordeling av kostnader mellom kommuner. Enkelte undersøker også muligheter for kostnadsfordeling med lokalt sykehus. Andre er i ferd med å utarbeide helhetlig tjenestemodell for sine kommuner for å konkretisere roller og ansvar ved integrering av DHO i egen kommune.

Inkludere nye kommuner i samarbeidet 
Flere av prosjektene har pågående arbeid med å koble på nye kommuner som skal delta i DHO-samarbeidet. Dette vil innebærer å inkludere de nye kommune i selve samarbeidet og bisto de individuelle kommunene med å gjennomføre nødvendige aktiviteter for å etablere DHO i egen kommune.

Forankring og kommunikasjon 
For å sikre inkludering til tjenesten er forankring og godt samarbeid med flere interessenter viktig, eksempelvis fastlegene som har anledning til å anbefale og henvise brukere til DHO. For flere av prosjektene er det derfor aktuelt å gjennomføre kommunikasjonsaktiviteter og forankring inn mot ulike interessenter

Gevinstarbeid 
Alle prosjektene har brukere som mottar DHO og det er derfor aktuelt å følge opp både kvalitative og kvantitative gevinster. Prosjekter innhenter data om kvalitative gevinster gjennom standardiserte skjemaer som brukerne fyller ut på jevnlig intervall. Flere av prosjektene anvender InnoMeds forenklede gevinstverktøy for å måle effekt av DHO og på denne måten identifisere økonomiske gevinster. 

Prosjektbeskrivelse

Hva var utfordringen vi skulle løse og for hvilken pasientgruppe?

Forankringen av prosjektet, og Helsefelleskapet generelt, har stor betydning for å lykkes med god, bærekraftig og effektiv samhandlingen mellom kommuner i Nordre Trøndelag og Helse Nord-Trøndelag. Prosjektet ønsket veiledning på hvordan de fortsetter arbeidet med forankringen i Helsefelleskapet, og gjennom det skape enda større forankring i prosjektet. I tillegg ønsket prosjektet prosessveiledning på hvordan vi kan styrke samhandlingen mellom fastlege og spesialist, med et ekstra fokus på involveringen av fastlegene. 

Hva var målene for prosjektet?  

Effektmål:  

Akutt syke mennesker i Nordre Trøndelag skal oppleve pasientforløpet som helhetlig ved å få en positiv brukeropplevelse gjennom riktig behandling til riktig tid og sted, og god samhandling og informasjonsflyt mellom aktørene.  

Resultatmål:  

Løsninger på 12 prioriterte utfordringer i øyeblikkelig hjelp-forløpet, identifisert i fase II av Fremragende akuttmottak.

Implementering av tiltak i kommunene i Nordre Trøndelag og Helse Nord-Trøndelag, med lokale tilpasninger.

Nye eller forbedrede arbeidsformer som:  

• Avklarer pasienter tidlig i forløpet
• Reduserer samlet forbruk av helsepersonell
• Fremmer digitalisering og bruk av beslutningsstøtte

Metodikk for kontinuerlig forbedring, som gjør aktørene i Helsefellesskapet i stand til å videreutvikle tjenestene over tid. 

Hvilke organisasjoner deltok i prosjektet og hvilke roller hadde de?

Prosjektet «Helhetlig pasientforløp fra hjem til hjem» er forankret i Helsefellesskapet i Nordre Trøndelag, og bygger på bred involvering fra både spesialisthelsetjenesten og kommunene. Helse Nord-Trøndelag HF har bidratt med fagpersoner fra akuttmottak, psykisk helsevern og rus, rådgivere og representanter fra prehospital klinikk (AMK og ambulanse). Kommunene i Nordre Trøndelag har deltatt med kommuneoverleger, kommunalsjefer, fastleger, legevakt, hjemmetjeneste, sykehjem og psykisk helse og rus.

Helsefellesskapet har hatt ansvar for prosjektorganiseringen, inkludert styringsgruppe, prosjektgruppe, referansegruppe og implementeringsansvarlige i hver kommune og ved hvert sykehus. Brukerutvalget har bidratt med brukerstemmen og sikret at pasientperspektivet er ivaretatt i utvikling og vurdering av tiltak. Tillitsvalgte har deltatt i referansegruppen og bidratt til forankring og innspill fra ansatte. EY (Ernst & Young) har bistått med prosjektstøtte, metodikk, struktur og dokumentasjon, samt fasilitering av arbeidsmøter og forbedringsprosesser i oppstartsfasen. 

Hvor lenge varte prosjektet? 

Prosjektet «Helhetlig pasientforløp fra hjem til hjem» var planlagt som et toårig prosjekt, med oppstart vinteren 2024 og avslutning i høsten 2025. Prosjektet er nå videreført ut 2026 og er pågående. 

Gjennomføring  

Hva gjorde vi for å nå målet?  

Kartlegging og analyse av utfordringsbildet 
Prosjektet tok utgangspunkt i 12 identifiserte utfordringer fra fase II av Fremragende akuttmottak. Disse ble analysert i workshops med bred involvering fra både kommuner og sykehus. Spesielt ble utfordringene knyttet til førstegangsvurdering og samhandling mellom fastlege og spesialist prioritert.

Etablering av arbeidsgrupper per utfordring 
Tverrfaglige arbeidsgrupper ble mobilisert for hver utfordring, med deltakere fra både primær- og spesialisthelsetjenesten. Gruppene jobbet systematisk med rotårsaksanalyse, idéutvikling og utforming av tiltak.

Utvikling og testing av tiltak i pilotkommuner og sykehus 
Tiltakene ble testet i utvalgte kommuner og klinikker, blant annet i Indre Namdal og Inn-Trøndelag. Testing ble fulgt opp med evaluering og justering før bredere implementering.

Standardisering og digitalisering 
Prosjektet utviklet og tok i bruk felles beslutningsstøtteverktøy og strukturer for informasjonsdeling, som bidro til bedre pasientlogistikk og mer effektiv samhandling. Det ble også arbeidet med elektronisk legemiddelhåndtering og digitale hjelpemidler.

Forankring og involvering 
Gjennom hele prosjektet ble det lagt stor vekt på forankring i Helsefellesskapet, med involvering av kommuneledelse, brukerutvalg og tillitsvalgte. Referansegruppen bidro med innspill og kompetanse fra ulike fagområder.

InnoMeds bidrag

Hvilke aktiviteter har InnoMed bistått med?  

InnoMed har bidratt med utvikling og tilpasning av kommunikasjonsmateriell og visualiseringer som har gjort det enklere å formidle prosjektets mål, struktur og tiltak til ulike aktører. De har også bistått med kartlegging av pasientreisen i akuttforløpet. Som en del av prosessen kikket vi på og fikk inspirasjon fra andre visualiserte akuttmedisinske forløp, som for eksempel fra Australia. Dette har vært sentralt for å visualisere forbedringsområder og utforme tiltak.

Som en del av den praktiske støtten har InnoMed levert en workshop-pakke med strukturert innhold og metodikk for gjennomføring av arbeidsmøter:  

Image

Image

Image

InnoMed har bistått prosjektet med verdifull prosessveiledning og metodisk støtte i flere faser. Dette har inkludert rådgivning knyttet til forankringsarbeid og samhandling mellom fastlege og spesialist, med særlig fokus på involvering av fastlegene.

Samlet har InnoMeds bidrag styrket prosjektets evne til å jobbe strukturert, involverende og målrettet mot ønsket effekt.

Hva har prosessveiledning fra InnoMed betydd?

Prosessveiledningen fra InnoMed har hatt stor betydning for prosjektets fremdrift, kvalitet og forankring. Gjennom metodisk støtte og praktisk bistand har InnoMed bidratt til å strukturere prosjektarbeidet og styrke samhandlingen mellom aktørene i Helsefellesskapet. Et viktig bidrag har også vært kompetanseheving i prosjektarbeid, der InnoMed har veiledet prosjektdeltakere i forbedringsmetodikk, bruk av beslutningsstøtteverktøy og strukturert samhandlingsarbeid. Dette har styrket aktørenes evne til å jobbe systematisk med utvikling og implementering av tiltak, og lagt grunnlag for kontinuerlig forbedring også etter prosjektets avslutning.

Resultater og læring

Hva oppnådde prosjektet? 

Prosjektet «Helhetlig pasientforløp fra hjem til hjem» har bidratt og skal fortsette med å bidra til å styrke samhandlingen mellom kommune og spesialisthelsetjeneste, og lagt grunnlaget for mer helhetlige og koordinerte pasientforløp for akutt syke i Nordre Trøndelag. Gjennom bred involvering, strukturert forbedringsarbeid og lokal forankring har prosjektet oppnådd flere konkrete gevinster:

• Økt rolleklarhet og bedre samhandlingsrutiner mellom nivåer
• Raskere og mer presis førstegangsvurdering
• Økt kvalitet i informasjonsflyt og beslutningsgrunnlag
• Implementering av tiltak som avklarer pasienter tidlig i forløpet
• Prosjektet har også skapt et felles språk og forståelse mellom aktørene, og styrket Helsefellesskapets evne til å drive utviklingsarbeid på tvers av forvaltningsnivåer.

Hva har vært viktige læringspunkter?  

Prosjektet har gitt verdifulle erfaringer og innsikt som kan tas med videre i både lokale og regionale forbedringsprosesser. Noen av de viktigste læringspunktene inkluderer:

Betydningen av bred involvering og lokal forankring 
Tidlig og aktiv involvering av kommuneledelse, fagpersoner og brukere har vært avgjørende for å skape eierskap, engasjement og gjennomføringsevne.

Samhandling krever struktur – og relasjon 
God samhandling mellom kommune og spesialisthelsetjeneste krever både tydelige strukturer og tillitsfulle relasjoner. Felles språk, felles verktøy og felles forståelse har vært viktige suksessfaktorer.

Kompetanse i førstelinjen er kritisk 
Kvaliteten på førstegangsvurdering har stor betydning for hele pasientforløpet. Kompetanseheving og bruk av beslutningsstøtteverktøy i hjemmetjeneste, legevakt og fastlegekontor har vist seg å være en nøkkel til bedre pasientlogistikk og ressursutnyttelse.

Små tiltak kan gi stor effekt 
Flere av de testede tiltakene har vist at relativt enkle grep – som tydeligere kommunikasjonsrutiner eller bedre struktur for vurdering – kan gi betydelige forbedringer for både pasienter og ansatte.

Prosessveiledning gir fart og retning 
Støtten fra InnoMed har bidratt til å strukturere arbeidet, styrke metodikken og sikre fremdrift. Veiledningen har også bidratt til kompetanseheving i prosjektarbeid og forbedringsmetodikk.

Pilotering gir trygghet før bred implementering 
Testing av tiltak i utvalgte kommuner og klinikker har gitt verdifull innsikt og mulighet for justering før bredere innføring. Dette har styrket kvaliteten og relevansen i tiltakene.

Veien videre

Prosjektet «Helhetlig pasientforløp fra hjem til hjem» er videreført ut 2026 og går nå inn i en fase med bredere implementering og videreutvikling av tiltak. Erfaringene fra pilotkommuner og klinikker har gitt et godt grunnlag for å skalere arbeidet, men det er fortsatt behov for målrettet innsats på flere områder.

Det er behov for å styrke forankringen i kommuneledelse og fagmiljøer, videreutvikle samhandlingen mellom fastlege og spesialist, og sikre kompetanseheving i førstelinjetjenesten. I tillegg er det behov for å følge opp gevinstrealisering og sikre at forbedringsarbeidet videreføres lokalt.

Et sentralt behov fremover er å jobbe videre med kartleggingsprosessen knyttet til pasientforløp i akuttforløpet. Dette innebærer å gå dypere inn i hvordan pasienter beveger seg gjennom tjenestene, identifisere flaskehalser og variasjoner, og bruke innsikten til å utvikle mer treffsikre tiltak.

Takk til InnoMed for verdifull prosessveiledning og metodisk støtte, og håper vi får anledning til å samarbeide igjen ved en senere anledning. 

Image

Kontaktperson: Prosjektleder, Janicke Vatn: janicke.vatn@helse-nordtrondelag.no